Mycobactéries Flashcards
1
Q
Vrai ou faux. Les mycobactéries sont des pathogènes très anciens dont on a retrouvé les traces fossilisées dans les os de dinosaures.
A
Vrai
2
Q
Comment se caractérise la plupart des mycobactéries ?
A
La plupart ne sont que des contaminants de l’environnement et non des pathogènes chez l’homme, d’autres ne le sont que chez l’hôte immunosupprimé. Certaines enfin, aux côtés de la malaria, du VIH et de la peste, sont responsables des maladies infectieuses ayant clamé le plus de vies dans l’histoire de l’humanité.
3
Q
Nommez des exemples de maladies infectieuses causées par des mycobactérioses
A
La tuberculose et la lèpre, respectivement causées par les M. tuberculosis et M. leprae, sont en effet des mycobactérioses.
4
Q
Quelle est la forme des mycobactéries
A
de petits bâtonnets parfois légèrement incurvés
5
Q
Comment se caractérise la croissance des mycobactéries en comparaison sux autres bactéries pathogènes chez l’hommes ?
A
plus lente que la majorité des autres bactéries pathogènes de l’homme
6
Q
Pourquoi, entre autres, sont elles capables de survive à des mécanismes de défenses et des mesurs d’hygiène ?
A
Elles sont dites acido et alcoolo-résistantes, ce qui leur permet de survivre à plusieurs mécanismes de défense et mesures d’hygiène.
7
Q
Dans quel milieu vont elles mieux proliférer ?
A
Elles prolifèrent plus rapidement en milieu aérobique, ce qui explique les sites préférentiels d’infection.
8
Q
Comment se caractérise la paroi des mycobactéries ? Qu’observe-t-on à la coloration de Gram ?
A
Les mycobactéries possèdent des parois très riches en acides gras qui se prêtent mal aux colorations de Gram utilisées sur les bactéries plus communes.
9
Q
Quelles sont les modalités utilisées pour identifier les bactéries ?
A
On identifiera les bactéries au moyen d’observation microscopique après coloration spécifique, culture ou amplification génique (PCR). Dans les faits, ces 3 modalités seront souvent associées séquentiellement.
10
Q
Quelle coloration est utilisée pour mettre en évidence les mycobactéries ? Comment vont alors de distinguer celles-ci ?
A
La coloration de Ziehl-Neelsen fut longtemps considérée le standard procédural pour l’identification des mycobactéries.
Elles apparaissent alors rouges sur fond bleu, le bleu de méthylène étant utilisé comme contre-colorant.
*C’est avec cette coloration qu’en 1882 Koch parvint à relier le M. tuberculosis à la tuberculose qui était jusqu’alors considérée une variante de la peste. Les Nocardiae, également pathogènes de l’immunosupprimé, peuvent rendre la même image.
11
Q
Aujourd’hui, quelle coloration a remplacée Ziehl-Neeslen ? Pourquoi ?
A
La coloration fluorescente à l’auramine O a largement remplacé la Ziehl-Neelsen en raison de sa sensibilité supérieure et de sa rapidité d’exécution. Elle est toutefois moins spécifique (elle va faire moins de faux négatifs, mais plus de faux positifs, car tellement sensible que dès qu’elle detecte quelque chose, elle est positif)
12
Q
Par quoi doivent être confirmées les colorations ? Pourquoi ?
A
Les colorations seront utilisées essentiellement pour le dépistage des mycobactérioses. Leurs résultats devront être confirmés par culture ou identification génétique. Elles permettent toutefois d’implémenter rapidement les mesures de contrôle et le traitement. Elles évitent souvent le recours aux cultures, dispendieuses, longues, complexes et parfois dangereuses.
13
Q
Où sont effectués les cultures mycobactériennes ? dans quel contexte ?
A
que dans certains laboratoires désignés soumis à de très stricts protocoles de contention.
Elles sont utilisées pour confirmer l’impression diagnostique dérivée d’une coloration ou, en l’absence de coloration préalable, confirmer ou exclure l’infection lorsque la probabilité clinique est élevée ou la coloration impossible.
14
Q
Nommez les étapes nécessaires à la culture mycobactérienne.
A
- Les cultures mycobactériennes demandent une décontamination chimique préalable afin d’éliminer les autres bactéries présentes dans l’échantillon.
- L’ensemencement se fait par la suite sur des milieux spécifiques maintenus à 370C en incubateur.
- Les mycobactéries seront identifiées et distinguées l’une de l’autre par leur taux de réplication, leur morphologie et leur pigmentation.
- L’on utilise également des sondes génétiques et le PCR pour confirmer ou accélérer l’identification.
15
Q
Quelle est la durée de croissance de la majorité des mycobactéries ?
A
La croissance de la majorité des mycobactéries, dont le M. tuberculosis est lente, demandant 6 à 8 semaines ce qui entraine des coûts importants et des délais souvent inacceptables en pratique. Elles sont toutefois nécessaires pour un diagnostic définitif et afin d’effectuer un antibiogramme.
16
Q
Quel est le rôle des sondes génétiques et des PCR ? dans quel contexte sont-elles utilisés ?
