Mycobactéries

Question 1

Vrai ou faux. Les mycobactéries sont des pathogènes très anciens dont on a retrouvé les traces fossilisées dans les os de dinosaures.

Answer 1

Vrai

Question 2

Comment se caractérise la plupart des mycobactéries ?

Answer 2

La plupart ne sont que des contaminants de l’environnement et non des pathogènes chez l’homme, d’autres ne le sont que chez l’hôte immunosupprimé. Certaines enfin, aux côtés de la malaria, du VIH et de la peste, sont responsables des maladies infectieuses ayant clamé le plus de vies dans l’histoire de l’humanité.

Question 3

Nommez des exemples de maladies infectieuses causées par des mycobactérioses

Answer 3

La tuberculose et la lèpre, respectivement causées par les M. tuberculosis et M. leprae, sont en effet des mycobactérioses.

Question 4

Quelle est la forme des mycobactéries

Answer 4

de petits bâtonnets parfois légèrement incurvés

Question 5

Comment se caractérise la croissance des mycobactéries en comparaison sux autres bactéries pathogènes chez l’hommes ?

Answer 5

plus lente que la majorité des autres bactéries pathogènes de l’homme

Question 6

Pourquoi, entre autres, sont elles capables de survive à des mécanismes de défenses et des mesurs d’hygiène ?

Answer 6

Elles sont dites acido et alcoolo-résistantes, ce qui leur permet de survivre à plusieurs mécanismes de défense et mesures d’hygiène.

Question 7

Dans quel milieu vont elles mieux proliférer ?

Answer 7

Elles prolifèrent plus rapidement en milieu aérobique, ce qui explique les sites préférentiels d’infection.

Question 8

Comment se caractérise la paroi des mycobactéries ? Qu’observe-t-on à la coloration de Gram ?

Answer 8

Les mycobactéries possèdent des parois très riches en acides gras qui se prêtent mal aux colorations de Gram utilisées sur les bactéries plus communes.

Question 9

Quelles sont les modalités utilisées pour identifier les bactéries ?

Answer 9

On identifiera les bactéries au moyen d’observation microscopique après coloration spécifique, culture ou amplification génique (PCR). Dans les faits, ces 3 modalités seront souvent associées séquentiellement.

Question 10

Quelle coloration est utilisée pour mettre en évidence les mycobactéries ? Comment vont alors de distinguer celles-ci ?

Answer 10

La coloration de Ziehl-Neelsen fut longtemps considérée le standard procédural pour l’identification des mycobactéries.

Elles apparaissent alors rouges sur fond bleu, le bleu de méthylène étant utilisé comme contre-colorant.

*C’est avec cette coloration qu’en 1882 Koch parvint à relier le M. tuberculosis à la tuberculose qui était jusqu’alors considérée une variante de la peste. Les Nocardiae, également pathogènes de l’immunosupprimé, peuvent rendre la même image.

Question 11

Aujourd’hui, quelle coloration a remplacée Ziehl-Neeslen ? Pourquoi ?

Answer 11

La coloration fluorescente à l’auramine O a largement remplacé la Ziehl-Neelsen en raison de sa sensibilité supérieure et de sa rapidité d’exécution. Elle est toutefois moins spécifique (elle va faire moins de faux négatifs, mais plus de faux positifs, car tellement sensible que dès qu’elle detecte quelque chose, elle est positif)

Question 12

Par quoi doivent être confirmées les colorations ? Pourquoi ?

Answer 12

Les colorations seront utilisées essentiellement pour le dépistage des mycobactérioses. Leurs résultats devront être confirmés par culture ou identification génétique. Elles permettent toutefois d’implémenter rapidement les mesures de contrôle et le traitement. Elles évitent souvent le recours aux cultures, dispendieuses, longues, complexes et parfois dangereuses.

Question 13

Où sont effectués les cultures mycobactériennes ? dans quel contexte ?

Answer 13

que dans certains laboratoires désignés soumis à de très stricts protocoles de contention.

Elles sont utilisées pour confirmer l’impression diagnostique dérivée d’une coloration ou, en l’absence de coloration préalable, confirmer ou exclure l’infection lorsque la probabilité clinique est élevée ou la coloration impossible.

Question 14

Nommez les étapes nécessaires à la culture mycobactérienne.

Answer 14

• Les cultures mycobactériennes demandent une décontamination chimique préalable afin d’éliminer les autres bactéries présentes dans l’échantillon.
• L’ensemencement se fait par la suite sur des milieux spécifiques maintenus à 37⁰C en incubateur.
• Les mycobactéries seront identifiées et distinguées l’une de l’autre par leur taux de réplication, leur morphologie et leur pigmentation.
• L’on utilise également des sondes génétiques et le PCR pour confirmer ou accélérer l’identification.

Question 15

Quelle est la durée de croissance de la majorité des mycobactéries ?

Answer 15

La croissance de la majorité des mycobactéries, dont le M. tuberculosis est lente, demandant 6 à 8 semaines ce qui entraine des coûts importants et des délais souvent inacceptables en pratique. Elles sont toutefois nécessaires pour un diagnostic définitif et afin d’effectuer un antibiogramme.

Question 16

Quel est le rôle des sondes génétiques et des PCR ? dans quel contexte sont-elles utilisés ?

