Microbiología 3 Emergentes e ITU Flashcards
¿Qué es una enfermedad emergente?
Reconocimiento de nuevas enfermedades infecciosas. La mayoría son zoonosis y generalmente involucran agentes infecciosos nuevos o que no son nuevos, pero que estaban muy restringidos previamente a un ambiente (ej. SIDA, ébola)
¿Qué es una enfermedad reemergente?
Reaparición de enfermedades infecciosas conocidas después de una disminución significativa de su incidencia
¿Cuáles son los agentes de una enfermedad reemergente?
Se llaman agentes infecciosos reemergentes, y pueden ser una cepa nueva de una misma especie conocida, una misma cepa pero con cambio de condiciones del ambiente (pérdida de inmunización, falta de control sanitario), etc (ej. TBC, cólera, difteria)
Patógenos emergentes especiales
Si el agente cambió y formó una nueva cepa o es la misma, pero con factores de virulencia o genes de resistencia nuevos, es un patógeno emergente especial, ya que genera una enfermedad conocida que no ha disminuido en incidencia, como la TBC
¿De qué depende que una infección sea emergente o reemergente?
Del lugar en el que estemos, porque un patógeno puede ser emergente en un sector y reemergente en otro
Principales enfermedades emergentes o reemergentes en Chile
- Virales: SIDA (VIH), virus Hanta
- Parasitarias: Criptosporidium, Microsporidium
- Bacterianas: N. meningitidis W135
Principales enfermedades emergentes o reemergentes en países desarrollados
- Virales: Rabia, Dengue
- Parasitarias: Malaria
- Bacterianas y fúngicas: Cólera, TBC, Candida
Factores que inciden en emergencia y reemergencia de infecciones
- Variación microbiana: cambio de estructura en su superficie (fimbrias)
- Alteración del ambiente: pérdida de inmunidad por no uso de vacunas
Factores asociados con aparición de enfermedades: Cambios demográficos o de comportamiento humano
- Pobreza
- Crecimiento y migración de población (IMPORTANTE)
- Urbanización
- Conflicto / Bioterrorismo de guerra civil
- Comportamiento sexual
- Consumo de drogas IV
Factores asociados con aparición de enfermedades: Cambios en tecnología e industria
- Globalización de suministros alimentarios
- Cambios en procesamiento de alimentos
- Trasplante de órgano o tejido
- Uso generalizado de ATB como suplementos de crecimiento ganadero (IMPORTANTE)
Factores asociados con aparición de enfermedades: Desarrollo económico y aprovechamiento de la tierra
- Cambios en prácticas agrícolas
- Agricultura intensiva
- Construcción de represas
- Deforestación / Reforestación (IMPORTANTE)
- Mayor riesgo
- Explotación y deterioro ambiental
Factores asociados con aparición de enfermedades: Viaje y comercio internacional
- Globalización de viajes y comercio (IMPORTANTE, grandes beneficios pero nuevas amenazas)
- Movimiento mundial de productos
- Viaje y turismo
- Transporte de mosquitos y otros vectores
Factores asociados con aparición de enfermedades: Adaptación y cambio microbiano
- Evolución microbiana (IMPORTANTE)
- Respuesta a selección ambiental (IMPORTANTE)
- Transferencia genética horizontal (conjugación, transducción o transformación) (IMPORTANTE)
Factores asociados con aparición de enfermedades: Deterioro en salud pública
- Reducción en programas de prevención (IMPORTANTE)
- Saneamiento inadecuado
- Control de vectores inadecuado
Factores asociados con aparición de enfermedades: Causas naturales
- Cambio climático (IMPORTANTE)
- Desastres naturales (IMPORTANTE)
- Aves migratorias
Factores asociados con aparición de enfermedades: Respuestas inapropiadas sociales, políticas y económicas a brotes
- Uso / No uso de mascarillas o vacunas (IMPORTANTE)
Ejemplos de enfermedades emergentes
- SHU en adultos: E. coli enterohemorrágica
- Colitis pseudomembranosa: Clostridium difficile
- Fascitis necrotizante: Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad
SHU en adultos: E. coli enterohemorrágica
Brote de enfermedad emergente por E. coli en Alemania, 2011, presentaba:
1. Alta morbilidad y mortalidad
2. Diarrea con sangre en adultos
3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) en adultos (comúnmente se da en niños)
Se llamó emergente porque se produjo un cuadro propio de niños en adultos.
