Neoplasias hematológica Flashcards
1
Q
Que es un cluster de diferenciación o CD
A
Se expresan o se dejan de expresar según el linaje
2
Q
Definición de las leucemias agudas
A
son enfermedades clonales malignas de las células hematopoyéticas de la médula ósea caracterizadas por la presencia de blastos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal, por lo que ocasionan un descenso progresivo de las células normales de las tres series hematopoyéticas (serie roja, leucocitaria y plaquetaria).
3
Q
Medicion diagnostica para la leucemia aguda
A
Presencia del 20% de bastos en sangre periférica o MO
4
Q
Etiologia de las leucemias agudas
A
-radiacion ionizante: Tx previos con radioterapia
-Factores genéticos: Lifraumeni, Sindrome de down, Inestabilidad cromosomica
-Facotres químicos: benceno, humo de tabaco, quimioterapia
-Evolucion clónale de enfermedades hematológicas previas: tales
como síndromes mielodisplásicos, neoplasias mieloproliferativas cró- nicas, síndromes mixtos mielodisplásicos/mieloproliferativos, a
5
Q
Incidencia de la leucemia linfoblastica aguda LLA
A
Es la leucemia más frecuente en
la población pediátrica, con un pico de incidencia entre los 2-5 años.
6
Q
Incidencia de la leucemia mieloblastica aguda
A
una enferme- dad de adultos, con una edad media al diagnóstico alrededor de 60 años, y cuya frecuencia aumenta con la edad. También es la leucemia más frecuente en neonatos.
7
Q
Como clasificamos a las leucemias
A
De acuerdo con la linea celular a la que pertenecen en mieloblasticas (serie roja o eri- troide, serie leucocitaria o granulomonocítica y serie plaquetaria).
Linfoblasticas (línea linfoide B o T).
8
Q
Como podemos identificar una leucemia mieloblastica
A
La presencia de mieloperoxidasa (MPO) positiva o bastones de Auer en las células son diagnósticos de estirpe mieloide
9
Q
Dentro de las leucemias linfoblasticas que estirpe es mas comun
A
La de estirpe B
10
Q
Clasificación de la OMS para Leucemias mieloblasticas agudas
A
-LAM con traslocaciones/inversiones balanceadas.
-LAM con displasia multilineal
-LAM y SMD o SMP/SMD secundarios a tratamiento.
-LAM no incluida en otras categorías.
-
11
Q
Caractersiticas citologicas de las LMA
A
hay que recordar que los blastos mieloides, en general, se caracterizan por tener granulación y bastones de Auer en las variedades M1, M2, M3 y M4
insertar imagen
12
Q
Tinciones especificas para LMA
A
Las tinciones de mielo- peroxidasa y Sudán negro son propias de las variantes M1, M2 y M3; las esterasas inespecíficas, de las variantes con componente monocítico M4 y M5
13
Q
Translocaciones típicas de LMA
A
t(8;21), propia de la leucemia aguda mieloblástica M2; t(15;17), propia de la leucemia aguda promielocítica M3, y que afecta a los genes PML y RAR; y la inv(16) o t(16;16), de la LAM-M4 con eosinofilia. Todas ellas son de buen pronóstico.
14
Q
Mutaciones típicas de la LMA
A
la mutación con duplicación interna en tándem del gen de la tirosina-cinasa FLT3 (FLT3-ITD) de mal pronostico, la mutación de la nucleofosmina o NPM, y la mutación CEBPA ambas de buen pronostico
15
Q
Clinica de las leucemias agudas
A
citopenias peri- féricas, lo que conlleva síndrome anémico, neutropenia progresiva con infecciones de repetición y trombopenia con hemorragias.
16
Q
Características clinicas de la variante M3 de LAM
A
es característica la aparición de coagulación intravascular diseminada (CID), que puede ser grave y conlleva un impor- tante riesgo de hemorragia cerebral.
17
Q
Clinica de las LAM por infiltración blastica a otros órganos
A
hepatoesplenomegalia, adenopatías, dolor óseo, infiltración del SNC (funda- mentalmente, en las leuce- mias agudas linfoblásticas y las variantes M4 y M5)
18
Q
Datos por laboratorio que nos sugieren LAM
A
se objetivan citopenias (anemia, trombopenia, neutrope- nia) y presencia de blastos en sangre periférica.
Leucos puede ser alto, normal o bajo
19
Q
Que es la leucemia aleucemica
A
hasta el 10% de las leucemias pueden presen- tar un hemograma sólo con leves alteraciones y sin presencia de blastos
20
Q
Recuerda
A
Mientras que en las leucemias crónicas siempre hay leucocitosis, en las leucemias agudas el número de leucocitos es variable
21
Q
Hallazgos en el AMO
A
se objetiva infiltra- ción por blastos superior al 20% de la celularidad medular.
22
Q
Que otros hallazgos por laboratorio nos sugieren LAM
A
Un incremento de lisozima o muramidasa en sangre y orina en las variantes M4 y M5, y de LDH y ácido úrico en suero en todas las leucemias agudas.
