MTE 3 - Farmacologische Beïnvloeding Maagdarmmotiliteit en Braakreflex

Question 1

Wat zijn laxantia?

Answer 1

Farmaca met een stimulerende werking op de darmperistaltiek en/of secretie

Question 2

Wanneer worden laxantia ingezet?

Answer 2

Vooral bij obstipatie, maar op ter voorbereiding op bepaalde onderzoeken/operaties of bij intoxicaties

Question 3

In welke groepen worden veterinair gebruikte laxantia onderverdeeld?

Answer 3

• Volume vergrotende laxantia
• Secretagoga

Question 4

In welke categorieën worden volume vergrotende laxantia verdeeld?

Answer 4

• Glijmiddelen
• Zwelmiddelen
• Osmotische laxantia

Question 5

Hoe kunnen glijmiddelen worden toegediend?

Answer 5

Zowel oraal als rectaal (klysma)

Question 6

Wat is het effect van glijmiddelen?

Answer 6

Een slijmvlies beschermend effect. Ze zijn vaak zwak werkzaam

Question 7

Een voorbeeld van een glijmiddel is paraffine olie (paraffinum liquidum). Wat is een belangrijke kanttekening bij dit middel?

Answer 7

Bij verkeerde toediening, reflux of verslikken veroorzaakt het een zeer ernstige lipoïdpneumonie

Question 8

Hoe werken natuurlijke glijmiddelen (zoals havermout, rijstepap en lijnzaadpap)?

Answer 8

Ze kunnen water ‘binden’ dat in het darmlumen aanwezig is, wat leidt tot volumevergroting (lijkt op een zwelmiddel)

Question 9

Wat doen zwelmiddelen?

Answer 9

Ze geven de faeces meer omvang en maken het zachter, waardoor het makkelijker verwerkt en uitgescheiden kan worden

Question 10

Noem voorbeelden van zwelmiddelen

Answer 10

Natuurlijke zwelmiddelen zijn onder andere agar-agar, methylcellulose en carboxy-methylcellulose. Je hebt ook plantaardige producten zoals psyllium vezels

Question 11

Waarom wordt psyllium nog wel eens toegepast bij paarden met zandkoliek?

Answer 11

Plantaardige producten zoals psyllium vezels hebben naast een volume vergrotende werking, ook een effect als glijmiddel (psyllium wordt daarbij in het bijzonder nog toegepast bij paarden met zandkoliek, ter bevordering van de evacuatie van zand uit de digestie tractus).

Question 12

Hoe werken osmotische laxantia?

Answer 12

Osmotisch werkzame laxantia “trekken” het lichaamsvocht naar het darmlumen toe, waardoor het volume van de darminhoud toeneemt en de peristaltiek gestimuleerd wordt (het gaat dus niet alleen om vocht dat in het darmlumen aanwezig is)

Question 13

Welke middelen worden toegepast als osmotische laxantia?

Answer 13

Toegepast worden onder andere zouten zoals
Magnesiumsulfaat, Natriumsulfaat, bepaalde suikeralcoholen zoals sorbitol en lactulose (synthetisch, niet absorbeerbaar disaccharide) en polyethyleenglycol (macrogol).
Omdat de osmotisch werkzame zouten onaangenaam van smaak zijn, wordt bij een orale toepassing de voorkeur gegeven aan de zoetige suikerderivaten.

Question 14

Wat is het risico bij het gebruik van osmotische laxantia?

Answer 14

Het risico op dehydratie (dus niet geven bij gedehydreerde patiënten) en het risico op intoxicatie.

Question 15

Waarom worden osmotische laxantia zeer terughoudend toegepast bij paarden (met koliek)?

Answer 15

Vanwege het risico op verergering van de situatie indien er sprake zou zijn van een liggingsverandering en/of afsluiting van
een deel van het digestie apparaat

Question 16

Wat zijn secretagoga?

Answer 16

Secretagoga (of contactlaxantia) zijn laxantia die de darmwand prikkelen en daardoor een invloed uitoefenen op de motiliteit en de regulatie van de enterale water- en zoutresorptie

Question 17

Waarom worden secretagoga niet vaak veterinair toegepast?

Answer 17

Met name vanwege verschillen in effectiviteit en ook eventuele risico’s van de toepassing

Question 18

Wat doen antrachinonen (plantaardige secretagoga)?

Answer 18

Antrachinonen bevorderen de darmpassage met name in de dikke darm door inductie van de peristaltische motiliteit en door stimulatie van de Na-, K- en Cl-secretie, waardoor ook de wateruitscheiding bevorderd wordt

Question 19

Waarom zijn antrachinonen geschikt voor toepassing bij (koliek)paarden?

