Medula Espinhal

Question 1

Quanto à Medula Espinhal descreva a sua Forma

Answer 1

Trata-se da Porção do SNC contida no canal vertebral, aproximadamente cilíndrica, mas não regular: apresenta um Espessamento Cervical (segmentos medulares C3-T2, de onde se origina o plexo braquial) e um Espessamento Lombo-Sagrado (segmentos medulares L1-S3, origina o plexo lombar e sagrado). Já ântero-posteriormente acaba por ser algo aplanada e não segue o eixo do canal vertebral (alguma moldação às curvas, mas acaba retilínea).

Question 2

Descreva os Limites da ME

Answer 2

Da metade inferior do arco do atlas, continuando-se com o bulbo raquidiano imediatamente abaixo da decussação das pirâmides, até algures entre o bordo inferior da primeira e segunda vértebra lombar, ocupando os 2/3 superiores do canal vertebral. Abaixo disto termina-se no Cone Medular, cujo apéx dá o Filum Terminale, um prolongamento da pia-máter, que se fixa na face posterior do cóccix.
Esta fica separada das paredes ósseas pelas meninges, tecido adiposo e pelos plexos venosos vertebrais internos (plexo venoso intra-raquidiano) que preenchem o espaço epidural. No espaço subaracnoideu está LCR que ajuda na função de proteção.

Question 3

Descreva o conceito de Falsa Ascensão da Medula e a sua Importância Clínica

Answer 3

Desde o desenvolvimento intrauterino até à idade adulta a ME cresce, tal como a coluna vertebral, no entanto isto não ocorre ao mesmo ritmo, sendo a ME mais lenta. Conjugada com o facto de se encontrar “presa” superiormente pelo encéfalo, temos assim a justificação para que esta deixe de ser do mesmo comprimento que a coluna no desenvolvimento intrauterino, para ir até à 3ª Vértebra Lombar nas crianças e superiormente a L2 no adulto.
Assim é importante reter esta informação para quando estamos a fazer uma punção lombar na criança saber que devemos inserir a agulha entre L3-L4 ou L4-L5.

Question 4

Descreva a Configuração Externa da ME

Answer 4

Esta apresenta uma fissura longitudinal profunda na face anterior (que se continua com sulco mediano anterior do bulbo): a Fissura Média Anterior. Na face posterior apresenta um sulco mais superficial que se continua com o sulco mediano posterior do bulbo: o Sulco Médio Posterior, que corresponde ao bordo posterior do Septo Médio Posterior (que se continua para a substância branca).
Encontramos dois sulcos colaterais anteriores, descontínuos e irregulares, correspondentes ao local de emergência das raízes anteriores ou motoras dos nervos espinhais. Do mesmo modo encontramos sucos colaterais posteriores que correspondem ao local de emergência das raízes posteriores (sensitivas) dos nervos espinhais. Existe um total de 31 pares de nervos espinhais fixos à medula pelas raízes anteriores (motoras) e posteriores (sensitivas). Sendo assim podemos contar 31 segmentos: 8 cervicais, 12 segmentos torácicos, 5 lombares, 5 sagrados e 1 coccígeo.
Para cada segmento dão entrada pela face dorsal os filamentos radiculares da raiz posterior e os da anterior pela face ventral que vão depois formar as raízes respetivas. Ao nível da posterior, esta contém um gânglio espinhal com os corpos celulares dos neurónios que a constituem. Ambas as raízes reúnem-se depois no nervo espinhal, para conter fibras sensitivas e motoras, sendo então um nervo misto.
Depois da união das raízes este divide-se em vários ramos, dos quais se distinguem:
-Ramo Posterior: vai posteriormente, entre os processos transversos correspondentes e distribui-se pelos tecidos moles posteriores à coluna
-Ramo Anterior: mais volumoso, continuando a direção do nervo espinhal e distribui-se pelas partes laterais e anteriores do corpo, contribuindo para a formação dos plexos
-Ramo Meníngeo/Recorrente do Nervo Espinhal: antes da divisão ou como ramo do anterior, tendo um trajeto recorrente para penetrar no canal vertebral pelos buracos de conjugação e distribuir-se pelos vasos do canal vertebral e meninges.
Assim, entre a fissura média anterior e o sulco colateral anterior fica o Cordão Anterior, entre os sulcos colaterais anterior e posterior está o Cordão Lateral e entre o sulco colateral posterior e o sulco médio posterior está o Cordão Posterior, salienta-se que este último tem, na região cervical, um suco longitudinal - Sulco Intermédio Posterior, que divide em dois fascículos: Fascículo Gracillis (medial) e Cuneatus (lateral). Estes cordões são bandas longitudinais de Substância Branca.

