L'oeil rouge Flashcards
Que signifie le terme “oeil rouge” ?
Le terme oeil rouge fait allusion à une injection ou hyperhémie ou à une dilatation des vaisseaux superficiels de la conjonctive, de l’épisclère ou de la sclère. Cette hyperhémie peut être causée par une atteinte directement de la conjonctive ou de l’épisclère, ou par des structures avoisinantes telles que la cornée, l’iris, le corps ciliaire et même la paupière.
Le problème de l’oeil rouge représente une cause de consultation fréquente à l’urgence. Il y a une grande variété de pathologies qui causent une injection conjonctivale dont certaines sont banales et auto-résolutives et d’autres très sérieuses. Il est très pertinent pour l’examinateur de poser le bon diagnostic d’où vient le grand intérêt de ce chapitre.
Quelles sont les différentes pathologies pouvant causer un oeil rouge?
- Abrasion cornéenne (corps étranger cornéen)
- Blépharite
- Brûlure chimique (voir section «Traumatismes»)
- Chalazion
- Cellulite orbitaire
- Conjonctivite (bactérienne et virale)
- Dacryocystite
- Épisclérite
- Glaucome à angle fermé
- Hémorragie sous-conjonctivale
- Hyphéma (voir section «Traumatismes»)
- Kératite à Herpès simplex
- Kérato-conjonctivite sèche
- Malposition palpébrale
- Orgelet
- Pinguécula
- Ptérygion
- Sclérite
- Ulcère cornéen
- Uvéite antérieure (iritis, iridocyclite)
- Zona ophtalmique
Quelles sont les différentes étapes de l’évaluation d’un oeil rouge?
- Mesure de l’acuité visuelle
- Évaluation de l’injection conjonctivale
- Est-ce qu’il y a des sécrétions conjonctivales
- Évaluation de la transparence cornéenne
- Test à la fluorescéine
- Évaluation de la chambre antérieure
- Évaluation des pupilles
- Mesure de la tension intraoculaire
- Évaluation des paupières et des orbites
- Évaluation pour proptose
- Palpation des ganglions pré-auriculaires et sous-mandibulaires
Que doit-on vérifier à l’évaluation de l’injection conjonctivale?
S’agit-il d’une injection sectorielle telle qu’on la retrouve dans les épisclérites et hémorragies sousconjonctivales ?
Est-ce que l’injection est surtout au niveau du limbe (telle qu’on la retrouve dans les causes cornéennes ou uvéites) ?
Si l’injection de la conjonctive est plus marquée au niveau de la conjonctive palpébrale, ceci suggère plutôt une conjonctivite telle que la conjonctivite virale.
Pourquoi vérifie-t-on s’il y a des sécrétions conjonctivales?
Les sécrétions purulentes sont typiquement reliées à une conjonctivite bactérienne alors que les sécrétions séreuses sont associées à une conjonctivite d’origine virale ou allergique.
Qu’évalue-t-on dans la transparence cornéenne?
La présence d’une infiltration cornéenne est évidemment le signe d’un ulcère de cornée.
La présence de dépôts sur la surface endothéliale de la cornée (des précipités kératiques) est le signe d’une inflammation intraoculaire telle qu’une uvéite.
S’il y a une perte diffuse de la transparence cornéenne, il pourrait s’agir d’un oedème cornéen tel qu’on le retrouve dans une crise de glaucome aigu.
Qu’est-ce que le test à la fluorescéine?
L’application d’un colorant à la fluorescéine sur la surface cornéenne met en évidence les déficits de l’épithélium de la cornée telles que des abrasions ou des érosions cornéennes.
Comment évalue-t-on la chambre antérieure?
Est-ce qu’il y a présence de sang dans la chambre antérieure (hyphéma) ou niveau de pus (hypopion) ? On retrouve des hypopions dans les infections oculaires catastrophiques telles que des endophtalmies ou des inflammations intraoculaires (uvéites) sévères.
On évalue également la profondeur de la chambre antérieure. Les patients myopes ont généralement une chambre antérieure profonde et les patients hypermétropes une chambre antérieure étroite et donc sont très disposés aux crises de glaucome aigu.
