Anemia macrocítica (megaloblástica y perniciosa) Flashcards
Valores de referencia inmediata
Mandalo pero en FA! papito con el hemato cuando veas:
anemia macrocítica
- Neutropenia (< 1000 micro/L) riesgo de infecciones graves
- Trombocitopenia (< 50, 000 micro/L) riesgo de hemorragias
- Blastos en el Frotis de Sangre Periférica (FSP): indican leucemia o sx mielodisplasico
Causas de anemia megaloblástica
- Deficiencia de B12 o su malabsorción (anemia perniciosa)
- Deficiencia de folatos
- Fármacos (alteran la absorción o síntesis de DNA)
Farmacos que causan megaloblastosis
- Anticonvulsivos
- Algunos antineoplásicos
- neomicina
- biguanida
- inhibidores de la bomba de protones
Síntomas clínicos de anemia megaloblástica por deficiencia de B12 y B9
- Sx. anemico
- Glositis, ulceras bucales, diarrea
- Lengua geográfica y decoloración del iris
- Ictericia (“lemon yellow”)
- Canas prematuras
- Afectación neurológica (B12) (parestesias simétricas, debilidad progresiva, ataxia, irritabilidad, insomnio, psicosis, alteraciones sensitivas)
- Afección epitelial y ósea
En la anemia megaloblástica por deficiencia de B9 hay afección neurologica?
Podría ser, pero es mucho menos común.
Atzin decia q nel
¿Por qué se dan los cambios neurológicos en anemia megaloblástica?
- Degeneración subaguda de la columna lateral y posterior
- La vitamina B12 es esencial para la síntesis de metionina, un aminoácido necesario para la producción de mielina.
- Desmielinización y gliosis de la columna gris
- Toxicidad por acumulación de ácido metilmalónico
La gliosis es una respuesta del sistema nervioso ante el daño, en la cual las células gliales proliferan, lo que puede interferir con la función neuronal.
Degeneración subaguda de la columna lateral y posterior
son áreas responsables del control motor y la sensación de vibración y posición. Esto puede provocar síntomas como ataxia (dificultad para coordinar movimientos), debilidad muscular, y alteraciones sensitivas.
Maniobras de exploración neurológica que debemos hacer en deficiencia de B12
- Rhomberg
- Lhermite: sensación eléctrica que recorre la columna vertebral y se irradia hacia las extremidades, especialmente al inclinar la cabeza hacia adelante.
- Clonus
- Babinski
Síntomas psiquiátricos por deficiencia de B12
Locura megaloblástica:
* Depresión
* Paranoia
* Alucinaciones
* Psicosis
“DE-PA de ALUCINes PSICÓTICOS”
Valores de Vit. B12 y de Folatos
* Deficiente
* Limitrofe
* Normal
¿Cuál es tu primera sospecha ante anemia macrocítica?
- Asociada al consumo de alcohol (impide la absorción de B9)
Se corrige 2-4 meses posterior a la abstinencia
Este es un caso típico de síndrome de falla medular/mielodisplasico o neoplasia mielodisplásica, es dx diferencial de px con VCM elevado.
- Siempre que veamos a px adultos con VCM hay que descartar falla medular (neoplasias mielodisplásicas)
DHL muy elevada, leucopenia, trombocitopenia.
- Tiene una leucemia mieloide aguda
- Tiene el nucleo muy grande, nucleolos y la cromatina se observa muy laxa—> nos indica LMA
- Suele cursar con pancitopenia
¿Qué es la DHL?
se libera en la sangre cuando las células se dañan o destruyen–> indica hemólisis o recambio celular.
140 - 280 U/L
¿Qué patologías elevan la DHL?
- Anemias hemolíticas
- Leucemias y linfomas
- Anemia megaloblástica
- Síndromes mielodisplasicos
- Anemia perniciosa
Se ven los neutrófilos hipersegmentados—> es casi patognomónico de deficiencia de vitamina B12.
Las anemias que son por deficiencia de vit. B12 o de folatos nos dan macrositosis de
115-120 fL (graves)
VCM normal es de 80-100
En >60 años se asocia a
Infección por H. pylori
La deficiencia de folato es rara, lo que más prevalece es la deficiencia de hidroxicovalamina (B12). V/F
VERDADERO
¿En qué alimentos se encuentra la B12?