A
Les sondes génétiques spécifiques et le PCR ont révolutionné les techniques d’identification mycobactériennes. Elles en ont surtout grandement accéléré l’obtention des résultats.
Bien qu’elles puissent être utilisées directement sur l’échantillon biologique, leur grande sensibilité entraîne alors souvent des faux-positifs. L’on préfèrera les utiliser sur les colorations positives ou cultures émergentes afin de confirmer l’espèce mycobactérienne retrouvée. Une description de ces méthodes dépasse le cadre souhaité de ce cours.
17
Q
Quelle mycobactérie est à l’origine de la tuberculose ?
A
M. tuberculosis.
18
Q
Quel organe est surtout touchée par la tuberculose ?
A
Il l s’agit d’une infection systémique qui se manifeste le plus souvent en clinique par ses diverses atteintes pulmonaires.
19
Q
Quelle est la prévalence de la tuberculose en occident ? dans les pays en développement ?
A
Elle est maintenant rare en occident, son incidence ne dépassant pas 6/100 000 au Canada au cours des dernières années. Sa résurgence au milieu des années 1980 a été largement endiguée par le développement et la diffusion des antirétroviraux. Elle est aujourd’hui largement limitée aux pays en voie de développement où elle continue à faire des ravages, parallélisant là l’épidémie de VIH.
20
Q
Ancien nom pour tuberculose pulmonaire + histoire
A
La phtisie fut le nom donné par les Grecs à la tuberculose pulmonaire, infection aiguë qui consumait le malade en quelques mois. Le terme consomption, traduction libre de phtisie, a longuement été utilisé en Europe. L’infection que l’on nommait la « peste blanche » au moyen âge, fut responsable de plus de 30 % de la mortalité à Londres, au XVIIe siècle. Voltaire y fait référence dans son œuvre écrite.
21
Q
Comment la tuberculose a pu être réprimée ?
A
La tuberculose ne put être réprimée qu’avec l’amélioration des conditions socio-sanitaires. Toutefois, la promiscuité du début de l’ère industrielle a permis sa persistance dans les classes défavorisées, conditions dans lesquelles on la retrouve encore aujourd’hui.
22
Q
C’est également à cette époque que l’on décrit pour la première fois le granulome caséeux, qu’est-ce que c’est ?
A
lésion pulmonaire pathognomonique de l’infection tuberculeuse.
23
Q
Le traitement de la tuberculose à l’ère pré-antibiotique fut la démonstration de l’inventivité
immense des premiers pas de la médecine du début du 20e siècle. Sur quoi reposait le traitement ?
A
Reconnaissant la préférence du bacille pour les zones bien oxygénées du poumon, l’on tentera de l’asphyxier en induisant de l’atélectasie pulmonaire au moyen de pneumothorax, de chirurgie de remodelage thoracique, d’injection intra-pleurale d’huile et de billes de plastiques.
24
Q
Comment appelle-t-on ces thérapies ?
A
Collectivement, ces thérapies seront désignées collapsothérapie.
25
La tuberculose fut également l’objet des premières grandes campagnes de santé publique, incluant le dépistage systémique des patients dès l’âge scolaire et leur isolement dans des hôpitaux désignés que l’on nommera **\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**
**sanatoriums**.
26
**Combien de temps y séjournaient les patients (dans les sanatoriums) ? Sur quoi était basée la thérapie ?**
Les patients y séjournaient plusieurs mois, voire quelques années. La thérapie était axée initialement sur l’amélioration des conditions de vie et, à compter de 1947, l’administration d’antibiotiques. La tuberculose fut à l’origine de l’émergence de la pneumologie et de la chirurgie thoracique comme spécialités propres.
27
**Globalement, la tuberculose demeure l’une des maladies infectieuses les plus\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, infectant entre __________ de la population mondiale.**
prévalentes
19 et 43 %
28
**Combien de cas compte-t-on et combien de mort ?**
Chaque année, 8 millions de nouveaux cas s’ajoutent et la maladie tue 3 millions de personnes.
29
**Quelle est l’incidence de la tuberculose au canada ? son taux de mortalité ?**
Son incidence est passée en 30 ans de 32 à 5 cas/100 000 habitants.
Le taux de mortalité qui lui est associé est de 0,66 décès/100 000 habitants.
30
**Chez quels patients observe-t-on surtout des nouveaux cas ?**
chez les immigrants de pays où la maladie est endémique, les autochtones et les populations défavorisées. La tuberculose continue à accompagner la misère.
31
**Comment l’épidemie de VIH et la tuberculose sont-ils reliés ?**
L’épidémie de VIH au milieu des années 1980 s’est accompagnée d’une recrudescence des nouveaux cas de tuberculose. Le développement des thérapies antirétrovirales a permis d’en faire de nos jours une complication rare du SIDA et l’épidémie attendue a été largement contenue.
32
**Quel est le réservoir du bacille tuberculeux ?**
L’homme
33
**Comment se transmet le bacille tuberculeux ?**
par inhalation de microgouttelettes respirables dont le diamètre est 1 à 5 μ. Celles-ci peuvent rester en suspension dans l’air pendant de longues périodes de temps.
