Examen physique Flashcards
Que doit-on vérifier au départ dans l’examen ophtalmologique?
L’examen physique en ophtalmologie est pertinent pour tout médecin quelle que soit sa spécialité. D’abord, l’examen physique des yeux couvre beaucoup de territoire sur le plan neurologique. À titre d’exemple regardons les nerfs crâniens – environ la moitié des nerfs crâniens sont pertinents en ophtalmologie !
II Nerfs optiques ;
III Nerfs oculomoteurs ;
IV Innervation du muscle grand oblique ;
V Sensibilité cornéenne ;
V1 Sensibilité de la paupière supérieure ;
V2 Sensibilité de la paupière inférieure ;
VI Innervation du muscle droit externe ;
VII Innervation de l’orbiculaire ;
Chaîne sympathique : dilatateur de l’iris et innervation du muscle de Müller dans la paupière supérieure.
Donc, au départ, l’examen ophtalmologique vérifie l’intégrité des nerfs crâniens II à VII et la chaine sympathique.
Par exemple, un patient se présente à l’urgence ophtalmologique avec céphalée, exotropie, mydriase et ptose palpébrale. On soupçonne donc une parésie aiguë du 3e nerf crânien. La neuro-imagerie démontre la présence d’un anévrisme de l’artère communicante postérieure qui comprime le 3e nerf crânien. Un diagnostic précoce est primordial pour sauver la vie de ce patient.
Quels sont les signes oculaires de maladies systémiques qu’on peut noter?
Comme les milieux oculaires sont transparents, l’examen des yeux nous permet de détecter facilement une grande variété de maladies systémiques. L’oeil est un des rares organes où les veines, artères, nerfs crâniens, nerfs périphériques et tissus du système nerveux central sont directement visualisés.
Par exemple, les vasculites et les microangiopathies peuvent être détectées simplement par l’examen de fond d’oeil. Les maladies neurologiques peuvent se manifester par un oedème au niveau du nerf optique (papilloedème). À l’examen à la lampe à fente, on peut visualiser directement les nerfs cornéens qui sont augmentés de volume dans certaines maladies neurologiques telles que la neurofibromatose.
Un examen oculaire de base peut permettre de dépister une maladie silencieuse de façon précoce. Quels en sont des exemples?
Comme la surface cornéenne possède la plus haute densité de nerfs sensitifs du corps humain, la moindre abrasion cornéenne est très douloureuse. Il s’agit quand même d’une pathologie banale avec un excellent pronostic à long terme.
Toutefois, il y a un grand nombre de pathologies oculaires qui comportent des risques majeurs pour la santé oculaire à long terme et qui débutent essentiellement de façon asymptomatique. Le glaucome chronique, la rétinopathie diabétique ou la déchirure rétinienne causent habituellement peu de symptômes et pourtant représentent des pathologies majeures. La rétine et le nerf optique contiennent évidemment une grande densité nerveuse mais ne possèdent pas de nerf sensitif et donc une pathologie rétinienne, même catastrophique, est indolore. Ainsi, un examen oculaire de base pourrait dépister une maladie « silencieuse » de façon précoce.
Beaucoup de maladies ophtalmologiques sont héréditaires, il est donc important de questionner l’histoire familiale. Quelles maladies va-t-on chercher?
- Glaucome chronique à angle ouvert
- Rétinoblastome
- Rétinite pigmentaire
- Strabisme
- Dégénérescence maculaire
- Dystrophie oculo-pharyngée…
De nombreuses maladies systémiques sont fortement associées aux problèmes oculaires. Quels ATCD médicaux est-il important de demander?
- Diabète
- Dysthyroïdie
- Cancer
- Arthrite rhumatoïde
Il faut aussi interroger à propos des médicaments. Pourquoi?
Plusieurs médicaments systémiques ont des effets secondaires oculaires. Par exemple:
- le sildénafil peut causer une vision bleutée transitoire (cyanopsie),
- la digoxine peut causer la perception d’une vision jaune,
- la corticothérapie est fortement associée au développement de cataractes sous-capsulaires et également à une hypertonie oculaire (glaucome).
