Les benzodiazépines Flashcards
Historique des BZD
- 1912 : arrivée des barbituriques
- 1959 : arrivée de la 1ère BDZ = chlordiazépoxide
- 1963 : diazépam
- 1975 : diazépam est le médicament le plus prescrit au monde
- Depuis : plus de trente autres…
- Fin des années 1970 : de nombreuses études démontrent les risques associés à la prise régulière d’agents de cette classe
Incidence de consommation
- 10 % des Canadiens: usage prolongé de benzos
- 25% des Canadiens : troubles du sommeil (Insomnie augmente avec l’âge)
- Incidence à 1 an de l’anxiété pathologique: 5-15%
Chez quels groupes de personnes la consommation est la + élevée?
–Femmes 23,0% vs hommes 14,3%
–Âge avancé ⇒ 16,2% chez les 65-74 ans vs 27,6% chez > 85 ans
–Niveau socio-économique bas
–Maladies chroniques (physiques et mentales)
–Vie en CHSLD
Nommer 4 BZD à l’étude approuvées par Santé Canada
Sous forme orale seulement
- Flurazépam (Dalmane)
- Oxazépam (Sérax)
- Clonazépam (Rivotril)
- Témazépam (Restoril)
Sous forme orale et injectable
- Lorazépam (Ativan)
Nommer les différentes formes d’administration de l’ativan
Administration IV, SC, IM ou IR possible
Décrire le mécanisme d’action des BZD
- Les BZD ont une forte affinité pour le récepteur GABA(A) du système nerveux central
- Le GABA (gamma-aminobutyric acid)
–puissant inhibiteur du SNC
–récepteurs dans 30% neurones du cortex et thalamus
- Présence de GABA nécessaire
- La liaison à ce récepteur GABA(A) favorise l’entrée supplémentaire du chlore dans la cellule, réduisant ainsi l’excitabilité du système nerveux central
Peut-il être pertinent d’utiliser 2 BZD simultanément? Pourquoi?
Étant donné que toutes les BZD agissent sur le même récepteur, il n’y a aucune raison d’utiliser simultanément 2 BZD
Nommer les différents sites présents sur un récepteur GABA
Pharmacocinétique: Faible ou grande variabilité inter-individuelle?
Grande variabilité inter-individuelle
Selon âge, maladie hépatique, tabagisme, poids
Pharmacocinétique: Absorption au niveau GI
Bien absorbées au niveau GI
La nourriture retarde l’absorption mais ne la diminue pas
Pharmacocinétique: Début d’action
- Le début d’action est déterminé par la vitesse d’absorption et la liposolubilité ⇒ les plus liposolubles entrent plus vite au cerveau et agissent donc plus rapidement
- Début d’action IV > SC > PO
Pharmacocinétique: Durée d’action
- La durée d’action est surtout déterminée par la distribution puis par la ½ vie d’élimination
- Les plus liposolubles se distribuent davantage, et donc durent plus longtemps
Pharmacocinétique: Décrire le métabolisme hépatique des BZD
- Plusieurs voies: Oxydation, réduction, conjugaison
- Conjugaison non affectée par l’âge et la maladie:
OXA-LORA-TEMA = conjugaison seulement
• Oxydation affectée par l’âge, la cirrhose, certains médicaments ⇒ Nécessite les cytochromes, donc interactions avec les inducteurs ou inhibiteurs
Pharmacocinétique: Accumulation des BZD
Accumulation = augmente les effets secondaires mais diminue le sevrage
Va varier selon la t½:
- T½ courte: plus d’effets rebond d’insomnie et d’anxiété et plus de risques de dépendance et d’abus
- T ½ longue : risque d’accumulation et d’effets secondaires cognitifs et de sédation diurne
Pharmacocinétique: Type d’excrétion
Excrétion rénale pour la plupart, sous forme de métabolites
Nommer les actions et les organes cibles
- Relaxation musculaire: moelle épinière
- Effet anxiolytique
- cortex cérébral
- système limbique
- Effet anticonvulsivant: tous les niveaux du système nerveux
- Effet sur l’ataxie: cervelet
- Effet hypnotique: formation réticulée
- Effet amnésique: hippocampe
Indications des BZD
- Anxiété et troubles anxieux: Trouble d’anxiété généralisé (TAG), trouble obsessif-compulsif (TOC), syndrome de stress post-traumatique (SSPT), attaque panique, agoraphobie, phobie sociale
- Agitation
- Insomnie
- Épilepsie
- Spasmes musculaires, dystonie, syndrome des jambes sans repos, acathisie, myoclonies
- Sédation pré-opératoire
- Syndrome de sevrage alcoolique
Indications des BZD: Caractéristiques comme anxiolytique
- Efficaces à court terme dans tous les troubles anxieux
- Traitement à long terme plus controversé ⇒ On favorise la combinaison à un antidépresseur
- Pour l’anxiété: t½ longue pour soulagement plus constant, éviter phénomène de pic/creux et limiter abus mais…
–Somnolence diurne
–Effets secondaires cognitifs et psychomoteurs
- Tx d’appoint : troubles d’adaptation, dépression, manie
- Traitement de l’attaque panique aigüe
Indications des BZD: Caractéristiques comme hypnotique dans le tx de l’insomnie
- Quelle demi-vie utiliser?
