Les asynchronies Flashcards
Qu’est-ce qu’une asynchronies?
C’est un manque de synchronisation entre pt/ ventilateur (débit, vol. Ti ou TE), survient quand le ventilateur et le patient contribuent tous les deux au travail ventilatoire (centre respiratoire vs paramètre ventilateur)
Donne des répercussions de l’asynchronie
*⇧durée ventilation mécanique, *⇧durée hospitalisation, *⇧morbitité ,
*sevrage plus difficile,
*besoin sédation ⇧,
* inconfort,
*Effort de respiration inefficace. *Troubles du sommeil (micro-réveils) (évènement=sommeil profond⇨sommeil léger⇨fatigue, psychose des soins possible)
Vrai ou faux? Plus il y a de paramètres ventilatoires réglées, plus il y a d’incidences d’asynchronies.
Vrai! L’asynchronie est un décalage entre un paramètre ventilatoire et le centre respiratoire du patient.
plus de paramètres ventilatoires réglés = plus d’incidences d’asynchronies
Entre le mode VAC (Volume) et le mode VAC(Pression), lequel est plus à risque d’asynchronies?
VAC(volume): Volume, débit et TI réglés (3 paramètres): ⇨ Présence d’ asynchronies +++
il y a moins d’asynchronies en VAC(pression)Pression et TI réglés (2 paramètres)⇨ Présence d’ asynchronies ++
Entre le mode VAC (pression) et un mode spontané, lequel est plus à risque d’asynchronies?
VAC(pression)Pression et TI réglés (2 paramètres)⇨ Présence d’ asynchronies ++
il y a moins d’asynchronies en spontané: Pression réglée (1 paramètre)⇨moins d’asynchronies (si ajustements adéquats)
Quelles sont les utilités du NAVA (3)
1 ⇩l’autopeep
#2 Permet de diminuer l’AI
#3 Réduit les asynchronies de déclenchement
En quoi le Nava permet de diminuer les asynchronies de déclenchement?
⇨ capte l’EDI et non une Δdu débit ou Δ pression
Pourquoi le Nava permet de diminuer les asynchronies reliée à l’autopeep?
Diminue beaucoup l’asynchronie car le nava se fou de l’autopeep, il est quand même capable de détecter hativement l’effort du patient
Que détecte le Nava?
L’activité électrique du diaphragme (EDI). Ce qui permet une absence de délai avec le trigger neural
Explique l’asynchronies patient-ventilateur suivante: débit inadéquat
Les paramètres de débit ne répondent pas à la demande du patient.
Quelles sont les causes possible de l’asynchronies “débit inadéquat(
1Mauvais ajustement débit
#2 Courbe débit ≠respi pt
#3 Demande ventilatoire pt variable( en VVC)
#4 Mauvais Réglage pente
Donne les indicateurs 👀 sur la courbe pression ( en VVC) d’un débit inadéquat causant de l’asynchronies. Donne la solution.
Un pic sur la courbe pression ⇨ débit trop élevé
Un creux sur la courbe pression ⇨ débit trop faible
Solution: ajuster le débit à la demande du pt
Donne la solution à une asynchronie de débit inadéquat causé par la courbe de débit.
Ajuster la courbe de débit pour qu’elle corresponde à la demande du patient
Que faire si l’asynchronie de débit est causée par une demande ventilatoire variable du patient?
Faire Δ le débit (selon la demande pt) ou passer à un mode pression si trop variable (le débit en pression est varie selon demande pt), changer courbe de débit si possible
Pourquoi un mauvais réglage de la pente peut induire des asynchronies de débit? Donne la solution.
Pente=pressurisation (RiseTime) qui peut-être trop élevée ou trop faible
Ajuster selon demande ventilatoire du patient (c’est à dire son débit inspiratoire)
Si présence de tirage: opter pour une pente rapide en évitant un overshooting.
En plus des asynchronies, que peut provoquer un débit inadéquat? Donne les valeurs idéals du débit adulte.
Un débit insuffisante (approche volume) provoque une augmentation du travail pour le pt (Un débit＜35LPM= ↑ travail respi),
Idéal ⇨ ≥ 40 (45-50 à 60lpm),
Qu’est-ce que de l’overshooting?
Une montée de pressurisation très rapide dans le début de l’expiration, visible sur les courbes
Explique l’asynchronies patient-ventilateur suivante: effort ineficace et donne les causes possibles.
Effort ≠ récompense
Inspiration active sans déclenchement (malgré l’utilisation des muscles thoraciques et abdominaux)
Causes: sensibilité insuffisante et Pep intrinsèque.
Comment diminuer les asynchronies de type effort inefficace causé par une sensibilité insuffisante?