Answer 16

Les sondes génétiques spécifiques et le PCR ont révolutionné les techniques d’identification mycobactériennes. Elles en ont surtout grandement accéléré l’obtention des résultats.

Bien qu’elles puissent être utilisées directement sur l’échantillon biologique, leur grande sensibilité entraîne alors souvent des faux-positifs. L’on préfèrera les utiliser sur les colorations positives ou cultures émergentes afin de confirmer l’espèce mycobactérienne retrouvée. Une description de ces méthodes dépasse le cadre souhaité de ce cours.

Question 17

Quelle mycobactérie est à l’origine de la tuberculose ?

Answer 17

M. tuberculosis.

Question 18

Quel organe est surtout touchée par la tuberculose ?

Answer 18

Il l s’agit d’une infection systémique qui se manifeste le plus souvent en clinique par ses diverses atteintes pulmonaires.

Question 19

Quelle est la prévalence de la tuberculose en occident ? dans les pays en développement ?

Answer 19

Elle est maintenant rare en occident, son incidence ne dépassant pas 6/100 000 au Canada au cours des dernières années. Sa résurgence au milieu des années 1980 a été largement endiguée par le développement et la diffusion des antirétroviraux. Elle est aujourd’hui largement limitée aux pays en voie de développement où elle continue à faire des ravages, parallélisant là l’épidémie de VIH.

Question 20

Ancien nom pour tuberculose pulmonaire + histoire

Answer 20

La phtisie fut le nom donné par les Grecs à la tuberculose pulmonaire, infection aiguë qui consumait le malade en quelques mois. Le terme consomption, traduction libre de phtisie, a longuement été utilisé en Europe. L’infection que l’on nommait la « peste blanche » au moyen âge, fut responsable de plus de 30 % de la mortalité à Londres, au XVII^e siècle. Voltaire y fait référence dans son œuvre écrite.

Question 21

Comment la tuberculose a pu être réprimée ?

Answer 21

La tuberculose ne put être réprimée qu’avec l’amélioration des conditions socio-sanitaires. Toutefois, la promiscuité du début de l’ère industrielle a permis sa persistance dans les classes défavorisées, conditions dans lesquelles on la retrouve encore aujourd’hui.

Question 22

C’est également à cette époque que l’on décrit pour la première fois le granulome caséeux, qu’est-ce que c’est ?

Answer 22

lésion pulmonaire pathognomonique de l’infection tuberculeuse.

Question 23

Le traitement de la tuberculose à l’ère pré-antibiotique fut la démonstration de l’inventivité

immense des premiers pas de la médecine du début du 20^e siècle. Sur quoi reposait le traitement ?

Answer 23

Reconnaissant la préférence du bacille pour les zones bien oxygénées du poumon, l’on tentera de l’asphyxier en induisant de l’atélectasie pulmonaire au moyen de pneumothorax, de chirurgie de remodelage thoracique, d’injection intra-pleurale d’huile et de billes de plastiques.

Question 24

Comment appelle-t-on ces thérapies ?

Answer 24

Collectivement, ces thérapies seront désignées collapsothérapie.

Question 25

La tuberculose fut également l’objet des premières grandes campagnes de santé publique, incluant le dépistage systémique des patients dès l’âge scolaire et leur isolement dans des hôpitaux désignés que l’on nommera ___________

Answer 25

sanatoriums.

Question 26

Combien de temps y séjournaient les patients (dans les sanatoriums) ? Sur quoi était basée la thérapie ?

Answer 26

Les patients y séjournaient plusieurs mois, voire quelques années. La thérapie était axée initialement sur l’amélioration des conditions de vie et, à compter de 1947, l’administration d’antibiotiques. La tuberculose fut à l’origine de l’émergence de la pneumologie et de la chirurgie thoracique comme spécialités propres.

Question 27

Globalement, la tuberculose demeure l’une des maladies infectieuses les plus____________, infectant entre __________ de la population mondiale.

Answer 27

prévalentes

19 et 43 %

Question 28

Combien de cas compte-t-on et combien de mort ?

Answer 28

Chaque année, 8 millions de nouveaux cas s’ajoutent et la maladie tue 3 millions de personnes.

Question 29

Quelle est l’incidence de la tuberculose au canada ? son taux de mortalité ?

Answer 29

Son incidence est passée en 30 ans de 32 à 5 cas/100 000 habitants.

Le taux de mortalité qui lui est associé est de 0,66 décès/100 000 habitants.

Question 30

Chez quels patients observe-t-on surtout des nouveaux cas ?

Answer 30

chez les immigrants de pays où la maladie est endémique, les autochtones et les populations défavorisées. La tuberculose continue à accompagner la misère.

Question 31

Comment l’épidemie de VIH et la tuberculose sont-ils reliés ?

Answer 31

L’épidémie de VIH au milieu des années 1980 s’est accompagnée d’une recrudescence des nouveaux cas de tuberculose. Le développement des thérapies antirétrovirales a permis d’en faire de nos jours une complication rare du SIDA et l’épidémie attendue a été largement contenue.

Question 32

Quel est le réservoir du bacille tuberculeux ?

Answer 32

L’homme

Question 33

Comment se transmet le bacille tuberculeux ?