Que recherche-t-on au niveau des pupilles?
Les pupilles irrégulières pourraient être un signe d’uvéite antérieure avec la présence de synéchies postérieures entre l’iris et le cristallin.
Les uvéites se présentent généralement avec un miosis parfois irrégulier et les glaucomes aigus se présentent habituellement avec une mydriase.
Pourquoi veut-on mesurer la tension intraoculaire?
Évidemment, une tension intraoculaire élevée nous oriente vers un diagnostic de crise de glaucome aigu. Une tension intraoculaire très diminuée est suggestive d’une perforation oculaire bien que ce diagnostic est habituellement très évident avant la prise de la tension intraoculaire.
Qu’évalue-t-on au niveau des paupières et des orbites?
S’il y a une fermeture incomplète des paupières (lagophtalmos), ceci pourrait causer un oeil rouge par kératite d’exposition.
Les causes fréquentes de lagophtalmos sont:
- postopératoires (post-blépharoplastie),
- la maladie de Graves,
- la paralysie faciale (paralysie de Bell).
En quoi consiste l’évaluation pour proptose?
Le terme proptose implique un déplacement antérieur du globe oculaire. Une proptose aiguë pourrait être le signe d’une infection orbitaire sérieuse telle qu’une cellulite orbitaire ou même une atteinte au niveau du sinus caverneux.
La cause la plus fréquente d’une proptose chronique est la maladie de Graves, mais un grand nombre de lésions néoplasiques de l’orbite peuvent également se présenter avec une proptose.
Pourquoi doit-on palper les ganglions pré-auriculaires et sous-mandibulaires?
Un élargissement des ganglions pré-auriculaires ou sous-mandibulaires est habituellement le résultat d’une atteinte virale au niveau de l’oeil telle que la kératoconjonctivite à adénovirus (EKC) qui est très contagieuse.
Les infections bactériennes sévères peuvent également causer une adénopathie telle que la conjonctivite sévère à gonorrhée. Le pathogène de la Chlamydia est un organisme qui est mi-virus et mi-bactérie et, comme ses confrères viraux, cause habituellement la présence d’une adénopathie.
De plus, la primo-infection à herpès simplex sera accompagnée de follicules au niveau de la conjonctive ainsi que d’un ganglion pré-auriculaire augmenté de volume.
Quels sont les problèmes d’oeil rouge en lien avec une inflammation palpébrale?
Les problèmes sur les rebords des paupières sont souvent la cause d’une injection conjonctivale. De loin la cause la plus fréquente est la blépharite.
La blépharite implique une inflammation chronique du rebord de la paupière qui en quelque sorte représente une variante d’acné chronique palpébrale.
D’autres pathologies palpébrales pourraient également être la source d’une conjonctivite tel que la présence d’un petit molluscum contagiosum.
Qu’est-ce que la blépharite?
La blépharite est une condition très fréquente de rougeur oculaire et d’inconfort.
Elle se caractérise par une inflammation du rebord des paupières avec présence de croûtes au niveau des cils, télangiectasies et congestion des glandes de Meibomius.
Les symptômes sont donc:
- paupières collées au réveil,
- hyperhémie conjonctivale,
- sensation de corps étranger.
C’est une condition bilatérale. Elle peut s’accompagner d’ulcération de la cornée périphérique que l’on nomme ulcère d’hypersensibilité à staphylocoque.
Pathologie : Infection à Staphylocoque
**Si chronique et unilatérale, référer en ophtalmologie pour éliminer une néoplasie de type carcinome des glandes sébacées.
Quel est le tx de la blépharite?
- Compresse humides chaudes,
- onguent antibiotique du type érythromycine ou acide fusidique
- nettoyage des cils avec du Cil-Net ou blépharoshampoo.
Rarement, un traitement systémique à la doxycycline, minocycline ou azithromycine est nécessaire pendant plus de 3 mois.
La blépharite est une condition chronique et demande un traitement d’entretien à long terme.
Quelles peuvent être des causes d’oeil rouge secondaire à une fonction palpébrale anormale?
Il y a plusieurs maladies qui nuisent à la fonction normale des paupières et qui causent par la suite une exposition oculaire excessive.