- Quelle durée d’action utiliser selon le type d’insomnie?
Toutes les benzodiazépines, à doses suffisamment élevées, ont des propriétés hypnotiques
- t½ courte idéalement mais risque d’abus, de rebond et de sevrage
- Selon le type d’insomnie:
–Insomnie initiale: début d’action rapide
–Insomnie terminale: longue durée d’action
–Insomnie mixte: action rapide et durée d’action longue
Indications des BZD: Caractéristiques comme hypnotique dans le tx de l’insomnie
Décrire les effets
- Augmentation du temps total du sommeil
- Réduction du temps de latence
- Moins d’éveils nocturnes
- Par contre, modification de l’architecture du sommeil
–Diminution des stades 3 et 4 (sommeil profond)
–Augmentation du stade 2 (sommeil léger)
–REM: augmentation de la latence , durée raccourcie &plus de cycles
Indications des BZD: Caractéristiques comme hypnotique dans le tx de l’insomnie
Qu’arrive-t-il si on fait un arrêt des BZD?
augmentation du REM et des cauchemars
Indications des BZD: Caractéristiques comme hypnotique dans le tx de l’insomnie
Les différentes options de Tx
- Traitement combiné souhaitable
- Approches non-pharmacologiques à considérer:
–Identification et traitement de l’agent causal
–Exercice, détente, méditation, psychothérapie
–Règles d’hygiène du sommeil à revoir avec le patient
–Réduction de la consommation de stimulants: Café, thé, boissons énergisantes, liqueurs brunes
Indications des BZD: Traitement de l’agitation
Peuvent être mises à profit pour diminuer l’agitation
–Manie aigue
–Schizophrénie
–Démence
–Agitation secondaire à l’acathisie psychique
–Lors d’un examen nécessitant l’immobilisation chez un enfant ou chez un adulte très anxieux
Indications des BZD: À titre d’anticonvulsivants
- Certaines benzos ont des propriétés anticonvulsivantes sans dépression marquée du SNC
- Le clonazépam et le clobazam ne sont approuvés officiellement au Canada que comme anticonvulsivants
Indications des BZD: Rôle dans le sevrage alcoolique
- L’admission de patients alcooliques à l’hôpital peut provoquer l’apparition d’un syndrome de sevrage alcoolique
- Les BZD permettent de diminuer les sx d’agitation, de tremblement, d’insomnie, de delirium tremens, d’hallucinations dans les 1ers jours de privation d’alcool
Indications des BZD: Nommer les molécules à utiliser selon l’indication
Utilisés surtout comme anxiolytiques: Alprazolam, bromazépam, lorazépam, oxazépam, clonazépam (ABLOC)
Utilisés surtout comme hypnotiques: Flurazépam, midazolam, témazépam, clonazépam
Utilisés surtout comme anticonvulsivants: Clobazam, nitrazépam
Utilisés surtout comme sédatifs et induction d’anesthésie: Midazolam (disponible seulement sous forme injectable)
Nommer les CI absolues et relatives aux BZD
Absolues:
–Hypersensibilité
–Glaucome à angle fermé
–Apnée du sommeil
–Insuffisance respiratoire sévère
–Myasthénie grave
Relatives:
–Dépendance: ex. alcool, drogues ou benzodiazépines
–Anxiété secondaire à l’hypoxie, à une douleur d’origine indéterminée, à l’hypoglycémie ou à l’oedème cérébral
–Attention à la conduite automobile et à la manipulation d’outils mécaniques, surtout en début de traitement
Nommer les effets secondaires des BZD
À dose thérapeutique, sont généralement bien tolérées MAIS le risque de toxicité augmente avec l’âge
Effets secondaires surtout liés à la dépression du SNC:
–Sédation et troubles de la concentration peuvent être dangereux si les activités requièrent une bonne concentration
–Confusion, dysarthrie, ataxie, nystagmus
–Fatigue, faiblesse musculaire, étourdissements
–Amnésie antérograde
–Agitation paradoxale
–Dépression respiratoire, apnée
–Abus
–Dépendance, sx de sevrage à l’arrêt ou diminution (usage chronique)
–Delirium
Nommer les signes et sx de toxicité aux BZD
Sx d’un surdosage léger :
- somnolence
- troubles de la coordination
- diminution des réflexes
- confusion
- léthargie
Sx d’un surdosage plus grave :
- ataxie
- hypotonie
- hypotension
- dépression respiratoire et coma (rarement létal si BZD utilisée seule)
Attention si patient prédisposé (ex : MPOC) ou combiné à d’autres médicaments dépresseurs du SNC ou à l’alcool ⇒ dépression respiratoire et/ou arrêt cardiaque pouvant mener au décès)
Comment traiter une intoxication aux BZD?