- Les anti-malariques (chloroquine et hydroxychloroquine) peuvent causer une toxicité maculaire.
- L’amiodarone, un anti-arythmique, va causer des dépôts cornéens.
- Les décongestionnants oraux et les antidépresseurs à effets anticholinergiques peuvent provoquer une crise de glaucome aigu chez les gens prédisposés.
Que doit-on suspecter si un patient nous parle de dlr lors d’une consultation en ophtalmologie?
Le nerf optique et la rétine ne possèdent pas de nerf sensitif : la présence de douleur est généralement suggestive d’une pathologie au niveau du segment antérieur oculaire.
Ex : Un patient consulte pour sensation d’irritation oculaire. On soupçonne donc une pathologie au niveau de la surface oculaire. L’examen à la lampe à fente confirme effectivement la présence d’un corps étranger incrusté à la surface cornéenne.
Par contre, un patient qui consulte pour perte visuelle importante causée par un décollement rétinien a un problème sûrement beaucoup plus grave, mais n’a aucune plainte de douleur.
Qu’est-ce que l’acuité visuelle?
L’acuité visuelle : les signes vitaux de l’ophtalmologiste
L’acuité visuelle est la mesure de l’objet le plus petit qu’une personne peut identifier à une distance de 6 mètres.
Voici quelques abréviations fréquemment utilisées concernant la prise de l’acuité visuelle :
- AV Acuité visuelle.
- OD Oculus dexter – oeil droit.
- OS Oculus sinister – oeil gauche.
- OU Oculus uterque – les deux yeux.
Est-ce que le patient se plaint de baisse visuelle ? Monoculaire? Binoculaire ? Aiguë, subaiguë, chronique ? Est-ce que la vision était bonne avant l’accident ? Y a-t-il des antécédents d’amblyopie ?
Une perte visuelle subite et aiguë peut suggérer une cause telle qu’une occlusion de l’artère centrale de la rétine. Par contre, une perte visuelle chronique peut soulever la possibilité d’une maladie lente progressive telle qu’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou du développement d’une cataracte.
La prise de l’acuité visuelle représente en quelque sorte les signes vitaux lors de tout examen ophtalmologique. Habituellement, on mesure l’acuité visuelle de chaque oeil individuellement. Parfois, l’acuité visuelle est prise des deux yeux simultanément pour avoir une meilleure idée de l’acuité visuelle fonctionnelle binoculaire.
Dans certaines conditions telles que le nystagmus, l’acuité visuelle binoculaire est nettement supérieure à l’acuité visuelle de chaque oeil mesuré de façon indépendante.
Comment se fait la prise de l’acuité visuelle à distance?
Quel que soit le problème ophtalmologique, on commence avec une mesure de l’acuité visuelle. On vérifie l’acuité visuelle de chaque oeil de façon indépendante. On s’assure que l’oeil adelphe est bien caché. La mesure de l’acuité visuelle se fait à une distance de 6 mètres.
La notion d’une vision de 6/6 indique que le patient voit à 6 mètres ce qu’un patient normal devrait voir à 6 mètres. De la même façon, une acuité visuelle de 6/12 indique que notre patient voit à 6 mètres ce qu’une personne normale devrait voir à 12 mètres.
Contrairement à votre impression initiale, 6/12 n’implique pas une acuité visuelle de « 50% ». Pour mesurer l’acuité visuelle, on utilise les verres correcteurs du patient ou ses verres de contact. Si l’acuité visuelle est inférieure à 6/6, on pourrait essayer par la suite la spatule avec les trous sténopéiques. Il s’agit d’une spatule avec de multiples trous de 2 à 3 mm de diamètre. L’utilisation de ces trous compense sur le plan optique pour une erreur de réfraction, car ils éliminent la diffraction induite par les rayons lumineux qui entrent de facon oblique dans l’oeil.
Ce test permet de diagnostiquer un problème de réfraction si la vision s’améliore avec le trou sténopéique. Si ce n’est pas le cas, il faut chercher une autre cause à la perte de vision, comme par exemple une maladie de la macula.
