Miastenia Gravis Flashcards
La lisis de membranas mediada por complemento causa:
Miastenia gravis
En la miastenia gravis, los anticuerpos se unen e interfieren con:
Función de AChR IgG1 e IgG3
En la miastenia gravis, hay una aceleración de:
La degradación e internalización de ACh
La mayoría de los pacientes con miastenia gravis que tiene Ac contra AChR tienen:
¿Cuáles son?
Anomalías tímicas
- hiperplasia: (60-70%)
- timoma (10-12%)
¿De dónde se cree que se originan los autoanticuerpos?
En centros germinales hiperplásicos en el timo
¿Qué hay en la membrana post-sináptica? (4)
- Receptor de acetilcolina
- Tirosina cinasa específica para músculos (MuSK)
- Proteína 4 relacionada con el receptor de lipoproteínas de baja densidad (Lrp4)
- Vía de señalización: reclutamiento de Dok7 → agrupación de AChR → acetilcolinesterasa (AChE) se une a través de su cola de colágeno Q (ColQ) a perlecan y MuSK
¿Qué combinación clínica hay en la miastenia gravis?
Debilidad ocular, bulbar, extremidades y músculos respiratorios + característica fluctuante
Diagnóstico sindromático
Temporalidad:
Distribución topográfica:
Cambios tróficos:
Marcha:
Sensibilidad:
Reflejos:
- Temporalidad: fluctuante
- Distribución topográfica: proximal
- Cambios tróficos: poco frecuente
- Marcha: claudicante
- Sensibilidad: normal
- Reflejos: normal/disminuido
La miastenia ocular está limitada a:
Músculos extraoculares y elevador del párpado
Presentación clínica de miastenia generalizada
Músculos oculares + debilidad bulbar, extremidades, músculos respiratorios
¿Qué se evalúa en el examen físico? (7)
- Mirar al techo durante 1 o 2 minutos
- Lectura rápida
- Masticación
- Contar en voz alta
- Conversación normal
- Abducción de brazos durante 1 minuto
- Subir escalones
Examen físico
Mirar al techo durante 1 o 2 minutos
Se observa caída del párpado
Examen físico
Lectura rápida
Diplopía
Examen físico
Masticación
Fatigabilidad de los músculos temporales y maseteros
Examen físico
Contar en voz alta
La voz se apaga con el tiempo
Examen físico
Conversación normal
Voz débil y nasal
Examen físico
Abducción de brazos durante 1 minuto y subir escalones
Debilidad
Examen físico
¿Cómo se evalúa la fuerza?
Por grupos musculares: debe ser comparativo
¿Cómo se evalúa la fuerza del miembro superior? (4)
- Abducción de brazo (deltoides, fuerza e inervación CS)
- Aducción (pectoral mayor)
- Flexión (bíceps) y extensión de antebrazo (tríceps)
- Extensores y flexores de la muñeca
¿Cómo se evalúa la fuerza del miembro inferior? (4)
- Levantar la pierna (ilíaco y psoas L1 y L2)
- Levantar rodilla y empujar hacia abajo (glúteo)
- Extensión de pierna (cuádriceps)
- Flexión de pierna (isquiotibiales y bíceps femoral)
¿Cómo se evalúa el tono?
Se palpa el tendón → doctor realiza el movimiento pasivo (flexión y extensión) → paciente no lo debe mover
El trofismo se puede medir con:
Una cinta para ver simetría
¿Cómo se evalúa el trofismo?
Evaluar masa muscular y volumen de manera comparativa con músculos vecinos y con músculos contralaterales
Presentación clínica
- > 50% presentarán:
- 50% desarrollará:
- 15% presentarán:
- < de 5% presentarán:
- Miastenia ocular
- Debilidad generalizada
- Síntomas bulbares
- Debilidad de extremidades aislada
Debilidad de los músculos respiratorios que lleva a insuficiencia respiratoria y requerimiento de apoyo ventilatorio
Crisis miasténica
Pruebas diagnósticas para confirmar el dx clínico
- Prueba de edrofonio: sensibilidad 80-90%
- Prueba con hielo: sensibilidad 80% en ptosis muy evidente
- Exámenes serológicos
- Estudios de neurofisiología
Serología
80-90% tendrán anticuerpos contra:
Receptor de acetilcolina positivo en suero (principalmente IgG1 e IgG3)
Serología
Anti MUSK en el 40 a 70% de pacientes:
Seronegativos a AChR
SERONEGATIVOS (ambos): Ac hasta en el 50% contra LRP4, agrina
Serología
98 - 100% MG + timoma tienen:
Valor predictivo negativo de timoma:
Ac contra receptor de acetilcolina
El valor predictivo negativo de timoma es del 99.7%
Serología
Los títulos de anticuerpos no se relacionan con:
Severidad de la enfermedad
Tratamiento inicial
- Piridostigmina (inh de acetilcolinesterasa)
- Inmunomoduladores
Tratamiento a largo plazo
- Efgartigimod alfa
- Ravulizumab
Efgartigimod alfa se aprobó por la FDA para el uso de MG EN 2021 Y ravulizumab en 2022, pero su uso en el espectro de MG no se ha definido
Tx de miastenia resistente a fármacos
- Pacientes refractarios a primera línea o limitados por toxicidad (altas dosis de esteroide)
- Inmunoglobulina mensual
- Eculizumab
¿Qué se debe considerar en pacientes adultos con síntomas generalizados moderados o severos, con anticuerpos anti receptor de acetilcolina positivo?
Timectomía
¿En qué caso es forzosa la timectomía independientemente de las características del paciente?
Cuando el px tiene un timoma
Pasos del manejo de crisis miasténica
- Ingresar a unidad de cuidados intensivos
- Iniciar terapia rápida con plasmaféresis o inmunoglobulina
- Iniciar terapia inmunomoduladora con dosis altas de glucocorticoides (azatioprina, micofenolato o ciclosporina si está contraindicado glucocorticoide o ha sido poco efectivo)
