Abdome Agudo Flashcards
Abdome agudo: definição
Diagnóstico sindrômico
Quadro abdominal que perdura por mais de 6 a 12 horas, sem diagnóstico
Afecção não traumática, acomete vísceras abd de modo súbito, perdura por mais de 6 hrs e requer decisão urgente
Quadros de abd agudo de resolução não cirúrgica
Cólica renal, pneumonia de base direita, hepatite, endometriose, etc
Torácicas: IAM, pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotórax, pericardite, derrame pleural
Hemtlg: crise falciforme (pode imitar colecistite aguda), leucemia aguda
Neuro: herpes zooster (cuidado para n confundir pcts com 4Fs com colecistite aguda), tabes dorsales, compressão de raiz nervosa
Intoxicações,fibromialgia
No caso de dúvida quando a decisão de um quadro de abdome agudo, oque fazer ?
A laparoscopia é importnte para afastar doença cirúrgica e a evolução para perfuração/formas complicadas
Recomendações de laparoscopia para pcts com abd agudo
- Estáveis hemodinamicamente
- Distenção abd
- Cirurghias abd prévias (a nãio ser que tenham grandes aderências)
- Distb da coagulação
Contraindicações para laparoscopia em abd agudo
- Instáveis hemodinâmicamente
- Distenção abd gigante
O abd agudo se apresenta como dor visceral ou parietal ?
As duas, o mais comum é evoluir de uma para outra
Dor visceral no abd agudo
Sistema nervoso autônomo, principalmente simpático
Causada por distenção, isquemia e inflamação
Início gradual, longa duração, tipo cólica, periumbilical, mal localizada
Pode atingir carater de dor parietal
Dor parietal no abd agudo
O processo inflamatório atinge o peritônio da viscera
Dor localizada (correspondente ao processo inflamatório)
Peritônio machucado por isquemia, inflamação, perfuração
Últimos 6 nervos somáticos (raízes de T6 a L1)
Pode haver edema e congestão vasc
Acompanhada por sinais de irritação peritoneal
Sinais de irritação peritoneal
Sinais comemorativos de abd agudo cirúrgico (autorizam a intervir cirurgicamente na impossibilidade de maiores investigações) Dor Defesa Contratura DBD+
Blumberg
Sinais de irritação peritoneal no ponto de McBurney
indicativo de apendicite aguda
Sinal de Murphy
Sinais de irritação peritoneal no ponto cístico
Peritonismo
Um pct com abd agudo clínico (não-cirúrgico) pode apresentar dor, defesa, contratura e DBD+. O peritonismo tem um processo inflamatório da víscera que chega a camada muscular e atinge o peritônio (é diferente da peritonite localizada ou difusa)
Tem os sinais de irritação peritoneal, mas ao exame físico tbm tem: glicemia de 800, creatina de 12, pneumonia de base direita, infecc de via biliar, ´cálculo renal, chumbo, anemia falciforme, endometriose, etc…
Anatomia topográfica: doenças relacionadas com o QDS
Biliares, péopticas, hepáticas, renais, apendicite, parietal
Anatomia topográfica: doenças relacionadas com o QSE
Esplênica, péptica, pancreática, parietal,. renal, colo
Anatomia topográfica: doenças relacionadas com o QID
Apendicite, doença intestinal, renal, ginecológica, hérnias
Anatomia topográfica: doenças relacionadas com o QIE
Diverticulite, renal, colite, ginecológico, hérnias
Exames laboratoriais muito usados no abd agudo
PCR, leucograma, EAS, glicemia, ureia, amilase, lipase
Depois da anamnese e EF e laboratório, se tem dúvida diagnóstico e pode pedir exame, qual os próximos geralmente se pede?
USG /rx
Se precisar, TC e RNM
Se persistir, laparoscopia
Principal característica da síndrome perfurativa?
Peritonite difusa !