Question 5

Descreva a Relação entre os Segmentos Medulares e a Coluna Vertebral no Adulto

Answer 5

Existem mais vértebras que segmentos medulares e as coccígeas não contribuem para o canal vertebral. Cada segmento origina 1 par de nervos espinhais que abandonam o canal vertebral pelos buracos de conjugação. Considerando a falsa ascensão da medula, cada segmento medular não está ao nível da vértebra correspondente. Assim sendo os segmentos lombares e sagrados da ME estão localizados entre a 10ª torácica e a 1ª lombar, sendo que assim o espessamento inferior chama-se por espaço lombo-sagrado (e não torácico) por estar nos segmentos lombares e sagrados. No entanto é de ressalvar que os nervos espinhais acabam por sair pelos buracos correspondentes à vértebra do mesmo número.
Por outro lado na coluna cervical há 8 pares de nervos cervicais e apenas 7 vértebras, verificando-se porque o primeiro par de nervos espinhais que abandona o SNC fá-lo entre o osso occipital e a primeira

Question 6

Descreva a Configuração Interna da Medula Espinhal

Answer 6

A medula apresenta uma porção central de substância cinzenta, rodeada por substância branca. A fissura mediana anterior ocupa o 1/3 anterior da medula e o septo mediano posterior ocupa a 1⁄2 posterior, dividindo a medula em 2 metades unidas pela a comissura medular (substância cinzenta e branca). A substância cinzenta forma a comissura cinzenta (parte posterior da comissura medular), e a substância branca forma a comissura branca anterior à frente da comissura cinzenta. A comissura cinzenta é atravessada pelo canal central da medula, em toda a medula, dividindo a comissura em porções anterior e posterior. Este canal dilata-se na extremidade inferior do cone terminal  ventrículo terminal da medula  termina, inferiormente, no filum terminale. O canal contém LCR e é revestido por epêndima. Nas periferia do canal, a substância cinzenta apresenta uma transparência característica – substância gelatinosa central.

Question 7

Descreva a Proporção Substância Cinzenta/Branca ao longo dos vários segmentos da medula

Answer 7

A proporção da substância branca/cinzenta varia consoante ao longo da medula:
Medula Cervical  equilíbrio entre a substância cinzenta e branca; Medula Torácica  predomínio da substância branca; Medula Lombar  substância cinzenta desenvolvida, sendo a substância branca muito importante;
Medula Sagrada  predomínio da substância cinzenta.A quantidade de substância cinzenta, em cada segmento, está relacionada com a quantidade de fibras musculares inervadas a esse nível  as maiores dimensões surgem nos espessamentos cervical e lombo-sagrado.

Question 8

Como se organiza a substância cinzenta da medula?

Answer 8

A substância cinzenta da medula, em forma de “H”, é constituída por corpos celulares e dendrites dos neurónios e neuróglia. Possui 2 estruturas laterais unidas pela comissura cinzenta. Cada estrutura lateral é constituída por:
Corno anterior  responsável pela inervação motora. Tem (ant  post) uma cabeça e uma base;
Substância (ou coluna) cinzenta intermédia  lateralmente à comissura cinzenta; muito desenvolvida nos segmentos medulares C8 – L2/L3, formando os cornos laterais;
Corno posterior  recebe informação sensitiva. Tem 3 porções (ant  post) a base (unida ao corno anterior), o colo e a cabeça. Os cornos posteriores estão separados da superfície medular por substância branca correspondente à zona de entrada das raízes posteriores  trato póstero-lateral (de Lissauer).

DIVISÃO DA SUBSTÂNCIA CINZENTA: 2 linhas tangentes aos bordos do ramo horizontal do H, dividindo a substância cinzenta num corno anterior, corno posterior e substância cinzenta intermédia. A substância cinzenta intermédia pode ser dividida em substância cinzenta intermédia central e substância cinzenta intermédio-lateral por 2 linhas ântero-posteriores. Assim, o corno lateral faz parte da substância cinzenta intermédio-lateral.