Pour les patients incapables de voir les lettres sur le mur, on utilise l’annotation (CD) (décompte des doigts) et on indique la distance. Par exemple, un patient capable de faire le décompte des doigts à une distance de 1 mètre, on indique CD 1 mètre sur la feuille d’examen.
Les acuités visuelles inférieures au décompte des doigts sont :
- mouvement de la main (MM),
- perception lumineuse (PL) et
- absence de perception lumineuse (PPL) dans les cas de cécité complète.
Au Québec, l’acuité visuelle doit être d’au moins 6/15 du meilleur oeil pour pouvoir conduire un véhicule privé. Les normes sont beaucoup plus strictes pour les véhicules lourds ou de transport public ou d’urgence.
Qu’est-ce que la métamorphosie?
C’est une distortion de la vision centrale. La métamorphopsie est généralement causée par des pathologies au niveau de la macula telles que la dégénérescence maculaire, le trou maculaire, la choriorétinopathie séreuse centrale et l’oedème maculaire diabétique.
Une baisse visuelle sans métamorphopsie est généralement causée par des pathologies en dehors de la macula, telles qu’une cataracte ou une lésion cornéenne.
Qu’est-ce que la grille d’Amsler?
Il s’agit d’une carte avec de multiples lignes droites et de petits carrés. Cette grille est utilisée pour dépister la présence de métamorphopsie ou distorsion de la vision centrale.
On retrouve de la métamorphopsie principalement dans les cas de maladie maculaire.
Qu’est-ce que la diplopie et quels sont les différents types de diplopie?
Le terme « diplopie » signifie voir deux images. Une diplopie peut être :
- horizontale,
- verticale,
- monoculaire ou
- binoculaire.
Qu’est-ce que la diplopie horizontale?
La diplopie horizontale est causée par un problème qui touche les muscles horizontaux comme une paralysie du 6e nerf crânien.
Qu’est-ce qu’une diplopie verticale?
Une diplopie verticale est causée par un problème qui touche les muscles verticaux que ce soit neurologique (ex : paralysie du IIIe nerf crânien) ou mécanique.
Qu’est-ce qu’une diplopie monoculaire?
Une diplopie monoculaire indique une vision double qui est présente seulement avec un oeil et n’est pas causée par une paralysie des muscles extra-oculaires de l’oeil mais plutôt par un problème optique dans l’oeil tel que :
- une cataracte,
- une cicatrice cornéenne ou
- une erreur de réfraction non-corrigée.
On doit ensuite faire un examen externe de l’oeil. En quoi consiste-t-il?
- Inspection des paupières
- Rebord orbitaire
- Culs-de-sac conjonctivaux
À l’examen et à la palpation des paupières, on recherche des lésions cutanées telles qu’une tumeur palpébrale ou un chalazion (bosse sur la paupière).
On recherche également une asymétrie palpébrale, par exemple uneptosetelle qu’on la retrouve dans le contexte du syndrôme de Horner. Si la paupière inférieure est éversée, il s’agit d’unectropion.Une inversion de la paupière inférieure s’appele unentropion.
On vérifie s’il y a présence de rétraction des paupières telle qu’on la retrouve dans la maladie de Graves.
On peut aussi faire une éversion des paupières supérieures.
Si on note une abrasion cornéenne avec de multiples abrasions linéaires, ceci pourrait nous faire suspecter la présence d’un corps étranger incrusté dans la conjonctive palpébrale supérieure.
Pour mettre en évidence un corps étranger de la conjonctive palpébrale, il faudrait éverser la paupière supérieure. Ceci se fait sous anesthésie topique en utilisant une tige montée.
On doit ensuite évaluer les champs visuels. Comment évalue-t-on la vision périphérique?
- Par confrontation
- Périmétrie automatisée
On doit ensuite mesurer la tension oculaire. Avec quels instruments peut-on le faire?
- Tonomètre de Schiotz (décubitus)
- Tonopen
- Tonomètre à applanation (lampe à fente)
★Anesthésie topique nécessaire
Quels sont des exemples de rx pouvant être utiles lors de l’examen physique?