Le terme lagophtalmos suggère une fermeture incomplète de l’oeil que l’on retrouve chez les patients avec une paralysie du nerf facial ou les patients dans un coma. La surface cornéenne est donc exposée (kératite d’exposition qui cause une kératite irritative et également une injection conjonctivale).
La maladie de Graves dans le contexte d’une dysthyroïdie peut causer également une rétraction palpébrale avec lagophtalmos.
Quelles sont les principales causes de malposition palpébrale?
- Entropion,
- trichiasis,
- paralysie faciale,
- dysthyroidie.
Qu’est-ce que le chalazion?
Le chalazion se présente souvent dans le contexte d’une blépharite chronique et a tendance à récidiver.
C’est une inflammation sub-aigüe ou chronique d’une glande sébacée (plus souventMeibomius). Il y a formation de granulome dans les tissus adjacents
- Suite à l’obstruction d’une glande
- Souvent associé à la blépharite
Le traitement consiste en :
- Compresses humides chaudes
- antibiotiques topiques.
- Chirurgie si le nodule persiste et que la phase inflammatoire est résolue.
Qu’est-ce qu’un orgelet?
Abcès aigu d’une glande sébacée (Zeis ou Meibomius)
Réaction inflammatoire intense
Le tx est le même que le chalazion, mais on voit une résolution spontanée le plus souvent (quelques jours)
Que sont les pinguéculas et les ptérygions?
Les pinguéculas et les ptérygions constituent des séquelles de dommages actiniques au niveau des surfaces cornéenne et conjonctivale. La cause la plus fréquente est l’exposition aux rayons UV que l’on retrouve chez les travailleurs à l’extérieur.
Les pinguéculas techniquement représentent une dégénérescence élastoïde au niveau de la conjonctive bulbaire souvent en nasal que l’on retrouve rarement chez les enfants, mais chez environ 30 % des adultes.
Le grand frère des pinguéculas est le ptérygion. Le ptérygion est une membrane vascularisée habituellement de la conjonctive bulbaire en nasal qui envahit la surface cornéenne et qui peut causer de l’astigmatisme.
Habituellement, on pourrait observer ces lésions, mais s’il y a progression active d’un ptérygion vers l’axe visuel, il faudrait procéder à une exérèse chirurgicale. On va aussi tenter de réduire les causes irritatives.
Qu’est-ce qu’une conjonctivite?
Le terme de conjonctivite est non spécifique et fait allusion à une dilatation des vaisseaux conjonctivaux quelle que soit la cause, que ce soit bactérienne, virale, allergique ou irritative.
La grande majorité des conjonctivites sont d’origine virale et elles sont associées à une IVRS et touchent habituellement les deux yeux.
Quelles sont les caractéristiques d’une conjonctivite bactérienne?
- Rougeur conjonctivale, inconfort, sécrétions jaunes et vertes abondantes.
- Agents: staphylocoque, steptocoque, haemophilus influenzae (enfants).
- Antibiothérapie topique.
- Pathogènes plus fréquents
- Staph aureus
- Staph épidermidis
- Streptocoque
- Hemophilus influenzae
- Corynebacterium dyphteriae
- Bacille G-
Quelles sont les caractéristiques d’une conjonctivite virale?
- Rougeur conjonctivale, inconfort, larmoiement.
- Hx d’IVRS.
- Ganglions pré-auriculaires et sousmandibulaires, follicules au niveau de la conjonctive bulbaire (réaction lymphocytaire)
- Atteinte unilatérale puis devient bilatérale après 24 à 48 heures
- Contagieux pendant 2 semaines après début des sx.
- Éviter transmission, compresses froides, antibiotique topique prophylactique.
- Adénovirus +++
- Possibilité d’opacités sous-épithéliales cornéennes affectant la vision et survenant 2 semaines après le début des sx.
Quelles sont les caractéristiques d’une conjonctivite allergique?
- Symptômes
- Larmoiement
- Prurit
- Signes
- Rougeur
- Chemosis
- Écoulement séreux
- Systémique
- Rhume des foins
- Atopie
- Traitement
- Anti-allergique topique (anti-histaminique, stabilisateurs mastocytes, vasoconstricteurs)
- Stéroïdes topiques
- Antihistaminique systémique
- Éviter contact avec allergène
Qu’est-ce qu’une hémorragie sous-conjonctivale?
