MEDICAMENTOS USADOS DURANTE A GESTAÇÃO E AMAMENTAÇÃO Flashcards
O efeito dos fármacos sobre o feto dependerá basicamente de três fatores
O efeito dos fármacos sobre o feto dependerá basicamente de três fatores: idade fetal a exposição, potência teratogênica do fármaco, que é uma característica intrínseca do mesmo, e a dose utilizada do medicamento.
Efeito dos teratógenos até 20 dias após a fecundação, 20o ao 50o dia e após 2o e 3o trimestre.
a.Até o 20º dia pós fecundação
Nesse período o fármaco geralmente causa um efeito que chamamos de tudo ou nada, ou seja, ou o fármaco causa a morte do feto ou não faz nada contra ele.
a.Do 20º ao quinquagésimo sexto dia
Nesse período ocorre a teratogênese propriamente dita e o período de maior probabilidade dela acontecer se a gestante fizer uso de substâncias com potencial teratogênico. Nesse período observa-se o seguinte:
- Aborto espontâneo;
- Defeito anatômico grave (teratogênese verdadeira);
- Embriopatias – alterações metabólicas ou defeitos funcionais com manifestações tardias;
- Efeitos não mensuráveis.
a.Após a organogênese – 2º e 3º trimestre
- Teratogênese improvável;
- Podem alterar o crescimento, a função de órgãos e tecidos fetais;
- Doses maiores de fármacos são necessárias para causar teratogênese – isso acontece porque o metabolismo da placenta está aumentado e funciona como uma proteção para o feto.
Como se pode perceber, os 3 primeiros meses são considerados os mais significativos na formação do feto e, portanto, requerem maior cautela no uso de qualquer tipo de medicamento. Nesse período, destaca-se a limitação de atuação dos profissionais de saúde decorrente do frequente desconhecimento das mulheres acerca de sua gestação logo em seu início. Isso reforça a importância das ações proativas dos profissionais que, antes da prescrição, dispensação e administração de medicamentos, devem coletar histórico completo da saúde de mulheres em período reprodutivo, adequando o uso de medicamentos de acordo com a intenção e a probabilidade de gestação, e solicitando testes de gravidez antes da prescrição de medicamentos com alto risco durante a gestação, sobretudo medicamentos teratogênicos.
Além da talidomida, quais são os outros medicamentos que ocasionam malformações fetais?
Além da talidomida**, citada no início do nosso estudo, outros exemplos de medicamentos que causam malformação fetal são: metotrexato, isotretinoína, lítio, **valproato, tetraciclina, inibidores da enzima conversora de angiotensina, como o enalapril e captopril, e antifúngicos azólicos, como o fluconazol e tioconazol. Esses são exemplos de fármacos que devem ser evitados durante a gestação em quaisquer condições.
Além dos fármacos que atravessam a barreira placentária e podem causar sérios problemas para o desenvolvimento do feto, existem fármacos que embora não atravessem esta barreira podem trazer vários prejuízos também. Algumas situações seriam as seguintes:
Fármacos que não atravessam a barreira placentária, mas trazem prejuízos:
- Fármacos que promovem vasoconstrição placentária – podem comprometer trocas gasosas e de nutrientes;
- Fármacos que estimulam a hipertonia uterina grave – podem causar anoxia no feto devido à dificuldade de trocas gasosas entre ele e a mãe;
- Fármacos que causam alteração fisiológica materna como hipotensão – podem dificultar a perfusão sanguínea e as trocas gasosas e de nutrientes.
FDA antigo.
Nesse sentido, a forma de classificar os riscos do uso de medicamentos durante a gestação também tem evoluído. Uma das classificações mais conhecidas no mundo, utilizada desde 1979, era a categorização por letras do FDA, que organizava os medicamentos em cinco categorias (A, B, C, D e X), sendo que a classe X é constituída de medicamentos que não devem ser utilizados em hipótese alguma, pois seu risco é maior do que os benefícios que ele poderia trazer.
