Leucemias agudas Flashcards
¿Qué es una leucemia aguda?
Incremento clonal en el número de precursores mieloides o linfoides en la médula ósea con interrupción en su maduración, obstaculizando la hematopoyesis normal
¿Cuándo se produce una leucemia aguda?
cuando ocurre un arresto en la maduración celular en la médula ósea, lo que da lugar a la acumulación de células inmaduras o “blastos”
Tipos de leucemia aguda y donde ocurre el arresto de la maduración?
- Linfoblástica: el proceso de maduración se detiene en el desarrollo de las cadenas de inmunoglobulina (Ig) para las células B o del receptor de células T.
- Mieloide: interrupción ocurre en el proceso de maduración, impidiendo su desarrollo en tipos específicos como granulocitos, eritrocitos, monocitos o plaquetas.
Las células blásticas que se acumulan, desplazan a la hematopoyesis normal y nos dan síndromes muy característicos como:
- Síndrome febril por infecciones
- Síndromes hemorrágicos/purpúricos por descenso de las plaquetas
- Síndromes anémicos
¿Qué tipo de blastos son?
Blastos linfoides, en los libros se describen como “en espejo de mano”
Cromatina gruesa, núcleos pequeños y tienen gránulos de glucógeno
¿Qué tipo de blastos son?
Blastos mieloides, Son células grandes con la cromatina muy fina (presencia de vacuolas nucleares)
Y cuerpos de auer
La LLA a que rango de edad afecta
Pico bimodal: edad pediátrica y edad adulta. (edad media al dx: 16 años)
aunq es más común en < 20 años que en adultos
Leucemia más común en méxico
LLA (Leucemia linfoblástica aguda)
Leucemia más común en el hemisferio occidente
Leucemia Linfocítica Crónica
Edad promedio de muerte por LLA
56 años
Edad a la que suele afectar la LMA
Edad promedio de muerte:
Edad media al diagnóstico es 68 años (es de viejitos)
Edad promedio de muerte: 72 años
El progreso de la sintomatología de LAM es (rápido/insidioso)
¿Qué sintomas suelen manifestar los pacientes?
¿Cuánto tiempo tarda en evolucionar?
Progresa rápidamente:
- Son pacientes que hace 2-6 semanas se encontraban completamente sanos, y rápidamente empeoran con anemia, trombocitopenia, leucocitosis (a costa de linfocitosis y 0 neutrófilos) o leucopenia, astenia, epistaxis.
- 2-6 semanas de evolución
Para que sea una leucemia aguda debe haber:
examen
¿Cuántos blastos esperamos encontrar en sangre periférica fisiologicamente?
- > 20% de blastos en frotis de sangre periférica o en aspirado de MO
ninguno, no debería haber blastos
Siempre que nosotros tengamos un paciente con sospecha de leucemia aguda→ le hacemos
aspirado de MO para hacer citometría de flujo y caracterizar la alteración en base a los CDs y alteraciones moleculares
En base a la citometría de flujo se puede usar:
La clasificación FAB para LMA tiene 7 subtipos:
- M1 sin diferenciación
- M1 sin maduración
- M2 con maduración
- M3 promielocítica
- M4 mielo-monocítica
- M5 monocítica
- M6 eritroide
- M7 megacariocítica
la importante segun el doc es la M3
Describe la LMA FAB M3
Promielocítica:
* Hay un arresto en la maduración a nivel de los promielocitos→ que se caracteriza por células hipergranulares
* Los granulos tienden a producir coagulopatías severas (CID)
* Traslocación (15;17)
* Bastones de Auer
¿Qué son los bastones de auer (faggots)?
Son inclusiones citoplasmáticas en forma de bastón o aguja, de color rojo o rosado
* se forman por la fusión de gránulos primarios patológicos y están compuestos por conglomerados de gránulos azurófilos que contienen enzimas lisosomales.
* Indican neoplasia mieloide
En la LMA FAB M3 promielocítica, que traslocación tiene y que produce?
Traslocación (15;17) forma el gen de fusión PML-RARalfa (gen del promielocytic leukemia con el receptor del acido retinoico alfa)
Tratamiento para la LMA FAB M3 promielocítica
Damos tretinoina (ácido transretinoico) para romper el freno que inhibe la maduración de promielocitos→ entonces ya se pueden convertir en neutrófilos
Translocación relevante de LLA
Leucemia linfoblástico B Translocación (9;22) → da lugar al gen de fusión BCR-ABL1 (cromosoma philadephia)
También está la translocacion (12;21) que se asocia con mejor pronóstico y diagnóstico pediatrico
LLA
¿Qué produce el gen de fusión BCR-ABL1?