Answer 33

par inhalation de microgouttelettes respirables dont le diamètre est 1 à 5 μ. Celles-ci peuvent rester en suspension dans l’air pendant de longues périodes de temps.

Question 34

Vrai ou faux.La tuberculose est très contagieuse lorsque comparée à l’influenza.

Answer 34

FAUX. peu contagieuse. Ceci explique que seules des expositions prolongées (contact familial ou intense intubation, bronchoscopie) résultent en la transmission de la maladie à partir d’un cas index.

Question 35

Comment peut se distinguer l’infectivité d’un patient atteint de tuberculose à un autre ?

Answer 35

l’état bacillaire de celui-ci est également un facteur déterminant de son infectivité, un patient dont la coloration des expectorations est positive étant 3 à 7 fois plus susceptible de transmettre la maladie qu’un patient dont les expectorations ne renferment pas de bacille colorable et dont seule la culture sera positive.

Question 36

Combien de temps dure la contagiosité d’un patient atteint de tuberculose ?

Answer 36

La contagiosité d’un patient traité diminue de façon rapide pour devenir quasi nulle après 3 semaines.

Question 37

Bien que la tuberculose soit une infection systémique, les formes pulmonaires représentent 90 % des infections cliniques en occident et sont la porte d’entrée de la quasi-totalité des infections tuberculeuses extra pulmonaires.

Une fois inhalés, qu’arrive-t-il aux bacilles ?

Answer 37

1. les bacilles tuberculeux se déposent dans des zones bien ventilées du parenchyme pulmonaire (ex. le lobe inférieur, le lobe moyen, la lingula).
2. Ils y sont phagocytés et neutralisés par les macrophages alvéolaires dans la grande majorité des cas avant l’apparition de quelque forme d’infection clinique.
3. si la charge bacillaire est importante ou si l’immunité cellulaire est incertaine, les bacilles tuberculeux peuvent se multiplier et résister aux mécanismes de défense pulmonaire.
4. Il se développe alors une pneumonie qui, en l’absence de la notion d’exposition, ne peut être différenciée d’une pneumonie bactérienne typique.

Question 38

Comment se guérie généralement la tuberculose ? quels peuvent être les conséquences résiduelles ?

Answer 38

La guérison spontanée est la norme avec parfois la présence résiduelle à la radiographie d’une cicatrice parenchymateuse calcifiée (foyer de Ghön) quelquefois associée à une adénopathie hilaire également calcifiée (complexe de Ranke).

Question 39

Combien de temps peut survivre la bacille tuberculeux ?

Answer 39

Le bacille tuberculeux peut survivre pendant des décennies sous forme latente au sein du parenchyme ou dans les ganglions médiastinaux.

Question 40

Quel est le risque de réactivation après une primo-infection ? à quel moment risque-t-elle d’arriver ?

Answer 40

Le risque de réactivation après une primo-infection de ce type est de 3 à 10 %, et se réalise essentiellement dans l’année qui la suit.

Question 41

Comment appelle-t-on la réactivation de la bacille après primo-infection ?

Answer 41

L’on parlera alors de tuberculose post-primaire ou de réactivation tuberculeuse.

Question 42

Comment le bacille tuberculeux peut-il se disséminer?

Answer 42

le bacille tuberculeux peut se disséminer au reste de l’organisme par bactériémie.

Question 43

Comment se manifeste la bactériémie ?

Answer 43

Celle-ci est le plus souvent asymptomatique et explique la survenue de tuberculose extra-pulmonaire, essentiellement osseuse (maladie de Pott) et rénale.

Très rarement, cette bactériémie deviendra infection aiguë systémique réalisant des implants bacillaires métastatiques dans les divers organes et entrainant souvent le décès (tuberculose miliaire).

Question 44

Comment se caractérise l’immunité des patients exposés à la tuberculose ?Comment se caractérise l’immunité des patients exposés à la tuberculose ?

Answer 44

Ils développeront une immunité cellulaire spécifique qui les protègera en cas de nouvelle exposition tuberculeuse. Cette immunité acquise est la base de l’intradermoréaction utilisée pour le dépistage de l’infection tuberculeuse.

Question 45

Qu’observe-t-on après l’inhalation des bacilles et leur réplication dans l’espace alvéolaire ? quelle est la manifestation clinique associée ?

Answer 45

l’on assiste à la migration d’un grand nombre de macrophages et de polynucléaires, la formation d’œdème et de dépôts de fibrine. Il en résulte une zone exsudative qui se traduit radiologiquement par un infiltrat pneumonique.

Question 46

Qu’observe-t-on après 2 à 10 semaines ?

Answer 46

alors qu’une réaction immunitaire de type IV est amorcée, il y a formation de granulomes, zones palissadées faites de strates concentriques de cellules épithélioïdes et de cellules géantes de Langhans, de collagène, de fibroblastes et de lymphocytes.

Question 47

Quel est le rôle du granulome ?

Answer 47

Le granulome est pour le système réticulo-endothélial une façon de contenir l’infection.

Question 48

Que va-t-on observer au centre du granulome ?

Answer 48

une zone de nécrose caséeuse, nécrose caractéristique de la tuberculose.

Question 49

Qu’est-ce que la nécrose caséeuse ?