Fue E. coli productora de shigatoxina (STEC), de serogrupo O104:H4
Colitis pseudomembranosa: C. difficile
Es parte de microbiota intestinal, y puede provocar patologías sobre todo ante tto prolongado con ATB, causando colitis pseudomembranosa. Al ser una entidad conocida que no ha disminuido en el tiempo, es un patógeno emergente (son nuevas cepas)
C. difficile en la colitis pseudomembranosa
Es una variante genética que apareció en Quebec, 2004.
Esta variante, NAP I/027, producía 16 veces más toxina A y 23 veces más toxina B (conocidas en C. difficile), al ser la misma toxina, implica la formación del mismo cuadro, pero mucho más grave
Fascitis necrotizante: SAMR de la comunidad
SAMR-H (intrahospitalario) y SAMR-CA (de la comunidad) son cepas de S. aureus con resistencia a cloxacilina (meticilino-resistentes).
SAMR-CA es una enfermedad emergente, porque presenta una característica patológica propia: fascitis necrotizante, que NO es provocada por SAMR-H ni S. aureus propiamente tal
Ejemplos de enfermedades reemergentes
- Tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis
- Coqueluche: Bordetella pertussis
TBC: Mycobacterium tuberculosis
En USA ha ido en aumento por el incremento de población inmunocomprometida. En Chile nunca se ha podido erradicar (por esto no es una enfermedad reemergente en Chile, pero sí una cepa emergente).
Más del 95% de muertes en países de ingresos bajos y medios es por TBC.
Un problema actual es la aparición de nuevas cepas resistentes a ATB usados comúnmente contra M. tuberculosis
Mutación asociada a resistencia a fármacos de TBC
- Isoniazida: katG, inhA, ahpC, kasA
- Rifampicina: rpoB
- Pirazinamida: pncA
- Etambutol: embB
- Estreptomicina: rpsL, rrs
Menos usados: - Fluoroquinolonas: gyrA, gyrB
- Etionamida: inhA, etA/ethA
- Cicloserina: alrA, Ddl
TBC multidrogorresistente (TB-MDR)
Aquella TBC con resistencia simultánea a isoniazida y rifampicina. Es de origen cromosómico, no plasmidial, y se debe principalmente a fallas en el tto:
1. Esquemas inadecuados o interrumpidos
2. Mala adherencia y falta de supervisión de terapia
3. Mala calidad de fármacos
Coqueluche: Bordetella pertussis
Coqueluche es una tos compulsiva (tos quintosa). En Chile actualmente es una reemergencia.
No se conoce la causa de su reemergencia
Ejemplos de patógenos emergentes
- KPC (Carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae)
- Meningitis: Neisseria meningitidis W
¿Qué es la KPC?
Una Klebsiella pneumoniae que presenta una enzima carbapenemasa, con un amplio rango de acción sobre la mayoría de β-lactámicos
¿Por qué se da la carbapenemasa de la KPC?
Es una diseminación clonal, cuyos clones tienen el multilocus sequence type (ST), siendo la cepa predominante ST258. Es de origen plasmidial, teniendo amplia diseminación.
Contienen una β-lactamasa clase A de Ambler y se reconocen 9 enzimas capaces de hidrolizar carbapenémicos, penicilinas, cefalosporinas y aztreonam
¿A qué ATB es sensible actualmente KPC?
Es usualmente sensible a colistín y tigeciclina
Meningitis por Neisseria meningitidis W
Siempre han habido brotes de meningitis, pero N. meningitidis W era una cepa nueva.
Era un patógeno emergente, porque producía una enfermedad conocida (meningitis), pero de mayor gravedad
Clasificación de Neisseria meningitidis
- Serogrupo: se determina mediante su cápsula polisacárida -> A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y, Z
- Serotipo: se determina mediante su proteína ME -> Hay > 20
- Inmunotipo: se determina mediante sus LPS -> 8
Origen de N. meningitidis W135
Se produjo un switch capsular del serogrupo C al W135 en la década del 70 aprox.
Por esto, el aumento de casos después en el 2000 fue por una expansión de la cepa, y no por su origen
Conceptos de bacteriuria
- Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina
- Bacteriuria significativa: presencia de bacterias en la orina con un recuento significativo
- Bacteriuria asintomática: presencia de bacteriuria significativa en un px, pero sin síntomas
Clínica de cistitis o ITU baja
Infección limitada a la vejiga y/o uretra.