¿Cuánto de lo que consumimos se absorbe?
- Origen animal: lácteos, carne y huevo
- 2.4 mcg al día, solo absorbemos la mitad.
En que alimentos se encuentran los folatos (B9)?
Cuanto se consume en la dieta por día?
¿Qué pasa con el folato en el cuerpo?
- Productos vegetales como: espinaca, lechuga, broccoli, esparragos, leguminosas y frutas (hoja verde)
- 400 mcg
- el ácido fólico viene en un tetrámero que se hace en monómero por la tetrahidratoreductasa.
Pérdidas de B12 diarias
Perdemos 0.01 microgramos por día—> por lo que se tardan 3-5 años en manifestarse las deficiencias, además de las reservas hepáticas de covalamina
¿Cuanto tiempo tarda en manifestarse una deficiencia de B9?
Con pequeñas reservas en hígado y riñones (5mg), se pueden depletar en meses
Metabolismo de la B12: haptocorrina
G. salivales→ secretan la proteína R (haptocorrina/transcobalamina 1→ TC1), se pega a la vit B12 (cobalamina) y evita que sea disuelta por los jugos gástricos (HCL)
- Una vez que pasa al duodeno la proteína R mediante —— se despega de la vit B12
- La vit B12 se pega a —- en ——
- proteasas pancreáticas y sales biliares
- factor intrínseco (producido por C. parietales de la mucosa gástrica), la 2-3ra porción duodenal
Evita la degradación por sales biliares y proteasas pancreáticas
factor intrínseco
El complejo (B12-factor intrínseco) viaja hasta el ileon terminal y se une al receptor
cubam para absorberse al torrente sanguíneo
Una vez que se absorbe a sangre se va a unir la vitamina B12 (cobalamina) a la
transcobalamina 2
Esta es la principal proteína que transporta a la B12 a los tejidos, especialmente al hígado y a los sitios de la hematopoyesis.
transcobalamina 2
La principal patología que evita la absorción de B12 es
Principal factor que limita la ingesta de B12
Anemia perniciosa (autoanticuerpos contra el factor intrínseco o contra las células parietales que lo producen)
Veganismo
La vitamina B12 tiene 2 sitios de acción:
- Mitocondrial —> Ciclo de Krebs: Cobalamina actua como cofactor de la metilmalonil coa
- Citosol—> para la producción de purinas
Sitio donde actuan los folatos
Solo en citosol
Metilmalonil coa forma ———- mediante la enzima ———
succinil coA, adenosyl cobalamina
¿Qué pasa con el ciclo de Krebs si no hay B12?
Se detiene el ciclo y se acumula el metabolito: ácido metilmalonico. (no puede pasar a ser succinil CoA entonces disminuye este.)
B12 a nivel citosólico —> participación en el ciclo de los folatos
- La vitamina B12 va a ser cofactor de la metionina sintetasa en el citosol para que pueda metilar la homocisteina y se convierta en metionina
B9 a nivel citosólico —> participación en el ciclo de los folatos
- 5-metil-THF (tetrahidrofolato), la forma activa de la vitamina B9, dona un grupo metilo para que la homocisteína se convierta en metionina.
- Una vez que el folato dona su grupo metilo, se convierte en THF (tetrahidrofolato).
- El THF pasa por varias reacciones hasta formar 5,10-metileno-THF, que es crucial para la síntesis de ADN.
- 5,10-metileno-THF se convierte en dihidrofolato (DHF), que es reciclado por la enzima dihidrofolato reductasa para formar de nuevo THF,
- Durante este proceso, el THF ayuda en la conversión de desoxiuridina a desoxitimidilato, un precursor esencial para la síntesis de timina
timidina entra a las cadenas de ADN y se va a aparear con alguno de los otros aminoácidos—> se forma una cadena de ADN normal
¿Qué pasa con el ciclo del folato si hay deficiencia de B12?