Porém, o sistema de categorização por letras era considerado confuso e simplista, não comunicando consistentemente as diferenças entre os graus de risco fetal, o que trazia grandes riscos à saúde de gestantes e crianças. Além disso, muitos dados disponíveis para a classificação eram baseados apenas nos estudos em animais, que não refletem a realidade para a espécie humana.
Diante disso, o FDA disponibilizou novas regras para inserção de dados na bula sobre a gestação, passando a demandar informações mais completas que induzam os profissionais de saúde a realizarem uma avaliação mais criteriosa antes de promover sua utilização neste período de vida.
Além das informações anteriores, o FDA também passou a exigir a especificação e a atualização de informações constantes em bula, não somente sobre o risco de malformação fetal, mas também sobre os impactos durante o parto (ex.: risco de complicações durante o parto e prolongamento do tempo de trabalho de parto) e no nascimento (ex.: risco de baixo peso ao nascer, risco de morte neonatal e impacto no crescimento e desenvolvimento da criança). Dessa forma, além da contraindicação de medicamentos da antiga categoria X de risco na gestação, atualmente, recomenda-se evitar o uso de medicamentos que possuam risco fetal potencial, mesmo que baseado em menor nível de evidência. O quadro abaixo lista as informações que devem constar na bula, além da classificação A, B, C, D e X exigidas atualmente pela FDA.
Novo FDA.
Sistema atual de categorização de riscos para uso de fármacos durante a gestação.
Quais são os efeitos teratogênicos do álcool?
Etanol
É considerado o teratógeno mais comum utilizado pelas gestantes. Muitas reduzem seu uso durante este período, mas chegam a abandoná-lo completamente. Os principais riscos seriam:
- Aumenta o risco de aborto espontâneo: o risco de haver aborto espontâneo quase duplica em mulheres que consomem álcool durante a gestação, sobretudo se beberem excessivamente;
- Redução do peso do neonato: consumo regular reduz o peso entre 1 a 1,3 Kg.
Além desses efeitos, existe também algo muito importante que é a síndrome do alcoolismo fetal, que está relacionada aos seguintes problemas:
- Retardo do crescimento;
- Defeitos faciais;
- Defeitos cardiovasculares;
- Disfunção neurológica;
- Causa mais frequente de deficiência intelectual;
- Morte neonatal por falha no desenvolvimento.
Para que isso aconteça é necessário o consumo em torno de 45 ml de etanol/dia durante a gestação.
REFLITA
Mesmo que não haja defeitos físicos causados pelo etanol durante a gestação, podem ocorrer problemas comportamentais graves no futuro, como _comportamento antissocial e transtorno do déficit de atenção com hiperatividad_e. Por tudo isso, as mulheres que tomam a decisão de engravidar deveriam se abster completamente do uso desta substância durante esta fase de sua vida.
Efeitos teratogênicos do TABACO.
Tabaco
O tabagismo é outro problema sério que precisaria ser abandonado pelas mulheres durante a gestação, mas que apenas em torno de 20% abandonam. Os problemas do tabagismo são causados tanto pelo monóxido de carbono (CO) quanto pela nicotina, além dos riscos gerais que ele representa, pois o ato de fumar é capaz de emitir mais de 4000 substâncias, sendo a maioria delas tóxicas e algumas inclusive cancerígenas.
Monóxido de carbono e nicotina:
- Aborto espontâneo;
- Restrição de crescimento;
- Deslocamento prematuro da placenta;
- Placenta prévia;
- Ruptura prematura das membranas;
- Prematuridade;
- Óbito fetal.
Riscos gerais:
- Anencefalia;
- Defeitos cardíacos;
- Fenda palatina;
- Síndrome de morte infantil súbita;
- Deficiência no crescimento físico e na inteligência;
- Problemas comportamentais.
Devido aos possíveis efeitos nocivos do tabagismo durante a gestação, as gestantes devem fazer todos os esforços possíveis para não fumar, incluindo discutir estratégias com o médico. Além disso, é preciso ficar claro que o fumo passivo também prejudica. Portanto, caso o pai seja fumante ele deve evitar fumar próximo a sua parceira.