Síntomas: disuria, polaquiuria, urgencia miccional, hematuria y dolor suprapúbico
Clínica de ITU alta o PNA
Infección del tracto urinario superior (parénquima renal).
Síntomas: fiebre elevada, dolor lumbar y vómitos. A veces es solo fiebre
ITU en embarazo
Es de las infecciones más frecuentes en el embarazo, desarrollándose inicialmente bacteriuria asintomática. Si no se trata puede evolucionar a PNA, lo que podría asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico. Esto aumenta el riesgo de parto prematuro y de RN de bajo peso al nacer
ITU recurrente
En un tiempo de 1 año:
- 3 o más ITU bajas
- 2 o más PNA
- 1 PNA + 1 ITU baja
ITU atípica o complicada
ITU alta que evoluciona de forma compleja. Se asocian elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de vía urinaria:
- Chorro urinario débil
- Masa abdominal o vesical
- Aumento de creatinina
- Septicemia
- No respuesta a ATB apropiado en 48 h
- Infección por agente diferente de E. coli
Vías de infección de las ITU
- Vía ascendente: la PRINCIPAL. Bacteria asciende desde periné o uretra hasta vejiga y luego a riñones
- Vía hemática: px con septicemia, cuyas bacterias circulantes en sangre llegan a riñón
- Vía linfática: funciona igual que la vía hemática
Factores de riesgo del hospedero en ITU
- Actividad sexual
- Instrumentación de vía urinaria
- Alteraciones químicas (pH) u hormonales de epitelio uretral o genital
- Menstruación (altera microbiota residente)
- Hábitos higiénicos
- Residuo post-miccional
- Reflujo vésico-ureteral
- Alteraciones del aparato urinario
- Litiasis
- Cateterismo y manipulación urinaria
- Embarazo
ITU de la comunidad
La relación de ITU en hombres y mujeres depende del grupo etario, pero siempre es mayor en la mujer, sobre todo en adolescente y adulto jóven.
Es la infección de mayor prevalencia en la mujer, por: vecindad ano-vagina, uretra corta, microtraumatismos asociados al coito
ITU nosocomial o ITU/CUP
Se asocia fundamentalmente al uso de instrumentos como catéter/sonda Foley, que por el tiempo prolongado o inadecuada manipulación puede generar estas infecciones
Etiología de las ITU
Depende de si es de comunidad o IAAS, pero igual el principal es E. coli uropatogénica (UPEC), de la microbiota intestinal, pero distinta a E. coli comensal y E. coli diarreogénica por infectar específicamente el uroepitelio
¿Qué otros agentes pueden causar ITU?
K. pneumoniae, S. saprophyticus, Enterococcus spp, P. aeruginosa, S. aureus
Etiología de las ITU de la comunidad
Se da principalmente por enterobacterias, que son bacilos Gram (-), como: UPEC, K. pneumoniae y Proteus mirabilis.
Otro grupo importante son cocáceas Gram (+): Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactae y Staphylococcus saprophyticus (estas últimas 2 importantes en embarazadas)
E. coli uropatogénica (UPEC)
De origen intestinal, su nicho específico es el intestino grueso.
Tiene varios factores de virulencia
Factores de virulencia de UPEC
- Flagelo
- Sistemas sensores de 2 componentes
- Sistemas de secreción (tipo 1, 2, 3, 5, 6)
- Sideróforos (captan Fe)
- Otras adhesinas
- Pili tipo I: también se llaman fimbrias
Fimbria: Pili tipo I (adhesina FimH)
Tiene en su extremo más distal una adhesina denominada FimH o lectina; es capaz de unirse a azúcares, específicamente manosas, presentes en membranas de superficie celular del hospedero
Ciclo de vida de UPEC
Se adhiere al uroepitelio por FimH, ingresando a la célula por invasión. En el intracelular se replica y forma cuerpos o colonias intracelulares. Luego estos cuerpos pueden liberarse hacia el lumen de la vesícula y las UPEC que allí se forman son extremadamente filamentosas (muy largas)
¿Qué problema tienen las UPEC que permanecen en el intracelular?