L’hémorragie sous-conjonctivale représente une accumulation de sang dans l’espace potentiel entre la conjonctive et la sclère.
Il peut s’agir d’un phénomène spontané ou traumatique ou que l’on retrouve chez les patients avec dyscrasie sanguine, anticoagulés ou avec hémophilie. L’hypertension artérielle et le Valsalva peuvent causer ce type d’hémorragie.
La grande majorité des hémorragies sous-conjonctivales sont sans conséquence visuelle, mais sont très inesthétiques et soulèvent beaucoup d’inquiétude de la part du patient.
À l’examen, on note une accumulation de sang dense, fréquemment sectorielle, dans l’espace sous-conjonctival. Habituellement, aucun traitement n’est nécessaire et il y a résolution spontanée avec le temps et l’hémorragie disparaît habituellement en 1 à 2 semaines sans traitement.
En quoi consiste une abrasion cornéenne ou corps étranger cornéen?
Toute atteinte traumatique au niveau de la cornée pourrait certainement causer une hyperhémie des vaisseaux conjonctivaux. Les causes fréquentes sont des abrasions traumatiques au niveau de la cornée et également la présence de corps étrangers incrustés dans la surface cornéenne ou sous la paupière.
S’il s’agit d’un corps étranger d’origine ferreuse on utilise le terme sidérose.
- Érosion cornée =abrasion
- Perte de l’épithélium cornéen
- Souvent post-traumatique
- Peut survenir spontanément
- Symptômes
- Sensation corps étranger
- Larmoiement
- Photophobie
- Douleur intense
- Signes
- Rougeur conjonctivale
- Oedème palpébral
- Déficit épithélial à la fluorescéine
- Traitement
- Onguent antibiotique
- Pansement oculaire
- Cycloplégique
Une sorte de kératite bactérienne est l’ulcère de cornée. Qu’est-ce?
La grande majorité des ulcères cornéens sont d’origine bactérienne et les facteurs de risque sont le port de verres de contact et la présence d’une pathologie cornéenne préexistante.
L’examen démontre un infiltrat cornéen blanc dense avec une injection de la conjonctive typiquement au limbe (dite ciliaire).
Les verres de contact sont des corps étrangers qui causent un grand nombre de pathologies de la surface oculaire. La pathologie la plus redoutée chez les porteurs de verres de contact est l’ulcère cornéen bactérien à Pseudomonas. L’ulcère cornéen se présente habituellement avec un infiltrat cornéen blanc associé à une injection de la conjonctive.
Les stéroïdes topiques sont aux ulcères de cornée, ce que l’alcool est à la conduite automobile : on peut s’en tirer parfois, mais un accident est inévitable lors d’abus répétés.
À quoi ressemble une kératite à pseudomonase?
Donc quelles sont les caractéristiques des kératites bactériennes?
Les étiologies les plus fréquentes de la kératite virale sont :
- Herpès Simplex type I (rarement type II) « kératite herpétique »
- Herpès Zoster (zona ophtalmique)
Quelles sont les caractéristiques de la karétite à herpès simplex?
Une kératite à herpès simplex implique une infection virale herpétique de la surface cornéenne. La présentation classique est un oeil rouge avec présence d’une lésion dendritique au niveau de la cornée.
Clinique
- Hx d’herpès labial ou palpébral.
- Conjonctivite folliculaire (primo-infection), rougeur
- Ganglions pré-auriculaires.
- Kératite épithéliale dendritique ou géographique.
- Hyposensibilité cornéenne.
- Habituellement unilatérale.
- Peut récidiver et donner atteintes stromales, endothéliales et des uvéites.