↑ sensibilité (trigger) ☛ intérêt du NAVA -
Comment diminuer les asynchronies de type effort inefficace causé par la présence de Pep intrinsèque ? (3 pistes de solution)
↓ AI (éviter auto-PEEP (ventilation excessive) trop de vol=incapacité de se vider complètement) ☛ PAV /NAVA
↓ auto-PEEP (↓ fréq./volume/t.i.) ☛ NAVA
↑PEEP extrinsèque ⇨ facilite déclenchement, ⇩ écart en Palvéolaire et Pcircuit
Explique l’asynchronies patient-ventilateur suivante: double déclenchement, explique les deux possibilités sur les courbes (A & B)
Deux cycles ventilateurs successifs déclenchés par un seul et même effort
A:l’effort inspi se prolonge au delà de l’insuflation, 👀 petite butte en fin d’expiration sur la courbe débit
B:1 seul effort = 2 cycles successif
(pt VAC + gros effort) 👀 oreille lapin sur la courbe de débit, deux courbes rapprochés en pression
Donne les causes de l’asynchronies “double déclenchement” (4)
1⇨ Ti trop court en mode VPC
#2⇨ Seuil de déclenchement trop élevé
#3⇨ Vc faible
#4⇨ demande ventilatoire élevée (inhabituelement)
Donne les solutions à la causes de l’asychronies “double déclenchement” suivante ⇨ #1Ti trop court en mode VPC
⇧Ti en VPC ou ⇩ le débit inspiratoire en VVC
Donne les solutions à la causes de l’asychronies “double déclenchement” suivante ⇨ #2 Seuil de déclenchement trop élevé
⇩ sensibilité expiratoire (arrêt cycle) en spontané pour prolonger le Ti et augmenter le volume courant
Donne les solutions à la causes de l’asychronies “double déclenchement” suivante ⇨ #3 Vc faible
⇧ VC
Donne les solutions à la causes de l’asychronies “double déclenchement” suivante ⇨ #4 demande ventilatoire élevée (inhabituelement)
passer à un type de respiration spontanée
Explique l’asynchronies patient-ventilateur suivante: Auto-déclenchement.
C’est un cycle respiratoire en provenance du ventilateur, en absence d’effort du pt en mode spontané
Donne les causes de l’asynchronies suivante: Auto-déclenchement. (total 6)
*Sensibilité de déclenchement trop élevée
*Hocquet
*Oscillations cardiaques
*Pace externe
*Eau dans le tube et sécrétions
*Fuite à l’expiration (VNI)
Donne la solution pour diminuer l’auto-déclenchement causé par :
*Sensibilité de déclenchement trop élevée
*Hocquet
*Oscillations cardiaques
*Pace externe
Réduire le niveau de sensibilité de déclenchement
Explique comment les oscillations cardiaques peuvent provoquer de l’auto-déclenchement.
Oscillations cardiaques: post Chx ♡ = ⇩fibre qui fixe le péricarde au médiastin= ⇧ vibration ♡
Explique comment un pace externe peut provoquer de l’auto-déclenchement.
Pace externe : post Chx ♡ = pace externe stimule et entraîne le diaphragme ⇨Aviser inf.
Donne les solutions à l’auto-déclenchement en raison d’eau dans le tube et sécrétions.
Circuit chauffant, aspiration
Donne les solutions à l’auto-déclenchement en raison de fuites à l’expiration en VNI
Ajuster le seuil de sensibilité au dessus du niveau de fuite
(Trigger ＞niveau fuite)
Évaluation fuite⇨ 👀courbe débit-temps
☝ajustement automatiquement de plusieurs appareil (auto-trak)
Explique l’asynchronies patient-ventilateur suivante: Temps inspiratoire excessif, et quoi regarder sur les courbes.
Ti réglé ＞ Ti neural = expiration active pt
👀monté de pression en fin d’inspiration malgré l’absence de débit,
Donne les causes possible de l’asynchronies patient-ventilateur suivante: Temps inspiratoire excessif.
1 réglage du Ti trop long en VPC
#2 Réglage de la sensibilité expiratoire trop faible
#3 Réglage du débit trop faible en VVC
#4 Fuite à l’inspiration (VNI)
Asynchronie Ti excessif ⇨réglage du Ti trop long en VPC
Donne la solution et quoi regarder
Solution: ajuster le Ti pour qu’il corresponde au pt
👀 apparition d’un plateau (expiration active) d’effort abodominal, et création d’auto-peep
Asynchronie Ti excessif ⇨ Réglage de la sensibilité expiratoire trop faible
Donne la solution
Ajuster le cyclage de débit expiratoire en spontané pour viser le Ti du patient
Asynchronie Ti excessif ⇨ Réglage du débit trop faible en VVC
Donne la solution
Solution: ajuster le débit pour qu’il corresponde à la demande du patient.