Answer 19

De selectieve werking van antrachinonen op de passage/peristaltiek van de dikke darm

Question 20

Hoe kan het braakcentrum geprikkeld worden?

Answer 20

Question 21

Wat doen emetica?

Answer 21

Ze induceren braken

Question 22

Wat doet apomorfine?

Answer 22

Het is een sterk emetisch middel, dat als dopamine receptor agonist werkt.

Question 23

Hoe kan apomorfine worden toegediend?

Answer 23

Het kan intraveneus, subcutaan, intramusculair maar ook conjunctivaal
toegediend worden in de vorm van een oogdruppel. Voor een orale toediening wordt meestal logischerwijs (vanwege de situatie) niet gekozen

Question 24

Hoe kan apomorfine centrale effecten veroorzaken?

Answer 24

Apomorfine is geen opioid, maar heeft in een hoge dosis, hoger dan de gebruikelijke therapeutische dosis, een bepaalde affiniteit tot opioid-receptoren en kan zodoende ook centrale effecten veroorzaken

Question 25

Welk middel induceert bij katten nog meer braken?

Answer 25

De alfa2-adrenoceptor agonist xylazine.
Bij andere dieren wordt het als sedatie gebruikt, maar bij katten heeft het een sterk emetisch effect.

Question 26

Hoe induceren waterstofperoxide en natriumchloride braken?

Answer 26

Question 27

Waar berust de werking van anti-emetica op?

Answer 27

Op het tegenhouden van de prikkels naar, of het onderdrukken van de activiteit van het braakcentrum

Question 28

Wat voor anti-emetica kunnen er worden gebruikt?

Answer 28

• Dopamine receptor antagonisten
• H1-receptor antagonisten
• 5-HT3-receptor antagonisten
• Neurokinine-1-receptor antagonisten
• Acetylcholine-muscarine receptor antagonisten

Question 29

Onder de dopamine receptor antagonisten vallen onder andere de phenothiazinen (bv. chloorpromazine, acepromazine) en de butyrophenonen (bv. droperidol, haloperidol). Hoe worden deze middelen voornamelijk toegepast?

Answer 29

Als sedativa, maar hun anti-emetische werking is een gewenste bijwerking (vooral bij algehele anesthesie)

Question 30

Wat zijn de belangrijkste farmaca met anti-dopaminerge werking, die binnen de diergeneeskunde als anti-emeticum worden toegepast en hoe werken ze?

Answer 30

Metoclopramide en domperidon. Beide farmaca werken als D2-receptor antagonist en blokkeren zodoende de dopaminerge
signaaltransductie in de CRTZ.
Metoclopramide kan wel bijwerkingen veroorzaken door het passeren van de BHB-barrière

Question 31

Op welke andere receptoren kan metoclopramide een blokkerend effect geven?

Answer 31

Op serotonine (5-HT) receptoren; het blokkeren van 5-HT3-receptoren draagt bij aan de anti-emetische werking van metoclopramide

Question 32

Welk ander effect hebben metoclopramide en domperidon naast anti-emetica?

Answer 32

Metoclopramide en domperidon hebben vanwege activiteit op perifere receptoren in het maagdarmkanaal tevens een peristaltiekverhogend effect op de maag en het duodenum

Question 33

Hoe worden H1-receptor antagonisten gebruikt als anti-emetica?

Answer 33

Anti-histaminica, zoals cyclizine en cinnarizine, worden met name gebruikt bij reisziekte in honden. Als bijwerking kan milde sedatie optreden

Question 34

Hoe worden 5-HT3-receptor antagonisten gebruikt als anti-emetica?

Answer 34

Ze blokkeren 5-HT3-receptoren goed, die belangrijk zijn voor de activatie van het braakcentrum vanuit perifeer en de CRTZ. In NL is het niet geregistreerd

Question 35

In welk geval kunnen 5-HT3-receptor antagonisten wel toegepast worden?

Answer 35

In sommige gevallen bij de hond, met name bij braken door chemotherapie/bestraling

Question 36

Wat is ‘Substance P’?

Answer 36

De belangrijkste ligand van tachykinine receptoren (naast neurokinine-A en neurokinine-B die op NK-1, NK-2 en NK-3 receptoren aangrijpen).
Het is ook de meest potente agonist van de NK1-receptor

Question 37

Wat doet maropitant?