Épidémiologie
- Virus acquis habituellement en bas âge
- Atteinte oculaire est rarement primo-infection
Symptomes
- Baisse visuelle légère à sévère
- Douleur légère à modérée, photophobie, larmoiement
- Sensation de corps étranger
Examen
- Kératite dendritique classique
- Cependant plusieurs autres présentations +/- typiques
Conduite
- Référer en ophtalmologie dans les 48-72 heures du diagnostic
- Dendrite classique : Trifluridine (Viroptic™) goutte 9x/jour
- Autres présentations : traitement plus complexe nécessitant combinaisons d’agents thérapeutiques
- Il est IMPORTANT de ne pas donner de stéroides dans le traitement de la dendrite herpétique car il y a un risque élevé de provoquer une flambée de l’infection. les virus adorent les stéroïdes, mais votre patient ne vous adorera pas autant.
Quelles sont les caractéristiques de l’atteinte ophtalmologique de l’herpès zoster?
L’herpès zoster ophthalmicus est attribuable à une réactivation de varicella zoster. Habituellement, l’exposition initiale à l’herpès zoster survient en bas âge, mais avec l’âge et une diminution du système immunitaire, il y a une réactivation spontanée.
Lorsque le virus est réactivé au niveau de la branche ophtalmique du 5e nerf crânien, on redoute des complications ophtalmologiques. Le risque d’atteinte oculaire est plus élevé si le bout du nez est atteint (signe de Hutchinson).
Le zona se caractérise par une éruption de vésicules dans le territoire cutané du nerf trijumeau (5e nerf crânien). On ne connaît pas les facteurs précipitants, mais le zona est plus fréquent chez les personnes âgées ou immunosupprimées.
Une attaque typique de zona ophtalmique commence par une fièvre modérée, des nausées et, environ 48 heures après le début des symptômes, une très vive douleur se manifeste d’un côté au cuir chevelu, au front, à la racine du nez, accompagnée d’une impression de brûlure cutanée.
Les lésions vésiculaires s’arrêtent de façon très nette sur la ligne médiane.
Ces patients sont traités avec des antiviraux systémiques dès que le diagnostic est posé, pour abréger la durée des symptômes et prévenir la douleur chronique. Les patients doivent être référés en ophtalmologie dans les 48 à 72 heures du diagnostic pour une évaluation ophtalmologique complète dans le but de détecter les complications oculaires.
Quelles peuvent être les complications du zona ophtalmique?
Les complications oculaires peuvent être multiples et variées, de lasimpl e conjonctivite à la rétinopathie nécrosante. Voici quelques exemples :
- conjonctivite,
- kératite pseudo-dendritique,
- ulcère neuroparalytique,
- uvéite,
- glaucome,
- sclérite,
- nécrose rétinienne,
- névrite optique.
Ces complications oculaires apparaissent dans 50 à 70% des cas, tout spécialement si les vésicules atteignent l’aile du nez (branche naso-ciliaire du nerf ophtalmique touché).
Le temps de guérison des lésions cutanées est de 3 à 4 semaines et des douleurs fantômes dans le territoire du nerf trijumeau atteint peuvent persister au-delà d’une année et plus.
Traitement :
- Onguent antibiotique sur les lésions cutanées et les lésions cornéennes/conjonctives.
- Support analgésique et, en cas de détérioration de l’état général, s’assurer que le patient ne demeure pas seul et qu’il boit et s’alimente suffisamment.
- Les antiviraux doivent être commencés dès l’apparition des symptômes
- Acyclovir 800mg, 5 fois par jour pendant 7 jours.
- Valacyclovir 1g, 3 fois par jour pendant 7 jours.
- Famciclovir 500mg, 2 fois par jour pendant 7 jours.
- Éviter les corticostéroïdes per os (grand risque d’augmenter l’immunosuppression et l’extension de l’infection). Une référence à une clinique de la douleur doit être prescrite dans tous les cas de douleur vive et persistante.
En quoi consiste une crise de glaucome aigu?
Le patient se présente habituellement avec un oeil rouge unilatéral, douleurs, céphalées, nausées, vomissements et mydriase. La prise de la tension intraoculaire démontre une augmentation importante de la tension intraoculaire de l’ordre de 50 mmHg.
La gonioscopie démontre une occlusion de l’angle irido-cornéen par l’iris. Le traitement médical sert permet de baisser rapidement la tension intraoculaire et le traitement définitif est une iridotomie au laser.
Qu’est-ce que l’iritis, l’iridocyclite ou l’uvéite antérieure?