Asynchronie Ti excessif ⇨ Fuites à l’inspiration (VNI)
Explique comment se créer l’asynchronies et donne la solution
Les fuites à l’inspiration (VNI) prolonge le Ti
Lorsqu’ il y a des fuites et l’appareil envoie un débit pour les compenser.Ce débit demeure au-dessus du seuil de l’arrêt de cycle ajusté, ce qui fait que le Ti s’allonge. Le cyclage se fait par l’atteinte d’une alarme (souvent Ti max qui )
Solution: ⇧seuil de l’arrêt de cycle au dessus du débit de compensation des fuites permet une expiration plus hâtive et diminue les asynchronies, ou Auto-trak qui s’ajuste automatiquement.
Donne deux avantages de l’auto trak en VNI
Ajuste automatiquement le seuil de sensibilité expiratioire (arrêt cycle) et le seuil de sensibilité de déclenchement (trigger)en fonction du taux de fuites ( ⇩ asynchronie)
La sédation vise à procurer un état de relation pouvant permette le sommeil, nomme les agents principaux et leur classe.
Benzodiazépines
Midazolam (versed)
Lorazépam (Ativan)
Donne les effets principaux des benzodiazépines
*Dépression respiratoire limitée.
* Propriétés non-analgésiques
* Effet synergique avec les opiacés dans le contrôle de l’anxiété.
* À doses élevées, réflexe à l’hypoxémie atténué.
* Orientation et amnésie
L’analgésie est une perte de la sensibilité à la douleur. Donne les deux agents principaux et leur effets.
Morphine, Sublimaze/Fentanyl
*Dépression respiratoire.
* Contrôle principalement la douleur.
* Effets anxiolytiques.
* Combiner avec les benzodiazépines.
Nommes les 3 types de facteurs qui peuvent être responsables de l’agitation en soins critiques, et donne des exemples pour chacun
Facteurs physiologiques: hypoxémie, hypercapnie, hyperglycémie
Facteurs physiques: Douleur, infection
Facteurs psychologiques: Sevrage, intoxication, psychose, peur
Donne les signes d’une sédation/analgésie inadéquate.
*Accroissement de la VO2
* Auto-extubation accidentelle
* Retrait inadvertent de cathéters * Traumatismes auto-infligés
* Asynchronies patient-ventilateur
Donne les avantages d’une bonne synchronie patient/ventilateur, avec aide de l’analgésie/sédation prn.
⇩consommation en oxygène
⇩ production de CO2
⇩effets hémodynamiques adverses
Stratégie protectrice contre les lésions pulmonaires induites par le ventilateur (doubles déclenchements!!!)
Donne les impacts d’une sous-sédation (manque)
Inconfort * Douleur * Hyperdynamie * Asynchronie patient-ventilateur * Rappels explicites… syndrome de stress post-traumatique
Nomme les complications d’une sur-sédation (trop)
Coma * Dépression respiratoire * Hypodynamie * Ileus (constipation/⇩ motilité intestinale)
* Défaillance rénale * Problème de communication patient - personnel soignant * ⇧durée de la VM
Qu’est-ce qu’une sédation profonde et donnes en les utilités.
Sédation profonde: usage d’un agent anesthésique avec ou sans bloqueur neuromusculaire (curare)
Utilités: agitation intense, ventilation difficile, convulsions, HTIC, transport en O2 inadéquate
Pourquoi faut-il prendre des précautions lors de l’utilisation de curare en sédation profonde?
Curare=effet à long terme =(polyneuromyopathie), idéal courtes périodes.
Donne les principaux agents anesthésiques
Propofol (perfusion)
Kétamine (+versed), effet sur l’asthme car c’est aussi un bronchodilatateur
Donne les principaux curares
Nimbex (perfusion)
Zémuron (bolus)
Donne les effets d’une administration en bolus.
⇧Effets adverses (hémodynamie) Concentrations plasmatiques variables
Titrage difficile, Sevrage ventilation difficile
Donne les effets d’une administration en continue (perfusion)
⇩ Effets adverses (hémodynamie) Concentrations plasmatiques stables Titrage plus facile Sevrage de la ventilation plus prévisible
Comment faire la surveillance de la sédation?
Évaluer, ré-évaluer et ré-évaluer
Collaboration de toute l’équipe, avec les méthodes d’évaluation appropriée (échelle de sédation), en lien avec les buts de la sédations et la réponse du patient.
