Nefropatia Túbulo Intersticial. Flashcards
La nefritis intersticial tiene infiltrado inflamatorio en el intersticio
¿Verdadero o falso?
Verdadero
¿De dónde se originan las nefritis tubulointersiciales primaria y secundaria?
Primaria: inicia en tubulointersticio
Secundaria: se extiende desde vasos sanguíneos (capilares glomerulares)
¿Cuáles son los 4 mecanismos de daño primario directo al tubulointersticio?
- Autoinmunidad
- Tóxica (metales, suplementos, herbolaria)
- Fármacos
- Infección
Diferencias en nefritis intersticial aguda y crónica
Aguda: De manera inesperada, filtración glomerular se normaliza si se quita el causante, escasa lesión residual, ocurre en personas sanas.
Crónica: Es persistente, reduce neuronas y hay fibrosis irreversible
Porcentaje de pacientes con hematuria y proteinuria que tienen una nefritis intersticial aguda
1%
La nefritis intersticial aguda se halla en 1-15% de autopsias y ha ido aumentado en >65 años
Todas las formas de lesión renal progresan a enfermedad terminal a través de una fase de nefritis intersticial crónica
¿Verdadero o falso?
Verdadero
Los riñones no fallan hasta que desarrollan nefritis intersticial, fibrosis y atrofia tubular
La ingestión de 6 o más comprimidos al día de paracetamol, ácido acetilsalicílico o AINE, solos o en combinación, durante al menos 3 años conlleva un riesgo de nefropatía por analgésicos
¿Verdadero o falso?
Verdadero
Nota: los AINEs causan tanto nefritis intersticial aguda como nefropatía crónica
Fisiopatología de la nefritis tubulointersticial
Esto es solo lectura del proceso.
- Primero se involucra alteración del sistema inmune ya sea por fármacos, por microbios que causan inflamación o activan receptores toll o mecanismos autoinmunes, resumiéndose en infiltrado en intersticio.
- Los Linfocitos T predominan en esta patología (no tanto anticuerpos o complejos)
- Los macrófagos, cel dendríticas o cel del túmulo presentan Ag por CMH II a los LT CD4/CD8 activandolos
- Se liberan citocinas o protestas que lesionan túbulos y membranas basales
- Hay transición de epitelio a fibroblastos por TGF-B, Factor de crecimiento fibroblástico 2 y de crecimiento derivado de plaquetas.
- Si persiste hay menos nefronas y atrofia tubular, en fases finales es cicatriz acelular por apoptosis
En raras ocasiones, los px pueden tener una nefropatía tubulointersticial autosómica dominante
¿Qué mutaciones la causan?
Mutaciones en:
- uromodulina (UMOD)
- factor nuclear 1β de hepatocito (HNF1B)
- renina (REN)
- mucina 1 (MUC1)
¿Cómo se ve al microscopio la nefritis tubulointersticial aguda?
Recordatorio: en anatomía patológica hay 3 categorías:
1. aguda
2. crónica
3. granulomatosa (tanto en aguda como crónica)
- Infiltrado LT (más CD4) y monocitos
- Puede haber neutrófilos, plasmáticas y eosinófilos
- Edema y túbulos separados
*Al macro puede haber aumento de tamaño
¿Cómo se ve al microscopio la nefritis tubulointersticial aguda?
- Infiltrado LT (más CD4) y monocitos
- Puede haber neutrófilos, plasmáticas y eosinófilos
- Edema y túbulos separados
*Al macro puede haber aumento de tamaño
¿Cómo se ve al microscopio la nefritis tubulointersticial crónica?
- Membrana basal tubular engrosada o rota
- Epitelio tubular borrado frente a luces dilatadas
- Túbulos atróficos
*Al macro: riñón regular/contraído
Nota: Los glomérulos normales acaban con fibrosis periglomerular y después sufren una esclerosis segmentaria o global.
Los cambios fibrosos pueden observarse después de 7-10 días de inflamación mantenida
¿Verdadero o falso?
Verdadero
¿Cómo se ve al microscopio la nefritis tubulointersticial granulomatosa?
- Granulomatosa aguda: granulomas dispersos y no necróticos, con células gigantes infrecuentes. (Fármacos son causa frecuente)
- Granulomatosa crónica: abundantes células gigantes y los causados por TB pueden necrosarse
Si no hay exposición a fármacos pensar en TB, sarcoidosis, histoplasma o granulomatosis de Wegener con vasculitis
¿Qué manifestaciones clínicas pueden tener los px con nefritis tubulointersticial aguda?