Answer 49

Il s’agit d’une substance blanchâtre, épaisse, granulaire ayant l’aspect de la caséine du lait, étape intermédiaire dans la production des fromages.

Question 50

Comment va évoluer cette nécrose ?

Answer 50

elle est plus tard résorbée par les enzymes protéolytiques d’autres polynucléaires. Le matériel inerte est expectoré, ne laissant que l’enveloppe externe du granulome.

Question 51

À la radiologie, que va-t-on observer et pourquoi ?

Answer 51

Ce cycle pathogénique se traduit par l’apparition de cavités parenchymateuses. Ces cavités peuvent coalescer et réaliser des cavités macroscopiques. Leur cicatrisation entraine l’apparition de zones de fibrose. La rétraction tissulaire para-fibrotique produira la distorsion du parenchyme avec rétraction et apparition de dilatation bronchiques nommées bronchiectasies. Tous ces changements, non spécifiques, peuvent être mis en évidence radiologiquement.

Question 52

La tuberculose peut simuler plusieurs maladies pulmonaires, dont la pneumonie bactérienne, les mycoses endémiques et le cancer bronchique.

Comment se caractérise le début de l’infection (début insidieux ou rapide)

Answer 52

Habituellement, l’infection se présente de façon insidieuse sur une période de plusieurs semaines.

Question 53

Quels sont les symptômes ?

Answer 53

Les symptômes sont essentiellement ceux de l’atteinte de l’état général :

• fatigue,
• anorexie,
• amaigrissement,
• fièvre légère intermittente,
• sudation nocturne
• toux et sécrétions mucoïdes ou franchement purulentes.
• Les hémoptysies sont rares lors de la primo-infection, mais fréquentes lors de la formation plus tardive de cavités et de bronchiectasies.
• La dyspnée n’est pas habituelle. Elle se rencontre chez les malades présentant une tuberculose bilatérale très avancée ou chez ceux qui font une pleurésie tuberculeuse avec épanchement pleural important. Dans cette dernière condition, une douleur pleurale aiguë ou récidivante accompagnera la dyspnée.

Question 54

Chez quel patient va-t-on observer une dissémination massive du bacille par voie hématogène ?

Answer 54

La dissémination massive du bacille par voie hématogène décrite surtout chez l’enfant, peut survenir aussi chez l’adulte.

Question 55

Comment se caractérise les symptômes de la dissémination hématogène ?

Answer 55

Il s’agit d’un syndrome aigu constitué de fièvre, dyspnée, tachypnée, cyanose et atteinte importante de l’état général.

Cette forme disséminée s’associe souvent à une méningite, à une hépatomégalie, une splénomégalie et une lymphadénopathie.

Radiologiquement l’on retrouve d’innombrables foyers septiques que l’on a, au moment de sa description initiale, rapproché de grains de millet. Cet aspect a donné son nom à cette forme rare et sévère de primo-infection : tuberculose miliaire.

Question 56

Rarement maintenant la tuberculose pourra atteindre d’autres organes.

Parmi ceux-ci, quel est l’endroit le plus fréquemment atteint ?

Answer 56

la plèvre.

Question 57

Est-ce que la tuberculose pleurale est plus fréquente en primo-infection ou en cas de réactivation ?

Answer 57

La tuberculose pleurale est considérée pratiquement toujours une primo-infection, étant très rare en cas de réactivation.

Question 58

Quelle est la symptomatologie de la tuberculose pleurale?

Answer 58

La symptomatologie clinique comprend une douleur pleurétique et de la dyspnée.

Question 59

Qu’est-ce que la maladie de Pott ? sa fréquence

Answer 59

L’atteinte osseuse (maladie de Pott) est maintenant rare.

Question 60

Quelles sont les os préférablement atteints ? quelle est la conséquence ?

Answer 60

les vertèbres dorsales et est responsable de leur écrasement et de déformations secondaires de la cage thoracique. Elle réalise ainsi des syndromes restrictifs extra-parenchymateux.

Question 61

Nommez d’autres sites d’infections possibles

Answer 61

Les méninges, les reins, le système génito-urinaire, le péritoine et les surrénales constituent en ordre décroissant les autres sites fréquents d’infection. L’atteinte surrénalienne est encore aujourd’hui la cause la plus fréquente d’insuffisance surrénalienne dans les pays en voie de développement.

Question 62

Comment se caractérise l’examen physique des patients atteints de tuberculose?

Answer 62

L’examen physique est souvent normal et toujours non-spécifique. On pourra retrouver à l’examen les signes que l’on rencontre habituellement dans la pneumonie avec ou sans consolidation, dans la bronchite aiguë avec ou sans bronchospasme et enfin dans l’épanchement pleural.

Question 63

Quelle est l’utilité de la radiographie pulmonaire chez les patients atteints de tuberculose ?

Answer 63

La radiographie pulmonaire est initialement peu intéressante. La manifestation radiologique initiale consiste habituellement en un foyer d’infiltrats parenchymateux qui peut ou non s’accompagner d’adénopathies ipsilatérales. Ce premier foyer de pneumonie est plus fréquemment retrouvé dans les régions moyenne et inférieure du poumon.

Question 64

En réactivation tuberculeuse, où sont situés les lésions ? pourquoi ?