Fisiopatologia das síndromes perfurativas
Independente da causa ou da víscera que perfurou, vai causar queimadura do peritôneo, com extravazamento do conteúdo da víscera para a cavidade abdominal’
EF da síndrome perfurativa
- Sinais de irritação peritoneal
- Distenção abdominal (RX: pneumoperitôneo, gás que escapa; clínica: sinal de Joubert)
- Íleo adinâmico, redução da motilidade (contribui para distenção, acúmulo de material entérico)
- Dificuldade de andar, respiração superficial, não consegue deitar (tudo doi)
Exame de eleição em síndromes perfurativas
RX simples de abd (pneumoperitôneo)
RX na síndrome perfurativa
- Pneumoperitôneo (presença de um menisco aéreo infradiafragmático)
- Sinal de Rigler (visualização do contorno externo e interno da alça intestinal, tem o msm significado que o pneumoperitôneo)
TTO síndrome perfurativa
- Hidratação: pct perde mto líquido (*peritôneo normalmente tem função de absorção, nessa situação ele está secrentando líquido)
- Inserir cateter nasogátrico
- Iniciar ATB (gram negativo e anaeróbio)
- Chamar cirurgião
Principal característica da síndrome inflamatória
Peritonite localizada !
Pode evoluir para uma síndrome perfurativa (peritonite difusa), mas se inicia localizada
Como é chamado o caráter migratório da dor na apendicite
Reflexo peritoneal de Morley
Quais são os mais importantes representantes das síndromes inflamatórias de abd agudo?
Apendicite aguda
Colecistite aguda
Diverticulite
EF na síndrome inflamatória
- Sinais peritoneais (localizado)
- Sofrimento menos intenso que o perfurativo
- Piora da dor com movimentos bruscos
- Alça sentinela (íleo adinâmico)
- Tumor inflamatório
Exame de img de eleição na síndrome inflamatória
USG
Caso tenha dúvida, TC
Pancreatite: qual síndrome, fisiopatlg, local mais comum
Síndrome inflamatória
Microcálculos da vesícula biliar entopem transtiriamente a papila duodenal, aumenta a expresdsão ductal do ducto de Wirsung e ativam pró-enzimas citolíticas, gerando síndrome inflamatória no mesogástrio
Apendangite
Processo inflamatório do apêndice epiploico, uma necrose asséptica dos apêndices epiploides (orelilhas de gordura do ceco)
Infarto do omento
Omento infarta pela artéria omental média e necrosa. DD de apendicite aguda
Padrão de distribuição normal dos gases do intestino
Adulto ativo: não tem ar em ID, tem a em IG
Crianças e idosos acamados tem ar no ID
Qual o exemplo clássico de síndrome oclusiva? (principal causa de oclusão do ID)
Obstrução intestinal por aderência (ID)
Clínica da síndrome oclusiva’
- Dor em cólica
- Distensão abdominal (distenção de alças do ID e níveis HA)
- Vômitos (enquanto mais alta for a obstrução)
- Cicatriz abd prévia (aderência em ID)
- Pct em grande sofrimento, inquieto, contorce, curva o tronco e abdome (diferente da perfurativa e inflamatória, que o pct nem anda direito e não mexe por causa da dor)
- Abdome timpânico
- Peristaltismo de luta
- Idade avançada
- Constipação’
- Parada de eliminação de gases e fezes
Quais são as causas mais importantes de obstrução do IG?
Megacólon com troção ou volvo; tumor; hérnia
hérnia inguinal é sempr DD de obstrução intestinal
Principal fator preditivo de necrose em alça intestinal
Obstrução completa de alça (fechada)
S/s muito intensos podem indicar que a alça chegou a necrose, mas nenhum s/s é um preditor tão importante quanto obstrução completa
Exame de imagem de eleição nas síndromes oclusivas
Radiografia simples em pé (níveis hidroaéreos) e deitado
Achados no RX da síndrome oclusiva
- Válvulas de Kerckring (v. coniventes, pilha de moedas
- Haustrações
- Inversão do padrão de distribuição normal de gases
- Colar de pérolas: total inversão (mto gas no ID e mto pouco no IG, que indica obstrução intensa na transição delgado-grosso, ou pero dela)
- Preditores de obstrução do ID: 2 ou mais níveis hidroaéreos com 2.5cm ou mais, com diferença de altura maior que 5mm em um mesmo seguimento de alça
- Imagem do grão- de café: volvo do sigmoide
Síndrome oclusiva: a conduta imediata é cirúrgica?