Pueden quedarse ahí mucho tiempo, por lo que al administrar ATB se eliminan las del extracelular, pero no las intracelulares, lo que explica la recurrencia de esta patología
Dx tradicional de ITU
Se toma una muestra, se realiza cultivo, y luego se evalúa con microscopio para posteriormente llevar a cabo identificación inmunológica, bioquímica o molecular
Toma de muestra en ITU
La principal forma es por orina de segundo chorro. También se puede obtener orina por recolector, lo que se usa en pediatría principalmente, así como la punción suprapúbica.
Otra forma es mediante el CUP (catéter urinario a permanencia) en caso de px hospitalizados con sonda Foley
Métodos de obtención de muestra en ITU invasores y no invasores
- Invasores
– Punción suprapúbica
– Cateterismo vesical - No invasores
– CUP
– Orina por recolector
– Orina de segundo chorro
Urocultivo
A la muestra se le hace un urocultivo, sembrándolo en un agar específico para hacer dx cualitativo y cuantitativo, este último indicando el número de colonias de la bacteria presentes para establecer cuántos agentes hay en una unidad (1 ml de orina), lo que se llama siembra cuantitativa
¿Qué test de screening se hace para acompañar al urocultivo?
Sedimento urinario, para saber si hay proteínas, bacterias, nitritos, etc. Se usa una tira reactiva, y además se hace tinción de Gram si corresponde
¿Qué se suele encontrar en el sedimento urinario en ITU?
El 96% de px tiene leucocituria o piuria.
Es importante la cantidad de leucocitos encontrados en la orina: si es ≥ 5 leucocitos/campo o > 25 leucocitos/μL en orina centrifugada (método estándar), es indicativa de ITU
Prueba de leucocito esterasa
Es una enzima presente en gránulos primarios de los neutrófilos.
La presencia de piuria/leucocituria es reflejo de inflamación de vía urinaria, esencial para hacer dx de ITU
¿Cómo funciona la prueba de leucocito esterasa?
Es una tira que contiene éster de indoxil, que se lisa ante la presencia de la esterasa leucocitaria; luego esta reacciona con una sal de diazonio y resulta en un compuesto violeta.
Tiene alta sensibilidad y especificidad
Detección de nitritos
Los nitritos (+) tienen alta especificidad, pero sensibilidad limitada. Se requieren al menos 4 horas de permanencia de la orina en vejiga para que el uropatógeno convierta los nitratos en nitritos.
Pueden verse falsos negativos en lactantes y niños pequeños que tienen vaciamiento vesical rápido
Uropatógenos que NO reducen nitratos
Por esto dan nitritos (-):
1. Pseudomonas aeruginosa
2. Enterococcus spp
3. Staphylococcus saprophyticus
4. Candida spp
Las especias que dan (+) son las enterobacterias: E. coli, Proteus, Serratia
Urocultivo: Siembra cuantitativa (UFC/ml)
Lo normal equivale a 100.000 UFC/ml de orina.
Para hacerlo se siembra con un asa calibrada, hay 3 posibles medios de cultivo: Agar sangre, Agar MacConkey, ITU CROMO-Agar.
El cultivo se incuba a 35°C por 18-24 h y se hace recuento de colonias en la placa
¿Cuándo se considera un recuento de UFC significativo?
- 50.000 UFC/ml en muestras por cateterismo vesical
- > 100.000 UFC/ml en orina de 2° chorro o bolsa recolectora (esta última tiene alto riesgo de contaminación)
- 1 UFC/ml en caso de punción vesical
¿En qué casos se pueden considerar recuentos de UFC menores para ser significativo?
En px con clínica sugerente (fiebre + leucocituria) se puede considerar ITU con recuentos menores, entre 10.000 - 50.000 UFC/ml, especialmente cuando el uropatógeno NO es E. coli, lo que se asocia a baja respuesta inflamatoria y menos síntomas
Estudio de bacteriuria asintomática
En la mujer embarazada es muy importante detectar la bacteriuria asintomática y su tto oportuno, ESPECIALMENTE en el 1° trimestre de gestación, ya que disminuye el riesgo de pielonefritis gestacional, parto pretérmino y bajo peso al nacer
Estudio de susceptibilidad en ITU
En la mayoría de bacterias entéricas, como Enterobacteriaceae, es muy variable la susceptibilidad a ATB, siendo necesario hacer SIEMPRE el estudio de susceptibilidad.
Las cepas de ITU asociadas a atención de salud tienen alta resistencia en general, aquí se debe hacer especial énfasis en β-lactamasas tipo BLEE y carbapenemasas
