Les médicaments de l'oeil

Question 1

Qu’est-ce que la fluorescine?

Answer 1

Il s’agit d’un colorant orange utilisé pour évaluer la surface cornéenne. Avant l’examen de la lampe à fente, on met en place une goutte de fluorescéine.La cornée est par la suite illuminée avec une lumière bleue cobalt (fluorescente). Les anomalies épithéliales fluorescent avec une lumière jaune-vert.

Question 2

Que sont les anesthésiques topiques de l’oeil?

Answer 2

Les gouttes anesthésiantes topiques (tel que tetracaine et propacaine) sont utilisées fréquemment en ophtalmologie à des fins diagnostiques et également lors de la chirurgie. De façon surprenante, les chirurgies intraoculaires majeures se pratiquent avec la simple application d’une goutte anesthésique.

On demande au patient de ne pas se frotter les paupières pendant 10 minutes pour éviter de causer des abrasions cornéennes par inadvertance. IL NE FAUT JAMAIS LES UTILISER DANS UN BUT THÉRAPEUTIQUE

• Toxique pour l’épithélium
• Retarde la guérison des lésions épithéliales
• Réduit le réflexe palpébral de clignement

Question 3

Qu’est-ce qu’un mydriatique (dilatateur)

Answer 3

Les gouttes mydriatiques sont généralement identifiables par un capuchon rouge. Leur activité pharmacologique est soit par un effet adrénergique, soit par un effet parasympathicolytique. Les gouttes pour dilater la pupille sont grandement utilisées en ophtalmologie.

Ces gouttes facilitent la visualisation du fond d’oeil. Elles peuvent aussi être utilisées pour prévenir la formation de synéchies dans une uvéite. Elle permet de paralyser le corps ciliaire (cycloplégie) et améliorer le confort.

Question 4

Que sont les gouttes mydriatiques adrénergiques?

Answer 4

La phényléphrine hydrochloride dilate en stimulant le muscle dilatateur de l’iris.Les autres classes de mydriatiques sont des parasympatholytiques (cycloplégiques) (tropicamide, cyclopentolate, homatropine, atropine). Leur mécanisme d’action est de paralyser le sphincter de l’iris.

En plus de dilater la pupille, ils sont utilisés dans les uvéites pour soulager la douleur provoquée par le spasme du muscle ciliaire. Le cycloplégique le plus souvent utilisé dans les uvéites est l’homatropine, car elle a une durée d’action assez prolongée pour être utilisée 2-3 fois par jour.

Question 5

Quels sont les antibiotiques topiques?

Answer 5

Il y a une grande variété de gouttes antibiotiques disponibles :

• Acide fusidique,
• érythromycine,
• gentamicine,
• tobramycine,
• fluoroquinolones (ofloxacine, gatifloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine).

Pour les conjonctivites, on débute par les antibiotiques à large spectre qui couvrent surtout les gram positifs tel que l’acide fusidique et l’érythromycine.

Pour les ulcères de cornée, on choisit les antibiotiques topiques en fonction des résultats des analyses microbiologiques (culture et sensibilité). On se sert habituellement des antibiotiques de classe fluoroquinolones en raison de larges spectres d’activités antibactériennes et de leur excellente pénétration à travers la cornée.

Question 6

Que sont les gouttes antivirales?

Answer 6

Trifluridine (Viroptic). Les gouttes de trifluridine sont utilisées habituellement dans le traitement des kératites épithéliales à herpès simplex.

Question 7

Comment traite-t-on une insuffisance lacrymale?

Answer 7

Le traitement de l’insuffisance lacrymale comprend essentiellement l’application des larmes artificielles et également l’application de cyclosporine-A.

Dans le contexte de certaines maladies auto-immunes telle que la maladie de Sjögren, il y a une infiltration lymphocytaire chronique au niveau de la glande lacrymale. Avec l’application des gouttes telles que Cyclosporine, on espère ainsi réduire l’inflammation chronique et donc préserver à long terme la production et la fonction des glandes lacrymales.

Question 8

Quelles sont les gouttes oculaires anti-inflammatoires?

Answer 8

Il y a deux grandes classes de gouttes anti-inflammatoires en ophtalmologie : non stéroïdien et stéroïdien. Tous les corticostéroïdes topiques portent les mêmes effets secondaires :

• ralentissement de la guérison épithéliale,
• cataracte,
• hypertonie oculaire.

