Nefropatia Túbulo Intersticial.

Question 1

La nefritis intersticial tiene infiltrado inflamatorio en el intersticio

¿Verdadero o falso?

Answer 1

Verdadero

Question 2

¿De dónde se originan las nefritis tubulointersiciales primaria y secundaria?

Answer 2

Primaria: inicia en tubulointersticio

Secundaria: se extiende desde vasos sanguíneos (capilares glomerulares)

Question 3

¿Cuáles son los 4 mecanismos de daño primario directo al tubulointersticio?

Answer 3

• Autoinmunidad
• Tóxica (metales, suplementos, herbolaria)
• Fármacos
• Infección

Question 4

Diferencias en nefritis intersticial aguda y crónica

Answer 4

Aguda: De manera inesperada, filtración glomerular se normaliza si se quita el causante, escasa lesión residual, ocurre en personas sanas.

Crónica: Es persistente, reduce neuronas y hay fibrosis irreversible

Question 5

Porcentaje de pacientes con hematuria y proteinuria que tienen una nefritis intersticial aguda

Answer 5

1%

La nefritis intersticial aguda se halla en 1-15% de autopsias y ha ido aumentado en >65 años

Question 6

Todas las formas de lesión renal progresan a enfermedad terminal a través de una fase de nefritis intersticial crónica

¿Verdadero o falso?

Answer 6

Verdadero

Los riñones no fallan hasta que desarrollan nefritis intersticial, fibrosis y atrofia tubular

Question 7

La ingestión de 6 o más comprimidos al día de paracetamol, ácido acetilsalicílico o AINE, solos o en combinación, durante al menos 3 años conlleva un riesgo de nefropatía por analgésicos

¿Verdadero o falso?

Answer 7

Verdadero

Nota: los AINEs causan tanto nefritis intersticial aguda como nefropatía crónica

Question 8

Fisiopatología de la nefritis tubulointersticial

Esto es solo lectura del proceso.

Answer 8

1. Primero se involucra alteración del sistema inmune ya sea por fármacos, por microbios que causan inflamación o activan receptores toll o mecanismos autoinmunes, resumiéndose en infiltrado en intersticio.
2. Los Linfocitos T predominan en esta patología (no tanto anticuerpos o complejos)
3. Los macrófagos, cel dendríticas o cel del túmulo presentan Ag por CMH II a los LT CD4/CD8 activandolos
4. Se liberan citocinas o protestas que lesionan túbulos y membranas basales
5. Hay transición de epitelio a fibroblastos por TGF-B, Factor de crecimiento fibroblástico 2 y de crecimiento derivado de plaquetas.
6. Si persiste hay menos nefronas y atrofia tubular, en fases finales es cicatriz acelular por apoptosis

Question 9

En raras ocasiones, los px pueden tener una nefropatía tubulointersticial autosómica dominante

¿Qué mutaciones la causan?

Answer 9

Mutaciones en:
- uromodulina (UMOD)
- factor nuclear 1β de hepatocito (HNF1B)
- renina (REN)
- mucina 1 (MUC1)

Question 10

¿Cómo se ve al microscopio la nefritis tubulointersticial aguda?

Recordatorio: en anatomía patológica hay 3 categorías:
1. aguda
2. crónica
3. granulomatosa (tanto en aguda como crónica)

Answer 10

• Infiltrado LT (más CD4) y monocitos
• Puede haber neutrófilos, plasmáticas y eosinófilos
• Edema y túbulos separados

*Al macro puede haber aumento de tamaño

Question 11

¿Cómo se ve al microscopio la nefritis tubulointersticial aguda?

Answer 11

• Infiltrado LT (más CD4) y monocitos
• Puede haber neutrófilos, plasmáticas y eosinófilos
• Edema y túbulos separados

*Al macro puede haber aumento de tamaño

Question 12

¿Cómo se ve al microscopio la nefritis tubulointersticial crónica?

Answer 12

• Membrana basal tubular engrosada o rota
• Epitelio tubular borrado frente a luces dilatadas
• Túbulos atróficos

*Al macro: riñón regular/contraído

Nota: Los glomérulos normales acaban con fibrosis periglomerular y después sufren una esclerosis segmentaria o global.

Question 13

Los cambios fibrosos pueden observarse después de 7-10 días de inflamación mantenida

¿Verdadero o falso?

Answer 13

Verdadero

Question 14

¿Cómo se ve al microscopio la nefritis tubulointersticial granulomatosa?

Answer 14

• Granulomatosa aguda: granulomas dispersos y no necróticos, con células gigantes infrecuentes. (Fármacos son causa frecuente)
• Granulomatosa crónica: abundantes células gigantes y los causados por TB pueden necrosarse

Si no hay exposición a fármacos pensar en TB, sarcoidosis, histoplasma o granulomatosis de Wegener con vasculitis

Question 15

¿Qué manifestaciones clínicas pueden tener los px con nefritis tubulointersticial aguda?