Answer 37

Het blokkeert de NK-1-receptor waardoor de braakreflex wordt geremd (ongeacht hoe die geïnduceerd wordt)

Question 38

Waarom worden acetylcholine-muscarine receptor antagonisten niet echt gebruikt als anti-emetica?

Answer 38

Ze hebben heel veel bijwerkingen (parasympaticolytisch effect) en er zijn genoeg alternatieven

Question 39

Wat zijn, naast obstipatie en het bespoedigen van de lediging van het MDK (bijv. bij intoxicaties), nog meer belangrijke therapiedoelstellingen m.b.t. de motiliteit?

Answer 39

• Vertragen van de passagesnelheid (in het kader van motiliteitsdiarree)
• Spasmolyse (gladde spiercel relaxatie)
• Stimuleren van motiliteit: prokinetica

Question 40

Wat doet loperamide?

Answer 40

Het heeft een hoge affiniteit voor OP3-receptoren (enterale opioid receptoren) in de darmwand en remt de darmmotiliteit

Question 41

Hoe werkt loperamide?

Answer 41

Door OP3-receptor activatie wordt de release van acetylcholine gereduceerd, resulterend in minder acetylcholine-muscarine receptor activatie en zo minder propulsieve peristaltiek (door minder gladde spiercel contractie).

Question 42

Hoe gaat de werking van loperamide gepaard met terugresorptie van water?

Answer 42

De passagesnelheid wordt vertraagd en daarnaast is er een antisecretoir effect vanwege de verminderde muscarine receptor activatie

Question 43

Waarom moet er bij bepaalde hondenrassen zoals Collies, Bobtails en Shelties opgelet worden bij het geven van loperamide?

Answer 43

Bij die honden kunnen mutaties van specifieke transporteiwitten (verantwoordelijk voor efflux van vele substraten) tot een functieverlies van de bloed-hersen-barrière leiden waardoor een
overgevoeligheid voor loperamide (en tevens o.a. ivermectine) ontstaat en duidelijk centraal
nerveuze verschijnselen (sufheid) optreden

Question 44

Wanneer is het gebruik van loperamide gecontraindiceerd?

Answer 44

Bij infectieuze oorzaken van diarree, aangezien dan de verhoogde passagesnelheid functioneel is om pathogenen en enterotoxines kwijt te raken en diens vermenigvuldiging (en de absorptie van toxines) te voorkomen

Question 45

Answer 45

Question 46

Wat doen spasmolytica?

Answer 46

Ze leggen de contracties van de gladde spiercellen in het MDK volledig stil

Question 47

Hoe werken spasmolytica?

Answer 47

Zij voorkomen de initiatie van gladde spiercel contracties door acetylcholinemuscarine receptoren (AChM) te blokkeren

Question 48

Wanneer zijn spasmolytica geïndiceerd?

Answer 48

Vooral bij spasmes (krampen) in het MDK (of het urogenitaal apparaat)

Question 49

Waarom worden spasmolytica nog wel eens bij paarden gebruikt?

Answer 49

Als er rectale exploratie moet plaatsvinden, zodat dit onderzoek beter mogelijk is en veiliger is

Question 50

Welke spamolyticum wordt meestal gebruikt?

Answer 50

N-butylscopolamine (een quaternaire ammonium verbinding dat de bloed-hersen-barrière niet passeert)

Question 51

Hoe lang werkt N-butylscopolamine?

Answer 51

Zeer kort: de gladde spiercelrelaxatie houdt circa 20 minuten aan (na IV)

Question 52

Wanneer kan het stimuleren van de motiliteit met prokinetica geïndiceerd zijn?

Answer 52

Bij verstoringen van de motiliteit (bijv. door inflammatie of postoperatieve ileus)

Question 53

Wanneer zijn prokinetica gecontra-indiceerd?

Answer 53

Bij verdenkingen op obstructies of perforaties van het maagdarmkanaal

Question 54

Wat doen prokinetica?

Answer 54

Het bevorderen van gladde spiercel contracties in het maagdarmkanaal.

De cholinerge synaps en de muscarine receptor nemen hierbij een centrale rol in; de mate van
gladde spiercel contracties wordt bepaald door de mate van activatie van muscarine receptoren door
acetylcholine, afgegeven door cholinerge neuronen.

Question 55

Wanneer worden acetylcholine-muscarine receptor agonisten (directe parasympaticomimetica) gebruikt?

Answer 55

Agonisten van de muscarine receptor, zoals bethanechol, worden eventueel toegepast bij atonie van het maagdarmkanaal (bijv. postoperatieve ileus bij het paard) of de urineblaas.