Il existe également des anti-inflammatoires non stéroïdiens (diclofénac, ketorolac). Ces gouttes anti-inflammatoires non stéroïdiennes sont généralement un peu moins efficaces que les gouttes de cortisone mais ils ont l’avantage de ne pas entraîner d’hypertonie. Les AINS topiques sont en général utiles pour traiter l’oedème maculaire post-opératoire après une chirurgie de la cataracte mais ils sont moins recommandés dans le traitement des affections de la surface oculaire telles que l’érosion de cornée car ils peuvent entraîner une fonte cornéenne qui est un effet secondaire grave.

Question 9

La grande majorité des patients glaucomateux sont traités par des gouttes oculaires topiques. Révisons maintenant quelques-uns des effets secondaires de ces médicaments. Il y a six classes de médicaments utilisés dans le traitement du glaucome. Quelles sont-elles?

Answer 9

1. Bloqueurs bêta-adrénergiques
2. Médicaments cholinergiques (pilocarpine)
3. Agonistes alpha-2 (brimonidine, apraclonidine)
4. Analogues de prostaglandines (latanoprost, travoprost, bimatoprost)
5. Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide, dorzolamide, brinzolamide)

…… malaise mais yen avait juste 5..

Question 10

Quels sont les effets secondaires des bloqueurs bêta-adrénergiques?

Answer 10

Les bêta-bloqueurs sont efficaces dans le traitement du glaucome par la réduction de la production d’humeur aqueuse par le corps ciliaire. Comme tous les bêta-bloqueurs, qu’ils soient topiques ou systémiques, les effets secondaires sont :

• bronchospasme (particulièrement chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive),
• bradycardie,
• hypotension systémique,
• exacerbation d’une insuffisance cardiaque préexistante.

Ils peuvent entraîner aussi une baisse de libido et dépression.

Question 11

Quels sont les effets secondaires des médicaments cholinergiques (pilocarpine)?

Answer 11

Les médicaments cholinergiques stimulent le sphincter de l’iris et causent ainsi un miosis et également une myopisation. Les gouttes cholinergiques ont généralement un capuchon vert qui facilite leur identification. Les effets systémiques sont rares mais peuvent survenir chez les patients âgés tels que:

• hyperlacrymation,
• hypersalivation,
• transpiration,
• nausées et vomissements.

Question 12

Quels sont les effets secondaires des agonistes alpha-2 (brimonidine, apraclonidine)?

Answer 12

Les agonistes alpha-2 diminuent la tension intraoculaire par un double mécanisme de réduction de la production d’humeur aqueuse et également par augmentation l’excrétion par la voie uvéo-sclérale. Les effets secondaires des agonistes alpha-2 sont :

• sécheresse de la bouche,
• fatigue,
• céphalées.

Ils sont aussi la source la plus fréquente d’allergie médicamenteuse oculaire.

Question 13

Quels sont les effets secondaires des analogues de prostaglandines (latanoprost, travoprost, bimatoprost)?

Answer 13

Les analogues des prostaglandines diminuent la tension intraoculaire en augmentant la sortie d’humeur aqueuse par la voie uvéo-sclérale. Il n’y a pas d’effet secondaire systémique majeur.

Toutefois, sur le plan oculaire, on note une hyperémie conjonctivale et une augmentation de la pigmentation irienne chez environ 8 % des patients. Il y a également une hypertrichose c’est-à-dire un élargissement et une hypertrophie des cils avec une augmentation de la pigmentation. On peut aussi noter une hyperpigmentation de la peau au pourtour des yeux (cernes).

Finalement, les prostaglandines sur le plan physiologique sont libérées par le corps pour stimuler les contractions lors d’un accouchement et ces médicaments sont donc contre-indiqués chez les femmes enceintes.

Question 14

Quels sont les effets secondaires des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide, dorzolamide, brinzolamide)?

Answer 14

Ces médicaments sont utilisés sur le plan systémique et sur le plan topique pour réduire la tension intraoculaire par réduction de la production d’humeur aqueuse. Les effets systémiques sont :

• paresthésies au niveau des orteils et des doigts,
• altération du goût, particulièrement le celui des boissons pétillantes.

En formulation par la bouche, il y a aussi risque d’hypokaliémie, acidose métabolique et fatigue. Les patients qui prennent de l’acétazolamide vont se plaindre aussi d’augmentation fréquence urinaire.

Ils peuvent aussi précipiter des calculs rénaux et ils sont donc contre-indiqués chez les patients qui ont des antécédents de calculs rénaux. Ils ont une allergie croisée avec les sulfamidés.

