Nefrologia pediatryczna

Question 1

Bakterie odpowiedzialne za typowy HUS

Answer 1

1. EPEC (2/3 wszystkich HUS to O157:H7)
2. Shigella dysenteriae
3. UPEC

Question 2

Dlaczego HUS jest częstszy u dzieci <5rż?

Answer 2

Bo komórki kanalików i kłębuszków mają więcej receptorów Gb3, które stanowią ligand dla podjednostek B werotoksyny.

Question 3

Podjednostka A werotoksyny w typowym HUS - działanie

Answer 3

wnika do komórek kanalików prox. i śródbłonka kłębuszków, zaburza syntezę białka na rybosomach → indukcja apoptozy. Umierające komórki uwalniają multimery vWF do krążenia.

Question 4

Patogeneza atypowego HUS związanego ze S.pneumoniae

Answer 4

neuraminidaza S.pneumoniae odłącza kwas sjalowy z powierzchni płytek, erytrocytów i śródbłonka w nerkach, eksponując antygen Thomsena-Friedenreicha (antygen T).

Naturalnie występujące IgM na antygen T wiążą go i wywołują typową triadę HUS.

Question 5

Atypowe HUSy

Answer 5

1. związany ze Streptococcus pneumoniae
2. z niedoborów składowych dopełniacza (genetyczny)
3. z niedoroboru (aut.rec) ADAMTS13 (metaloproteinazy rozkładającej multimery vWF)
4. z genetycznego uszkodzenia metabolizmu witaminy B12
5. genetyczna postać D-HUS
6. polekowy HUS: cyklosporyna, takrolimus, mitomycyna C, bleomycyna, tiklopidyna, chinina, doustna antykoncepcja
7. atypowy HUS z przyczyn immunologicznych: przeciwciała na czynnik H komplementu, kompleksy vWF i w toczniu, twardzinie, w zespole antyfosfolipidowym
8. HUS w ciąży, po allo-HCT, nowotworach, po radioterapii

Question 6

HUS w zaburzeniach metabolizmu B12

Answer 6

• u 25% dzieci z niedoborem B12 rozwija się HUS
• wczesny początek: 1-3rż
• zaburzenia funkcjonowania syntazy metioniny (i w efekcie hiperhomocysteinemia) i mutazy metylomalonylo-CoA.

Question 7

Polekowy HUS - grupy leków

Answer 7

inhibitory kalcyneuryny i cytotoksyczne

+ tiklopidyna, chinina, antykoncepcja doustna

Question 8

Pozanerkowe ogniska HUS

Answer 8

OUN: ślepota korowa, drgawki, śpiączka, udary, zaburzenia świadomości + dodatkowo nakładają się skutki NT i mocznicy, zaburzeń elektrolitowych!

Przewód pokarmowy: zmiany przełyku i okołoodbytnicze, krwotoczne zapalenie jelit, perforacje, peritonitis

Trzustka: 10% ma nietolerancję glukozy/cukrzycę

Wątroba: wzrost transaminaz, hepatomegalia

Krążenie: retencja płynów, ChNS z troponinemią, mocznicowe zapalenie osierdzia

Hematologia: dodatkowo może być leukocytoza

Question 9

Przebieg naturalny HUS

Answer 9

część jest samoograniczająca i prowadzi do samowyleczenia, jednak 50% wymaga leczenia nerkozastępczego, a większość przynajmniej objawowego leczenia w warunkach szpitalnych.

Question 10

Charakterystyczna cecha rozmazu krwi w HUS

Answer 10

2-10% schizocytów (uszkodzonych erytro)

Question 11

Dodatkowe badania w atypowym HUS

Answer 11

• dodatni Coombs po infekcji Streptococcus
• obniżone stężenie C3
• niska aktywność ADAMTS 13

Question 12

Biopsja nerki w HUS

Answer 12

rzadko potrzebna, pokazuje zakrzepy i uszkodzenie endothelium, zawsze ostra martwica cewek.
U niemowląt może być też martwica kory nerki - ryzyko rozwoju PChN!

D+HUS: zakrzepy w kłębuszka
D-HUS: zakrzepy w większych naczyniach

Question 13

Leczenie NT w HUS

Answer 13

Większość dzieci wymaga leczenia hipotensyjnego.
W okresie ostrym: blokery Ca, ACEI mogą pogorszyć perfuzję nerkową!
W przewlekłej fazie: ACEI to podstawa

Question 14

D+HUS - czego nie robić?

