Lesões tendíneas Flashcards
Lesões tendíneas
Como funciona a nutrição dos flexores
Líquido sinovial na bainha tendínea
Artérias digitais através das vínculas ao nível de A2 e A4
Lesões tendíneas
Exame físico
Compressão da massa muscular
Efeito tenodese
Testes de flexão isolando Flexor Superficial ou Profundo
Lesões tendíneas
Características da sutura
Optar por sintéticos
Dentre eles Nylon mais forte que o Polipropileno
Quanto mais grosso mais forte:
3-0 52% mais forte que o 4-0
4-0 66% mais forte que o 5-0
Sutura intratendínea, na região volar para poupar vascularização que é mais dorsal.
Lesões tendíneas
Tipos de sutura
4 passadas garantem mais resistência
Sutura circular no epitendão reforçam o sistema em 50%
Lesões tendíneas
Fases de cicatrização
e
Tipos de cicatrização
Inflamatória: 48-72
- Apenas imobilização
Fibroblástica: 5 dias - 4 semanas
- Importante mobilização cuidadosa para evitar aderências
Remodelação: 4 semanas a 3,5 meses
- Fisioterapia e reforço
Tipos:
Extrinseca - Pode causar aderências
Intrínseca - Ideal
Lesões tendíneas
Tipos de reparo de acordo com o tempo de abordagem
Reparo primário - até 14 dias
Secundário - 14 dias a 4 semanas
Tardio - Após 4 semanas
Lesões tendíneas
Lesões parciais - Quando tratar?
Se <60% conservar. só tratar se limitação
Se >60% Tratar como lesão total
Lesões tendíneas - Flexores
Zonas de Verdan
Limites e conteúdo
I - Inserção do Flexor superficial até inserção do flexor profundo. Encontra-se apenas flexor profundo.
II - Polia A1 até inserção do Flexor superficial (base da falange média) No man’s land
III - Fim do ligamento transverso do carpo até a polia A1 - Conteúdo Lumbricais
IV- Tunel do carpo
V - Proximal ao túnel do carpo
No polegar
I - Interfalângica até a inserção do FLP
II - MTC até IF
III- Área do metacarpo distal à musculatura tenar
Lesões tendíneas - Flexores
Zona 1
Tipos de sutura possíveis
Contraindicação à sutura
Sutura direta ou transóssea (se não houver massa distal)
Só pode avançar no máximo 1cm
- Efeito quadriga, avanço afrouxa flexão dos outros dedos
Lesões tendíneas - Flexores
Zona 1 lesões fechadas
População típica
Classificação
Comum em atletas, 20-30 anos, profundo do 4º dedo
Classificação de Leddy Packer
Tipo 1 - Retrai até palma da mão - Pior prognóstico - Ruptura das vínculas
Tipo 2 - Retrai até a interfalângica proximal
Tipo 3 - Retrai até a polia A4 na falange média - Geralmente associada a avulsão
Lesões tendíneas - Flexores
Zona 2
Complexidade
Complicação mais comum
Como tratar a complicação e qual indicação
Complicação do tratamento da complicação
- É a área de maior dificuldade.
Tendões correm dentro de um túnel osteofibroso
Sutura tem que ser forte pra mobilizar precoce.
Ao mesmo tempo tem que ser pequena para permitir deslizamento em espaço fechado. - Complicação mais comum é aderência
- 20% dos casos é necessária tenólise para tratar aderência. Após 3-6 meses, sem melhora da flexão ativa e adm passiva preservada.
- Após tenólise risco de re-ruptura 10%
Lesões tendíneas - Flexores
Zona 3
Dificuldade
o que é proibido
Área de maior facilidade pra sutura mas há risco para lesão neurovascular
Não reparar o lumbrical - Pode fibrosar, encurtar e criar efeito lumbrical plus (extender a interfalância na tentativa de flexão)
Lesões tendíneas - Flexores
Zona 4
Cuidados
Se liberar completamente o ligamento transverso a imobilização deve ser em neutro com flexão dos dedos, para não luxar tendão do tunel do carpo.
A luxação é catastrófica. Causa aderências.
Lesões tendíneas - Flexores
Zona 5
Mais fácil, mais espaço, ausência de tuneis osteofibrosos
Lesões tendíneas - Flexores
Polegar
Zona 1 - Pouca Retração
Zona 2 - Risco de aderência nas polias. Menor que outros dedos por ter apenas 1 tendão FLP.
Zona 3 - Causa muita retração
Zona 4 - Rara lesão do FLP nesta região, profundo, protegido.
Zona 5 - Fácil, com espaço, ausência de túneis osteofibrosos.
Lesões tendíneas - Flexores
Reabilitação
Imobilização dorsal por 3-4 semanas
Punho fletido entre 20-45º
MCF fletida entre 50-70º
Interfalângica neutra
Necessita promover deslizamento de 5mm frequente para evitar aderência:
- Protocolos:
- -Duran Houser - deixar a ponta do dedo livre. Paciente fará flexão passiva em casa.
–Kleinert - Flexão passiva fixa por elástico. Orientar extensão ativa em casa.
Lesões tendíneas - Flexores
Reparo secundário
Pre-requisitos
Necessário ter condições de pele
ADM passiva tem que ser ampla
Polias precisam estar íntegras
Caso contrário é necessário corrigir essas causas antes de operar.