Question 56

Wat zijn de bijwerkingen van bethanechol (een acetylcholine-muscarine receptor agonist)?

Answer 56

• (Te) hevige darmcontracties
• Ernstige buikpijn
• Algeheel parasympaticomimetisch effect (met uitgebreide bijwerkingen; speekselen, bradycardie, hypotensie)

Question 57

Waarom wordt carbachol, een stof vergelijkbaar met bethanechol, alleen topicaal toegepast?

Answer 57

Deze heeft ook affiniteit voor de acetylcholine-nicotine receptor (onderdeel van somatomotorische zenuwstelsel; perifeer gelokaliseerd op de motorische eindplaten van de skeletspieren)

Question 58

Hoe kan er indirect een parasympaticomimetisch effect worden bewerkstelligd?

Answer 58

Door het remmen van de afbraak van acetylcholine (d.m.v. acetylcholine esterase remmers zoals neostigmine en fysostigmine)

Question 59

Wat zijn bijwerkingen van AChE remmers?

Answer 59

• Algeheel parasympaticomimetisch effect ((te) hevige darmcontracties, buikpijn)
• Effect op nicotinerge neurotransmissie (activatie van motorische eindplaten op skeletspiercellen)

Question 60

Wat is het verschil tussen neostigmine en fysostigmine?

Answer 60

Neostigmine passeert vanwege de quaternaire structuur de bloed-hersen-barrière niet,
terwijl fysostigmine (tertiair amine) dit wel doet.
Om deze reden zal normaliter de voorkeur gegeven worden aan neostigmine, aangezien een centrale werking niet gewenst is.

Question 61

Wat is de functie van ranitidine?

Answer 61

Het remt enzym AChE in activiteit en werkt prokinetisch; ranitidine zou met name de motiliteit van de maag bevorderen.
De hoofdwerking van ranitidine is het remmen van de maagzuursecretie via de blokkade van histamine receptoren

Question 62

Wat is een indicatie voor het gebruik van ranitidine?

Answer 62

Gastritis en maagdarmulcera.
Het (milde) prokinetische effect op de maag (bevorderen van maaglediging) is vooralsnog klinisch geen bezwaar en kan, afhankelijk van de patiënt, zelfs gewenst zijn.

Question 63

Waarom zou je alfa-adrenoceptor antagonisten (sympaticolytica) gaan gebruiken ter bevordering van de motiliteit?

Answer 63

Omdat ze de sympaticus kunnen remmen

Question 64

Wat doet yohimbine?

Answer 64

Yohimbine is een α2-adrenoceptor antagonist, waarbij wel een verhoging van de maagdarmmotiliteit wordt gezien na toepassing van yohimbine, alleen is de effectiviteit in patiënten met motiliteitsstoornissen vooralsnog niet overtuigend gebleken.

Question 65

Wat doen cisapride en metoclopramide (benzamides; serotonine receptor agonisten/antagonisten)?

Answer 65

Cisapride en metoclopramide zijn beide farmaca met agonistische werking of 5-HT4-receptoren en antagonistische werking op 5-HT3-receptoren. Dit resulteert in een versterking van de cholinerge prikkeloverdracht naar de gladde spiercellen en derhalve een prokinetisch effect.

Question 66

Wanneer worden cisapride en metoclopramide toegepast?

Answer 66

Bij verstoorde maaglediging en/of verminderde motiliteit van de dunne darm. Beide stoffen worden uitgebreid gedistribueerd door het lichaam en passeren de
bloed-hersen-barrière.

Question 67

Wat zijn de bijwerkingen van metoclopramide?

Answer 67

Metoclopramide heeft tevens anti-dopaminerge eigenschappen, die tevens bijdragen aan
het prokinetische effect. Deze werking (inclusief de passage over de bloed-hersen-barrière) zorgt tevens voor het eventueel
optreden van centrale bijwerkingen zoals sufheid of juist excitatie (met name bij het paard).

Question 68

Waarom hebben D2-receptor antagonisten een prokinetisch effect?

Answer 68

Activatie van D2-receptoren dempt de cholinerge activatie van gladde spiercellen

Question 69

Wat is domperidon?

Answer 69

Domperidon is een D2-receptor antagonist met anti-emetische en prokinetische werking. Het passeert de bloed-hersen-barrière niet.

Question 70

Wanneer wordt domperidon gebruikt?

Answer 70

Domperidon wordt met name toegepast als anti-emeticum en heeft daarnaast met name een prokinetische werking in de maag en dunne darm (wat bijvoorbeeld bij gastro-oesofageale reflux beide wenselijk is).