Question 9

Constituição do Corno Anterior

Answer 9

O corno anterior é constituído por 2 tipos de neurónios motores multipolares. A maioria dos neurónios são neurónios alfa eferentes (Aα), os quais emitem axónios pelas raízes motoras para inervarem as fibras musculares esqueléticas extrafusais. Os restantes neurónios são neurónios gama eferentes (Aγ), cujos axónios saem pelas raízes anteriores para inervarem os fusos neuromusculares e fibras musculares intrafusais. ORGANIZAÇÃO  no corno anterior, cada músculo possui regiões nucleares definidas na forma de colunas. Músculos de maiores dimensões necessitam de uma maior quantidade de neurónios, pelo que as colunas nucleares desses músculos se estendem por vários segmentos medulares. Os músculos cujos neurónios motores se localizam totalmente num único segmento são músculos ideais para a avaliação desse segmento medular (ex: músculos do tronco – inervação segmentar). Já os músculos dos membros têm uma inervação polissegmentar, devido aos processos de rotação embriológica. Portanto, um músculo é sempre inervado por uma única coluna nuclear, mas pode ser inervado ao longo de vários segmentos medulares.

Question 10

Núcleos Corno Anterior

Answer 10

Os neurónios da substância cinzenta da medula agrupam-se em núcleos mais ou menos bem definidos. Estes núcleos formam colunas longitudinais dentro da substância cinzenta, as quais nem sempre se estendem ao longo de toda a medula. Assim, os neurónios do corno anterior podem ser divididos em 3 grupos de núcleos:
GRUPO MEDIAL  existe em toda a coluna  inervação da musculatura axial  NÚCLEOS ÂNTERO-MEDIAL E PÓSTERO-MEDIAL;
GRUPO CENTRAL  presente em alguns segmentos cervicais e lombo-sagrados. Na porção cervical, existe o NÚCLEO FRÉNICO (inervação do diafragma – segmentos C3–C5) e o NÚCLEO ACESSÓRIO (raiz espinhal do XI par – inervação do trapézio e ECM – segmentos C1–C5/C6). Na porção lombo-sagrada, existe o NÚCLEO LOMBO-SAGRADO (segmentos L2-S1 – projeção desconhecida);
GRUPO LATERAL  presente nos segmentos cervicais e lombo-sagrados (espessamentos da medula)  inervação da musculatura apendicular, superior e inferior. Há 3 núcleos:
Núcleo Ântero-lateral – inervação da musculatura proximal dos membros (braço e coxa);
Núcleo Póstero-Lateral – inervação da musculatura do antebraço, mão, perna e pé;
Núcleo Retro-póstero-Lateral – inervação dos músculos dos dedos.

Question 11

ORGANIZAÇÃO SOMATOTÓPICA DO CORNO ANTERIOR

Answer 11

Nas colunas nucleares do grupo medial encontram-se neurónios motores dos músculos axiais e apendiculares proximais;
Nas colunas nucleares do grupo lateral encontram-se os neurónios motores dos músculos apendiculares distais;

Na zona mais anterior do corno anterior situam-se os grupos nucleares para os músculos extensores;
Na zona mais posterior do corno anterior estão os núcleos dos músculos flexores.

Question 12

Constituição do Núcleo Posterior

Answer 12

Os neurónios sensitivos são pseudounipolares  um prolongamento divide-se em 2 ramos  um ramo periférico, que contacta com recetores à periferia; e um ramo central, que contacta com o SNC. Os corpos celulares estão nos gânglios espinhais das raízes dorsais. Os corpos celulares que existem nos cornos posteriores da medula são interneurónios que também estão organizados em grupos/núcleos.