Answer 64

dans les régions apicale et postérieure des lobes supérieurs et le segment apical des lobes inférieurs. Ces zones sont considérées les mieux oxygénées du poumon.

Question 65

Quelle va être l’aspect des infiltrations lors de la réactivation tuberculeuse?

Answer 65

Les infiltrations ont un aspect soit nodulaire ou alvéolaire. Les cavités sont très fréquentes dans ces foyers de tuberculose active.

La présence d’un épanchement pleural unilatéral est le plus souvent la seule anomalie radiologique observée dans la pleurésie tuberculeuse.

Question 66

Que peut-on observer à la radiographie pulmonaire suite à la phase de cicatrisation ?

Answer 66

Avec la phase de cicatrisation, s’installe la fibrose rétractile que l’on peut identifier par la présence de densité linéaire irrégulière, la perte de volume de lobes et de segments, le déplacement des scissures, l’élévation des hiles pulmonaires.

Avec les années, on pourra de plus voir apparaître des calcifications qui affecteront, selon le site de l’infection, le parenchyme pulmonaire, les ganglions médiastinaux ou la plèvre.

Question 67

Sur quoi se base le diagnostic de la tuberculose (primo-infection) ?

Answer 67

il repose avant tout sur une suspicion clinique. Celle-ci s’ancre de façon prépondérante sur l’épidémiologie recueillie à l’histoire clinique. L’on recherchera une primo-infection chez les patients issus de populations à haute endémicité (exposition familiale ou professionnelle récente, immunosuppression, immigrants de zones à risque, autochtones, etc.).

Question 68

Sur quoi se base le diagnostic des tuberculoses post-primaires ?

Answer 68

Les tuberculoses post-primaires (réactivations) sont suspectées le plus souvent sur l’aspect radiologique qui montre les séquelles d’une primo-infection ou encore des cavités aux apex. Ces patients n’auront pas toujours une histoire clinique de primo-infection puisque celle-ci n’est pas toujours cliniquement reconnue. Certains de ces patients auront une histoire d’altération récente de leur état immunitaire (corticothérapie, immunosuppression, chimiothérapie, séropositivité) qui les auront mis à risque de libérer les bacilles jusque-là tenus en joue par le système réticulo-endothélial à l’intérieur des granulomes formés lors de la primo- infection. La démonstration d’une infection antérieure au moyen du PPD devient alors intéressante cliniquement.

Question 69

Quel est le rôle du PPD ? comment peut-on interpréter un résultat positif ? négatif ?

Answer 69

Le rôle du PPD lors de la suspicion d’une tuberculose-maladie active se limite d’ailleurs uniquement aux tuberculoses post-primaires.

Un PPD positif n’est jamais suffisant pour porter un diagnostic de tuberculose-maladie. Il n’est qu’un marqueur d’une primo-infection passée et celle-ci constitue un facteur de risque pour le développement d’une réactivation, sans plus.

Paradoxalement, le PPD peut s’avérer négatif, car trop précoce lors d’une primo-infection ou encore en cas de réactivation chez un patient dont les défenses immunes sont altérées.

Question 70

Sur quoi se base le diagnostic définitif ?

Answer 70

Le diagnostic définitif repose sur la mise en évidence par coloration, culture et/ou analyse génétique de bacilles tuberculeux dans les spécimens soumis. Ceux-ci sont le plus souvent des expectorations, mais ces techniques peuvent également s’effectuer sur du liquide céphalorachidien, du liquide pleural ou des spécimens biopsiques. L’analyse de spécimens biopsiques est particulièrement utile afin de démontrer une infection extra-pulmonaire et notamment pleurale, la culture du liquide de thoracocentèse étant peu sensible.

Question 71

Pourquoi la primo-infection tuberculeuse passe souvent inapercue ?

Answer 71

puisqu’elle se limite souvent à une réaction immune silencieuse cliniquement.

Question 72

Pourquoi est-il important de connatre la présence d’une primo-infection chez un individu ?

Answer 72

La connaissance d’une telle primo-infection chez un individu représente toutefois une information de santé publique importante. Une primo-infection module le risque de développer un jour une tuberculose-maladie ou de développer une tuberculose-maladie suite à une nouvelle exposition. L’on prendra sur cette information les décisions de chimioprophylaxie et de vaccination.

Question 73

Qu’est-ce que l’épreuve à la tuberculine ?

Answer 73

L’épreuve à la tuberculine (aussi appelée intradermoréaction ou PPD) permet de vérifier si le système immunitaire du patient a conservé les traces d’une primo-infection. Il s’agit d’une réaction immunitaire de type IV élicitée par l’injection sous-cutanée de 5 unités de PPD (Purified Protein Derivative), un extrait de protéines obtenues de cultures tuberculeuses préalablement stérilisées. Le PPD n’est pas infectieux. La lecture se fait par mesure du diamètre d’induration cutanée 48 à 72 heures après l’injection. Le test fut originellement développé par Charles Mantoux en 1907 et on lui prête encore parfois son nom (épreuve de Mantoux).

Question 74

Comment peut-on interprêter le PPD ?