Question 71

Wat is erythromycine?

Answer 71

Erythromycine is een antibioticum (macrolide), dat tevens prokinetische eigenschappen heeft. Het wordt in zeer lage doseringen wel toegepast (per os) als prokineticum in gezelschapsdieren en eventueel paarden (let op risico voor dysbacteriose!). Een verhoging
van de motiliteit van het gehele maagdarmkanaal is beschreven

Question 72

Hoe werkt erythromycine?

Answer 72

De prokinetische werking van erythromycine is voor het grootste deel toe te schrijven aan het activeren van motiline receptoren en dientengevolge het bevorderen van de gladde spiercel contracties, zowel direct als indirect

Question 73

Hoe werkt lidocaïne?

Answer 73

Er blijkt ook een prokinetisch effect op te treden bij systemische toepassing van lidocaïne. Hier wordt, met name in paarden, ook gebruik van gemaakt in de praktijk (met name in het kader van postoperatieve ileus).

Lidocaïne is met name bekend als lokaal anestheticum van het amide-type met als werkingsmechanisme het blokkeren van Natrium-kanalen. De systemische toepassing van lidocaïne (altijd parenteraal) gebeurt in het kader van hartritmestoornissen, met name ventriculaire tachyaritmieën

Question 74

Wat kunnen bijwerkingen zijn van lidocaïne?

Answer 74

Naast cardiovasculaire bijwerkingen, ook centrale excitatie

Question 75

Noem twee indicaties voor het stimuleren van de motiliteit van het maagdarmkanaal

Answer 75

Te weinig motiliteit
Maagoverlading
Schuimtympanie bij het konijn

Question 76

Noem twee indicaties voor het remmen van de motiliteit van het maagdarmkanaal

Answer 76

Diarree
Darmspasmen

Question 77

Answer 77

Parasympaticomimetica en sympaticolytica

Question 78

Welke receptoren en neurotransmitters zijn betrokken bij beïnvloeding van motiliteit foot parasympaticomimetica, en wat de is werking van deze farmaca?

Answer 78

Parasympaticomimetica: muscarine receptor (ACh-M), acetylcholine: directe beïnvloeding via muscarine receptor agonist, indirecte beïnvloeding door acetylcholine esterase remmer

Question 79

Welke receptoren en neurotransmitters zijn betrokken bij beïnvloeding van motiliteit foot sympaticolytica, en wat de is werking van deze farmaca?

Answer 79

Sympaticolyticum: adrenoreceptor, noradrenaline: antagonisten voor adrenoceptoren (mn alpha-adrenoceptoren)
→Werking prokinetisch dus

Question 80

Wat zijn de nadelen/beperkingen van de toepassing van dergelijke farmaca ter verbetering van de motiliteit?

Answer 80

Op meerdere plekken in het lichaam, naast het MDK, zijn muscarine en adrenerge receptoren te vinden, dus deze middelen hebben een weinig specifieke werking

Question 81

Prokinetica als metoclopramide en domperidon worden in de veterinaire praktijk wel toegepast om de maaglediging te bevorderen. Wat is het overeenkomstige werkingsmechanisme van deze farmaca?

Answer 81

Beide middelen zijn dopamine-2 receptor (D2) antagonisten. Perifeer bevinden zich dopamine receptoren zich o.a. in het MDK.
Deze middelen blokkeren de receptor, waardoor de remming op de muscarinerge prikkeloverdracht naar de gladde spiercel weg valt

Question 82

Welke verschillen tussen metoclopramide en domperidon met betrekking tot de farmacodynamiek en de farmacokinetiek zijn relevant voor verschillen in hoofd- en bijwerkingen in de praktijk?

Answer 82

Question 83

Op welke manier verhogen volume-vergrotende laxantia de motiliteit? Wat zijn eventuele risico’s van osmotische laxantia?

Answer 83

Rek op de wand en daarmee activatie van vagovagale reflexbogen.
Risico’s van osmotische laxantia: dehydratie, intoxicatie (als zouten worden gebruikt zoals magnesiumsulfaat of natriumsulfaat), evt. maagoverlading. Bij het paard worden osmotische laxantia wat terughoudender toegepast, omdat het bij liggingsveranderingen/obstructies de situatie kan verergeren.

Question 84

N-butylscopolamine en loperamide zijn farmaca die beide gebruikt worden om motiliteit te remmen in de praktijk. Beschrijf enkele indicaties en evt. contra-indicaties voor toepassing van deze farmaca aan de hand van het werkingsmechanisme.

Answer 84