Question 13

Núcleos do Corno Posterior

Answer 13

1. Substância Gelatinosa (de Rolando)  situada na cabeça do corno posterior, ao longo de toda a medula. Composto por neurónios Golgi tipo II, que recebem ramos das vias termo-álgica, de vias descendentes que modulam a penetração das aferências neste núcleo, e de fibras aferentes que entram na medula pela raiz dorsal. Segundo Snell, este núcleo também recebe aferências do tato protopático;
2. Núcleo Marginal de Waldeyer (ou Estrato Zonal de Waldeyer)  formado por neurónios de associação, situado no ápex do corno posterior, posteriormente à substância gelatinosa;
3. Núcleo Proprius do Colo do Corno Posterior  situado à frente da substância gelatinosa (na base) e ao longo de toda a medula. A sua função é controversa:
   Snell = recebe ramos colaterais da via cordonal posterior;
   Rouvière = impulsos exteroceptivos, como o tato protopático.
4. Núcleo Dorsalis (Coluna de Clarke ou Torácico Posterior)  situado na base do corno posterior, nos segmentos C8-L3/L4. Recebe fibras aferentes das vias da propriocepção inconsciente do tronco para a coordenação e manutenção do tónus muscular. Neste núcleo encontramos os interneurónios desta via, cujo axónio originará o feixe espinho-cerebeloso posterior.
5. Núcleos de Bechterew (2)  núcleos situados na base do corno posterior, apenas ao nível das porções sagrada e cervical da medula. Representam os centros da propriocepção inconsciente dos membros  encontramos os 2º neurónios desta via, cujo axónio originará o feixe espinho-cerebeloso anterior.
6. Núcleo Aferente Visceral  identificado por Snell, situado lateralmente ao núcleo dorsalis, estende-se desde T1-L3. Associada à receção de informação aferente visceral (via da sensibilidade visceral).

Question 14

Constituição do Corno Lateral

Answer 14

Esta coluna intermédia (ou corno lateral) também apresenta neurónios organizados em grupos/núcleos:
1. Grupo Intermédio Lateral  presente nos segmentos onde há cornos laterais (C8-L2/L3) e na porção sagrada (S2-S4) da medula. Relacionado com o SNA simpático, origina as fibras simpáticas pré-ganglionares. Este núcleo tem pequenas áreas específicas para a inervação de uma determinada região:
C8-T2 – centro da porção simpática craniofacial, contendo especialmente o centro dilatador da íris e o centro acelerador cardíaco
T3-T5 – centro bronco-pulmonar
T6-L2 – centro dos nervos esplâncnicos abdominais e pélvicos
C8-L2 – centros pilomotores, sudoríparos e vasomotores

2. Grupo Intermédio Medial (de Cajal)  localização e função semelhantes ao grupo intermédio lateral.
3. Grupo Parassimpático Sagrado  situado entre S2-S4, na porção medial da coluna intermédia (já não existe corno lateral). Relacionado com o SNA Parassimpático, dando origem às fibras pré-ganglionares parassimpáticas.

Question 15

Lâminas de Rexed

Answer 15

Atualmente, o conceito de grupos celulares funcionais da medula tende a ser substituído pela noção das lâminas espinhais de Rexed  divisão da substância cinzenta em 10 lâminas transversais, com uma ordenação geral de posterior para anterior. Esta laminação citoarquitetónica é de baixa relevância na clínica. As laminas I – IV constituem a área recetora, onde terminam os neurónios das fibras exteroceptivas que penetram pela raiz dorsal. As laminas V e VI recebem informações proprioceptivas. A lamina IX contém neurónios motores que correspondem aos núcleos do corno anterior.

Question 16

Topografia Funcional da Medula

Answer 16

O corno posterior é constituído por centros sensitivos e o corno anterior por centros motores. Podemos dividir o corno posterior em 3 sub-centros:

1. Centro dos impulsos exteroceptivos  situado na cabeça do corno posterior (núcleo marginal de Waldeyer, substância gelatinosa de Rolando e núcleo proprius);
2. Centro dos impulsos proprioceptivos  situado no colo do corno posterior (núcleos dorsalis e de Bechterew);
3. Centro dos impulsos interoceptivos  corresponde à porção justa-ependimária da base do corno posterior. Recebem informações sensitivas de todo o território visceral;

Relativamente aos cornos anteriores e coluna intermédia/cornos laterais, dividimo-los em 2 sub-centros: 1. Centro Visceromotor  contêm os neurónios pré-ganglionares simpáticos e parassimpáticos, situados na coluna intermédia/cornos laterias; 2. Centro Somatomotor  contêm os neurónios motores somáticos, destinados à inervação dos músculos estriados esqueléticos. Correspondem aos vários grupos/núcleos dos cornos anteriores da substância cinzenta.
Portanto, os centros autonómicos encontram-se agrupados em torno do canal central e nas bases dos cornos anterior e posterior, sendo constituídos por um centro interoceptivo e um centro visceromotor.