– Charbon activé si intoxication récente
– Traitement de soutien : s’assurer que les voies respiratoires restent dégagées
– Antidote : Flumazénil = antagoniste des BZD
Nommer les différentes interactions possibles des BZD
- Autres dépresseurs du SNC: Alcool, dimenhydrinate (Gravol®), antihistaminiques
- Inhibiteurs des cytochromes = Hausse des effets secondaires (Cimétidine, jus de pamplemousse, kétoconazole, etc…)
- Inducteurs des cytochromes = Baisse de l’efficacité (Carbamazépine, rifampicine, etc…)
Définir la tolérance
nécessite l’augmentation de la dose afin de conserver l’effet initial
Décrire le mécanisme de tolérance chez les BZD
L’utilisation à long terme des BZD diminue la quantité de récepteurs GABA, ce qui expliquerait leur perte d’efficacité
À quoi une tolérance se développe-t-elle lors d’un emploi chronique?
Lors d’un emploi chronique, une tolérance se développe à
- l’effet sédatif surtout
- l’effet anticonvulsivants et myorelaxant
- peu à pas à l’effet anxiolytique
*Tolérance croisée avec l’alcool
Dépendance psychologique vs physique aux BZD
Dépendance psychologique : l’individu manifeste un désir de consommer une BZD vu les gratifications positives qu’elle lui procure; celles-ci peuvent être d’ordres très différents : suppression d’états désagréables, sentiment d’euphorie, meilleure insertion au sein d’un groupe social…
Dépendance physique : apparition de sx de sevrage à l’arrêt ou la diminution de la consommation
Dépendance: Quand peut-elle survenir?
- Dépendance peut se produire dès la 4e semaine d’utilisation
- Commune aux BDZ, aux barbituriques et à l’alcool
- Le sevrage survient:
–1-2 jours après l’arrêt d’une BZD courte action
–5-10 jours après l’arrêt d’une BZD longue action
Dépendance: Décrire les types de sx possibles à l’arrêt
• 3 types de sx à l’arrêt:
–Sx de récidive : réapparition des sx pour lesquels la BZD à été prescrite et ce, à la même intensité
–Sx de rebond : réapparition des sx pour lesquels la BZD à été prescrite mais à une plus forte intensité
–Sx de sevrage : apparition de sx différents de la maladie pour laquelle la BZD à été prescrite
• Sx de sevrage mineurs : insomnie, nausées/vomissements, tremblements, maux de tête, goût métallique
• Sx de sevrage majeurs : psychose, convulsion, agitation, changements perceptuels, dysphorie
Dépendance: Comment éviter le sevrage?
– Diminution graduelle de la dose sur plusieurs semaines
– Substitution par une BZD à longue demi-vie : diazépam, flurazépam ou clonazépam
De quoi dépend le choix d’une BZD?
Dépend de plusieurs facteurs
–Âge du patient et état de santé
*Personne âgée : choisir métabolisme de conjugaison (OXA-LORA-TÉMA)*
–Indication
–Durée prévue et caractéristiques pharmacocinétiques
Nommer les effets 2nd d’un BZD selon sa demi-vie et son indication
Nommer 2 agents hypnotiques à l’étude
*ps: ce ne sont PAS des BZD*
Zopiclone et Zolpidem
Agents hypnotiques: Indication
traitement à court terme de l’insomnie
Agents hypnotiques: Ont-ils une structure chimique semblable aux BZD?
Leur structure chimique n’a aucun lien avec celle des benzodiazépines, des barbituriques ou d’autres hypnotiques
Agents hypnotiques: Effets 2nd
- Effets secondaires similaires aux benzodiazépines mais en plus faible incidence et sévérité
- Le risque de dépression respiratoire est plus faible mais pas nul.
- Contre-indiqué lors d’insuffisance respiratoire grave
Agents hypnotiques: Dépendance/tolérance/sevrage
–Bien que celles-ci soient remises en question, certaines données, peu nombreuses, donnent lieu de croire que le risque de pharmacodépendance, de symptômes de sevrage, d’insomnie de rebond et d’abus du médicament est moins élevé avec ce type de médicament qu’avec les benzodiazépines
–Toutefois, ce risque augmente en cas d’administration de doses élevées, de traitement prolongé ou d’antécédents de pharmacodépendance ou de maladie psychiatrique
–Bien que l’on recommande de réduire progressivement la dose lorsque l’on met fin au traitement, des symptômes de sevrage peuvent quand même survenir
Agents hypnotiques: Effet 2nd spécifique au zopiclone
Sensation de goût amer, goût métallique (15–30 %)
