Nefrologia pediatryczna Flashcards
Bakterie odpowiedzialne za typowy HUS
- EPEC (2/3 wszystkich HUS to O157:H7)
- Shigella dysenteriae
- UPEC
Dlaczego HUS jest częstszy u dzieci <5rż?
Bo komórki kanalików i kłębuszków mają więcej receptorów Gb3, które stanowią ligand dla podjednostek B werotoksyny.
Podjednostka A werotoksyny w typowym HUS - działanie
wnika do komórek kanalików prox. i śródbłonka kłębuszków, zaburza syntezę białka na rybosomach → indukcja apoptozy. Umierające komórki uwalniają multimery vWF do krążenia.
Patogeneza atypowego HUS związanego ze S.pneumoniae
neuraminidaza S.pneumoniae odłącza kwas sjalowy z powierzchni płytek, erytrocytów i śródbłonka w nerkach, eksponując antygen Thomsena-Friedenreicha (antygen T).
Naturalnie występujące IgM na antygen T wiążą go i wywołują typową triadę HUS.
Atypowe HUSy
- związany ze Streptococcus pneumoniae
- z niedoborów składowych dopełniacza (genetyczny)
- z niedoroboru (aut.rec) ADAMTS13 (metaloproteinazy rozkładającej multimery vWF)
- z genetycznego uszkodzenia metabolizmu witaminy B12
- genetyczna postać D-HUS
- polekowy HUS: cyklosporyna, takrolimus, mitomycyna C, bleomycyna, tiklopidyna, chinina, doustna antykoncepcja
- atypowy HUS z przyczyn immunologicznych: przeciwciała na czynnik H komplementu, kompleksy vWF i w toczniu, twardzinie, w zespole antyfosfolipidowym
- HUS w ciąży, po allo-HCT, nowotworach, po radioterapii
HUS w zaburzeniach metabolizmu B12
- u 25% dzieci z niedoborem B12 rozwija się HUS
- wczesny początek: 1-3rż
- zaburzenia funkcjonowania syntazy metioniny (i w efekcie hiperhomocysteinemia) i mutazy metylomalonylo-CoA.
Polekowy HUS - grupy leków
inhibitory kalcyneuryny i cytotoksyczne
+ tiklopidyna, chinina, antykoncepcja doustna
Pozanerkowe ogniska HUS
OUN: ślepota korowa, drgawki, śpiączka, udary, zaburzenia świadomości + dodatkowo nakładają się skutki NT i mocznicy, zaburzeń elektrolitowych!
Przewód pokarmowy: zmiany przełyku i okołoodbytnicze, krwotoczne zapalenie jelit, perforacje, peritonitis
Trzustka: 10% ma nietolerancję glukozy/cukrzycę
Wątroba: wzrost transaminaz, hepatomegalia
Krążenie: retencja płynów, ChNS z troponinemią, mocznicowe zapalenie osierdzia
Hematologia: dodatkowo może być leukocytoza
Przebieg naturalny HUS
część jest samoograniczająca i prowadzi do samowyleczenia, jednak 50% wymaga leczenia nerkozastępczego, a większość przynajmniej objawowego leczenia w warunkach szpitalnych.
Charakterystyczna cecha rozmazu krwi w HUS
2-10% schizocytów (uszkodzonych erytro)
Dodatkowe badania w atypowym HUS
- dodatni Coombs po infekcji Streptococcus
- obniżone stężenie C3
- niska aktywność ADAMTS 13
Biopsja nerki w HUS
rzadko potrzebna, pokazuje zakrzepy i uszkodzenie endothelium, zawsze ostra martwica cewek.
U niemowląt może być też martwica kory nerki - ryzyko rozwoju PChN!
D+HUS: zakrzepy w kłębuszka
D-HUS: zakrzepy w większych naczyniach
Leczenie NT w HUS
Większość dzieci wymaga leczenia hipotensyjnego.
W okresie ostrym: blokery Ca, ACEI mogą pogorszyć perfuzję nerkową!
W przewlekłej fazie: ACEI to podstawa
D+HUS - czego nie robić?
※ Nie dawać antybiotyków - mogą pogarszać przebieg (uwalnianie shigatoksyny!)
※ Nie spowalniać perystaltyki - opioidy, p/cholinergiczne są niezalecane
※ Nie podawać leków p/zakrzepowych i środków wiążących Shiga-toksynę
Plazmafereza i FFP w HUS
40-60ml/kg, w ciężkich przypadkach
FFP - nie ma jednoznacznych poglądów na stosowanie w HUS typowym niepowikłanym.
W HUS atypowym są szczególnie skuteczne przy zaburzeniach komplementu (niedobór H, I, vWF)
NIE PODAWAĆ OSOCZA W HUS ZWIĄZANYM Z INFEKCJĄ S.PNEUMONIAE
Immunosupresja w HUS
jeśli udowodniono produkcję Abs na czynnik H, vWF
Ekulizumab
Przeciwciało monoklonalne przeciw C5 dopełniacza.
- w atypowym HUS związanym z defektem dopełniacza i nawrotach HUS w nerce przeszczepionej.
- co 2-3tyg dawki, drogie w %&*!
Rokowanie w typowym HUS
- Po 1-2tyg normuje się morfologia, potem nerki
- Śmiertelność: 2-5%
- Gorzej rokują objawy pozanerkowe i początek >5rż
- PChN u 30-50% dzieci, 10-15% będzie miało SNN po 25latach
- nawroty w nerce przeszczepionej nie są obserwowane
Patogeneza zespołu nerczycowego
※ We krwi wykrywa się czynniki przepuszczalności białka, które uszkadzają kłębuszek.
※ Masa 30-50kDa, fizjologicznie ich aktywność jest równoważona przez apolipoproteiny E2, E4, J
※ Zaburzona równowaga uszkadza błonę szczelinowatą i podocyty (stopienie wypustek stopowatych)
※ Z moczem uciekają także składniki błony szczelinowatej: podocyna, nefryna, alfa i beta dystroglikan, beta1 integryna, podocyty
※ Dochodzi do podocytopenii, która przy braku leczenia prowadzi do twardnienia kłębuszków
Teoria podwójnego uderzenia:
- Na molekułę CD80 działają: cytokiny, wirusy przez TLR, alergeny i w efekcie wzrasta jej ekspresja. Dochodzi do dezorganizacji aktyny i białkomoczu przemijającego.
- Jeśli brakuje Tregów lub hamowania CD80 to nadekspresja się przedłuża i powstaje białkomocz utrwalony.
Teoria utraty siarczanu heparanu i utraty (-) ładunku podocytów i ściany kłębuszka -> wzrasta przepuszczalność
Nawroty nerczycy mogą być prowokowane
dodatkowym czynnikiem stresowym, np. infekcją lub obniżaniem GKSów w sterydozależności.
Frequently Relapsing Nephrotic Syndrome
2 nawroty w 6 miesięcy
lub 4 w 12 miesięcy
Steroidozależność w nerczycy
Co najmniej 2 nawroty w trakcie zmniejszania dawki GKS
Pierwotna steroidooporność nerczycy
Najpierw prednizon 2mg/kg/d przez 4tyg, jeśli brak reakcji to przez kolejne 4tyg pulsy Solu-Medrolu 10mg/kg co 1-2d
Brak reakcji na GKSy po 8 tyg - pierwotna steroidooporność
U dzieci dobrze odpowiadających na terapię w nerczycy…
częstość nawrotów zmniejsza się z wiekiem i choroba ustępuje w okresie dojrzewania