Answer 15

Labs:
- Aumento Asx. de creatinina sérica con EFNa > 1
- Hematuria con proteinuria leve (< 1 g)
- Cilindros leucocíticos y sedimento con eritrocitos y leucocitos
- Riñón normal/ aumentado en imagen con + ecogenicidad cortical (infiltrados)
- Eosinófilos >5% en orina apoya dx de nefritis intersticial alérgica

Paciente:
- Antecedente de hipersensibilidad a fármacos o toma de antibióticos
- Fiebre súbita con duración días-semanas
- Letargo, debilidad, fiebre, oliguria, dolor en flanco ocasional
- Hipertensión
- Reacción alérgica: Exantema, fiebre y eosinofilia (Triada completa en 33% de casos, sx infrecuentes cuando es x AINE)
- Progresa a IR en dias-semanas

Para dx certero es biopsia

Question 16

¿Cuáles son 2 dx diferenciales de nefritis intersticial aguda?

Answer 16

1. Necrosis tubular aguda no oligúrica
2. Glomerulonefritis

Question 17

¿Cuáles son las principales causas de nefritis intersticial aguda?

Answer 17

En orden:

1. Fármacos (antibióticos y AINE)
2. Infecciones
3. Enf autoinmunes

Question 18

Menciona al menos 2 criterios para considerar una biopsia en dx de nefritis

Answer 18

• Anamnesis o clínica no apoyan un Dx de necrosis tubular aguda ni de depleción de volumen
• El contexto justifica un dx histológico para determinar el tipo de lesión, extensión o grado de fibrosis
• Px suficientemente estable para someterse a una biopsia y recibir inmunodepresores
• Si la elección del tx o duración está determinada por el tipo de lesión tisular

Question 19

¿Cuál es el tx de nefritis intersticial aguda?

Answer 19

Primero eliminar el fármaco inductor o la infección

Se ha observado que con tx esteroideo evolucionan mejor ( prednisona 0,75-1 mg/kg p.o) por 1 semana y si no mejora añadir ciclofosfamida (1-2 mg/kg/día p.o) varias semanas

Question 20

¿Qué manifestaciones clínicas pueden tener los px con nefritis tubulointersticial crónica?

Answer 20

Clínica:
- Sx insuficiencia renal (hematuria, hipostenuria, nicturia, astenia, náuseas)
- hipertensión
- Edema mínimo
- Anemia según el grado de IR

Lab:
- Elevación Creatinina sérica
- Orina con densidad fija (1.010), glucosuria ocasional y proteinuria < 1 g/l
- Cilindros eritrocíticos, leucocíticos y granulosos
- En ocaciones piuria, urocultivos positivos y acidosis metabólica e hiperfosfatemia
- Acidosis tubular antes de que la filtración glomerular sea < 25-30 ml/min
- Imagen: reducción del tamaño del riñón, cicatrices atróficas, contorno cortical irregular, necrosis papilar.

Lectura:
- Puede observarse:
Sd Fanconi adquirido proximal (bicarbonaturia con CO2 en plasma < 20 mEq/l, aminoaciduria, pérdidas de fosfato, uricosuria y glucosuria). En px con VIH, fármacos, mieloma, plomo, herbolaria. Si les infusionas con bicarbonato sérico >20 desarrollan orina alcalina.

Acidosis tubular renal distal tipo I (pH urinario > 5,6, CO2 en plasma < 20 mEq/l, con potasio bajo o alto)

Question 21

Causas específicas de Nefiritis Intersticial Crónica

SOLO LECTURA (son cosas del Cecil)

Answer 21

• Analgésicos: Paracetamol, AAS, AINES(más) -> isquemia medular, necrosis y calcificación papilar
• Ácido aristolóquico: Nefropatía de los Balcanes/hierbas chinas. Por suplementos (herbolaria)
• VIH: Nefropatía intersticial son 25% de lesiones halladas en biopsias de VIH. Hay tubulopatía proximal o nefritis intersticial. 80% es por fx (tenofovir) pero sin tx hay aún más daño.
• Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis: (NTIU): + en mujeres o niños, lesión renal precedida por panuveítis anterior uni o bilateral
• Isquemia renal crónica: por HTA, vejez, DM, drepanocitosis, vasoconstricción por fx como inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimús)
• Nefritis relacionada con IgG4: masas inflamatorias con células plasmáticas e infiltrados mononucleares. Lesiones en otros órganos (hígado, páncreas, tiroides y miocardio) + eosinofilia y concentraciones bajas de complemento.
• Obstrucción: completa o parcial de ureteres disminuye TFG
• Hipercalcemia: Nefrocalcinosis + depósito de Ca alrededor de túmulos –> infiltrado mononuclear –> muerte tubular
• Mieloma: Infiltrados intersticiales de plasmáticas y mononucleares, depósito de Ca en intersticio y amiloide en vasos/glomérulos. Cadenas ligeras son nefrotóxicas por lesión directa de células tubulares o por obstrucción
• Plomo: Niveles en sangre solo dicen si hubo exposición reciente (no avisan si hay carga crónica) y se deposita en T. proximal, dato clínico puede ser ingesta de licor luz de luna. Presentan recidivas de gota e hiperuricemia. Enzima ácido δ-aminolevulínico deshidratasa se inhibe x plomo
• Cadmio: Se une a metalotioneína y las células tubulares proximales captan esos complejos
• Hiperuricemia