Qu’est ce que le RASS
RASS: Richmond agitation sedation scale
Qu’est-ce qu’un RASS 0 ?
patient réveillé et calme
RASS -1
Somnolent: pas totalement éveillémais maintient son éveil à la voix (ouverture des yeux et contact inférieur à 10sec)
explique le RASS-2
Sédation légère: s’éveille brièvement à la voix (ouverture des yeux et contact inférieur à 10 secondes)
explique le RASS-3
Sédation modérée: mouvements ou ouverture des yeux à la voix mais sans contact du regard
explique le RASS-4
Sédation profonde: pas de réponse à la voie mais mouvements ou ouverture des yeux à la stimulation physique
explique le RASS-5
Non stimulable: aucune réponse à la voix ou à la stimulation physique
explique le RASS +1
Nerveux : anxieux, craintif mais ses mouvemnts ne sont pas agressifs ni énergiques
explique le RASS + 2
Agité: mouvements non adaptés fréquent, combat le ventilateur
explique le RASS + 3
Très agité: tire ou enlève le(s) tubes ou cathéther(s), agressif
explique le RASS + 4
Combatif: violent, présent un danger immédiat pour le personnel
Quel est le RASS idéal pour les modes spontanées?
Rass 0, -1
Quel est le RASS idéal pour les modes contrôlées?
RASS 0 à -2
Quel est le RASS pour un niveau de sédation thérapeutique ( en SDRA, HTIC)
RASS -3 à -5
Est-ce que l’échelle de sédation/agitation tient compte des besoins en analgésie?
Non!
Les échelle de sédation/agitation ne permettent pas de différencier les besoins en sédation de ceux en analgésie
Il faut surveiller 👀 les signes cliniques de la douleur pour l’analgésie
Qu’est-ce que l’échelle de la douleur de Payen? En vm, on cible quel score?
C’est une échelle utilisé pour évaluer les comportements associés à la douleur lorsque le pt est sédationné et incapable de s’exprimer.
On cible un score inférieur à 5 en VM
Pourquoi un protocole de sédation en perfusion continue est nécessaire?
parce que les doses nécessaires varient largement selon l’état clinique du patient, et qu’il y a plusieur facteur à considéré, Protocole= ligne directrice= sécuritée
Donne des facteurs à considérer pour l’admnistration de sédation en continue.
Si insuffisance hépatique ou rénale
poids, l’âge, sexe
tolérance ( consommations d’alcool et de drogues)
Quels sont les précautions à prendre lors de l’administration de Versed, Fentanyl et propofol. Quel pourrait être le débit?
Surveiller TA et FC Surveiller fonction respiratoire
Débit de 0 à 20 cc/hre. On débute à 5 cc/hre
En fonction de quoi allons-nous ajuster le débit du Versed? (1mg/cc)
Selon le RASS désiré (entre 0 et -2)
En fonction de quoi allons-nous ajuster le débit du Fentanyl?(25mcg/cc)
selon le Confort du patient et le
RASS désiré (entre 0 et -2)
En fonction de quoi allons-nous ajuster le débit du propofol. (10mg/cc)
Selon le niveau de sédation désiré
Explique la particularité des Servo I/U utiles pour ⇩ asynchronies.
Présence de valves inspiratoires actives: qui permette l’adaptationdu débit à la demande ventilatoire du patient en volume contrôlé lorsque la courbe de débit constant variable est sélectionnée.
Explique le fonctionnement des valves inspiratoires actives sur le SERVO I/U.
Les valves actives= débit expiratoire précoce.
Au début de l’expiration, la pression chute toujours légèrement sous le niveau de Peep ( diminution de la pression via les valves) Le début de la phase expiratoire se fait avec le moins de résistances possible du ventilateur dans le but de favoriser une expiration complète avec diminution de la PEP intrinsèque le cas échéant
Sur le Pb840 (débit constant fixé) que provoque un changement de la courbe du débit en approche volume?
Un changement de la forme du débit (de carré à décroissant) augmente le Ti (pour donner le même volume)
Que faut-il faire sur le Pb840 (débit constant fixé) après un changement de la courbe débit (forme)
Il faut donc augmenter le débit après la modification de la courbe pour diminuer le Ti et ainsi éviter les risques d’auto-peep
Contraitement au Pb840, il est possible de passer d’une courbe de débit constante à décélérante sur le Servo I/U sans faire de changement au débit. Pourquoi?
Le ti est fixe sur ces ventilateurs.
C’est le débit qui est variable et qui va s’ajuster pour pouvoir donner le même volume réglé.
Quels sont les avantages d’une courbe décroissant en approche volume?
↓ Ppointe (pression statique demeure toutefois inchangée)
Distribution plus régulière des gaz en présence de résistances accrues
En ventilation protectrice: permet l’atteinte d’un débit de pointe élevé tout en évitant un ti trop court (< 0.6 sec)
Est-ce qu’une courbe de débit décroissante est toujours plus physiologique, peut-importe le mode?
Pas tout à fait!
Oui en approche pression➙ débit décroît en fonction de la demande du patient
Pas tjrs en VAC: débit décroît en fonction d’un logarithme interne ➙ source d’asynchronie de débit (débit insuffisant.
Est-ce que le choix de la courbe est important pour tout les patients?
Non, le choix de courbe est sans importance pour le confort du patient sédationné/déclenche pas