Question 15

Quels sont les effets secondaires de l’amiodarone?

Answer 15

L’amiodarone est un anti-arythmique cardiaque. L’effet secondaire le plus fréquent de l’amiodarone est des dépôts cornéens en forme de vortex (verticillata). Ces dépôts cornéens sont toutefois sans conséquence visuelle et il y a résolution de ces dépôts après cessation du médicament. Rarement, l’amiodarone peut causer un oedème bilatéral du nerf optique.

Question 16

Quels sont les effets secondaires des anti-malariques?

Answer 16

La chloroquine et l’hydroxychloroquine au départ étaient utilisés dans le traitement de la malaria, mais maintenant sont utilisés principalement dans le traitement des maladies auto-immunes telles que l’arthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux.

En termes d’effets secondaires oculaires, les chloroquines peuvent causer des dépôts cornéens qui ressemblent aux dépôts associés à l’amiodarone. Ces mêmes médicaments peuvent causer une toxicité maculaire irréversible en forme de cible (bull’s-eye). Ainsi, tous les patients traités sous chloroquine subissent un examen aux 2 ans en ophtalmologie avec évaluation du fond d’oeil et examen du champ visuel.

Question 17

Quels sont les effets secondaires des corticostéroïdes?

Answer 17

Les corticostéroïdes chroniques (systémiques ou par inhalation) peuvent causer des cataractes sous-capsulaires postérieures. Ce genre de cataracte est fréquemment observé chez les patients avec de l’asthme, les greffés rénaux et les patients atteints d’arthrite rhumatoïde car ils doivent prennent des corticostéroides à long terme.

L’utilisation des corticostéroïdes systémiques pourrait causer une augmentation de la tension intraoculaire et glaucome sévère.

Question 18

Quels sont les effets secondaires de la digoxine?

Answer 18

Habituellement à des doses standard, ce médicament ne cause pas de problème sur le plan oculaire. Toutefois, l’intoxication à la digitale peut causer une altération de la vision des couleurs (chromatopsie). De façon classique, l’intoxication avec le digitalis est associée à la perception d’une vision jaune.

Question 19

Quels sont les effets secondaires de l’éthambutol?

Answer 19

L’éthambutol est utilisé habituellement dans le traitement de la tuberculose. Comme effet secondaire, l’éthambutol peut causer une neuropathie optique irréversible. Ainsi, tous les patients traités sous éthambutol sont suivis en ophtalmologie de façon intensive avec examen du fond d’oeil et des champs visuels aux 4 semaines.

Question 20

Quels sont les effets secondaires du sildénafil (Viagra) et tadalafil (Cialis)?

Answer 20

Le sildénafil (Viagra) est un médicament utilisé dans le traitement de la dysfonction érectile. Certains patients ont remarqué une altération de la vision des couleurs, (cyanopsie), cette fois-ci, la vision a une teinte bleutée.

Question 21

Quels sont les effets secondaires du topiramate (Topamax)?

Answer 21

Le topiramate est utilisé comme anticonvulsants. Rarement, le topiramate peut provoquer une crise de glaucome aiguë par oedème du corps ciliaire et fermeture de l’angle. Cet effet est réversible à l’arrêt du médicament.

Question 22

Quels sont les avertissements thérapeutiques en lien avec les anesthésiques topiques?

Answer 22

Les anesthésiques topiques sont utilisés fréquemment en clinique à des fins diagnostiques. Toutefois, des médicaments tels que alcaine ou tétracaïne n’ont aucun rôle sur le plan thérapeutique et au contraire peuvent avoir des effets secondaires importants.

1. Les anesthésies topiques nuisent à la guérison de l’épithélium cornéen ;
2. Il y a parfois des cas de réaction allergique sévère à la suite des anesthésies topiques ;
3. L’application d’anesthésies topiques réduit le réflexe palpébral de clignement de l’oeil qui expose la cornée à une déshydratation, blessure ou infection.

Question 23

Quels sont les avertissements thérapeutiques en lien avec les corticostéroïdes topiques?

Answer 23

Les corticostéroïdes topiques possèdent 3 effets secondaires oculaires potentiellement sérieux :

1. Kératite :

Les kératites à herpès simplex et fongiques sont potentialisées par les stéroïdes. Une corticothérapie topique (telle que la cortisone) pourrait donc masquer les symptômes d’inflammation en procurant du confort au patient. La douleur est diminuée alors qu’en réalité, il y a progression de la kératite jusqu’au développement d’une perforation cornéenne spontanée.