23
Q
Factores de mal pronostico en LAM
A
son edad avanzada (> 60 años), mal estado general, leucocitosis al diagnóstico > 20.000/mm3, alteraciones citogenéticas de mal pronóstico, LAM secunda- rias y no alcanzar la remisión completa con el primer ciclo de inducción.
24
Q
Pronostico favorable en LAM
A
t(15;17), t(8;21), inv(16) o t(16;16); cariotipo normal con mutación FLT3 negativa y mutación NPM positiva; cario- tipo normal con mutación CEBPA positiva.
25
Pronostico desfavorable en LAM
inv(3) o t(3;3), t(6;9), t(v;11) o reordena-
miento del gen MLL diferente a la t(9;11), alteraciones de displasia (-5,
5q-, -7, 17p-, t(9;22)), y sobre todo el cariotipo complejo.
26
Tx para LAM
Consta de 3 fases:
Inducción
Consolidacion
Intensificación
27
Tx en la fase de inducción
Con antraciclina y Ara-C (arabinósido de citosina) (régi- men “3+7” clásico)
28
Tx en la fase de Consolidacion
Igual a la inducción o con Ara-C a altas dosis.
29
Tx en la fase de intensificacion
LAM de buen pronóstico t(8;21) e inv(16) sin factores de mal pronóstico: Ara-C en altas dosis.
- LAM en grupo de riesgo citogenético de pronóstico desfavora- ble: trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
30
Clasificación morfologica de leucemia linfoblastica aguda
L1. LAL de blastos pequeños.
* L2. LAL blastos grandes. la mas comun
* L3. LAL tipo Burkitt, con citoplasma vacuolado y típica
imagen histológica “en cielo estrellado”.(La menos comun)
31
Clasificación inmunológica de LAL
Inmunofenotipo B que a u vez se subdivide en 4
Inmunofenotipo T
32
Características del inmunofenotipo B1
-LAL-B1, pre-B o pro-B. Leucemia aguda linfoblástica de precur- sor B precoz. Se caracteriza por la positividad de marcadores inmaduros (TdT+ y CD34+) y negatividad de marcadores madu- ros (CD20-). Es CD10 negativa.
33
Características del inmunofenotipo B2
LAL-B2. Leucemia aguda linfoblástica B común. Se caracteriza por tener, además, positividad para el marcador CALLA o CD10.
34
Características del inmunofenotipo B3
Leucemia aguda linfoblástica pre-B. Sus células presen-
tan, por su estadio algo mayor de maduración, cadenas pesadas de las inmunoglobulinas intracitoplasmáticas, que son negativas en los estadios anteriores.
35
Características del inmunofenotipo B4 o de tipo burkit
El rasgo distintivo es que los blastos tienen, debido a su madurez, inmunoglobulinas de superficie positivas. Además, son negativas para TdT, a diferencia del resto de variantes de inmu- nofenotipo B. Son positivas también para los marcadores más maduros (por ejemplo, CD20+).
36
Carcatersiticas del inmunofenotipo T
(definido por el marca- dor CD3 citoplasmático+). Son TdT positivas y se corresponden con las formas L1 y L2. También presenta cuatro variantes: LAL-T1 o pro-T, LAL-T2 o pre-T, LAL-T3 o cortical y LAL-T4 o madura.
37
Alteración citogenetica mas frecuente en LAL
la hiperploidía (más de 50 cromosomas) es la más frecuente, con pronóstico favorable y típica de la infancia. La hipoploidía, sin embargo, se asocia con mal pronóstico.
38
Otras alteraciones citogeneticas comunes de LAL
t(9;22)
t(12;21)
t(4;11)
t(1;19)
t(8;14)
39
Características de la t(9;22)
Produce la proteína de fusión
BCR-ABL. Esta traslocación, típica de la leucemia mieloide crónica, es la alteración genética que confiere peor pronóstico en la LAL y es típica de adultos y muy infrecuente en niños.
40
Características de la t(8;14)
Reordenamiento C-MYC. Es diagnóstica de la variedad LAL-B4
o tipo Burkitt o L3.
41
Características de la t(4;11)
típicamente infantil, se corresponde con la LAL-B1 o pro-B (reordenamiento del gen MLL), y es de mal pronóstico.
42
Características de la t(12;21)
es fre- cuente en la LAL infantil y confiere buen pronóstico.
43
Clinica de la LLA
-Fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso inexplicable.
-Dolor de hueso
-Linfadenopatia indolora
-Obstrucción de las vías respiratorias (estridor, dificultad para respirar) debido a infiltración mediastínica o tímica (principalmente en la LLA de células T)
-Leucemia meníngea
-Agrandamiento testicular raro
44
Dx de LAL
Mismo que LAM
Inmunofenotipo para identificar el estado de maduración
Estudio citogenetico para determinar pronostico y tx
45
Como podemos diferenciar una LAL de una LAM en AMO
Mas de 20% de linfoblastos
46
Criterios de mal pronostico para LAL
Niños menores de 1 año o mayores de 9 años.
* Adultos mayores de 30 años.
* Leucocitosis superior a 50.000/mm .