Labs:
- Aumento Asx. de creatinina sérica con EFNa > 1
- Hematuria con proteinuria leve (< 1 g)
- Cilindros leucocíticos y sedimento con eritrocitos y leucocitos
- Riñón normal/ aumentado en imagen con + ecogenicidad cortical (infiltrados)
- Eosinófilos >5% en orina apoya dx de nefritis intersticial alérgica
Paciente:
- Antecedente de hipersensibilidad a fármacos o toma de antibióticos
- Fiebre súbita con duración días-semanas
- Letargo, debilidad, fiebre, oliguria, dolor en flanco ocasional
- Hipertensión
- Reacción alérgica: Exantema, fiebre y eosinofilia (Triada completa en 33% de casos, sx infrecuentes cuando es x AINE)
- Progresa a IR en dias-semanas
Para dx certero es biopsia
¿Cuáles son 2 dx diferenciales de nefritis intersticial aguda?
- Necrosis tubular aguda no oligúrica
- Glomerulonefritis
¿Cuáles son las principales causas de nefritis intersticial aguda?
En orden:
- Fármacos (antibióticos y AINE)
- Infecciones
- Enf autoinmunes
Menciona al menos 2 criterios para considerar una biopsia en dx de nefritis
- Anamnesis o clínica no apoyan un Dx de necrosis tubular aguda ni de depleción de volumen
- El contexto justifica un dx histológico para determinar el tipo de lesión, extensión o grado de fibrosis
- Px suficientemente estable para someterse a una biopsia y recibir inmunodepresores
- Si la elección del tx o duración está determinada por el tipo de lesión tisular
¿Cuál es el tx de nefritis intersticial aguda?
Primero eliminar el fármaco inductor o la infección
Se ha observado que con tx esteroideo evolucionan mejor ( prednisona 0,75-1 mg/kg p.o) por 1 semana y si no mejora añadir ciclofosfamida (1-2 mg/kg/día p.o) varias semanas
¿Qué manifestaciones clínicas pueden tener los px con nefritis tubulointersticial crónica?
Clínica:
- Sx insuficiencia renal (hematuria, hipostenuria, nicturia, astenia, náuseas)
- hipertensión
- Edema mínimo
- Anemia según el grado de IR
Lab:
- Elevación Creatinina sérica
- Orina con densidad fija (1.010), glucosuria ocasional y proteinuria < 1 g/l
- Cilindros eritrocíticos, leucocíticos y granulosos
- En ocaciones piuria, urocultivos positivos y acidosis metabólica e hiperfosfatemia
- Acidosis tubular antes de que la filtración glomerular sea < 25-30 ml/min
- Imagen: reducción del tamaño del riñón, cicatrices atróficas, contorno cortical irregular, necrosis papilar.
Lectura:
- Puede observarse:
Sd Fanconi adquirido proximal (bicarbonaturia con CO2 en plasma < 20 mEq/l, aminoaciduria, pérdidas de fosfato, uricosuria y glucosuria). En px con VIH, fármacos, mieloma, plomo, herbolaria. Si les infusionas con bicarbonato sérico >20 desarrollan orina alcalina.
Acidosis tubular renal distal tipo I (pH urinario > 5,6, CO2 en plasma < 20 mEq/l, con potasio bajo o alto)
Causas específicas de Nefiritis Intersticial Crónica
SOLO LECTURA (son cosas del Cecil)
- Analgésicos: Paracetamol, AAS, AINES(más) -> isquemia medular, necrosis y calcificación papilar
- Ácido aristolóquico: Nefropatía de los Balcanes/hierbas chinas. Por suplementos (herbolaria)
- VIH: Nefropatía intersticial son 25% de lesiones halladas en biopsias de VIH. Hay tubulopatía proximal o nefritis intersticial. 80% es por fx (tenofovir) pero sin tx hay aún más daño.
- Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis: (NTIU): + en mujeres o niños, lesión renal precedida por panuveítis anterior uni o bilateral
- Isquemia renal crónica: por HTA, vejez, DM, drepanocitosis, vasoconstricción por fx como inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimús)
- Nefritis relacionada con IgG4: masas inflamatorias con células plasmáticas e infiltrados mononucleares. Lesiones en otros órganos (hígado, páncreas, tiroides y miocardio) + eosinofilia y concentraciones bajas de complemento.
- Obstrucción: completa o parcial de ureteres disminuye TFG
- Hipercalcemia: Nefrocalcinosis + depósito de Ca alrededor de túmulos –> infiltrado mononuclear –> muerte tubular
- Mieloma: Infiltrados intersticiales de plasmáticas y mononucleares, depósito de Ca en intersticio y amiloide en vasos/glomérulos. Cadenas ligeras son nefrotóxicas por lesión directa de células tubulares o por obstrucción
- Plomo: Niveles en sangre solo dicen si hubo exposición reciente (no avisan si hay carga crónica) y se deposita en T. proximal, dato clínico puede ser ingesta de licor luz de luna. Presentan recidivas de gota e hiperuricemia. Enzima ácido δ-aminolevulínico deshidratasa se inhibe x plomo
- Cadmio: Se une a metalotioneína y las células tubulares proximales captan esos complejos
- Hiperuricemia