Question 17

Que tipos de de neurónios existem?

Answer 17

1. Neurónios Radiculares (Golgi tipo II)  têm um axónio longo que emerge pela raiz ventral. Existem 2 tipos:
   Os viscerais são neurónios pré-ganglionares do SNA, localizados nos cornos laterais da substância cinzenta intermédia (T1-L2 e S2-S4)  inervação de músculo liso, cardíaco ou glândulas;
   Os somáticos destinam-se à inervação de músculos esqueléticos e localizam-se no corno anterior  neurónios motores inferiores (alfa e gama eferentes).
2. Neurónios Cordonais (Golgi tipo II)  os seus axónios alcançam a substância branca da medula, onde ascendem ou descendem  funículos:
   Os neurónios cordonais de projeção possuem um axónio ascendente longo que termina nos centros supra-espinhais  vias ascendentes;
   Os neurónios cordonais de associação possuem um axónio que, na substância branca, se bifurca em ramos ascendente e descendente que terminam dentro da medula  fibras de associação/feixes inter-segmentares  reflexos inter-segmentares.
3. Interneurónios (Golgi tipo I)  localizam-se na substância cinzenta da medula. Os seus prolongamentos ramificam-se e estabelecem conexão entre fibras aferentes (raízes dorsais) e os neurónios motores  arcos reflexos medulares. Um tipo especial de interneurónio é a célula de Renshaw (NT: glicina), localizada nos cornos anteriores  inibem neurónios motores, pelo que os neurónios motores, antes de emergirem da medula, enviam um ramo colateral para a respetiva célula de Renshaw  neurónios motores podem auto-inibir-se.

Question 18

Substância Branca - Configuração e Tipos de Fibras

Answer 18

A substância branca, formada por axónios mielinizados, neuróglia e vasos, corresponde à zona de condução de impulsos. Tendo em conta as fissuras e sulcos na superfície da medula, podemos organizar a substância branca, de cada lado, em 3 funículos:
Cordão anterior  entre a fissura mediana anterior e o sulco colateral anterior  une-se ao cordão contra-lateral através da comissura branca anterior; Cordão lateral  entre os sulcos colaterais anterior e posterior;
Cordão posterior  entre o sulco colateral posterior e o sulco mediano posterior. Este cordão, na região cervical, é dividido pelo sulco intermédio posterior, em fascículos grácil e cuneiforme.

A substância branca da medula pode ser dividida em 3 tipo de fibras nervosas:
Fibras Radiculares  vindas dos neurónios radiculares e dos neurónios sensitivos (gânglios espinhais)  as raízes dos nervos raquidianos;
Fibras de Associação  vindas dos neurónios cordonais de associação, localizadas apenas na medula  vias inter-segmentares;
Fibras de Projeção  vindas dos neurónios cordonais de projeção, ligam a medula ao encéfalo e vice-versa  vias ascendentes e descendentes.
A partir dos diferentes tipos de fibras, os circuitos nervosos vão organizar-se em feixes, consoante o tipo de informação que transportam. Podemos identificar feixes ascendentes (sensitivos), descendentes (motores) e inter-segmentares.

Question 19

Como se distribuem as vias ascendentes na medula?

Answer 19

Os neurónios sensitivos (gânglios espinhais) enviam um prolongamento para a periferia e um prolongamento central  raízes dorsais  corno posterior. Estes neurónios vão terminar em fibras  Vias Ascendentes  conduzem informação aferente (exteroceptiva ou proprioceptiva) até aos centros supra-espinhais.
FUNÍCULO ANTERIOR  via espinho-talâmica anterior;
FUNÍCULO LATERAL  vias espinho-talâmica lateral, espinho-cerebelosas anterior e posterior, espinho-tectal, espinho-reticular e espinho-olivar;
FUNÍCULO POSTERIOR  via cordonal posterior.

Question 20

Como se distribuem as vias descendentes na medula?