* Alteraciones genéticas t(9;22), hipoploidía, t(4;11) u otras con reor-
denamiento del MLL(11q23), t(1;19), cariotipo complejo, alteraciones
IKZF1.
* Respuesta lenta en el día +14 y al final de la inducción.
* Enfermedad residual positiva tras el tratamiento.
Insertar tabla del cto
47
tx de inducción para LAL
Se inicia con lo que se denomina quimioterapia de induc- ción a la remisión, consistente en la asociación de vincristina, predni-
sona, L-asparaginasa y antraciclinas.
48
tx de consolidacion para LAL
Tras alcanzar la remisión completa, se realiza consolidación con metotrexato, Ara-C y otros fármacos.
49
tx de mantenimiento para LAL
se precisa un tratamiento de man-
tenimiento, que consiste en la asociación de 6-mercaptopurina y metotrexato, y, ocasionalmente, vincristina y prednisona durante un total de 2 años.
50
Apectos a tener en cuenta en el tx de LAL
-siempre se da neuroprofilaxis ya que sin ella se produce recidiva meníngea
-En pacientes con cromosoma philadelfia se debe asociar al trata- miento el imatinib u otros inhibidores de tirosina-cinasa
-Tambien está indi- cado el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
51
Concepto clave de las leucemias agudas
✔ Las leucemias agudas son neoplasias cuyo origen es la célula hemato- poyética de la médula ósea, incapaz de madurar. Por ello, se definen por una proporción de blastos en médula al menos del 20%.
52
Concepto cave de las leucemias agudas
Su etiología es idiopática; un 10% de LAM son secundarias a quimio- terapia y radiación. Hay que recordar que algunos síndromes como el Down, Fanconi, implican riesgo superior.
✔ El mecanismo subyacente más frecuente es la traslocación cromosó- mica con activación de protooncogenes asociados.
53
Concepto clave de leucemias agudas
✔ En el hemograma se observa la presencia de citopenias de células ma- duras (anemia, neutropenia, trombopenia).
✔ ¡CUIDADO! Los recuentos de leucocitos pueden ser variables, desde leucocitosis a leucopenia (10% leucemias aleucémicas).
54
Concepto clave de leucemias agudas
El tratamiento es trasplante alogénico de progenitores hematopoyé- ticos en formas de mal pronóstico (efecto antileucémico del injerto) y quimioterapia en el resto. El principal factor pronóstico es la respuesta al mismo.
55
Concepto clave de leucemias agudas
No se puede olvidar la leucemia promielocítica M3, t(15,17) gen PML/ RAR y su tratamiento con ácido transretinoico (ATRA), mejor que el trasplante (leucemia de buen pronóstico). Es conveniente recordar su asociación con CID.
✔ Las leucemias monocíticas M4, M5 y linfoides son muy invasivas. M4 y M5 infiltran piel y encías. Las linfoides: bazo, hígado, timo (LAL-T) y testículos y SNC.
56
Que es la leucemia mieloide crónica
Se trata de una neoplasia mieloproliferativa crónica en la que predomina la proliferación de la serie mieloide.(Eritrocitos, plaquetas y granulocitos)
57
Caracteristica citogenetica de la leucemia mieloide cronica
t(9;22)
58
En que pacientes es comun la leucemia mieloide crónica
En pacientes hombres de 50-60 años
59
Cuantas fases tiene la leucemia mieloide crónica
Cronica
Blastica
Acelerada
60
Clinica de la Leucemia mieloide cronica en fase cronica
Puede persistir hasta por 10 años y a menudo es subclínica.
Cuando son sintomáticos, las características incluyen:
Pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos, fatiga.
Esplenomegalia: malestar abdominal en el cuadrante superior izquierdo.
La linfadenopatía no es típica de la leucemia mieloide crónica.
61
Clinica de la leucemia mieloide en fase acelerada
Eritrocitopenia: anemia
Neutropenia: infección y fiebre.
pleocitosis extrema
Infartos: infartos esplénicos y de miocardio, oclusión de vasos retinianos.
priapismo leucémico
Fase terminal: mielofibrosis
Esplenomegalia extrema: palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la cavidad pélvica.
62
Clinica de la leucemia mieloide en fase blastica
La crisis blastica es la etapa terminal de la leucemia mieloide crónica.
Los síntomas se parecen a los de la leucemia aguda.
Progresión rápida de la insuficiencia de la médula ósea → pancitopenia, dolor óseo
Malestar severo
Subtipos:
Crisis blástica mieloide → AML (⅔ de los casos)
Crisis blástica linfoide → TODOS (⅓ de los casos)
63
Cuando debemos de sospechar de leucemia mieloide cronica
-Cuando tenemos una severa leucocitosis (Mas de 100,000 con basofilia)
-Esplenomegalia
-Sintomas constitucionales
64
Estudios que se piden en leucemia mieloide cronica
-Biometria hematica
-Frotis de sangre periférica
-Aspirado de MO
65
Hallazgos que podemos encontrar en la sangre periférica en leucemia mieloide cronica
-Se encuentra con incremento de los glóbulos blancos
en todas sus etapas madurativas
-Respecto a la serie roja, suele existir anemia normocítica normocrómica con un número no elevado de reticulocitos.