Os principais riscos para o feto caso a gestante faça uso durante o período gestacional são os seguintes:
Os principais riscos para o feto caso a gestante faça uso durante o período gestacional são os seguintes:
- Aborto espontâneo;
- Restrição do crescimento;
- Descolamento prematuro da placenta;
- Prematuridade;
- Óbito fetal;
- Malformações: SNC, SGU e ósseas;
- Riscos indiretos maternos.
A cocaína é uma substância vasoconstritora e pode causar uma constrição dos vasos sanguíneos que levam sangue ao útero e à placenta. Assim, uma quantidade menor de oxigênio e nutrientes chegam ao feto.
A maconha tem efeitos teratogênicos?
Não se sabe ao certo se o consumo de maconha durante a gestação pode prejudicar o feto. O principal componente da maconha, o tetraidrocanabinol (THC), pode atravessar a placenta e afetar o feto. Porém, o uso de uma pequena quantidade de maconha não parece aumentar o risco de haver defeitos congênitos nem desacelerar o crescimento do feto.
Mecanismo de transporte do fármaco para o leite materno (4)
Mecanismo de transporte do fármaco para o leite materno.
O uso de medicamentos pela nutriz, uma prática comum que se inicia ainda na maternidade e persiste durante todo o período da lactação, é sabidamente um fator de risco para a interrupção precoce do aleitamento materno, pois de fato o fármaco pode ser excretado pelo leite materno e trazer prejuízo para o lactente.
A passagem de fármacos do sangue para o leite materno ocorre por mecanismos envolvendo membranas biológicas, as quais possuem em sua constituição proteínas e fosfolípidos. Após atravessar o endotélio capilar, o fármaco passa para o interstício e atravessa a membrana basal das células alveolares do tecido mamário. Proteínas e lipídeos da membrana exercem influência na velocidade da passagem e na concentração da droga no leite.
Os principais mecanismos de transporte são os seguintes:
- Difusão transecular - moléculas pequenas não ionizadas e hidrossolúveis (etanol, uréia) atravessam os poros da membrana celular por difusão.
- Difusão passiva - moléculas pequenas ionizadas e proteínas menores atravessam a membrana celular basal pelos canalículos de água; é o principal mecanismo para passagem de um fármaco para o leite materno.
- Difusão intercelular - moléculas grandes podem aparecer no leite humano, por exemplo, imunoglobulinas e interferon, cuja passagem ocorre entre as células e não através delas.
- Ligação com proteínas carreadoras - substâncias polares penetram nas membranas celulares ligadas a proteínas carreadoras.
- A figura abaixo demonstra os fatores que influenciam a excreção de fármacos pelo leite humano e sua absorção pelo lactente, além de demonstrar as características das drogas que também estão relacionadas com este evento.
fatores maternos que contribuem para a teratogenicidade. 2
Fatores Maternos
- Função Renal e Hepática
As funções renais e hepáticas são importantes, pois influenciam os níveis séricos das drogas e, consequentemente, as suas concentrações no leite.
Desta forma, nutrizes com doenças hepáticas ou renais tendem a apresentar e manter por mais tempo níveis elevados dos fármacos na circulação sanguínea e como resultado, isso poderá aumentar a concentração do fármaco no leito.
Nesses casos o médico precisará avaliar o risco de uso deste fármaco, tanto para mãe, pois ela também poderá intoxicar-se mesmo com doses terapêuticas, quanto para a criança. Uma medida que pode ser adotada é a redução da dose, que protegeria a mãe e reduziria a concentração do fármaco no leite materno.
- Composição e volume do leite
A variação na composição lipídica do leite (leite anterior, leite posterior) influi na quantidade de fármaco que estará presente nele. O epitélio alveolar mamário representa uma barreira lipídica, mais permeável na fase de colostro (primeira semana pós-parto), por isso esse leite possui, por exemplo, uma grande quantidade de imunoglobulinas provenientes da mãe. Isso também
favorece a passagem das moléculas de um fármaco para o leite.