Answer 74

Le PPD est interprété en fonction des facteurs de risques du patient. Une induration de plus de 10mm est considérée positive chez l’ensemble des patients. Un seuil de 5 mm est toutefois suffisant chez ces populations à haut risque :

• infection à VIH
• contact étroit avec un cas contagieux actif
• enfant soupçonné de souffrir d’une tuberculose active
• radiographie anormale montrant des anomalies fibronodulaires
• autres déficiences immunes (chimiothérapie, corticostéroïdes, inhibiteurs du TNF-alpha)

Question 75

De quoi peuvent découler les résultats faussement négatifs au PPD ?

Answer 75

• mauvaise technique d’injection ou de lecture
• immunodépression
• malnutrition
• maladie grave, y compris une tuberculose active
• maladie virale active à l’exception du rhume
• très jeune âge (moins de 6 mois)

Question 76

De quoi peut découler des résultats faussement positifs au PPD ?

Answer 76

Des résultats faussement positifs peuvent être liés à une infection à des mycobactéries non- tuberculeuses, phénomène peu fréquent au Canada.

Question 77

Vrai ou faux. il est recommandé de procéder au dépistage systématique de la population en santé.

Answer 77

Faux. Il n’est plus recommandé de procéder au dépistage systématique de la population en santé considérant la faible prévalence de la maladie et la toxicité potentielle de la chimioprophylaxie qui pourrait être administrée par erreur à un patient présentant une épreuve faussement positive.

Question 78

Chez quelle population le PPD devrait être systématiquement efefctué ?

Answer 78

Le PPD devrait être systématiquement effectué uniquement sur des populations à plus haute incidence de maladie :

• contacts récents d’une tuberculose-maladie contagieuse prouvée
• immigrants et visiteurs de pays à haute endémicité tuberculeuse arrivés au Canada depuis moins de 2 ans
• déficiences immunitaires diverses (VIH, diabète, insuffisance rénale chronique, silicose, immunosuppresseurs)
• signes radiologiques d’une infection tuberculeuse ancienne qui n’aurait jamais fait l’objet de traitement.

Enfin, mentionnons que lorsqu’un PPD est effectué très longtemps après une primo-infection, la réponse immunitaire peut prendre plus de 72 heures à complètement s’exprimer. Il est recommandé, chez les patients qui devront potentiellement être testés à nouveau (travailleur de la santé), de procéder à un second PPD (dit « booster ») dans les 2 à 3 semaines suivant le premier afin qu’un test positif ultérieur ne soit pas interprété comme une conversion récente nécessitant un traitement antituberculeux.

Question 79

Comment se caractérise le test PPD d’une personne vaccinée contre la tuberculose ?

Answer 79

Un patient ayant été vacciné contre la tuberculose pourra présenter un PPD positif en raison de la sensibilisation immunitaire médicalement induite et l’on pourra considérer le résultat faussement positif si le vaccin a été administré durant la première année de vie et si le contexte clinique ne suggérer pas une probabilité élevée de primo- infection.

Question 80

Qu’est-ce que le QuantiFERON-TB ? quel est son fonctionnement ?

Answer 80

Le QuantiFERON-TB est un test récemment développé pour mesurer de façon plus précise que l’épreuve à la tuberculine la présence d’une immunité cellulaire dirigée contre le M. tuberculosis. Il mesure la production d’interféron-Υ des lymphocytes du patient incubés en présence de PPD. Une production mesurable signe une infection tuberculeuse latente.

Question 81

Comment se compare le QuantiFERON-TB au PPD ?

Answer 81

Ce test est plus objectif que l’intra-dermo réaction au PPD, se réalise en une seule visite, est insensible à la vaccination préalable à la BCC et prédit mieux le risque de développer une tuberculose active ( jusqu’à 15% en présence d’un test positif ). Le caractère récent du test et certains doutes sur la sensibilité et la spécificité réelles en clinique de celui-ci, sa disponibilité limitée et des exigences techniques complexes n’en font cependant pas une épreuve standard à l’heure actuelle.

Question 82

Vrai ou faux. La tuberculose est une maladie à déclaration et à traitement obligatoires.

Answer 82

vrai

Question 83

Quelle proportion des patients seront traits sur une base externe (sans hospitalisation) ?

Answer 83

La majorité des patients pourront être traités sur une base externe et ne seront hospitalisés qu’en raison de la précarité de leur état général, la nécessité de s’assurer de l’observance ou encore afin de protéger des contacts domiciliaires hautement vulnérables et non infectés (jeunes enfants, immunosupprimés).

Question 84

Quelle est la démarche à suivre pour le patient atteint de tuberculose ?

Answer 84

Le patient sera placé en isolement pour les 2 à 3 premières semaines de traitement. On lui demandera de couvrir sa bouche et son nez au moyen d’un masque spécifique. Les personnes entrant en contact avec lui feront de même. L’on découragera tout contact ou déplacement non essentiel. Les contacts domiciliaires étant pour la majorité déjà infectés au moment du diagnostic, il est plus important de les dépister et de les traiter que de procéder à un isolement du cas index.

Question 85

Quelle est la pierre angulaire du traitement ?

Answer 85

une antibiothérapie prolongée.

Question 86

Quels sont les 4 médicaments antituberculeux utilisés ?