- No se pasa de homocisteina a metionina (se acumula la homocisteína) debido a que no hay suficiente B12 que actue con la metionina sintasa
(B12 ayuda a transferir ese grupo metilo de la 5-metil-THF a la homocisteína para formar metionina)
- Entonces el folato tampoco dona su grupo metilo, se interrumpe el ciclo (atrapamiento de folato) y se acumula el URACILO que se incorpora a la cadena del DNA—> nos da megaloblastosis
¿Qué pasa con el ciclo del folato si hay deficiencia de B9?
- No se puede formar suficiente 5,10-metileno-THF
- No se pasa de homocisteína a metionina (se acumula la homocisteína)
- Además si no hay THF interfiere directamente con la síntesis de timina, se acumula el uracilo –> que se incorpora a la cadena de DNA y nos da megaloblastosis
La homocisteína esta asociada a
- La generación de convulsiones
- Aumento de riesgo de formación de placas de ateroma
- Trombos
En anemia perniciosa son linfocitos CD4 autorreactivos que atacan a la
H/K- ATPasa en la células parietales
La anemia perniciosa es más frecuente en
- Mujeres
- Norte de Europa y África
- > 40 años
- VCM >115 sugiere
- VCM <115
- sugiere que sea por deficiencia vitamínica
- sugiere fallas medulares (esp. con pancitopenia)
Son arregenerativas, con reticulocitos disminuidos. V/F
Verdadero
Labs de anemia megaloblástica: BH
* Reticulocitos
* VCM
* ADE (ancho de distribución eritrocitaria)
* Leucocitos
* Plaquetas
- Reticulocitos disminuidos
- VCM >100
- ADE elevado (> 14.5%)
- Leucopenia
- Trombocitopenia
pancitopenia: Globulos rojos, blancos y plaquetas disminuidas
Labs de anemia megaloblástica: QS
- DHL elevado
- Bilirrubina indirecta elevada (Normal: 0.1-1 mg/dL)
- disminución de haptoglobina (Normal: 30-200 mg/dL)
- Hierro férrico, ferritina elevados
- ver 6+ segmentos del neutrófilo hipersegmentado nos indica que es anemia por deficiencia de folato o cobalamina
Hallazgos de anemia megaloblástica en frotis sanguíneo
- Neutrófilos hipersegmentados
- Macroovalocitos
- Anillos de Cabot
- Alteraciones en la maduración eritroblástica (megaloblastos y macrocitosis)
- Megacariocitos y trombocitopenia
Anillos de Cabot
¿Qué ves en este aspirado de MO’
- Proeritroblastos
- Neutrofilos hipersegmentados
Para el diagnóstico de anemia megaloblástica siempre debemos pedir
niveles de ácido fólico y cobalamina.
Cuando es por deficiencia de folato se va a elevar———- , cuando es por deficiencia de cobalamina ———–
- la homocisteina
- van a estar elevadas ambas→ ácido metilmalónico y homocisteína
Niveles de folato intra eritrocitario para dx de anemia megaloblástica
- < 160 mg/L (deficiencia)
Forma activa de la cobalamina, aparentemente más específica que los niveles séricos de cobalamina
HoloTc (holotranscobalamina)
- Valores normales: 35-171 pmol/L
- < 35 es deficiencia de B12
Cuando la vitamina B12 se une a la transcobalamina 2, se forma el complejo holotranscobalamina (holoTc).
Para el diagnóstico, son más específicos los niveles de anticuerpos anti-factor intrínseco o anti- celulas parietales?
Sensibilidad de la gastrina
Anti-células parietales: sensibilidad 80%
Anti-factor intrínseco: VPP 95%
85%
Tratamiento
Es mejor por vía oral, excepto en anemia perniciosa (donde además se tiene que dar de por vida)
Lo primero que vemos es ——— si el tx esta siendo efectivo.
una reticulocitosis
Rango normal de la creatinina
0.6-1.2 mg/dL.
Puede tardarse hasta 1 año en quitarse la neuropatía. V/F
VERDADERO
Respuesta general al tratamiento
- Disminuye DHL y Bilirrubinas 1-2 días
- Incremento de Reticulocitos 3-4 días (empieza a proiducir)
- Incremento de Hemoglobina 1-2 semanas
- Normalización de Hemoglobina 4 a 8 semanas
- Normalización de Neutrófilos 2 semanas
- Recuperación celular completa (Pancitopenia) 4 semanas
- en 4 semana el px se cura