O pH do leite humano (6,6 a 6,8) é um pouco mais ácido do que o do plasma, o que favorece a concentração de substâncias com características básicas. Essas substâncias em meio ácido tendem a ionizar permanecendo no leite, pois será muito difícil atravessar novamente o epitélio alveolar em direção ao plasma.
fatores fetais que contribuem para a teratogenicidade. 3
Fatores relacionados ao lactente
- Absorção no TGI
Diferentemente da via intrauterina na qual o feto recebe os nutrientes e os fármacos via corrente sanguínea materna, no caso do lactente o medicamento excretado no leite será disponibilizado para criança via tubo digestivo, onde existem várias barreiras que reduzir a sua absorção e alguns casos nem ocorrer absorção do fármaco por esta via.
- Função Renal e Hepática
Tanto os rins como o fígado são imaturos nesta fase da vida, o que contribui, mesmo em pequenas concentrações, para intoxicações farmacológicas do lactente.
- Barreira Hematoencefálica
Também imatura nesta fase da vida e muito permeável a fármaco e outras substâncias. Portanto o risco de fármacos atingirem o SNC, que em outra situação não ocorreria, se torna maior para o lactente.
- Idade
No geral quanto mais jovem maior o risco de intoxicação com medicamentos para o lactente para fármacos excretado no leito materno. A grande maioria dos efeitos adversos em lactentes devido à medicação materna é descrita em recém-nascidos e lactentes jovens. A relação entre idade do lactente e risco de efeito adverso sofre influência do tipo de aleitamento praticado, se exclusivo ou não, e também do grau de maturidade dos principais sistemas de eliminação de fármacos.
fatores farmacologicos que contribuem para a teratogenicidade. 7
Fatores relacionados ao fármaco
Os mecanismos de transporte do fármaco para o leite materno são mecanismos semelhantes aos mecanismos de absorção. Sendo assim, as principais características dos fármacos que favorecem a sua concentração no leite são as seguintes:
- Peso molecular: quanto mais baixo o peso, maior será a concentração no leite;
- Lipossolubilidade: elevada lipossolubilidade favorece a excreção pelo leite materno;
Capacidade de ligação às proteínas plasmáticas: fármacos ligados a proteínas plasmáticas têm dificuldade de atravessar as barreiras biológicas. Desta forma, quanto maior for a taxa de ligação, menor será a sua concentração no leite;
- Grau de ionização: substâncias com cargas positivas ou negativas têm mais dificuldades de atravessar barreiras biológicas. Quanto maior o grau de ionização, menor será sua concentração no leite;
- Meia-vida de eliminação do fármaco: quanto mais tempo o fármaco permanece no plasma, maior a probabilidade dele ser excretado pelo leite materno. O ideal são fármacos de pequena meia-vida de eliminação nesta fase;
- Biodisponibilidade: fármacos de alta biodisponibilidade geralmente apresentam uma concentração plasmática maior, o que favorece sua eliminação em maior proporção pelo leite materno;
- Concentração sanguínea materna: quanto maior a concentração plasmática no plasma materno maior tende a ser a sua concentração também no leite.
Conhecer esses aspectos farmacocinéticos do fármaco a ser prescrito para uma nutriz é fundamental para a realização de uma prescrição correta para manter a amamentação sem trazer prejuízos para o lactente.
Um aspecto extremamente importante para a segurança do lactente quando a nutriz precisa de um determinado fármaco, é conhecer o tempo que levará para o fármaco atingir seu pico de concentração sérica e evitar que a mãe amamente seu filho neste momento, pois, provavelmente, será o momento de maior concentração dele no leite materno.
Outro fator muito importante que precisa ser levado em conta é a via de administração que o fármaco será administrado na mãe. Vias que proporcionem maior biodisponibilidade e concentração plasmática do fármaco, como intravenosa e intramuscular, irão favorecer o aparecimento de maior quantidade do fármaco no leite. Já nas vias tópicas, por exemplo, de maneira geral, pode-se desconsiderar que existam concentrações significativas dos fármacos.