- La serie plaquetaria puede pre- sentar desde trombopenia hasta trombocitosis
66
Hallazgos bioquímicos en la biometria heamtica en leucemia mieloide
Es característica la disminución de algunas enzimas de los neutrófilos, como la fosfatasa alcalina leucocitaria y la mieloperoxidasa o lactoferrina.
67
Hallazgos en MO en leucemia mieloide cronica
Citomorfología característicamente hipercelular, con incremento de la relación mieloide/eritroide.
68
Hallazgos diagnostico citogenetico en Leucemia mieloide cronica
Al diagnóstico, el 95% de los casos de LMC presentan la traslocación característica (9;22), que puede ser diagnosticada por hibridación in situ por fluorescencia (FISH
69
Tx para leucemia mieloide cronica
Imatinib es el tratamiento inicial más empleado
70
Tx para leucemia mieloide cronica que genero resistencia al imatinib
En estos casos, se utilizan inhibidores de segunda generación más potentes, como nilotinib, dasatinib o bosutinib; o de tercera generación, como ponatinib
71
Tx cuando se produce resistencia a los inhidores de tirosin cinasa o estamos en fase acelerada o blastica
trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos (el único tratamiento curativo).
72
Factores de mal pronostico en Leucemia mieloide cronica
edad avanzada, recuento muy elevado de células blancas en sangre periférica, anemia grave, esplenomegalia gigante, alto porcentaje de blastos en médula y sangre, trombocitosis grave y apari- ción de nuevas alteraciones citogenéticas.
73
Que es la leucemia linfocitica crónica
es una neoplasia monoclonal de linfoci- tos B, funcionalmente incompetentes, con la vida media alargada, que se van acumulando progresivamente.
74
En que pacientes se presenta la leucemia linfocitica cronica
En hombres y en ancianos de 70-71
75
Cual es el tipo de leucemia mas comun en adultos
Leucemia linfocitica crónica
76
Clinica de las leucemia linfocitica crónica
Pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos, fatiga (síntomas B)
Linfadenopatía indolora
Puede producirse hepatomegalia y/o esplenomegalia.
Infecciones repetidas
Anemia y trombocitopenia
Sintomas dermatologicos
77
Que infecciones de repetición puede presentar los pacientes con leucemias linfociticas crónicas
Infecciones bacterianas graves (p. ej., erisipela necrótica)
Micosis (candidiasis)
Infecciones virales (herpes zóster)
78
En la leucemia linfocitica crónica existe la transformacion
Es poco habitual, se da mas en Leucemia mieloide crónica
79
Que es el sindrome de Richter
transformación de la LLC en otra entidad, como linfoma difuso de célula grande
80
Que otras transformaciones puede sufrir la leucemia linfocitica cronica
eucemia prolinfocítica (la más frecuente), leucemia aguda linfoblástica y mieloma múltiple, estas dos últimas muy infrecuentes.
81
Recuerda
Aunque en otros procesos leucémicos crónicos pueden existir blas- tos en sangre (LMC y leucemia mielomonocítica crónica), la LLC JAMÁS tiene blastos en sangre (sólo linfocitos maduros).
82
Que podemos encontra en sangre periferica en la leucemia linfocita cronica
la presencia de las manchas de Gümprecht o sombras nucleares
Insertar imagen
83
Criterios dx de leucemia linfocitica crónica
Linfocitosis persistente (≥ 3 meses) (≥ 5000 células/mm3)
Inmunofenotipo de LLC confirmado mediante citometría de flujo, que incluye:
Expresión de CD5, CD19, CD20, CD23
-Citopenias
84
Que se puede ver en sangre periférica en la leucemia linfocitica cronica
Células difuminadas (sombras de Gumprecht): linfocitos maduros que se rompen con facilidad; Aparecen como artefactos en un frotis de sangre.
85
Alteraciones citogeneticas en la leucemia linfocitica cronica
Deleción del brazo largo del cromosoma 13 del(13q). La más fre-
cuente (55%). Indica buen pronóstico.
* Deleción del brazo largo del cromosoma 11 del(11q). Presente en
el 25% de los casos. Indica mal pronóstico.
Deleción del brazo pequeño del cromosoma 17 del(17p), donde
se localiza el gen de p53. Presente en el 5-8% de los casos. Predice
refractariedad a los regímenes de poliquimioterapia estándar.
86
Clasificaciones que usamos para estatificar a los pacientes
Claificaicon de Rai y Binet
87
Clasificación de Rai
Estadio 0 (bajo riesgo). Linfocitosis absoluta en sangre periférica y/o médula ósea.
* Estadio I (riesgo intermedio). Linfocitosis con adenopatías.
* Estadio II (riesgo intermedio). Linfocitosis más esplenomegalia y/o
hepatomegalia (con o sin adenopatías).
* Estadio III (alto riesgo). Linfocitosis más anemia inferior a 11 g/dl de
hemoglobina en varones y 10 g/dl en mujeres.
* Estadio IV (alto riesgo). Linfocitosis más trombopenia inferior a
100.000/mm3.
