Modalités diagnostiques Flashcards
Outil de base du pneumologue
Radiographie pulmonaire
- Examen de bse
Technique RX
- En inspiration profonde
- 2 clichés = de face et de profil
- Incidence postéro-antérieure = les rayons traverse l’arrière vers l’avant du thorax
Qualité technique RX
- Inspiration maximales
- 6 côtes antérieurs ou 10 côtes postérieurs au dessus du diaphragme
- Cliché centré = Apophyse épineuse au milieu
- Transparence adéquate
Étapes de lecture d’une RX
1) Qualité technique
2) Trachée et bronches souches
3) Contours du médiastin et de la silhouette cardiaque
4) Parenchyme pulmonaire
5) Scissures
6) Diaphragme et culs-de-sac diaphragmatique
7) Structure osseuses (clavicule, vertèbre, sternum, côtes)
8) Tissus mous
Fenêtre artico-pulmonaire (FAP)
- Limité par l’aorte, l’artère pulmonaire gauche et le lobe supérieur gauche.
- Contient ganglions sympathiques
Calibre vaisseaux
- Sommet: plus petit calibre
- Base: Plus grand calibre
Signe de la silhouette
Normal: air dans les poumons = voit bien les structures, bon contraste naturel entre air dans les poumons et les tissus mous
Pneumonie: Alvéole remplis de pus = Diminution contraste naturel = opacité dans le lobe = blanc
Syndrome alvéolaire
- Air dans les alvéole remplacé par pus, oedème, sang, cellule néoplasique ou protéines
- Opacités floconneuses (flocons) lobaires ou segmentaire avec limites mal définie
Opacités en ailes en papillon (Syndrome alvéolaire)
Oedème aigu du poumon en insuffisance cardiaque
Syndrome interstitiel
Atteinte du tissu conjonctif de soutien (normalement pas visible à la RX)
Nid d’abeille (Syndrome interstitiel)
Destruction pulmonaire, tissu conjonctif épaissi
Évolution ultime de certaines fibroses pulmonaires
Lignes septales de Kerley
Visibilité anormale des septa interlobulaires épaissis
Ligne de Kerley B
Petite opacités linéaires horizontales au niveau des parties latérales des bases
- Oedème pulmonaire
- Sarcoïdose ou lymphangite carcinomateuse
Verre dépoli
Tissu interstitiel hypertrophié = augmentation de la densité pulmonaire
Brouillard, limites flous
Atélectasie
- Diminution du volume pulmonaire
- Augmentation du parenchyme pulmonaire
Secondaire à
1) L’obstruction de la lumière bronchique (CE, tumeur)
2) Compression extrinsèque du parenchyme pulmonaire par un processus pleural (épanchement) ou pulmonaire (kyste)
3) Perte de surfactant
Signes RX d’atélectasie
- Déplacement des scissures
- Augmentation de la densité pulmonaire
- Tassement bronchovasculaire
- Déplacement du hile ou médiation vers la zone atélectasie
- Rapprochement des côtes à l’atélectasie
Nodule
Opacité arrondis intraparenchymateuse Mesure jusqu'à 3 cm (sinon masse) Taille, unique ou multiple, siège, contours, contenu Comparer aux clichée antérieurs Bénins vs malins
Différencier nodule bénins vs malins
Bénin:
1) Nodule stable sur 2 ans
2) Calcification centrale ou popcorn
3) Graisse à l’intérieur du nodule
4) Contours nets et régulier
Syndrome vasculaire
Oligémie (hypovascularisation): diminution des artères et des veines pulmonaire
- Hypertransparence pulmonaire
Cause: emphysème, embolie pulmonaire
Hypertension veineuse pulmonaire
recrutement des vaisseaux aux sommets
Dans l’oedème pulmonaire à ses débuts
Épanchement pleural
Accumulation de liquide dans la cavité pleurale
Opacité basale = efface la coupole diaphragmatique
250 mL pour être détecter
50 mL en décubitus latéral
Tomodensitométrie thoracique (TACO ou TDM)
1er examen complémentaire après RX
