Mise en situation #3 // Le monde des requins : DTM Flashcards
Une patiente de 34 ans en bonne santé consulte pour une douleur à la mâchoire du côté droit dont l’apparition remonte à environ 9 mois sans raison apparente. La douleur est profonde et couvre la région pré-auriculaire le long de la branche montante. La douleur au début était sporadique i.e. venait et disparaissait après quelques heures une ou deux fois par semaine en avant-midi ou en après-midi. Depuis deux mois la douleur est quotidienne et sa durée s’étale sur une bonne partie de la journée. Parfois la douleur est présente dès le réveil le matin et généralement plus forte après avoir mangé. Peu importe le moment de la journée, il y a toujours un fond de douleur qui est plus fort en fin d’après-midi. Au moment du coucher la douleur ne l’empêche pas de s’endormir ni ne dérange son sommeil. De plus, elle rapporte se réveiller avec les dents serrer ensemble à l’occasion. Elle mentionne être de nature anxieuse et avoir vécu une période stressante il y a 9 mois lors de la perte d’un proche. La patiente mentionne que sa mâchoire craque lorsqu’elle ouvre grand et parfois en mastiquant. Le craquement est apparu un bon matin en mangeant mais cela ne lui cause aucune douleur. Il n’y a aucune histoire de blocage de la mâchoire mais il lui arrive d’avoir des maux de tête à la tempe des deux côtés une à deux fois par semaine. Ces maux de tête sont amplifiés par la fonction masticatoire. Parfois le mal de tête est là dès le réveil le matin. Au moment de sa visite la douleur est à 4/10. Au pire la douleur va atteindre 7/10. À ce jour, elle prend un à deux comprimés d’Advil pour ses maux de tête et lorsque sa douleur à la mâchoire la dérange dans son travail. Il lui arrivait de serrer des dents durant le jour mais son conjoint ne lui a jamais mentionnée qu’elle grinçait des dents la nuit.
L’examen clinique met en évidence une douleur à la palpation du muscle temporal et du muscle masséter à droite qui reproduit la douleur de la patiente. La douleur induite irradie au-delà de la zone de pression mais est confinée aux muscles palpés. Du côté gauche, la palpation du masséter et du temporal induit aussi une douleur qui reste confinée sous le doigt et s’apparente à la douleur de fond qu’elle ressent du côté droit. À la palpation du muscle temporal à droite et à gauche la douleur induite reproduit les maux de tête de la patiente. Ouvrir la bouche grande induit une douleur familière le long de la branche montante à droite. Son ouverture sans douleur montre une distance inter-incisive de 25 mm. L’ouverture sans assistance atteint 43 mm de distance inter-incisive avec une douleur familière le long de la branche montante à droite. L’ouverture forcée avec assistance montre un gain de 4 mm. L’auscultation des ATM révèle la présence d’un craquement à droite lors de l’ouverture, la fermeture, la latéralité gauche et la protrusion. Il est possible d’inhiber ce bruit en faisant ouvrir puis fermer sur un abaisse langue. Du côté intra-oral, toutes les dents sont présentes sauf les 3e molaires qui ont été extraites il y a plusieurs années. L’occlusion montre une relation canine et molaire de Classe I avec de bons contacts en intercuspidation maximale. Le surplomb horizontal est de 2 mm et le surplomb vertical de 3 mm. Le reste de l’examen clinique est dans les limites de la normalité.
Prendre connaissance de la mise en situation #3
1) À partir de ces informations, quel(s) diagnostic(s) clinique(s) peut-on porter en regard des signes et symptômes de cette patiente?
- douleur myofasciale des muscles masséter et temporal droit
- Myalgie localisée muscle temporal et masséter gauche
- Déplacement discal réductible ATM droite
- Maux de tête attribuable à un DTM bilatéralement
2) Est-ce que vous recommandez la prise d’une radiographie et si oui, que prescrivez-vous comme imagerie diagnostique et dites pourquoi?
Il serait possible de prendre une IRM pour confirmer le dx de déplacement discal réductible, mais avec les informations que nous avons, il est assez clair que le diagnostic est confirmé. Donc, je n’obligerais pas mon patient à le faire.
3) Décrivez votre plan de traitement en justifiant ce que vous proposez
1- Pharmaco: Pour la douleur,
- cesser advil car douleur 7/10
- naproxene 500 mg BID
- cyclobenzaprine 10 mg ½ co pour 14j (relaxant musc)
2- Physio : exercices pour diminuer la douleur
3- Thermothérapie : chaleur pour détendre les muscles douloureux (myalgie et douleur myofasciale) et massage des muscles temporal et masséter
4- **Confection de plaque occlusale **: pour port la nuit et port diurne de 1 à 2h par jour –> limiter les parafonctions durant la nuit et le jour
5- Conseils de repos : diète molle + mastiquer des 2 côtés, mettre sa langue au palais comme si elle veut prononcer la lettre N (serrage de dent le jour)
4) Sur quoi doit porter le suivi de cette patient et quel est le pronostic de la condition de cette patiente?
- Pronostic moyen (axe II très important dans le cas de cette patiente)
- Le suivi porte sur :
1- **La capacité d’ouverture **(mesure objective). La patiente est très limitée dans son ouverture sans
douleur, mais avec les moyens qui lui sont donnés, il sera possible d’évaluer l’amélioration lors des rendez-vous de rappel.
2- La diminution de la douleur (mesure subjective). Il sera possible de l’évaluer d’une manière objective en demandant à la patiente si elle a remarqué que ces besoins au niveau de la prise de médicaments avaient diminué ou non.
3- Sa condition anxieuse, car elle pourrait être à l’origine d’épisodes de douleurs plus intenses si
l’on en revient à l’histoire de la patiente.