88
Estadificaiones de binet
Estadio A. Leucemia sin anemia ni trombopenia, y con menos de tres áreas afectadas. Indica un pronóstico de vida media superior a 10 años.
* Estadio B. Leucemia sin anemia ni trombopenia, pero con tres o más
áreas afectadas. Indica un pronóstico de vida media de unos 7 años.
* Estadio C. Leucemia con anemia y/o trombopenia. Indica un pronós-
tico de vida media de unos 2 años.
Las áreas de estadificación son cinco: tres adenopáticas (cervical, axilar e inguinal, sea la afectación unilateral o bilateral), bazo e hígado.
89
Tx para pacientes con Rai 0
Solo vigilancia
90
Tx para pacientes con Rai 1 y 2
-SI es asintomático solo vigilancia
-Medicina terapeutica solo si es sintomatica la enfermedad
91
Tx para Rai 3 o 4
-Inhibidores de la tirosin-quinasa de Bruton. Actualmente dispone- mos de Ibrutinib.
-Quimioterapia régimen FCR
-regímenes de inmuno-monoquimioterapia.
92
Que son los linfomas no Hodgkin
Los linfomas no Hodgkin (LNH) son neoplasias de origen linfoide B, T y NK. Las más frecuentes derivan de linfocitos B, mientras que los linfomas T son menos habituales, excepto en la infancia, en la que es al revés.
93
Cual es el subtipo mas comun de linfoma no Hodgkin
Linfoma B difuso de celulas grandes
94
Etiologia del linfoma no hodgkin
-Disfuncion inmunología previa
-Radioterapia o quimo previa
-Virus
-Bacterias
95
Virus que se asocian a linfomas no hodgkin
VEB. Relacionado con linfoma de Burkitt, linfomas en inmunode- ficiencia, linfomas NK y enfermedad de Hodgkin.
- HTLV-I. Relacionado con leucemia/linfoma de célula T del adulto.
- Virus de la hepatitis C (VHC). Relacionado con linfoma marginal
esplénico o de células vellosas.
- Virus herpes humano 8 (VHH-8). Relacionado con linfoma de
cavidades.
96
Bacterias asociadas a linfoma no hodgkin
Helicobacter pylori. En linfoma marginal gástrico asociado a
mucosas (MALT).
- Chlamydia psittaci. En linfoma de glándula lagrimal.
- Borrelia burgdorferi. En linfoma B cutáneo.
- Campylobacter jejuni. En enfermedad inmunoproliferativa de
intestino delgado.
97
Alteraciones citogeneticas en linfoma no hodgkin
t(8;14). Afecta al oncogén C-MYC, característica del linfoma de Burkitt.
* t(11;14). Propia del linfoma del manto.
t(14;18). Característica del linfoma folicular, afecta al oncogén BCL-2.
98
Como podemos clasificar a los linfomas no hodgkin
De estirpe B y T que a su vez se dividen en indolente y agresivo
99
Neoplasias mas importantes indolentes de estirpe B
-Linfoma de origen marginal
-Linfoma folicular
100
Características del linfoma de origen marginal
Células de núcleo hendido en el MALT gástrico y con linfocitos vellosos en el esplénico, positivas para CD20 y antígenos de zona marginal CD21 y CD35.
101
Características del linfoma folicular
Células pequeñas de núcleo hendido (centro- citos) y células grandes (centroblastos) CD20, CD10, BCL-2.
102
Cuantos grados citologicos tenemos de linfoma folicular
grado I (0-5 centroblas- tos por campo de gran aumento o linfoma folicular de célula pequeña hendida), grado II (6-15 o linfoma mixto), grado III (> 15 o linfoma folicular de célula grande, con peor pronóstico).
103
Cual es el linfoma de estirpe T indolente mas comun
Micosis fungoide: forma más común de linfoma cutáneo de células T
104
Cuales son los linfomas de estirpe B de alto grado
-Leucemia/linfoma linfoblástico (células precursoras B).
-Linfoma de cellula del manto
-Linfoma b difuso de celulas grandes
-Linfoma de burkit
105
Cuales son los linfomas de estirpe T de alto grado
-Leucemia/linfoma linfoblástico (células precursoras T).
-Linfoma de cellula t
-Síndrome de Sezary (forma leucémica de linfoma cutáneo de células T)
106
Clinica general de los linfomas no hodgkin
enfermedad extralinfática, adenopatías mesentéricas, infiltración hepática sin afección esplénica, infiltración de médula ósea, expre- sión leucémica (células malignas en sangre periférica), presencia de paraproteína.
107
Sintomas menos comunes de los linfomas no hodgkin
sín- tomas B, enfermedad localizada, participación del mediastino.
108
Características del linfoma folicular
Linfoma de bajo grado más común en adultos
Curso lentamente progresivo e indoloro con un patrón alterno (creciente y menguante) de linfadenopatía y esplenomegalia.