34
**Vrai ou faux.**La tuberculose est très contagieuse lorsque comparée à l’influenza.
FAUX. peu contagieuse. Ceci explique que seules des expositions prolongées (contact familial ou intense intubation, bronchoscopie) résultent en la transmission de la maladie à partir d’un cas index.
35
**Comment peut se distinguer l’infectivité d’un patient atteint de tuberculose à un autre ?**
l’état bacillaire de celui-ci est également un facteur déterminant de son infectivité, un patient dont la coloration des expectorations est positive étant 3 à 7 fois plus susceptible de transmettre la maladie qu’un patient dont les expectorations ne renferment pas de bacille colorable et dont seule la culture sera positive.
36
**Combien de temps dure la contagiosité d’un patient atteint de tuberculose ?**
La contagiosité d’un patient traité diminue de façon rapide pour devenir quasi nulle après 3 semaines.
37
Bien que la tuberculose soit une infection systémique, les formes pulmonaires représentent 90 % des infections cliniques en occident et sont la porte d’entrée de la quasi-totalité des infections tuberculeuses extra pulmonaires.
## Footnote
**Une fois inhalés, qu’arrive-t-il aux bacilles ?**
1. les bacilles tuberculeux se déposent dans des zones bien ventilées du parenchyme pulmonaire (ex. le lobe inférieur, le lobe moyen, la lingula).
2. Ils y sont phagocytés et neutralisés par les macrophages alvéolaires dans la grande majorité des cas avant l’apparition de quelque forme d’infection clinique.
3. si la charge bacillaire est importante ou si l’immunité cellulaire est incertaine, les bacilles tuberculeux peuvent se multiplier et résister aux mécanismes de défense pulmonaire.
4. Il se développe alors une pneumonie qui, en l’absence de la notion d’exposition, ne peut être différenciée d’une pneumonie bactérienne typique.
38
**Comment se guérie généralement la tuberculose ? quels peuvent être les conséquences résiduelles ?**
La guérison spontanée est la norme avec parfois la présence résiduelle à la radiographie d’une cicatrice parenchymateuse calcifiée (**foyer de Ghön**) quelquefois associée à une adénopathie hilaire également calcifiée (**complexe de Ranke**).
39
**Combien de temps peut survivre la bacille tuberculeux ?**
Le bacille tuberculeux peut survivre pendant des décennies sous forme latente au sein du parenchyme ou dans les ganglions médiastinaux.
40
**Quel est le risque de réactivation après une primo-infection ? à quel moment risque-t-elle d’arriver ?**
Le risque de réactivation après une **primo-infection** de ce type est de 3 à 10 %, et se réalise essentiellement dans l’année qui la suit.
41
**Comment appelle-t-on la réactivation de la bacille après primo-infection ?**
L’on parlera alors de **tuberculose post-primaire** ou de **réactivation tuberculeuse**.
42
**Comment le bacille tuberculeux peut-il se disséminer?**
le bacille tuberculeux peut se disséminer au reste de l’organisme par bactériémie.
43
**Comment se manifeste la bactériémie ?**
Celle-ci est le plus souvent asymptomatique et explique la survenue de tuberculose extra-pulmonaire, essentiellement osseuse (**maladie de Pott**) et rénale.
Très rarement, cette bactériémie deviendra infection aiguë systémique réalisant des implants bacillaires métastatiques dans les divers organes et entrainant souvent le décès (**tuberculose miliaire**).
44
**Comment se caractérise l’immunité des patients exposés à la tuberculose ?Comment se caractérise l’immunité des patients exposés à la tuberculose ?**
Ils développeront une immunité cellulaire spécifique qui les protègera en cas de nouvelle exposition tuberculeuse. Cette immunité acquise est la base de l’intradermoréaction utilisée pour le dépistage de l’infection tuberculeuse.
45
**Qu’observe-t-on après l’inhalation des bacilles et leur réplication dans l’espace alvéolaire ? quelle est la manifestation clinique associée ?**
l’on assiste à la migration d'un grand nombre de macrophages et de polynucléaires, la formation d'œdème et de dépôts de fibrine. Il en résulte une zone exsudative qui se traduit radiologiquement par un infiltrat pneumonique.
46
**Qu’observe-t-on après 2 à 10 semaines ?**
alors qu’une réaction immunitaire de type IV est amorcée, il y a formation de **granulomes**, zones palissadées faites de strates concentriques de cellules épithélioïdes et de cellules géantes de Langhans, de collagène, de fibroblastes et de lymphocytes.
47
## Footnote
**Quel est le rôle du granulome ?**
Le granulome est pour le système réticulo-endothélial une façon de contenir l’infection.
48
**Que va-t-on observer au centre du granulome ?**
une zone de **nécrose caséeuse**, nécrose caractéristique de la tuberculose.
49
**Qu’est-ce que la nécrose caséeuse ?**
Il s'agit d'une substance blanchâtre, épaisse, granulaire ayant l'aspect de la caséine du lait, étape intermédiaire dans la production des fromages.