No caso das polias, reconstruir, deixar um tendão de silicone como espaçador. Programar o enxerto de tendão definitivo para um segundo tempo 3-6 meses.
Lesões tendíneas - Flexores
Reparo secundário
Áreas doadoras
Palmar longo - presente bilateralmente em 70% das pessoas. Oponência de polegar e mínimo evidencia a presença.
Plantar - Longo o suficiente para servir de enxerto para 2 tendões da mão
Extensor longo do 3º pododáctilo - Pior, mais risco de aderências
Lesões tendíneas - Flexores
Complicações no reparo do flexor profundo
Efeito quadriga - Quando há um avanço muito grande do flexor profundo. Acontece perda de força e frouxidão nos demais dedos.
Efeito Lumbrical plus - Quando há uma ruptura do flexor profundo, distal à origem dos lumbricais, não tratada ou quando há posicionamento de enxerto longo demais.
Ocorre a retração do flexor profundo daquele dedo, o lumbrical dele puxa os extensores quando há esforço para flexão. Fletindo metacarpofalangica e extendendo as interfalângicas.
Lesões tendíneas - Extensores
Compartimentos extensores
1- Abdutor longo, Extensor curto
2- Extensores radiais do carpo
*Lister
3- Extensor longo do polegar
4- Extensor dos dedos e próprio do indicador
5- Extensor do dedo mínimo
6- Extensor Ulnar do carpo
Lesões tendíneas - Extensores
Disposição dos extensores
2º dedo o próprio é mais medial ao comum
4º dedo é bitendíneo
5º dedo não tem o comum, só o próprio. Mas frequentemente recebe ajuda do 4º
Lesões tendíneas - Extensores
Zonas extensoras
Ímpar = Articular
Par = Diáfise
De distal para proximal a começar da IF distal
- Do polegar sempre vem precedido por T.
- -Pula da 4 para a 7
- –(diferença de 3: 2 articulações e um osso a menos)
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 1 - Lesão típica
Dedo em martelo
Lesão do extensor terminal
Se o martelo é acima de 30º = Lesão do ligamento retinacular oblíquo associado.
Lesões tendíneas - Extensores
Classificação de dedo em martelo
A - Puramente tendíneo
- 1: <30º
- 2: >30º
B - Pequena avulsão
- 1: <30º
- 2: >30º
C - Articular
- 1: <1/3 da superfície articular
- 2: >1/3 da superfície articular (Instável)
D - Fisária
- 1: Descolamento fisário (fratura de Seymour)
- 2: Descolamento fisário + fratura articular (SHIII)
Lesões tendíneas - Extensores
Dedo em martelo
Tratamento
Conservador na maioria dos casos
Cirurgico:
Instáveis
Não melhora ao tratamento conservador
Crônicos - BrooksGraner
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 2
Tratamento
Sutura simples do segmento rompido
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 3
Lesão do extensor central
Subluxação das bandeletas lateral para volar
Dedo em botoeira - hiperflexão da IFP, hiperextensão da IFD
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 3
Tratamento cirurgico
Agudo
- Trauma fechado: Conservador
- Trauma aberto: Exploração e reparo
Crônico
- Se rígido tentar ganhar ADM antes de abordar.
- – Redutível - Reconstrução
- – Irredutível - Artrodese
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 3
Tratamento cirurgico
Técnicas de reconstrução
Snow - Flap da bandeleta central, parecido com Scuderi
(‘S’ de Snow ‘S’ de Scuderi)
Littler - tenotomiza as bandeletas laterais, sutura do dorso da falange média. Ligamentos retinaculares oblíquos suturados junto às bandeletas laterais.
(‘L’ de Littler, ‘L’ de Ligamento retinacular oblíquo)
Fowler - Tenotomiza porção terminal do extensor.
(‘F’ de Final)
Aiache - Metade de cada bandeleta é centralizada e suturada no meio.
(AIA)
Matev - Uma bandeleta lateral passando pelo central até inserção. Outra bandeleta suturado no terminal.
(Matev que inventar moda)
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 4
Tratamento
Sutura simples do segmento rompido
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 5
Quais estruturas estão presentes
Mecanismo
Complicação
Como tratar?
Extensor comum e banda sagital
Comum em lesões por soco ou mordedura
Frequentemente invadem a cápsula articular
Risco de artrite séptica
Sutura simples se rotura do extensor comum
Se lesão da banda sagital há luxação lateral do extensor comum.
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 5
Lesão da banda sagital
Qual dedo mais comum
Qual lado da banda é lesada
Classificação
Tratamento
Comum no 3º dedo, lesão é radial, luxa para ulnar
Classificação de Rayan e Murray
I - Distensão da banda
II - Subluxação do tendão
III - Luxação do tendão
Tratamento:
Órtese de movimentação relativa mantendo em extensão.
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 6
Peculiaridades
Há contribuições entre tendões, lesão mascarada.
Lesões tendíneas - Extensores
Zona 7 8 e 9
7 Retináculo extensor - Se durante o reparo deixar aberto pode dar corda de arco
8 Transição miotendínea - Imobilização deve ir ao cotovelo.
9 Ventre muscular - Cuidado com lesões nervosas (NIP)