-t(14;18)
-Centrocitos
109
Características del linfoma b de zona marginal
Más común en adultos
Asociado con enfermedades autoinmunes (p. ej., síndrome de Sjogren, tiroiditis de Hashimoto)
Linfoma MALT gástrico: asociado con translocación t(11;18)(q21;q21) e infección por H. pylori
110
Características de linfoma b difuso de celulas grandes
LNH mas comun en adultos
Linfoma primario del SNC (subtipo de DLBCL)
Asociado con EBV y SIDA
111
Características del linfoma de celulas del manto
-t(11;14)
-CD5+
-comun en audltos hombres
-Se esparce rapido
112
Características del linfoma de burkit
-LNH mas comun en niños
-t(8;14)
-Patron en cielo estrellado
-Obstruccion abdominal
-Se asocia a EVB
113
Caractersiticas del burkit endemico
Afecta la mandíbula es tipico de africa
114
Clinica general de LNH de bajo grado
linfoma suele estar diseminado (adenopatías periféricas, expresión leucémica, esplenomegalia) en el momento del diagnóstico.
115
Que nos pueden indicar los sintomas B en un LNH de bajo grado
son infrecuentes y deben hacer pensar en una transformación a for- mas agresivas.
116
Clinica general de los LNH de alto grado
gran sintomatología general (síntomas B). Se pueden presentar con síntomas dolorosos u obstructivos (p. ej., síndrome de vena cava superior por afectación mediastínica masiva). Asimismo, el crecimiento de las adenopatías y las megalias es muy rápido. Además, es bastante frecuente la diseminación extralinfática.
117
Cuales son las formas extraganglionares de los linfomas de alto grado
Linfoma del manto. Frecuente afectación intestinal (poliposis linfo-
matoide), gástrica, de glándula lagrimal, anillo de Waldeyer.
* Linfoma B difuso de célula grande con afectación primaria del SNC
y mediastínica
* Linfoma primario de cavidades con derrames serosos pleuroperi-
cárdicos.
118
Características del linfoma de cellula T
Causada por el virus linfotrópico de células T humanas (HTLV)
Asociado con el uso de drogas intravenosas
Hipercalcemia (dolor abdominal, nefrocalcinosis, dolor óseo/lesiones líticas, psicosis)
119
Dx de LNH
-Se confirma el dx con una biopsia esicional de nodulo linfatico
-Se pide biometria hematica, calcio serico, LDH, Panel serológico
-Estudios de imagen para estadificacion
-Inmunofenotipo con citometria de flujo
120
tx para LNH de bajo grado
-En pacientes asintomáticos y en estadios no avanzados, una opción es la actitud conservadora sin tratamiento hasta que aparezcan síntomas
-En estadios localizados, puede plantearse radioterapia local, con o sin quimioterapia. Cuando, en estadios avanzados, se decide iniciar tratamiento, éste suele ser de quimioterapia
121
tx para LNH de estirpe B
anticuerpo monoclonal anti-CD20 o rituximab
122
Tx para LNH de alto grado
iclos de poliquimioterapia agresiva como, por ejemplo, CHOP, EPOCH, MACOP-B siempre asociada a rituximab o anti-CD20 en linfomas B.
123
Definición de linfoma de hodgkin
El linfoma de Hodgkin (LH), es una neoplasia linfoide monoclonal de origen B, en donde la célula neoplásica característica es la célula de Reed-Sternberg.
124
Cuales son las dos curvas de incidencia del LH
Primer pico de los 25-30 años
Segundo pico de los 50-70 años
125
Variante de LH mas frecuente en personas jovenes
Esclerosis nodular
126
Variante mas frecuente de LH en personas mayores
Celularidad mixta
127
Que virus es el que mas se asocia a LH
EVB
128
Proteinas del EVB
EBNA y LMP1
129
Características de la celula de Reed-Steernberg
Marcadores CD15-30 +
-Morfológica- mente, son células grandes, con abundante citoplasma y núcleo bilobu- lado con grandes nucléolos que se tiñen intensamente de azul con Giemsa
130
En que variante de LH vemos la celula lacunar
Esclerosis nodular
131
Características del LH no clásico
célula tumoral característica es la célula L-H o “en palomita de maíz”. Esta célula presenta fenotipo B (CD45, CD20) y carece de marcadores CD15 y CD30
-Se da en en varones entre 30-50 años
132
Cuales son las variantes histológicas del LH
133
Características del LH de predominio linfocitico
-Es el de mejor pronós- tico y generalmente afecta a personas de edad media.
- No se suele acompañar de síntomas B y se presenta en estadios localizados.
-se caracteriza por células tumorales de Reed-Sternberg y de Hodgkin salpicadas sobre un fondo compuesto por linfocitos peque- ños reactivos.
134
Características del LH de Esclerosis nodular
Es la segunda variedad en mejor pronós- tico, tras la de predominio linfocítico. Se caracteriza por la presencia de bandas de fibrosis rodeando nódulos tumorales. Son típicas de esta variedad histológica las células lacunares. Es propio de mujeres jóve- nes, con frecuencia afecta al mediastino y se acompaña de prurito.
135
Características del LH de celularidad mixta
proporciones similares de células reactivas inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, etc.) y células neoplásicas de Reed-Sternberg o de Hodgkin. Es de pronóstico intermedio. Aparece sobre todo en personas de edad media, frecuentemente con síntomas sistémicos y con enfermedad extendida.