50
**Comment va évoluer cette nécrose ?**
elle est plus tard résorbée par les enzymes protéolytiques d’autres polynucléaires. Le matériel inerte est expectoré, ne laissant que l’enveloppe externe du granulome.
51
**À la radiologie, que va-t-on observer et pourquoi ?**
Ce cycle pathogénique se traduit par l’apparition de cavités parenchymateuses. Ces cavités peuvent coalescer et réaliser des cavités macroscopiques. Leur cicatrisation entraine l’apparition de zones de fibrose. La rétraction tissulaire para-fibrotique produira la distorsion du parenchyme avec rétraction et apparition de dilatation bronchiques nommées **bronchiectasies**. Tous ces changements, non spécifiques, peuvent être mis en évidence radiologiquement.
52
La tuberculose peut simuler plusieurs maladies pulmonaires, dont la pneumonie bactérienne, les mycoses endémiques et le cancer bronchique.
## Footnote
**Comment se caractérise le début de l’infection (début insidieux ou rapide)**
Habituellement, l'infection se présente de façon insidieuse sur une période de plusieurs semaines.
53
**Quels sont les symptômes ?**
Les symptômes sont essentiellement ceux de l’atteinte de l’état général :
* fatigue,
* anorexie,
* amaigrissement,
* fièvre légère intermittente,
* sudation nocturne
* toux et sécrétions mucoïdes ou franchement purulentes.
* Les hémoptysies sont rares lors de la primo-infection, mais fréquentes lors de la formation plus tardive de cavités et de bronchiectasies.
* La dyspnée n'est pas habituelle. Elle se rencontre chez les malades présentant une tuberculose bilatérale très avancée ou chez ceux qui font une pleurésie tuberculeuse avec épanchement pleural important. Dans cette dernière condition, une douleur pleurale aiguë ou récidivante accompagnera la dyspnée.
54
**Chez quel patient va-t-on observer une dissémination massive du bacille par voie hématogène ?**
La dissémination massive du bacille par voie hématogène décrite surtout chez l'enfant, peut survenir aussi chez l'adulte.
55
**Comment se caractérise les symptômes de la dissémination hématogène ?**
Il s'agit d'un syndrome aigu constitué de fièvre, dyspnée, tachypnée, cyanose et atteinte importante de l'état général.
Cette forme disséminée s'associe souvent à une méningite, à une hépatomégalie, une splénomégalie et une lymphadénopathie.
Radiologiquement l’on retrouve d’innombrables foyers septiques que l’on a, au moment de sa description initiale, rapproché de grains de millet. Cet aspect a donné son nom à cette forme rare et sévère de primo-infection : **tuberculose miliaire**.
56
Rarement maintenant la tuberculose pourra atteindre d’autres organes.
## Footnote
**Parmi ceux-ci, quel est l’endroit le plus fréquemment atteint ?**
la plèvre.
57
**Est-ce que la tuberculose pleurale est plus fréquente en primo-infection ou en cas de réactivation ?**
La **tuberculose pleurale** est considérée pratiquement toujours une primo-infection, étant très rare en cas de réactivation.
58
**Quelle est la symptomatologie de la tuberculose pleurale?**
La symptomatologie clinique comprend une douleur pleurétique et de la dyspnée.
59
**Qu’est-ce que la maladie de Pott ? sa fréquence**
L’atteinte osseuse (maladie de Pott) est maintenant rare.
60
## Footnote
**Quelles sont les os préférablement atteints ? quelle est la conséquence ?**
les vertèbres dorsales et est responsable de leur écrasement et de déformations secondaires de la cage thoracique. Elle réalise ainsi des syndromes restrictifs extra-parenchymateux.
61
**Nommez d’autres sites d’infections possibles**
Les méninges, les reins, le système génito-urinaire, le péritoine et les surrénales constituent en ordre décroissant les autres sites fréquents d’infection. L’atteinte surrénalienne est encore aujourd’hui la cause la plus fréquente d’insuffisance surrénalienne dans les pays en voie de développement.
62
Comment se caractérise l’examen physique des patients atteints de tuberculose?
L’examen physique est souvent normal et toujours non-spécifique. On pourra retrouver à l'examen les signes que l'on rencontre habituellement dans la pneumonie avec ou sans consolidation, dans la bronchite aiguë avec ou sans bronchospasme et enfin dans l'épanchement pleural.
63
**Quelle est l’utilité de la radiographie pulmonaire chez les patients atteints de tuberculose ?**
La radiographie pulmonaire est initialement peu intéressante. La manifestation radiologique initiale consiste habituellement en un foyer d'infiltrats parenchymateux qui peut ou non s'accompagner d'adénopathies ipsilatérales. Ce premier foyer de pneumonie est plus fréquemment retrouvé dans les régions moyenne et inférieure du poumon.
64
## Footnote
**En réactivation tuberculeuse, où sont situés les lésions ? pourquoi ?**
dans les régions apicale et postérieure des lobes supérieurs et le segment apical des lobes inférieurs. Ces zones sont considérées les mieux oxygénées du poumon.