Answer 14

※ Nie dawać antybiotyków - mogą pogarszać przebieg (uwalnianie shigatoksyny!)
※ Nie spowalniać perystaltyki - opioidy, p/cholinergiczne są niezalecane
※ Nie podawać leków p/zakrzepowych i środków wiążących Shiga-toksynę

Question 15

Plazmafereza i FFP w HUS

Answer 15

40-60ml/kg, w ciężkich przypadkach
FFP - nie ma jednoznacznych poglądów na stosowanie w HUS typowym niepowikłanym.
W HUS atypowym są szczególnie skuteczne przy zaburzeniach komplementu (niedobór H, I, vWF)
NIE PODAWAĆ OSOCZA W HUS ZWIĄZANYM Z INFEKCJĄ S.PNEUMONIAE

Question 16

Immunosupresja w HUS

Answer 16

jeśli udowodniono produkcję Abs na czynnik H, vWF

Question 17

Ekulizumab

Answer 17

Przeciwciało monoklonalne przeciw C5 dopełniacza.

• w atypowym HUS związanym z defektem dopełniacza i nawrotach HUS w nerce przeszczepionej.
• co 2-3tyg dawki, drogie w %&*!

Question 18

Rokowanie w typowym HUS

Answer 18

• Po 1-2tyg normuje się morfologia, potem nerki
• Śmiertelność: 2-5%
• Gorzej rokują objawy pozanerkowe i początek >5rż
• PChN u 30-50% dzieci, 10-15% będzie miało SNN po 25latach
• nawroty w nerce przeszczepionej nie są obserwowane

Question 19

Patogeneza zespołu nerczycowego

Answer 19

※ We krwi wykrywa się czynniki przepuszczalności białka, które uszkadzają kłębuszek.
※ Masa 30-50kDa, fizjologicznie ich aktywność jest równoważona przez apolipoproteiny E2, E4, J
※ Zaburzona równowaga uszkadza błonę szczelinowatą i podocyty (stopienie wypustek stopowatych)
※ Z moczem uciekają także składniki błony szczelinowatej: podocyna, nefryna, alfa i beta dystroglikan, beta1 integryna, podocyty
※ Dochodzi do podocytopenii, która przy braku leczenia prowadzi do twardnienia kłębuszków

Teoria podwójnego uderzenia:

1. Na molekułę CD80 działają: cytokiny, wirusy przez TLR, alergeny i w efekcie wzrasta jej ekspresja. Dochodzi do dezorganizacji aktyny i białkomoczu przemijającego.
2. Jeśli brakuje Tregów lub hamowania CD80 to nadekspresja się przedłuża i powstaje białkomocz utrwalony.

Teoria utraty siarczanu heparanu i utraty (-) ładunku podocytów i ściany kłębuszka -> wzrasta przepuszczalność

Question 20

Nawroty nerczycy mogą być prowokowane

Answer 20

dodatkowym czynnikiem stresowym, np. infekcją lub obniżaniem GKSów w sterydozależności.

Question 21

Frequently Relapsing Nephrotic Syndrome

Answer 21

2 nawroty w 6 miesięcy

lub 4 w 12 miesięcy

Question 22

Steroidozależność w nerczycy

Answer 22

Co najmniej 2 nawroty w trakcie zmniejszania dawki GKS

Question 23

Pierwotna steroidooporność nerczycy

Answer 23

Najpierw prednizon 2mg/kg/d przez 4tyg, jeśli brak reakcji to przez kolejne 4tyg pulsy Solu-Medrolu 10mg/kg co 1-2d

Brak reakcji na GKSy po 8 tyg - pierwotna steroidooporność

Question 24

U dzieci dobrze odpowiadających na terapię w nerczycy…

Answer 24

częstość nawrotów zmniejsza się z wiekiem i choroba ustępuje w okresie dojrzewania

Question 25

Konsekwencje zespołu nerczycowego

Answer 25

hipotyreoza
zaburzenia odporności
zaburzenia lipidowe
nadkrzepliwość
niedobór D3
niewydolność nerek
infekcje

Question 26

Kolejne biopsje nerki w zespole nerczycowym

Answer 26

W miarę trwania choroby można zaobserwować ewolucję histpatu od zmian minimalnych, przez mezangialno-rozplemowe ZKN aż do szkliwienia kłębuszków.