2. Cataracte :

Une utilisation prolongée de stéroïdes topiques ou systémiques engendrer la formation de cataracte.

3. Glaucome :

Des stéroïdes topiques pour 2 à 6 semaines occasionneront une élévation de tension intraoculaire dans 33% des cas, pouvant endommager le nerf optique de façon permanente.

De même, la combinaison d’un corticostéroïde avec un antibiotique comporte les mêmes risques. Les corticostéroïdes seuls ou combinés à un antibiotique ne devraient pas être administrés par un médecin généraliste. Ils peuvent être utiles lorsqu’utilisés sous la supervision d’un ophtalmologiste.

Les corticostéroïdes topiques sont fréquemment utilisés en ophtalmologie pour les maladies inflammatoires telles que des uvéites, mais pourraient avoir des effets secondaires importants.

Question 24

Il est question d’un homme de 55 ans qui est suivi en ophtalmologie pour glaucome chronique à angle ouvert. Il se procure à la pharmacie sur tablette un médicament pour rhinite allergique. Toutefois, en ouvrant la boîte, il lit un avertissement concernant une contre-indication possible chez les patients glaucomateux. Quoi faire ?

Answer 24

Il y a beaucoup de médicaments tels que des médicaments pour les rhinites et les rhumes qui ont des effets secondaires anticholinergiques. Chez les patients avec un angle irido-cornéen étroit, il est possible qu’un médicament anticholinergique puisse provoquer une crise de glaucome. Toutefois, chez notre patient qui est déjà suivi en ophtalmologie et chez qui il a été déterminé que les angles irido-cornéens étaient ouverts, il y a donc un diagnostic de glaucome chronique à angle ouvert et donc il n’y a aucun problème qu’il soigne sa rhinite allergique avec un médicament anticholinergique.

Question 25

Une femme de 65 ans est suivie en ophtalmologie pour glaucome. Elle est traitée avec des bêtabloquants topiques depuis 6 mois. Elle consulte à l’urgence pour étourdissements et fatigue. L’électrocardiogramme démontre un rythme sinusal à 47. Quoi faire ?

Answer 25

Les bêta-bloquants topiques sont très efficaces pour la réduction de la tension intraoculaire, mais comme tous les bêta-bloquants, ils peuvent causer une bradycardie. Comme il y a six classes de médicaments efficaces dans le glaucome, il faudrait changer de classe de médicaments.

Question 26

Un étudiant de 20 ans se plaint de céphalées sévères, il se présente à l’urgence. On aimerait éliminer la présence d’un oedème papillaire. Comme il a des pupilles peu dilatées, il est difficile de bien visualiser le fond d’oeil et on décide de procéder à l’examen de fond d’oeil dilaté. Vous trouvez une bouteille d’Atropine dans le bureau, serait-elle un choix approprié ?

Answer 26

L’Atropine est un médicament anticholinergique qui dilate très efficacement la pupille. Toutefois, l’Atropine a une durée d’action de 3 à 5 jours. Dans la mesure où notre patient a un problème neurologique possible, il serait important de minimiser la période de dilatation de crainte de masquer les signes neurologiques importants. Dans ce cas-là, on choisirait plutôt un médicament de plus courte durée tel que tropicamide ou phényléphrine.

Question 27

Il s’agit d’un homme de 63 ans qui est suivi en ophtalmologie et consulte en ophtalmologie pour baisse visuelle bilatérale. Il se plaint que tous les objets ont une teinte jaune. Que faire?

Answer 27

Voici les plaintes suggestives d’une intoxication à la digoxine. Il faudrait demander un dosage sérique de digoxine en urgence.

Question 28

Il s’agit d’un homme de 23 ans qui reçoit un coup de poing au niveau de l’oeil. Il consulte en ophtalmologie pour un hyphéma. On note que la tension intraoculaire est très élevée et donc il est traité de façon topique avec des bêta-bloquants. Trois jours plus tard, il retourne à l’urgence avec une exacerbation sévère d’asthme. Pourquoi?

Answer 28

Il faudrait évidemment blâmer les bêta-bloquants topiques. Il y a une absorption systémique non négligeable par des bêta-bloquants topiques qui pourrait causer une bradycardie et également des bronchospasmes particulièrement chez les patients déjà connus pour asthme. Il faudrait donc cesser les bêta-bloquants topiques immédiatement.