Produce una tirosina quinasa anormal, estimulando la proliferación de células malignas.
LLA
La traslocación (9;22) es la alteración cromosómica más común en la leucemia mieloide crónica (LMC) y está presente en más del 90% de los casos. V/F
Verdadero, aunque es importante también en la LLA debido a que se asocia a un mal pronóstico, es la alteración cromosómica más común en LMC.
Clasificación FAB para LLA
- L1→ poca maduración
- L2→ más maduración
- L3→ maduras, caracterizadas por vacuolas, similar a burkitt
Síntomas de una leucemia aguda
- Síndrome anémico
- Síndrome hemorrágico–> sobre todo en mucosas por disminución de plaquetas.
- Síndrome consuntivo→ síntomas B de inicio agudo
- Síndromes infiltrativos (difieren segun si es mieloide o linfoide)
- Insuficiencia medular
- Infecciones frecuentes
Es raro que haya fiebre en LMA, pero es común en LLA
Síndromes infiltrativos de una LMA
no son exclusivos de LMA, también pueden ocurrir en LLA pero menos
se refiere a la invasión o infiltración de células leucémicas inmaduras (blastos) en diferentes órganos y tejidos fuera de la médula ósea.
- Piel: Leucemia cutis
- Hipertrofia gingival, ulceras orales y anorrectales con hemorragia—> es muy característico
- Sarcomas mieloides
- Hepatoesplenomegalia
Leucemia cutis (> común en LMA)
Síndromes infiltrativos de una LLA
no son exclusivos de LLA, también pueden ocurrir en LMA pero menos
- Linfadenopatías indoloras (masas mediastínicas que dificultan la respiración)
- Inflamación testicular
- Dolor oseo
- SNC: Síntomas neurológicos (meningitis leucemica)
- Puede dar Síndrome de Vena Cava Superior
Síntome muy alarmante de las Leucemias agudas (urgencia oncológica)
Más común en LMA que en LLA
Leucoestasis–> aumenta la viscosidad de la sangre debido al número incrementado de blastos y leucos (>100,000/μL) puede ocluir los vasos y causar complicaciónes cerebrales y pulmonares
- Los px suelen presentarse con priapismo o CID
Los linfocitos B y T en LLA→ tienden a irse a órganos santuarios, como SNC, por ello debemos dar a fuerzas
PROFILAXIS
¿Cómo se manifiesta la insuficiencia medular en una leucemia aguda?
- Granulocitopenia: tendencia a infecciones
- Trombocitopenia (hemorragias, a menos que sea FAB M3)
- Leucocitocis por arriba de 30, 000 o Leucopenia/pancitopenia
Pancitopenia en lugar de leucocitosis: cuando la producción de blastos esta muy aumentada, se compacta tanto la MO que no pueden salir estos blastos a sangre, por ello puede haber pancitopenia en sangre. (al hacer aspirado de MO vemos casi 100% de blastos)
Algoritmo para hacer el diagnóstico de una leucemia aguda
- Sospecha clínica y BH
- Aspirado de MO (citometría de flujo para ver morfología de la MO) y FSP
- Citoquímica
- Inmunofenotipo y biología molecular (poco disponible)
- Punción Lumbar con citometría de flujo
¿Qué alteraciones esperamos ver en una BH en las leucemias agudas?
- Granulocitopenia: tendencia a infecciones
- Trombocitopenia (hemorragias, a menos que sea FAB M3)
- Leucocitocis por arriba de 30, 000 o Leucopenia/pancitopenia
- Hemoglobina baja
¿Qué esperamos ver en una Leucemia aguda en un FSP?
- > 20% de Blastos (Los blastos son más grandes que los linfocitos maduros y tienen núcleos grandes con cromatina laxa y nucleolos prominentes.)
- Bastones de Auer si es LMA M3
linfoblastos o mieloblastos
En el aspirado de MO podemos usar tinciones linaje específicas como:
- LLA→ PAS (es positiva en linfoblastos)
- LMA→ Mieloperoxidasa (que es parte fundamental de los gránulos)
Es el pilar diagnóstico para definir si una leucemia es mieloide o linfoide.
Citometría de flujo
¿Cómo interpretamos una citometría de flujo?
La maquina analiza células por tamaño y por celularidad, entre más a la derecha estén→ más maduras son. Entre más hacia arriba estén, quiere decir que son más complejas (tienen mayor granularidad).
El citometrista toma la población de células inmaduras y les marca los CDs. ¿Cuáles son los CDs que por excelencia debe tener una población de blastos?