136
racterísticas del LH de deplecion linfociticia
Es la variedad de peor pronóstico. Se caracteriza por presencia de abundantes células neo- plásicas de Reed-Sternberg y de Hodgkin, y escasos linfocitos peque- ños reactivos acompañantes. Se suele acompañar de síntomas B, diseminación y edad avanzada.
137
Cual es el patron de diseminación del LH
Por contigüidad
138
Clasificación de Ann-Arbor
139
Clinica general de los LH
-la aparición de adeno- patías periféricas, fundamentalmente cervicales y, en segundo lugar, mediastínicas, no dolorosas.
-Pueden existir síntomas B hasta en el 40% de los pacientes (fiebre tumo- ral, sudoración nocturna y pérdida de peso superior al 10%). El prurito es otro síntoma típico de esta enfermedad
140
Afectación ganglionar tipica del linfoma de tipo esclerosis nodular
Afectación mediastinica
141
Afectación ganglionar tipica del linfoma de tipo celularidad mixta
afectaciones esplénica y abdomi- nal
142
Infección que es comun que presenten los pacientes con LH
Herpes
143
Síndromes paraneoplasicos que pueden presentar los pacientes con LH
como colangitis esclerosante, síndrome nefrótico, citopenias autoinmunitarias, alteraciones neurológicas o hipercalcemia inducida por calcitriol.
144
Que hallazgos por laboratorio vamos a encontrar en LH
anemia de trastornos crónicos. Otros hallazgos en el hemograma pueden ser leucocitosis con eosinofilia o neutrofilia y, en fases avanzadas, linfopenia. La velocidad de sedimentación globular se encuentra incrementada
145
Recuerda
El LH no se expresa en el hemograma. No leucemiza. Cuanto más avanzado, mayor linfopenia (merman los linfocitos sanos). A diferen- cia del LNH (sobre todo bajo grado): cuanto más avanzado, mayor linfocitosis.
146
Con que se realiza el diagnostico de LH
Biopsia del ganglio esicional y TAC, PET para extension
147
tx para LH en estadio 1A o 2A
el estándar es el tratamiento combinado con 2-4 ciclos de quimioterapia con esquema tipo ABVD
148
Tratamiento de estadios avanzados (III y IV, o síntomas B, o masa Bulky)
El tratamiento estándar para conseguir la remisión completa mantenida es de 6-8 ciclos de ABVD. Otro esquema utilizado con buenos resultados es la quimioterapia tipo BEACOPP
149
Que es la masa de bulky
la presencia de una masa de más de 10 cm de diámetro, o la aparición en la radiografía de tórax de una masa que ocupe más de un tercio del diá- metro de la radiografía.
150
Tx para la masa de bulky
tratamiento con radioterapia de campo afectado sobre la masa.
151
Definición de mieloma multiple
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de células plasmáticas que deri- van de un mismo clon.
152
A que pacientes suele afectar el mieloma multiple
siendo la mediana, en el momento del diagnóstico, 68 años. Afecta más a varones que a mujeres y su incidencia es el doble en la raza negra que en la blanca
153
Clasificación del mieloma multiple
Basado en el tipo de inmunoglobulina
I-gG e IgA: mieloma múltiple típico; la mayoría de los pacientes
-Mieloma de Bence Jones (cadenas ligeras libres excretadas en la orina): 15 a 20 % de los mielomas múltiples
154
Clinica del mieloma
Entre el 20-30% de las personas con mieloma están asintomáticas y su diagnóstico es casual, al encontrarse una VSG elevada, anemia leve o pre- sencia de una paraproteína en la sangre. En algunos casos, el mieloma no progresa con el paso del tiempo, y se denomina, entonces, mieloma indo- lente o quiescente.
155
Enfermedad ósea del mieloma
La osteólisis se produce como consecuencia de la proliferación de células tumorales y de la destrucción del hueso por parte de los osteoclastos activados por la acción de factores estimulantes de los osteoclastos segregados por las propias células tumorales.
156
Sintoma mas comun del mieloma
Dolor oseo 70%
Se manifiesta como dolores de espalda y costillas que empeoran con los movimientos (a diferencia de los dolores de las metástasis de tumor sólido, que duelen por la noche)
157
En donde podemos encontrar las fracturas patológicas en un paciente con mieloma
predominan en huesos hematopoyéticos, como cráneo costillas, vértebras, pelvis y epífisis de huesos largos.
158
Diferencial de ostreoporosis de causa desconocida
MM
159
Que mas podemos tener como parte de las lesiones oseas
Compresión radicular o medular por aplastamiento de nervios
160
Que es el sindrome POEMS
polineuropatía, organomegalias, endocrinopatía, pico monoclonal sérico, alteraciones cutáneas
161
Infecciones comunes en pacientes con MM
Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus y Klebsiella pneumoniae, en los pulmones; y Escherichia coli y otros gramnegativos, en el riñón.