Answer 20

Os neurónios motores do corno anterior enviam axónios para inervar a musculatura esquelética, através das raízes ventrais  neurónios motores (Aα e Aγ). As vias descendentes são as fibras nervosas que descem ao longo da substância branca da medula, provenientes dos centros supra-espinhais, e que sinapsam com os neurónios motores inferiores:
FUNÍCULO ANTERIOR  vias cortico-espinhal anterior, reticulo-espinhal protuberancial, tecto-espinhal e vestíbulo-espinhal;
FUNÍCULO LATERAL  vias cortico-espinhal lateral, rubro-espinhal, olivo-espinhal, reticulo-espinhal bulbar e as fibras vegetativas descendentes.

Question 21

Descreva as Vias Intersegmentares da Medula

Answer 21

Vias que estabelecem ligação entre diferentes segmentares medulares  reflexos interssegmentares. Estas vias são constituídas pelas fibras dos neurónios cordonais de associação. Adicionalmente, destas vias também podem fazer parte os ramos ascendentes e descendentes, provenientes da bifurcação dos neurónios sensitivos. Contudo, dos ramos ascendentes só incluímos aqueles que não saem da medula. Não existe nenhum neurónio sensitivo cujo axónio, ao entrar na medula, não se bifurque num ramo ascendente e noutro descendente. Os axónios dos neurónios cordonais de associação podem permanecer no mesmo lado da medula espinhal (neurónios tautómeros), podem decussar (neurónios heterómeros) ou podem utilizar ambos os lados da medula (neurónios hecaterómeros). As fibras nervosas formadas por estes neurónios dispõem-se em torno da substância cinzenta, onde formam os fascículos/feixes próprios existentes nos 3 cordões da medula. As vias intersegmentares podem ser divididas em 2 conjuntos:
o Vias Intersegmentares Curtas – fibras ascendentes e descendentes localizados próximo da substância cinzenta. Dão origem ao Feixe/Fascículo Próprio Anterior, no cordão anterior e ao Feixe/Fascículo Próprio Lateral, no cordão lateral.
o Vias Intersegmentares Longas – feixes mais longos que os anteriores, localizados essencialmente no cordão posterior. São divididos em feixes ascendentes e feixes descendentes:
 Feixes Ascendentes – formam o Feixe Próprio Posterior de Pierre-Marie, localizado na região corno-comissural, na porção posterior do corno cinzento posterior. À semelhança com as vias intersegmentares curtas, este feixe encontra-se muito próximo da substância cinzenta.
 Feixes Descendentes – localizados na substância branca do corno posterior. São normalmente subdivididos em vários feixes, conforme o nível medular em que se encontram:
 Feixe Interfascicular/Semilunar ou Feixe em Vírgula de Schultze: presente na região cervical e torácica superior, nos cordões posteriores, de cada lado da linha média.
 Feixe Interfascicular ou Fita Periférica de Hoche: na região torácica inferior, na porção média do cordão posterior.
 Feixe Septomarginal ou Feixe Oval de Flechsig: na região lombar, também na porção média do cordão posterior.
 Feixe Semilunar ou Fita Triangular de Gombault e Philippe: na região sagrada e do cone medular, no sulco mediano posterior.

Question 22

Como é feita a irrigação arterial da medula?

Answer 22

A medula é irrigada pelas artérias espinhais posteriores e anterior  descendem ao longo da medula e são alimentadas por artérias segmentares que surgem fora da coluna vertebral, entrando pelos foramens intervertebrais. Existem várias anastomoses entre os vasos descendentes e segmentares na superfície da medula, formando-se um plexo vascular a partir do qual vasos medulares penetram na medula  estes vasos são TERMINAIS.

ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR  resulta da união de 2 ramos espinhais anteriores, vindos das artérias vertebrais, ao nível do foramen magno. Desce na fissura mediana anterior até ao cone medular (extensão caudal  artéria do filum terminal)  a este nível comunica com as artérias espinhais posteriores. O seu calibre é maior da região lombo-sagrada, e menor na região torácica (zona vulnerável a isquémia). Origina artérias sulco-comissurais ou centrais, que penetram na fissura mediana anterior e depois na substância cinzenta central, a partir da qual originam ramos para a substância branca periférica. Cada artéria central irriga ou o lado direito ou o lado esquerdo.

TERRITÓRIO DE IRRIGAÇÃO: 2/3 anteriores da substância medular (cornos anteriores; porções ventrais dos cornos posteriores; porção mais periférica da substância branca).
SÍNDROME DE OCLUSÃO: paraplegia abaixo do nível da lesão (lesão dos tratos cortico-espinhais), termanestesia bilateral e analgesia abaixo do nível da lesão (lesão dos tratos espinho-talâmicos laterais), paresia dos membros (lesão dos cornos anteriores nas regiões medulares cervical e lombar) e perda de controlo dos esfíncteres (lesão das fibras autonómicas descendentes).