65
**Quelle va être l’aspect des infiltrations lors de la réactivation tuberculeuse?**
Les infiltrations ont un aspect soit nodulaire ou alvéolaire. Les cavités sont très fréquentes dans ces foyers de tuberculose active.
La présence d'un épanchement pleural unilatéral est le plus souvent la seule anomalie radiologique observée dans la pleurésie tuberculeuse.
66
## Footnote
**Que peut-on observer à la radiographie pulmonaire suite à la phase de cicatrisation ?**
Avec la phase de cicatrisation, s'installe la fibrose rétractile que l'on peut identifier par la présence de densité linéaire irrégulière, la perte de volume de lobes et de segments, le déplacement des scissures, l'élévation des hiles pulmonaires.
Avec les années, on pourra de plus voir apparaître des calcifications qui affecteront, selon le site de l’infection, le parenchyme pulmonaire, les ganglions médiastinaux ou la plèvre.
67
## Footnote
**Sur quoi se base le diagnostic de la tuberculose (primo-infection) ?**
il repose avant tout sur une suspicion clinique. Celle-ci s’ancre de façon prépondérante sur l’épidémiologie recueillie à l’histoire clinique. L’on recherchera une **primo-infection** chez les patients issus de populations à haute endémicité (exposition familiale ou professionnelle récente, immunosuppression, immigrants de zones à risque, autochtones, etc.).
68
**Sur quoi se base le diagnostic des tuberculoses post-primaires ?**
Les **tuberculoses post-primaires (réactivations)** sont suspectées le plus souvent sur l’aspect radiologique qui montre les séquelles d’une primo-infection ou encore des cavités aux apex. Ces patients n’auront pas toujours une histoire clinique de primo-infection puisque celle-ci n’est pas toujours cliniquement reconnue. Certains de ces patients auront une histoire d’altération récente de leur état immunitaire (corticothérapie, immunosuppression, chimiothérapie, séropositivité) qui les auront mis à risque de libérer les bacilles jusque-là tenus en joue par le système réticulo-endothélial à l’intérieur des granulomes formés lors de la primo- infection. La démonstration d’une infection antérieure au moyen du PPD devient alors intéressante cliniquement.
69
## Footnote
**Quel est le rôle du PPD ? comment peut-on interpréter un résultat positif ? négatif ?**
Le rôle du PPD lors de la suspicion d’une tuberculose-maladie active se limite d’ailleurs uniquement aux tuberculoses post-primaires.
Un PPD positif n’est jamais suffisant pour porter un diagnostic de tuberculose-maladie. Il n’est qu’un marqueur d’une primo-infection passée et celle-ci constitue un facteur de risque pour le développement d’une réactivation, sans plus.
Paradoxalement, le PPD peut s’avérer négatif, car trop précoce lors d’une primo-infection ou encore en cas de réactivation chez un patient dont les défenses immunes sont altérées.
70
## Footnote
**Sur quoi se base le diagnostic définitif ?**
Le diagnostic définitif repose sur la mise en évidence par coloration, culture et/ou analyse génétique de bacilles tuberculeux dans les spécimens soumis. Ceux-ci sont le plus souvent des expectorations, mais ces techniques peuvent également s’effectuer sur du liquide céphalorachidien, du liquide pleural ou des spécimens biopsiques. L’analyse de spécimens biopsiques est particulièrement utile afin de démontrer une infection extra-pulmonaire et notamment pleurale, la culture du liquide de thoracocentèse étant peu sensible.
71
## Footnote
**Pourquoi la primo-infection tuberculeuse passe souvent inapercue ?**
puisqu’elle se limite souvent à une réaction immune silencieuse cliniquement.
72
**Pourquoi est-il important de connatre la présence d’une primo-infection chez un individu ?**
La connaissance d’une telle primo-infection chez un individu représente toutefois une information de santé publique importante. Une primo-infection module le risque de développer un jour une tuberculose-maladie ou de développer une tuberculose-maladie suite à une nouvelle exposition. L’on prendra sur cette information les décisions de chimioprophylaxie et de vaccination.
73
**Qu’est-ce que l’épreuve à la tuberculine ?**
L’épreuve à la tuberculine (aussi appelée intradermoréaction ou PPD) permet de vérifier si le système immunitaire du patient a conservé les traces d’une primo-infection. Il s’agit d’une réaction immunitaire de type IV élicitée par l’injection sous-cutanée de 5 unités de **PPD** (Purified Protein Derivative), un extrait de protéines obtenues de cultures tuberculeuses préalablement stérilisées. Le PPD n’est pas infectieux. La lecture se fait par mesure du diamètre d’induration cutanée 48 à 72 heures après l’injection. Le test fut originellement développé par Charles Mantoux en 1907 et on lui prête encore parfois son nom (épreuve de Mantoux).