Coupes axiales de 1 à 10 mm
Produit de contraste iodé
Indication TACO
Nodule, masse, infiltration (poumon) Bilan cancer (poumon) Infiltration pulmonaire intersitielle Embolie pulmonaire Masse médiastinale ou hilaires Pathologie pleurale: pneumothorax, épanchement, épassissement pleurale
TACO haute résolution
Parenchyme
- fibrose
- pneumoconiose
- sarcoïdose
Résonance magnétique thoracique (IRM)
Renseignement au niveau anatomique Moins utile que le TDH (pas parenchyme) - Masses médiastinales - Lésion envahissant - Tumeur du sommet pulmonaire
Imagerie nucléaire
- Scintigraphie pulmonaire
- Tomographie par émission de positions (TÉP)
Scintigraphie pulmonaire
Étude de la ventilation et de la perfusion pulmonaires
Agent radioactif par voie-intraveineuse ou inhalé
Embolie pulmonaire
Tomographie par émission de positions (TÉP)
Émission de positrons
Glucose marqué au fluor radioactif (18 FDG) = identifient cellules métabolique ment actif
Néoplasie (consomme bcp de glucose)
Index SUV > 2,5 = processus malin
Bronchoscopie
Voir directement la trachée et les bronches (jusqu’au niveau segmentaire)
- Tube de fibres optiques
- Anesthésie locale
- Biopsie et prélevèrent
Indications bronchoscopie
Présence: Ø d’hémoptysie; Ø d’une toux inexpliquée Ø d’atélectasie persistante; Ø de suspicion de corps étranger; Ø d’une radiographie thoracique anormale : - masse ou nodule pulmonaire; - anomalie hilaire ou médiastinale; Ø d’une infection pulmonaire persistante - immunosuppression Ø d’une pneumopathie interstitielle.
Prélèvement
- Sécrétions aspirées
- Brossage endobronchique
- Biopsie si lésion ou muqueuse suspecte
- Biopsie transbronchique (sarcoïdose)
- Ponction à l’aiguille fine (cancer)
- Échographie endobronchique
- Lavage bronchique
Lavage bronchique
Après blocage fibroscope dans une bronche segmentaire
Volume de 150 mL
-Sarcoïdose, fibrose pulmonaire, pneumonie opportuniste, alvéolites allergiques
Normal: 80% macrophage, 15% lymphocyte, 5% autre cellules
Ponction pleurale
Épanchement pleural diagnostiqué
Région postérieur
- Préciser le DX en analysant le liquide pleurale
- thoracocentèse = soulager la dyspnée
Analyse: pH, protéine, LDH, glucose, cytologie…
- 3% à 20% d’incidence de pneumothorax
Thoracoscopie
Anesthésie générale, invasive
Instruments thoracoscopique dans l’espace pleurale (méthode percutanée)
En dernier recourt, procédure finale
- Complications: l’atélectasie, le saignement, l’infection, la fuite aérienne prolongée.
Indications thoracoscopie
Ø épanchement pleural d’étiologie inconnue;
Ø mésothéliome;
Ø cancer du poumon;
Ø épanchement tuberculeux.
Ø infiltration ou nodule d’étiologie inconnue;
médiastinoscopie
Technique chirurgicale invasive
- Inspection direct et biopsie ganglions et masses
- Incision sus-sternale: ganglions paratrachéale droite, paratrachéale gauche supérieur à l’arche aortique
Complication: saignement, infection, paralysie du nerf récurrent laryngé
Indications médiastinoscopie
- Cancer
- Lymphome
- Sarcoïdose
Échographie endo-œsophagienne
Minimalement invasive, pas d’anesthésie générale
Médiastin postérieur: sous-carénale + fenêtre aortico-pulmonaire
Biopsie transthoracique à l’aiguille (BTTA)
Diagnostic cytologique ou bactériologique - Sous contrôle TACO ou écho - Aiguille vers la lésion - Aspiration + analyse Complication: pneumothorax 20%
Indications biopsie transthoracique à l’aiguille
Ø nodule ou masse pulmonaire; Ø masse hilaire; Ø masse médiastinale; Ø lésion pleurale; Ø lésion de la paroi thoracique.