Ces termes décrivent une inflammation au niveau de la chambre antérieure. C’est l’équivalent d’une crise d’arthrite mais dans l’oeil.
À l’examen clinique, on note une injection de la conjonctive surtout au niveau du limbe (dite injection ciliaire), ainsi que la présence de cellules inflammatoires en suspension dans la chambre antérieure et le dépôt de globules blancs sur la surface endothéliale de la cornée (précipités kératiques). Les uvéites sont habituellement associées à un miosis (constriction de l’iris).
Souvent, l’uvéite va être confondue par le généraliste avec une conjonctivite et le patient sera référé après 7 jours de traitement antibiotique qui n’améliore pas la conjonctivite.
Comment va se présenter une uvéite et quel est le tx?
Complications
- Synéchies postérieures
- Cataractes
- Glaucome
- Oedème maculaire
Qu’est-ce que l’épisclérite?
L’épisclère est une couche entre la conjonctive et la sclère. Il y a parfois un développement d’une inflammation au niveau de l’épisclère dite épisclérite.
La présentation classique est une rougeur sectorielle avec sensibilité vis-à-vis la région inflammée et non associée à des sécrétions.
Il s’agit d’une maladie auto-immune relativement mineure avec peu de conséquences visuelles.
Qu’est-ce que la sclérite?
Le terme sclérite implique une inflammation, soit localisée ou diffuse de la sclère. Il s’agit d’une maladie inhabituelle, souvent chronique, associée à une douleur sourde qui peut même éveiller le patient la nuit et souvent reliée à une maladie auto-immune systémique telle que la PAR, le lupus, la sarcoïdose, la maladie de Wegener et autres collagénoses.
Le traitement consiste à utiliser des corticostéroïdes topiques, systémiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens systémiques.
Qu’est-ce que la dacryocystite?
La dacryocystite est une infection du sac lacrymal. Elle se caractérise par une rougeur du canthus interne, de la douleur et des sécrétions augmentées lors de la palpation du sac lacrymal.
Il existe un réel danger d’extension au sinus caverneux par la veine angulaire si l’infection n’est pas traitée par antibiothérapie topique et systémique. On peut aussi procéder à un drainage de l’abcès si nécessaire.
Qu’est-ce que la cellulite orbitaire?
Infection de l’orbite postérieure au septum orbitaire, habituellement secondaire à une sinusite frontale, sinusite ethmoïdale, une piqûre d’insecte ou traumatisme de l’orbite.
Danger si proptose, limitation de la motilité, diminution vision, leucocytose élevée, hémocultures positives.
Urgence médicale dans tous les sens du terme. Elle représente une menace sérieuse pour la vision et pour la vie par le risque d’extension méningée et de thrombose du sinus caverneux.
1. Étiologies
- varient selon l’âge
- nouveaux nés : S. aureus, bacille gram –
- 6 mois- 5 ans : H. influenzae, strepto. Pneumoniae
- 5 ans et adultes : S. aureus, strepto. pyogénèse, strepto. pneumoniae)
2. Signes et sx
- rougeur oculaire et chemosis
- rougeur et oedème palpébral important
- proptose
- douleur à la mobilisation de l’oeil
- limitation de la motilité oculaire
- léthargie, fièvre
3. Traitement
- Hospitalisation stat.
- T.D.M. sinus, orbite, cérébral.
- Cultures du naso-pharynx, hémoculture
- Antibiothérapie intraveineuse :
- Ceftriaxone, 1 . 2 g. i.v. aux 12 hres + Vancomycine, 1 g. i.v. aux 12 hres OU
- Ampicilline/sulbactam, 3 g. i.v. aux 12 hres.
- Si le patient est allergique à la pénicilline/cephalosporine :
- Vancomycine 1 g. i.v. aux 12 hres ou Clindamycine 300 mg i.v. aux 6 hres + Gentamycine 5.0 mg/kg i.v. aux 24 hres.
Comment peut-on différencier une
- conjonctivite
- kératite
- uvéite
- glaucome?
Quels sont les différents types de rougeur oculaire et quel dx doit nous venir en tête avec ce type de rougeur?