74
**Comment peut-on interprêter le PPD ?**
Le PPD est interprété en fonction des facteurs de risques du patient. Une induration de plus de 10mm est considérée positive chez l’ensemble des patients. **Un seuil de 5 mm est toutefois suffisant chez ces populations à haut risque** :
* infection à VIH
* contact étroit avec un cas contagieux actif
* enfant soupçonné de souffrir d’une tuberculose active
* radiographie anormale montrant des anomalies fibronodulaires
* autres déficiences immunes (chimiothérapie, corticostéroïdes, inhibiteurs du TNF-alpha)
75
**De quoi peuvent découler les résultats faussement négatifs au PPD ?**
* mauvaise technique d’injection ou de lecture
* immunodépression
* malnutrition
* maladie grave, y compris une tuberculose active
* maladie virale active à l’exception du rhume
* très jeune âge (moins de 6 mois)
76
**De quoi peut découler des résultats faussement positifs au PPD ?**
Des résultats **faussement positifs** peuvent être liés à une infection à des mycobactéries non- tuberculeuses, phénomène peu fréquent au Canada.
77
**Vrai ou faux. il est recommandé de procéder au dépistage systématique de la population en santé.**
**Faux.** Il n’est plus recommandé de procéder au dépistage systématique de la population en santé considérant la faible prévalence de la maladie et la toxicité potentielle de la chimioprophylaxie qui pourrait être administrée par erreur à un patient présentant une épreuve faussement positive.
78
**Chez quelle population le PPD devrait être systématiquement efefctué ?**
Le PPD devrait être systématiquement effectué uniquement sur des populations à plus haute incidence de maladie :
* contacts récents d’une tuberculose-maladie contagieuse prouvée
* immigrants et visiteurs de pays à haute endémicité tuberculeuse arrivés au Canada depuis moins de 2 ans
* déficiences immunitaires diverses (VIH, diabète, insuffisance rénale chronique, silicose, immunosuppresseurs)
* signes radiologiques d’une infection tuberculeuse ancienne qui n’aurait jamais fait l’objet de traitement.
Enfin, mentionnons que lorsqu’un PPD est effectué très longtemps après une primo-infection, la réponse immunitaire peut prendre plus de 72 heures à complètement s’exprimer. Il est recommandé, chez les patients qui devront potentiellement être testés à nouveau (travailleur de la santé), de procéder à un second PPD (dit « **booster »**) dans les 2 à 3 semaines suivant le premier afin qu’un test positif ultérieur ne soit pas interprété comme une conversion récente nécessitant un traitement antituberculeux.
79
Comment se caractérise le test PPD d’une personne vaccinée contre la tuberculose ?
Un patient ayant été vacciné contre la tuberculose pourra présenter un PPD positif en raison de la sensibilisation immunitaire médicalement induite et **l’on pourra considérer le résultat faussement positif si le vaccin a été administré durant la première année de vie et si le contexte clinique ne suggérer pas une probabilité élevée de primo- infection.**
80
Qu’est-ce que le QuantiFERON-TB ? quel est son fonctionnement ?
Le QuantiFERON-TB est un test récemment développé pour mesurer de façon plus précise que l’épreuve à la tuberculine la présence d’une immunité cellulaire dirigée contre le *M. tuberculosis*. Il mesure la production d’interféron-Υ des lymphocytes du patient incubés en présence de PPD. Une production mesurable signe une infection tuberculeuse latente.
81
**Comment se compare le QuantiFERON-TB au PPD ?**
Ce test est plus objectif que l’intra-dermo réaction au PPD, se réalise en une seule visite, est insensible à la vaccination préalable à la BCC et prédit mieux le risque de développer une tuberculose active ( jusqu’à 15% en présence d’un test positif ). Le caractère récent du test et certains doutes sur la sensibilité et la spécificité réelles en clinique de celui-ci, sa disponibilité limitée et des exigences techniques complexes n’en font cependant pas une épreuve standard à l’heure actuelle.
82
**Vrai ou faux. La tuberculose est une maladie à déclaration et à traitement obligatoires.**
vrai
83
Quelle proportion des patients seront traits sur une base externe (sans hospitalisation) ?
La majorité des patients pourront être traités sur une base externe et ne seront hospitalisés qu’en raison de la précarité de leur état général, la nécessité de s’assurer de l’observance ou encore afin de protéger des contacts domiciliaires hautement vulnérables et non infectés (jeunes enfants, immunosupprimés).
84
## Footnote
**Quelle est la démarche à suivre pour le patient atteint de tuberculose ?**
Le patient sera placé en isolement pour les 2 à 3 premières semaines de traitement. On lui demandera de couvrir sa bouche et son nez au moyen d’un masque spécifique. Les personnes entrant en contact avec lui feront de même. L’on découragera tout contact ou déplacement non essentiel. Les contacts domiciliaires étant pour la majorité déjà infectés au moment du diagnostic, il est plus important de les dépister et de les traiter que de procéder à un isolement du cas index.
85
**Quelle est la pierre angulaire du traitement ?**
une antibiothérapie prolongée.