- CD34 (es el marcador de la célula madre progenitora)→ si tiene CD34 100% quiere decir 100% de blastos
- CD45
- TDT
*CD 10: Lin B
CDs mieloides
Mieloperoxidasa -MPO- (es el marcador de diferenciación mieloide), CD13, CD33, CD41
Cds linfoides: estirpe B
CD19 (Es el marcador de diferenciación/linaje B), CD10 y CD20.
CDs linfoides: estirpe T
CD3 (es el marcador de diferenciación/linaje T), CD7, CD4, CD8
Px con citometria con 70% CD34, TdT+, marcadores CD13, CD33 y mieloperoxidasa+
Pensamos en leucemia mieloide aguda (LMA)
Citometría con CD34, TdT+, CD7, CD4+ y CD8- pensamos en
Leucemia linfoblástica aguda estirpe T.
De las leucemias linfoides son más comunes las tipo (B/T)?
Son más comúnes las tipo B (90%). El 10% que queda son Leucemias de estirpe T.
Pasos de la maduración de la serie mieloide y sus marcadores
Pasos de la maduración de la serie linfoide y sus marcadores
Pro B cell = CD34, CD19 y CD10 (recombinación genética para formar al BCR)
Pre B cell temprana = CD19, CD79a y CD10 (expresión inicial de las cadenas pesadas de Ig (M)
Pre B cell tardía = CD19, CD10 y expresión citoplasmática de IgM y hay formación completa del BCR
B madura = CD19, CD20, CD22 y expresión de IgM e IgD de membrana
B INMADURA = CD19, CD10 (AKA antígeno común de leucemia aguda o CALLA), CD20, CD79a y b, IgM en la membrana (característico de las inmaduras) y CD22
¿Por qué debemos hacer una punción lumbar y luego a esa sacarle citometría de flujo?
La leucemia aguda (en especial la linfoide) tiene predilección por el SNC debemos hacer una punción lumbar con citometría de flujo para ver si tiene infiltración por células leucémicas
También podemos pedir un PET-CT para
Ver si hay masas o linfadenopatías
¿Cuáles son las fases del tratamiento de una leucemia aguda?
- Inducción
- Consolidación
- Tratamiento post-remisión o Mantenimiento
Esta fase busca reducir rápidamente la cantidad de células leucémicas en el cuerpo. Se administran medicamentos quimioterapéuticos intensivos con el objetivo de alcanzar la remisión completa, donde el número de células leucémicas se reduce por debajo del nivel visible.
Inducción
Debido a que el tratamiento en la fase de inducción es muy agresivo, el paciente va a entrar en un estado crítico conocido como
nadir en donde las líneas celulares van a estar en 0 o cercanas a 0. (Hb en 6, pancitopenia en 0).
DEBEN ESTAR EN LA UCI
Después de la inducción, cuando el paciente recupera líneas celulares, le volvemos a hacer aspiración de MO, si en el aspirado observamos:
* < 5% de células leucémicas
* > 5% de células leucémicas
- < 5% de células leucémicas: lo consideramos remisión completa
- > 5% de células leucémicas: consideramos que tiene enfermedad activa
Si logramos la primera remisión completa con la inducción empezamos esquemas de
consolidación: Aunque la masa leucémica ya está por debajo del nivel visible, se administra tratamiento adicional para reducir el riesgo de recaída y profundizar la remisión.
¿Por cuanto tiempo se debe dar tratamiento de mantenimiento?
2 años
¿Cómo se le conoce a la leucemia si despues de completar el tratamiento vuelve?
Recidiva: Cuando esto ocurre, el tratamiento debe reiniciarse para intentar alcanzar nuevamente la remisión.
¿Qué es la enfermedad mínima residual (EMR)?
presencia de un número extremadamente bajo de células leucémicas que pueden no ser detectables en análisis convencionales, pero que pueden llevar a una recaída si no se eliminan.
Obtener EMR positiva después de la inducción y consolidación es de muy mal pronóstico
Hasta que edad damos esquemas pediátricos con L-asparaginasa
40 años
Esquema de tratamiento estandar para LMA
7+3: Son 7 días continuos de citarabina o Ara-c (100-200mg/m2) + 3 días de antraciclina (Danorrubicina 45 mg/m2)
Esquema de tratamiento estandar para LLA
L-asparaginasa 30.000U/m2/10días—> aunque solo se puede dar en pacientes jóvenes pq es muy agresivo + Prednisona + Vincristina
Dar PROFILAXIS neuromeningea con metrotrexato
¿Con que fármaco damos profilaxis neuromeningea y posología?
Metotrexato: Se administra por vía intratecal, que es directamente en el canal espinal, a una dosis de 12 mg/m², en un régimen de 5 a 10 dosis.