Não, 80% (aderências) melhoram com tto clínico
Enterotomia, enterolitotomia, enterorrafia
Enterotomia: abrir o intestino
Enterolitotomia: retirada de cálculo do TGI
Enterorrafia: costurar as alças
Se uma síndrome oclusiva mostra ao RX total inversão do padrão de gases, com muitos níveis HA no ID, mas sem gás no IG, o que fazer?
Tratamento cirúrgico imediato
Qual a causa mais comum de obstrução de IG?
Ca de IG (a primeira manifestação é uma oclusão em 20% dos casos)
Onde mais ocorrem obstruções do IG?
Sigmoide, tem um diâmetro mais estreito
O ID se enche de ar e líquido (oclusão), e o ID se enche de …
apenas ar, pode causar maior distenção
Pacientes acamados ou que fazem uso de anticolinérgicos tem propensão a desenvolver que patologia que leva a sd oclusiva?
Fecaloma (bolo fecal grande e endurecido)
Fecaloma é mais comum em …
Pacientes acamados ou que fazem uso de anticolinérgicos
Quais pacientes são mais acometidos por volvo do sigmoide?
Pcts instituciolanizados, com constipação crônica e fecaloma de repetição
Indicações de conduta operatória imediata nas sds oclusivas
- Obstrução completa
- Obstrução fechada
Qual a sd hemorrágica de abd agudo mais comum?
Gravidez tubária rota
Além da tubária rota, quais outras possíveis causas de sd hemorrágica em abd agudo?
- Rotura de baço espontânea (malária, mononucleose, dengue)
- Adenoma hepático (Tu que mais sangra para cavidade, mais maligniza: ressecar)
- Aneurisma de aorta roto
- Cisto ovariano hemorrágico
Clínica na sd hemorrágica
- Anemia
- Palidez
- Síncope
- Taquicardia
- Hipotensão
- Baixa Hb
- Abdome distendido
- Dor abdominal
- Sofrimento menos intenso (sangue é menos irritante, é mais quando ta sendo degradado)
- Sinais de irritação peritoneal (menos intensos)
- Sinais de hipovolemia, hipotensao postural, distenção de alças
Aneurisma de aorta roto: PRG
50% morrem no local, e 30 a 50% dos outros morrem no pós-op
Fatores de risco para ruptura de aneurisma de aorta
- Diâmetro maior que 5 cm
- Morfologia (tubiliforme)
- HAS
- DPOC
Quais patologias de base normalmente apresentam os pcts com uma sd vascular?
Aterosclerose, cardiopatia (em especial FA), trombose prévia e revascularizações, portador de trombo no átrio esquerdo; Hfam (trombofilia, sepse grave)
Qual a principal artéria obstruída na sd vascular do abd agudo e qual o território de irrigação
Artéria mesentérica superior, irriga todo o ID e metade do IG
Quanto tempo o intestino aguenta de isquemia?
12 hrs
4 tipos básicos de sd. vascular em abd agudo
1- Embolia
2- Placa de aterosclerose obstruindo (mesentérica sup)
3- Trombose da mesenterica sup. (tto só com anticoagulante)
4- Síndrome não oclusiva (NOMI: non-oclusive mesenteric ischemia): pct séptico com mta vasoconstrição
Qual a causa mais comum de isquemia do abd na sd. vascular do abd agudo?
Quase 50 a 60% dos casos é trombose da artéria mesentérica superior, advindo de pct cardiopata e se desprende.
Causa um caso gravíssimo de dor abd súbita e quadro séptico desproporcional ao tempo de evolução da doença
Clínica da síndrome vascular
- Dor abd intensa e súbita
- Sofrimento intenso, rápida instalação
- Intensa reação peritoneal difusa
- Íleo adinâmico difusp
- Quadro septico que desenvolve rapidamente, desproporcional com o tempo de evolução da doença
Exame de imagem de eleição na sd vascular
Angiotomografia com contraste
TTO da sd vascular
- Revascularização (mais precoce possível) da artéria mesentérica superior por radiologia intervencionista (cateterismo)
- As ressecções intestinais são deixadas como resgate do procedimento que não obteve completa revascularização
- Ressecar partes necrosadas (a não ser que seja mtaaa)
A isquemia mesentérica tem alta mortalidade: V ou F
V
Qual o exame de imagem de escolha na sd hemorrágica?
USG
Qual exame de sangue não pode falar para pct com síndrome hemorrágica?
B-hCG (mulheres)