Question 27

Brak remisji nerczycy po 8 tyg GKSów (w tym metyloprednizolon)

Answer 27

biopsja nerki
genetyka na geny kodujące podocynę i nefrynę: WT1, C2AP, LAMB2, TRPC6
※ obecne mutacje? Leczenie objawowe, nefroprotekcja: ACEI, ARB
※ nieobecne mutacje? Próba imm/supr: CsA od 6mg/kg

Question 28

Wrodzony zespół nerczycowy

Answer 28

objawy przy urodzeniu lub do 3mż
typu fińskiego: populacja skandynawska
genetyka
może być wtórny do infekcji, zatruć 
nerczyca może wystąpić w kile wrodzonej, toksoplazmie, CMV, zatruciu rtęcią

Question 29

Niemowlęcy zespół nerczycowy

Answer 29

objawy między 3 a 12mż

Question 30

Mutacje genów we wrodzonym/niemowlęcym zsp. nerczycowym

Answer 30

• NPHS1 - nefryna (kluczowa dla błonyszczelinowatej) → nerczyca typu fińskiego
• NPHS2 - podocyna (-//-) → rodzinny FSGN

WT1 - gen supresorowy guza Wilmsa konieczny do rozwoju gonad i nerek → zespół Denys-Drasha

LAMB2 - beta laminina 2 → zespół Piersona

PLCE1 - fosfolipaza Ce → rozlane stwardnienie mezangium (DMS)

*95%

Question 31

Zespół nerczycowy wrodzony typu fińskiego

Answer 31

Mutacja NPHS1 (nefryna), aut.rec, chromosom 19
→ przebieg ciężki
→ Skandynawia
→ podocya w błonie szczelinowatej jest kluczowa dla filtracji.
→ mutacja Fin-major (zmniejszenie liczby aa z 1241 do 90 w nefrynie) i Fin-minor (1109 aa) - dla potwierdzenia immunohistochemia z Abs na nefrynę. Major - brak, minor - jest.
→ CIĘŻKI BIAŁKOMOCZ JUŻ W ŻYCIU PŁODOWYM
→ poród przedwczesny 35-37hbd
→ charakterystyczne duże łożysko (placentomegalia), >25% masy urodzeniowej dziecka.
→ obrzęki od urodzenia/pierwszych godzin
→ duży brzuch, nisko osadzone uszy, mały nos, deformacje kończyn (duże łożysko), szerokie szwy kostne (zaburzenia kostnienia).
→ Obniżone napięcie mięśniowe, zaburzenia neurologiczne
→ Charakterystyczne rozdęcie cewek prox z mikrotorbielami!

Później: niskorosłość, zaburzenia wzrastania, niedożywienie, NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY, infekcje - peritonitis, oddechowe, ŻChZZ

SNN 3-8rż, żyje tylko dzięki dializom i przeszczepowi
Codzienne wlewy albumin, gamma-globulina, witaminy, D3, wapń, zapobieganie zakrzepom i infekcjom, ACEI (czasem razem z indometacyną znacznie zmniejsza białkomocz!).
Leczenie żywieniowe: ubogosolna, wysokokaloryczna, wysokobiałkowa dieta

Question 32

Postępowanie we wrodzonej nerczycy typu fińskiego

Answer 32

Po osiągnięci 5-7kg → obustronna nefrektomia → dializa otrzewnowa → 8-9kg → przeszczep

Question 33

Zespół Piersona

Answer 33

aut. rec, gen LAMB 2 (beta-laminina 2)
zmiany oczne (siatkówka, soczewka - zaćma) + nerczyca niemowlęca

Question 34

Zespół Gallowaya-Mowata

Answer 34

Brak znanej zmiany genetycznej

nerczyca niemowlęca + mikrocefalia, opóźnienie rozwoju psychomotorcznego, przepuklina rozworu przełykowego.

Question 35

Zespół Frasiera

Answer 35

WT 1, dziewczynki, nerczyca niemowlęca, PChN na podłożu szkliwienia kłębuszków, pseudohermafrodytyz męski

Question 36

Zespół paznokciowo-rzepkowy

Answer 36

(osteoonychoplazja) - aut.dom, gen LMX1B
nerczyca niemowlęca, rzadko krwinkomocz, dysplazja płytki paznokciowej, hipoplazja/aplazja rzepki, dysplazja stawu łokciowego, rzadko jaskra.
Postęp PChN raczej wolny