ARTÉRIAS ESPINHAIS POSTERIORES  são 2 e originam-se das artérias vertebrais (+ comum) ou das PICA’s, quando ambas contornam as faces laterais do bulbo. Descem ao longo do sulco colateral posterior da medula, perto das raízes dorsais. São frequentemente descontínuas, e por vezes uma artéria passa para o lado oposto para o irrigar. São pequenas na região torácica superior  segmentos T1-T3 são muito vulneráveis a isquémia se as artérias radiculares e segmentares desta região estiverem ocluídas. Irrigam a medula através de ramos penetrantes diretos e de um plexo periférico pial, semelhante àquele na porção anterior da medula, com o qual se anastomosa.

TERRITÓRIO DE IRRIGAÇÃO: 1/3 posterior da medula espinhal (colunas posteriores, cornos posteriores e porção dorsal superficial das colunas laterais).

ARTÉRIAS ESPINHAIS SEGMENTARES  ramos das artérias vertebrais, intercostais, lombares e sagradas que acompanham o respetivo nervo raquidiano até ao foramen intervertebral  dividem-se num ramo dural e num ramo radicular. O ramo radicular bifurca-se em artérias radiculares anterior e posterior para irrigar as raízes ventral e dorsal. Algumas artérias segmentares irrigam a medula espinhal através de ramos que comunicam com a rede arterial pial (ou vasa corona) - artérias radículo-piais (irrigam a substância branca mais periférica dos 2/3 anteriores da medula). Outras alimentam diretamente as artérias espinhais – artérias radículo-medulares. As 2 artérias radículo-medulares anteriores mais importantes são a artéria da dilatação cervical e a artéria da dilatação lombar/ radicular magna/ de Adamkiewicz  esta constitui frequentemente a única fonte arterial dos 2/3 inferiores da medula. É unilateral e geralmente entra na medula pelo lado esquerdo tendo origem numa das artérias intercostais ou lombares.

Question 23

Descreva os Territórios de Irrigação Medulares

Answer 23

DIVISÃO DA ARTÉRIAS RADÍCULO-MEDULARES EM 3 GRUPOS:
Território Cervico-torácico (C1 – T2; inclui a dilatação braquial)  irrigado pela artéria espinhal anterior, ramos radiculares cervicais da artéria vertebral e ramos dos troncos costo-cervical e tiro-cervical;
Território torácico médio (T3 – T8)  as artérias radiculares que irrigam a medula torácica média e inferior são menos proeminentes. É geralmente irrigado por um ramo radicular que tem origem em T7;
Território Toraco-lombar  territórios torácicos inferiores e a dilatação lombar  irrigados pela artéria de Adamkiewicz.

DIVISÃO DOS TRIBUTÁRIOS RADICULARES EM 2 GRUPOS: os ramos com origem na artéria subclávia e os ramos com origem direta na aorta. Ao nível do segmento T2 ou T3, a irrigação arterial muda de uma fonte subclávia para uma fonte aórtica direta.

Na medula existe um território de barragem, onde os ramos penetrantes da artéria espinhal anterior encontram os das artérias espinhais posteriores e da rede periférica pial. Todos os segmentos espinhais não apresentam o mesmo grau de proteção circulatória. A via cortico-espinhal lateral é irrigada por ramos perfurantes destes 3 sistemas arteriais. Assim, existem segmentos medulares mais vulneráveis a fenómenos isquémicos  regiões irrigadas pelos ramos terminais de 2 fontes arteriais diferentes. O segmento mais vulnerável é T1-T4: a artéria espinhal anterior diminui de calibre, e os seus ramos sulco-comissurais não são suficientes para irrigar a medula. Estes segmentos são também irrigados por ramos radiculares de artérias intercostais: caso estes estejam comprometidos, os segmentos T1-T4 são pobremente irrigados  lesões isquémicas.

Question 24

Como é feita a drenagem venosa da medula?