Answer 86

Quatre médicaments sont désignés antituberculeux majeurs : l’isoniazide (INH), la rifampicine (RMP), la pyrazinamide (PZA) et l’éthambutol (EMB). Ces médicaments sont utilisés en combinaisons, car leurs effets sont complémentaires. Leurs effets bactéricides diffèrent dans leur rapidité d’action et dans les différentes zones où se répliquent les mycobactéries.

Question 87

Au Canada, 2 régimes sont approuvés pour le traitement de la tuberculose pulmonaire chez l’hôte immunocompétent et en l’absence de résistance antibiotique. Quels sont-ils ?

Answer 87

régime de 6 mois :

• INH + RMP + PZA pour une durée de 2 mois

suivi de

• INH + RMP pour une durée de 4 mois

régime de 9 mois :

• INH + RMP pour une durée de 9 mois

Question 88

Tout régime qui ne fait pas appel à l’INH et au RMP pour toute sa durée devrait être prolongé pour une durée totale de 12 mois, pourquoi ?

Answer 88

car les autres antituberculeux ne possèdent pas un pouvoir d’éradication comparable à la combinaison de ces 2 médicaments.

Question 89

Nommez une autre indication nécessitant d’allonger le traitement.

Answer 89

De même, les patients porteurs de lésions cavitaires pouvant servir de siège de résistance devraient voir leurs traitements prolongés de 3 mois supplémentaires.

Question 90

Qu’est-ce qui est particulièrement important pour le succès de la thérapie ?

Answer 90

L’observance du traitement est essentielle au succès de la thérapie et à la prévention de l’éclosion de formes résistantes de Mycobacterium tuberculosis.

Question 91

Comment peut-on augmenter l’observance du traitement ?

Answer 91

Dans ce but, plusieurs régimes alternatifs sont proposés pour réduire la fréquence de la prise des antituberculeux. Le recours à ces régimes alternatifs devrait être encadré par des médecins spécialisés dans ce domaine.

Question 92

Tous les spécimens de Mycobacterium tuberculosis sont soumis à des épreuves de sensibilité aux antituberculeux. Que faire si une souche résistante est dépistée ?

Answer 92

Le dépistage d’une souche résistante devra amener le changement et souvent la prolongation du régime thérapeutique initialement choisis. Dans certains cas (tuberculose contractée dans un pays où les bacilles résistants sont endémiques, récidive après traitement initial), il est raisonnable d’amorcer le traitement en combinant les 4 antituberculeux majeurs. Le traitement de la tuberculose active extra-pulmonaire obéit aux mêmes considérations.

Question 93

Comment se fait le suivi du patient une fois l’antibiothérapie amorcée ?

Answer 93

Une fois l’antibiothérapie amorcée, le suivi du patient est essentiellement clinique et s’attarde à l’observance thérapeutique et aux potentiels effets secondaires. À 2 mois, une culture de contrôle est effectuée chez les patients ayant initialement produit des sécrétions où furent retrouvés des mycobactéries. Le taux de négativisation des cultures à ce moment est de près de 80 %. L’on testera à nouveau à 4 mois les 20 % demeurés positifs.

Question 94

Après une primo-infection des bacilles tuberculeux persistent chez la majorité des patients sous forme latente : il n’y a pas de manifestation clinique de l’infection, mais celle-ci persiste au sein du parenchyme ou du système lymphatique. De ceux-ci, quel pourcentage développeront une tuberculose active ? après combien de temps ? Pourquoi?

Answer 94

à la faveur du vieillissement ou encore d’un abaissement transitoire des défenses immunes, 10 % développeront une tuberculose active, la grande majorité dans les deux ans suivant la primo- infection devenue latente.

Question 95

Quels sont les étapes de la prise en charge de la tuberculose latente ?

Answer 95

Dans un premier temps, l’on confirme la présence d’une infection latente par une épreuve à la tuberculine. La chimioprophylaxie est prescrite en fonction des résultats de cette épreuve et du risque de développer la maladie.

Question 96

Quel est l’agent chimioprophylactique de première intention principalement utilisé ?

Pour cmb de temps?

Answer 96

L’agent chimioprophylactique de première intention est l’isoniazide administré quotidiennement pour une période de 9 mois.

Des régimes alternatifs existent, mais leur efficacité est moindre ou mal démontrée. Ces régimes s’adressent aux patients porteurs du VIH ou pouvant être infectés par une forme de tuberculose résistante à l’INH.

Question 97

Pourquoi est-il important de procéder à un bilan hépatique avant d’administer l’INH ?

Answer 97

Comme l’INH présente essentiellement des effets secondaires hépatiques, il est recommandé de ne débuter la thérapie qu’après avoir obtenu un bilan hépatique. L’on contrôlera ce bilan mensuellement par la suite chez :

• maladies hépatiques préexistantes
• médications hépatotoxiques
• antécédents d’abus d’alcool
• patients âgés de plus de 34 ans
• femmes enceintes ou ayant accouché il y a moins de 3 mois

Question 98

Quelle est l’indication pour les femmes enceintes dans le traitement avec l’INH ?

Answer 98

l’on recommande d’attendre la fin de la grossesse et du post-partum avant de commencer la chimioprophylaxie à moins de conditions exceptionnelles.

Question 99

Quels sont les symptômes associés au traitement qui amène à cesser le traitement ?