86
**Quels sont les 4 médicaments antituberculeux utilisés ?**
Quatre médicaments sont désignés antituberculeux majeurs : **l’isoniazide (INH), la rifampicine (RMP), la pyrazinamide (PZA) et l’éthambutol (EMB)**. Ces médicaments sont utilisés en combinaisons, car leurs effets sont complémentaires. Leurs effets bactéricides diffèrent dans leur rapidité d’action et dans les différentes zones où se répliquent les mycobactéries.
87
Au Canada, 2 régimes sont approuvés pour le traitement de la tuberculose pulmonaire chez l’hôte immunocompétent et en l’absence de résistance antibiotique. **Quels sont-ils ?**
**régime de 6 mois :**
* INH + RMP + PZA pour une durée de 2 mois
suivi de
* INH + RMP pour une durée de 4 mois
**régime de 9 mois :**
* INH + RMP pour une durée de 9 mois
88
**Tout régime qui ne fait pas appel à l’INH et au RMP pour toute sa durée devrait être prolongé pour une durée totale de 12 mois, pourquoi ?**
car les autres antituberculeux ne possèdent pas un pouvoir d’éradication comparable à la combinaison de ces 2 médicaments.
89
**Nommez une autre indication nécessitant d’allonger le traitement.**
De même, les patients porteurs de lésions cavitaires pouvant servir de siège de résistance devraient voir leurs traitements prolongés de 3 mois supplémentaires.
90
**Qu’est-ce qui est particulièrement important pour le succès de la thérapie ?**
L’observance du traitement est essentielle au succès de la thérapie et à la prévention de l’éclosion de formes résistantes de *Mycobacterium tuberculosis*.
91
**Comment peut-on augmenter l’observance du traitement ?**
Dans ce but, plusieurs régimes alternatifs sont proposés pour réduire la fréquence de la prise des antituberculeux. Le recours à ces régimes alternatifs devrait être encadré par des médecins spécialisés dans ce domaine.
92
Tous les spécimens de *Mycobacterium tuberculosis* sont soumis à des épreuves de sensibilité aux antituberculeux. **Que faire si une souche résistante est dépistée ?**
Le dépistage d’une souche résistante devra amener le changement et souvent la prolongation du régime thérapeutique initialement choisis. Dans certains cas (tuberculose contractée dans un pays où les bacilles résistants sont endémiques, récidive après traitement initial), il est raisonnable d’amorcer le traitement en combinant les 4 antituberculeux majeurs. Le traitement de la tuberculose active extra-pulmonaire obéit aux mêmes considérations.
93
**Comment se fait le suivi du patient une fois l’antibiothérapie amorcée ?**
Une fois l’antibiothérapie amorcée, le suivi du patient est essentiellement clinique et s’attarde à l’observance thérapeutique et aux potentiels effets secondaires. À 2 mois, une culture de contrôle est effectuée chez les patients ayant initialement produit des sécrétions où furent retrouvés des mycobactéries. Le taux de négativisation des cultures à ce moment est de près de 80 %. L’on testera à nouveau à 4 mois les 20 % demeurés positifs.
94
Après une primo-infection des bacilles tuberculeux persistent chez la majorité des patients sous forme **latente : il n’y a pas de manifestation clinique de l’infection, mais celle-ci persiste au sein du parenchyme ou du système lymphatique**. De ceux-ci, **quel pourcentage développeront une tuberculose active ? après combien de temps ? Pourquoi?**
à la faveur du vieillissement ou encore d’un abaissement transitoire des défenses immunes, **10 %** développeront une tuberculose active, la grande majorité dans les deux ans suivant la primo- infection devenue latente.
95
**Quels sont les étapes de la prise en charge de la tuberculose latente ?**
Dans un premier temps, l’on confirme la présence d’une infection latente par une **épreuve à la tuberculine**. La chimioprophylaxie est prescrite en fonction des résultats de cette épreuve et du risque de développer la maladie.
96
**Quel est l’agent chimioprophylactique de première intention principalement utilisé ?**
**Pour cmb de temps?**
L’agent chimioprophylactique de première intention est l’isoniazide administré quotidiennement pour une période de 9 mois.
Des régimes alternatifs existent, mais leur efficacité est moindre ou mal démontrée. Ces régimes s’adressent aux patients porteurs du VIH ou pouvant être infectés par une forme de tuberculose résistante à l’INH.
97
**Pourquoi est-il important de procéder à un bilan hépatique avant d’administer l’INH ?**
Comme l’INH présente essentiellement des effets secondaires hépatiques, il est recommandé de ne débuter la thérapie qu’après avoir obtenu un bilan hépatique. L’on contrôlera ce bilan mensuellement par la suite chez :
* maladies hépatiques préexistantes
* médications hépatotoxiques
* antécédents d’abus d’alcool
* patients âgés de plus de 34 ans
* femmes enceintes ou ayant accouché il y a moins de 3 mois
98
**Quelle est l’indication pour les femmes enceintes dans le traitement avec l’INH ?**
l’on recommande d’attendre la fin de la grossesse et du post-partum avant de commencer la chimioprophylaxie à moins de conditions exceptionnelles.