Answer 24

A rede venosa é mais densa na porção posterior da medula, existindo vários tributários dentro e em redor desta  uma obstrução venosa raramente lesa a medula. A drenagem venosa da medula é feita através de 2 sistemas venosos intrínsecos e um sistema extrínseco.

SISTEMAS VENOSOS INTRÍNSECOS:
Veias centrais  grupo de veias que se anastomosam entre si na profundidade da fissura mediana anterior  drenam as metades mediais dos cornos anteriores, comissura branca e funículo anteriores para a veia espinhal anterior mediana;
Veias radiais  têm origem na substância branca ou na periferia da substância cinzenta e dirigem-se à superfície da medula, onde se juntam a um plexo venoso superficial (vasa corona venoso). Mais numerosas nos funículos posteriores e laterais.

SISTEMA VENOSO EXTRÍNSECO: é mais proeminente na região lombo-sagrada.
Veia espinhal posterior  veia mediana que descende pelo septo mediano posterior, drenando os funículos posteriores e porção posterior dos cornos posteriores;
Veia espinhal anterior  acompanha a artéria e recebe as veias sulco-comissurais.
Ambas as veias drenam para veias radiculares (acompanham as raízes dorsais e ventrais)  drenam para os plexos vertebrais  drenam para os sistemas venosos pélvico e ázigos. Estas veias são aválvulares  propagação de infeções pélvicas para a medula.

Plexos Venosos Vertebrais Internos (plexo de Batson)  existem 4 cordões venosos longitudinais, unidos entre si por plexos transversos (anterior, posterior e laterais). Os plexos longitudinais, 2 de cada lado (anterior e posterior), encontram-se próximos do foramen intervertebral  o plexo longitudinal anterior é anterior às raízes ventrais, enquanto o posterior é posterior às raízes dorsais. Os plexos transversos anteriores situam-se posteriormente aos corpos vertebrais, recebendo as veias basivertebrais. Os plexos transversais posteriores são anteriores aos ligamentos amarelos. Os plexos intra-vertebrais prolongam-se em redor das raízes espinhais nos foramens intervertebrais  veias intervertebrais  drenam para as veias vertebrais, intercostais, lombares e sagradas;
Plexos Venosos Vertebrais Externos  existem plexos anteriores, ao longo das faces ântero-laterais da coluna, e posteriores, que são uma rede venosa sub-muscular que recobre as goteiras vertebrais. Anastomosam-se lateralmente com as veias intervertebrais para constituir: no tórax e na região lombar, os ramos dorso-espinhais das veias intercostais e lombares; no pescoço, os principais afluentes das veias vertebrais.

Os plexos venosos vertebrais internos e externos estendem-se sobre toda a coluna vertebral. Comunicam superiormente com as veias tributárias da VCS, e inferiormente com as ramificações da VCI  ANASTOMOSE CAVA-CAVA.

Question 25

O que é um arco reflexo?

Answer 25

Um arco reflexo é uma resposta involuntária a um estímulo, mediado por um circuito nervoso (órgãos recetor e efetor e neurónios aferente e eferente). Quando envolve apenas uma sinapse, é um arco reflexo monossináptico  resposta rápida. No entanto, após esta 1ª resposta rápida verifica-se outra descarga assíncrona que resulta de arcos com interneurónios  prolonga a ação do órgão efetor mesmo depois do término da estimulação do recetor. A presença de interneurónios também resulta na distribuição dos estímulos aferentes para neurónios em diferentes níveis medulares. Na medula, os arcos reflexos desempenham um importante papel na manutenção do tónus muscular  postura corporal.

LEI DA INERVAÇÃO RECÍPROCA (atividade muscular esquelética)  os músculos flexores e extensores de um membro não podem contrair em simultâneo. Assim, as fibras aferentes flexoras sinapsam com os neurónios motores extensores no mesmo membro, inibindo-os;
REFLEXO EXTENSOR CRUZADO  a evocação de um reflexo num lado do corpo causa efeitos opostos no membro contralateral (ex: estimulação aferente do arco reflexo que causa a flexão do membro ipsilateral resulta na extensão do membro contralateral);
INFLUÊNCIA DE CENTROS NEURONAIS SUPERIORES NOS REFLEXOS MEDULARES  esta influência cortical na atividade medular é mediada pelos tratos cortico-espinhal, reticulo-espinhal, tecto-espinhal, rubro-espinhal e vestíbulo-espinhal.