162
Rx en pacientes con MM
163
Causas de la afección Renal en pacientes con MM
-hipercalcemia
-Excrecion de cadenas ligeras
-hiperurice- mia, amiloidosis, pielonefritis de repetición, síndrome de hiper- viscosidad
164
Porque la hipercalcemia produce afeccion renal
Produce hipercalciuria y diuresis osmótica que conduce a depleción de volumen y a fallo renal prerrenal. Tam- bién puede producir depósitos de calcio y conducir a una nefritis intersticial.
165
Causa mas comun de la afección renal en MM
Proteinuria de Bence-Jones, su meca- nismo de nefrotoxicidad es desconocido.
166
Causas de muerte en un paciente con MM
La primera son las infecciones
La segunda es la insuficiencia renal
167
Signos y sintomas de la hipercalcemia
astenia, anorexia, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, estreñimiento y confusión.
168
Signos y sintomas de la hiperviscosidad
El síndrome de hiperviscosidad se caracteriza por la presencia de alteraciones neurológicas, visuales (fondo de ojo con venas tortuosas y dilatadas), alteraciones hemorrágicas, insuficiencia cardíaca y circulatoria.
169
En que tipos de MM se da la hiperviscosidad
Menos frecuente que en la macroglobuline- mia. Aparece especialmente en mielomas IgM (que son excep- cionales), en mielomas de tipo IgG 3 y, con menor frecuencia, en mieloma IgA.
170
Recuerda
Hay dos formas de hiperviscosidad sanguínea:
* Sérica. ↑ paraproteína (enfermedad de Waldeström): diátesis
hemorrágica. Tratamiento: plasmaféresis.
* Celular. Eritrocitos (policitemia vera): diátesis trombótica. Tratamiento: antiagregantes.
171
Estudios que se piden para MM
-Biometria, Quimica sanguina, EGO
-AMO
-TAC y PET
172
Criterios dx de MM
173
Hallazgos en hemograma y frotis sanguíneo
es característica la anemia normo- cítica normocrómica, con una gran elevación de la VSG
-leucopenia, Trombopenia
174
Hallazgos en MO de MM
un porcentaje de células plasmáticas clonales de, al menos, el 10%
175
Biomarcadores para MM
-Electroforesis de proteínas séricas (SPEP): presencia de proteína M (pico M)
-Ensayo de cadenas ligeras libres en suero (SFLC): aumento de las cadenas ligeras κ o λ, aumento de la relación SFLC involucrada:no involucrada
-Los niveles cuantitativos de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM)
176
Hallazgos en orina de MM
Detección del componente monoclonal mediante electroforesis
en orina de 24 h.
- Detección de cadenas ligeras (lo que recibe el nombre de protei-
nuria de Bence-Jones). Se realiza mediante electroforesis.
- Cuantificación de cadenas ligeras libres en orina.
177
Tx para MM quiescente
No requiere tx
178
Terapia de inducción de MM
Los regímenes con
bortezomib y dexametasona con talidomida o lenalidomida son los preferibles para la mayoría de pacientes,
179
Manejo de la medula ósea en MM
Bifosfonatos
180
Urgencia oncologica derivada del MM
compresión medular aguda por plasmoci- toma vertebral.
181
Anti CD38 que se ha utilizado en los últimos años para MM
Daratumumab
182
Diferencias de MM con gammapatia monoclonal
El componente monoclonal en suero es escaso (< 3 g/dl), la proteinuria de Bence-Jones es mínima o nega- tiva, y la plasmocitosis medular es inferior al 10%.
183
Que es la leucemia de celulas peludas
Se trata de una forma especial de leucemia B que presenta muchas carac- terísticas especiales. Desde el punto de vista morfológico, las células presentan unas proyecciones citoplásmicas en forma de pelos, que dan nombre a la entidad (célula peluda o tricoleucocito).
184
Inmunofenotipo y biologia molecular de Leucemia de celulas peludas
la tinción para fosfatasa ácida resistente al tartrato y marcadores “pan-B” (CD19, CD20, CD22) y antígenos poco frecuen- tes en linfocitos B como CD11c, CD25, CD103, CD123, y presentan mutación BRAF.
185
Clinica de la leucemia de cellula peludas
pancitopenia (a diferencia de la mayoría de las leucemias, que cursan con incremento de células sanguíneas), y esplenomegalia progre- siva hasta hacerse masiva con escasas adenopatías
186
Recuerda
La tricoleucemia y el mieloma múltiple no presentan adenopatías, a diferencia de la LLC y enfermedad de Hodgkin (típico en su presen- tación).
187
Que enfermedad se asocia con Leucemia de celula peludas
hasta el 30% de los casos de tricoleucemia se asocian a una vasculitis, generalmente de tipo panarteritis nudosa, y que como complicación infecciosa frecuente aparece la neumo- nía por Legionella.
188
Como vamos a observar la MO en leucemia de celulas peludas
aspirado medular es seco, como conse- cuencia de la intensa fibrosis medular acompañante al tumor.
189
Recuerda
Ante esplenomegalias masivas con fibrosis medular, recordar la metaplasia agnogénica y tricoleucemia; la primera con reacción leu- coeritroblástica, la segunda con pancitopenia.
190
Tx para leucemia de celulas peludas
La cladribina (2-clorodesoxiadenosina) es el fármaco de primera elección