99
**Quels sont les symptômes associés au traitement qui amène à cesser le traitement ?**
L’on informera le patient de cesser le traitement en cas de nausées, anorexie, ictère ou décoloration des urines et d’immédiatement consulter. Des transaminases élevées au-dessus de 3 fois la limite supérieure de la normale chez le patient symptomatique ou 5 fois en l’absence de symptômes justifient l’arrêt du traitement.
100
Quel est l’Effet de l’INH sur le risque de développer une tuberculose active ?
la chimioprophylaxie à l’INH, lorsque complétée correctement, permet de réduire par un facteur 10 les risques de développer une tuberculose active.
101
**Que faire si le patient refuse l’INH ?**
Si un patient refuse ou ne peut se soumettre à la chimioprophylaxie indiquée, un suivi clinique aux 6 mois d’une durée de 24 mois est recommandé puisque la majorité des infections survient dans ce délai.
102
La vaccination par BCG (bacille de Calmette Guérin) a été discontinuée au Québec pour la population générale au milieu des années 1970 et dans les populations autochtones en 2005. **Quelle est la forme du vaccin de la tuberculose ?**
Le vaccin est une forme vivante atténuée de *Mycobacterium bovis*, un proche parent du *Mycobacterium tuberculosis*.
103
**Quelle est la contre-indication au vaccin ?**
Il possède donc un potentiel infectieux propre et en conséquence, il ne doit pas être administré à un patient immunosupprimé, là justement où son intérêt clinique serait le plus grand.
104
**Quelle est l’efficacité du vaccin ?**
L’efficacité de la vaccination varie de 0 à 80 %, ce qui est largement inférieur aux autres immunisations contre les maladies infectieuses et qui explique le peu d’intérêt qu’elle soulève.
105
**Quels sont les 3 groupes chez qui la vaccination est indiquée ?**
* nourrissons des communautés des Premières nations et inuites où le taux annuel de tuberculose pulmonaire est supérieur à 15 cas par 100 000 habitants qui n’ont pas un accès régulier aux services de dépistage et de traitement usuels.
* travailleurs de la santé et de laboratoire chez qui une chimioprophylaxie post- exposition serait impossible ou qui sont régulièrement exposés à des formes résistantes ou multi-résistantes de tuberculose.
* voyageurs qui séjourneront de façon prolongée en pays où la tuberculose est endémique ou encore résistante ou multi-résistante et qui n’auront pas un accès rapide ou facile aux services de santé usuels ou à la chimioprophylaxie.
106
En-dehors du *Mycobacterium tuberculosis* il existe une centaine de mycobactéries non- tuberculeuses qui sont désignées collectivement **mycobactéries atyiques**. Ces mycobactéries sont pour la très grande majorité des contaminants de l’environnement. Certaines sont des pathogènes de l’homme et, en dehors de la lèpre, ne sont retrouvées que chez des patients immunosupprimés ou présentant des atteintes structurelles du poumon (emphysème, fibrose kystique, anciennes cavités de tuberculose, bronchiectasies).
Ces mycobactéries ne sont pas considérées contagieuses.
**Quelles sont les manifestations cliniques des infections des autres mycobactéries ?**
Les manifestations cliniques de ces infections sont essentiellement des signes de l’atteinte de l’état général : fièvre, perte pondérale, anorexie. Parfois des sécrétions et des hémoptysies peuvent se manifester. Des adénopathies pathologiques ainsi que des infections cutanées sont également décrites.
107
**Sur quoi se base le diagnostic de l’infection aux mycobactéries**
Le diagnostic est basé sur l’identification du pathogène sur les sécrétions en présence de symptômes et de signes radiologiques compatibles qui ne sont malheureusement pas spécifique.
L’utilité du diagnostique est souvent mitigée par la toxicité du traitement.
108
**Quelle est la plus fréquente des mycobactéries atypiques ? comment se caractérise ses infections?**
La plus fréquente de ces mycobactéries est le ***Mycobacterium avium***. Ses manifestations sont très insidieuses.
109
**Sur quoi se base le traitement du mycobacterium avium ?**
Le traitement est basé sur une combinaison de **macrolides, rifampin et éthambutol**. Le traitement se prolonge jusqu’à un an après que des cultures sériées se soient révélées négatives, ce qui représente souvent une antibiothérapie lourde de 18 à 24 mois.
110
**Quelle est la mycobactérue atypique la plus agressive ? son traitement ?**
Le ***Mycobacterium kansasii*** est la plus agressive de ces mycobactéries. Elle peut se manifester comme une infection aiguë. Son traitement est similaire à celui de la tuberculose, mais se prolonge 12 mois au-delà de la stérilisation des expectorations.
Le traitement des autres mycobactéries atypiques est basé sur les susceptibilités in vitro des pathogènes.
111
**Quel est souvent le traitement de choix de certaines mycobactéries atypiques, contrairement à la tuberculose ?**
Contrairement à la tuberculose et considérant la durée et la toxicité de la thérapie, les traitements chirurgicaux peuvent être appliqués aux mycobactéries atypiques. La résection de la zone pulmonaire infectée est souvent considérée le traitement de choix de ces infections si elles sont localisées et que la condition pulmonaire et générale du patient le permet.