Answer 99

L’on informera le patient de cesser le traitement en cas de nausées, anorexie, ictère ou décoloration des urines et d’immédiatement consulter. Des transaminases élevées au-dessus de 3 fois la limite supérieure de la normale chez le patient symptomatique ou 5 fois en l’absence de symptômes justifient l’arrêt du traitement.

Question 100

Quel est l’Effet de l’INH sur le risque de développer une tuberculose active ?

Answer 100

la chimioprophylaxie à l’INH, lorsque complétée correctement, permet de réduire par un facteur 10 les risques de développer une tuberculose active.

Question 101

Que faire si le patient refuse l’INH ?

Answer 101

Si un patient refuse ou ne peut se soumettre à la chimioprophylaxie indiquée, un suivi clinique aux 6 mois d’une durée de 24 mois est recommandé puisque la majorité des infections survient dans ce délai.

Question 102

La vaccination par BCG (bacille de Calmette Guérin) a été discontinuée au Québec pour la population générale au milieu des années 1970 et dans les populations autochtones en 2005. Quelle est la forme du vaccin de la tuberculose ?

Answer 102

Le vaccin est une forme vivante atténuée de Mycobacterium bovis, un proche parent du Mycobacterium tuberculosis.

Question 103

Quelle est la contre-indication au vaccin ?

Answer 103

Il possède donc un potentiel infectieux propre et en conséquence, il ne doit pas être administré à un patient immunosupprimé, là justement où son intérêt clinique serait le plus grand.

Question 104

Quelle est l’efficacité du vaccin ?

Answer 104

L’efficacité de la vaccination varie de 0 à 80 %, ce qui est largement inférieur aux autres immunisations contre les maladies infectieuses et qui explique le peu d’intérêt qu’elle soulève.

Question 105

Quels sont les 3 groupes chez qui la vaccination est indiquée ?

Answer 105

• nourrissons des communautés des Premières nations et inuites où le taux annuel de tuberculose pulmonaire est supérieur à 15 cas par 100 000 habitants qui n’ont pas un accès régulier aux services de dépistage et de traitement usuels.
• travailleurs de la santé et de laboratoire chez qui une chimioprophylaxie post- exposition serait impossible ou qui sont régulièrement exposés à des formes résistantes ou multi-résistantes de tuberculose.
• voyageurs qui séjourneront de façon prolongée en pays où la tuberculose est endémique ou encore résistante ou multi-résistante et qui n’auront pas un accès rapide ou facile aux services de santé usuels ou à la chimioprophylaxie.

Question 106

En-dehors du Mycobacterium tuberculosis il existe une centaine de mycobactéries non- tuberculeuses qui sont désignées collectivement mycobactéries atyiques. Ces mycobactéries sont pour la très grande majorité des contaminants de l’environnement. Certaines sont des pathogènes de l’homme et, en dehors de la lèpre, ne sont retrouvées que chez des patients immunosupprimés ou présentant des atteintes structurelles du poumon (emphysème, fibrose kystique, anciennes cavités de tuberculose, bronchiectasies).

Ces mycobactéries ne sont pas considérées contagieuses.

Quelles sont les manifestations cliniques des infections des autres mycobactéries ?

Answer 106

Les manifestations cliniques de ces infections sont essentiellement des signes de l’atteinte de l’état général : fièvre, perte pondérale, anorexie. Parfois des sécrétions et des hémoptysies peuvent se manifester. Des adénopathies pathologiques ainsi que des infections cutanées sont également décrites.

Question 107

Sur quoi se base le diagnostic de l’infection aux mycobactéries

Answer 107

Le diagnostic est basé sur l’identification du pathogène sur les sécrétions en présence de symptômes et de signes radiologiques compatibles qui ne sont malheureusement pas spécifique.

L’utilité du diagnostique est souvent mitigée par la toxicité du traitement.

Question 108

Quelle est la plus fréquente des mycobactéries atypiques ? comment se caractérise ses infections?

Answer 108

La plus fréquente de ces mycobactéries est le Mycobacterium avium. Ses manifestations sont très insidieuses.

Question 109

Sur quoi se base le traitement du mycobacterium avium ?

Answer 109

Le traitement est basé sur une combinaison de macrolides, rifampin et éthambutol. Le traitement se prolonge jusqu’à un an après que des cultures sériées se soient révélées négatives, ce qui représente souvent une antibiothérapie lourde de 18 à 24 mois.

Question 110

Quelle est la mycobactérue atypique la plus agressive ? son traitement ?

Answer 110

Le Mycobacterium kansasii est la plus agressive de ces mycobactéries. Elle peut se manifester comme une infection aiguë. Son traitement est similaire à celui de la tuberculose, mais se prolonge 12 mois au-delà de la stérilisation des expectorations.

Le traitement des autres mycobactéries atypiques est basé sur les susceptibilités in vitro des pathogènes.

Question 111

Quel est souvent le traitement de choix de certaines mycobactéries atypiques, contrairement à la tuberculose ?

Answer 111

Contrairement à la tuberculose et considérant la durée et la toxicité de la thérapie, les traitements chirurgicaux peuvent être appliqués aux mycobactéries atypiques. La résection de la zone pulmonaire infectée est souvent considérée le traitement de choix de ces infections si elles sont localisées et que la condition pulmonaire et générale du patient le permet.