Les anti-épileptiques (Cours de Calon) Flashcards
Les crises épileptiques peuvent s’exprimer par des convulsions mais pas toujours. VF
vrai
convulsion=lorsque les neurones de la région motrice sont touchés
Les manifestations des crises sont variables et produisent des symptômes moteurs,
sensoriels et psychiques tout en affectant aussi le système nerveux autonome. VF
vrai
Il existe des convulsions non-épileptiques qui peuvent être causées par la fièvre,
l’hypoglycémie, des désordres métaboliques et des médicaments1. Dans le diagnostic, il faut
se méfier de la syncope, de l’attaque de sommeil, et de la pseudoconvulsion psychogénique,
par exemple. VF
vrai
Il existe de l’épilepsie dite primaire et secondaire. explique.
lequel est le + fréquent ?
primaire: aucune cause identifiée (65 % des cas)
secondaire: cause connue (anomalie de structure, néoplasie…)
Quels types de crise suis-je ?
ont pour origine une zone d’un hemisphere cérébral
crises partielles (ou focales)
Nomme moi 3 types de crises partielles.
explique leurs différences
- simples: localisées, état de conscience conservé
- complexes: état de conscience altéré
- secondairement généralisées: évoluent en crises généralisées souvent tonico-cloniques
les crises généralisées d’emblée : leur origine est diffuse et elles touchent rapidement les 2 hemisphere (bilatérales). VF
vrai
Nomme moi 7 types de crises généralisées d’emblée.
- convulsons tonico-cloniques (grand mal)
- absences
- convulsions myocloniques
- spasmes infantiles
- tonique
- clonique
- atonique
Que suis-je ?
crise épileptique de durée anormalement longue (plus de 5 minutes) qui peur induire des séquelles neurologiques ou la mort.
status epilepticus : urgence
le tx de l’épilepsie vie en fait à diminuer le risque que le patient développe des crises épileptiques. On cherche a modulrer certains facteurs de régulation qui agissent sur le déclenchement des convulsions. VF
vrai
tx de prévention tertiaire ?
pas possible de guérir (excepté chirurgie…)
les nouveaux anti-épileptiques (2e génération) sont plus efficaces que les anciens,. VF
faux!!
ne sont probablement pas plus efficaces que les anciens. Cependant, ils s’avèrent souvent mieux tolérés.
Nomme moi 3 mécanismes d’action des anti-épileptiques.
- effet direct sur le processus pathologique (chirurgie/ablation)
- diminution de la décharge et de la formation de l’influx (modulation des canaux sodium, potassium, calcium)
- renforcement des processus inhibiteurs (activation de la neurotransmission de GABA)
Nomme moi les anti-épileptiques de 1ere génération
phénytoine carbamazépine Barbituriques: phénobarbital, primidone acide valproique -BZD
Parle moi des interactions des anti-épileptiques reliés aux enzymes hepatiques.
bcp plus d’interactions avec les anciens.
puissants inducteurs!!
et sont métabolisé par ces memes cytochrome, donc difficile de gérer la dose.
Acide valproqiue: inhibiteur de son propre métabolisme (UGT)
CARBAMAZÉPINE: induit le 3A et passe substrat de 3A4
Phénytoine, phenobarbital/primidone: induit 3A,2C
il n’y pas ca avec les ‘‘nouveaux’’ anti-épileptiques. p-t a l’Exexception du topiramate qui p-t induirait le 3A4 et substrat 3a4…
donc bref: phénytoine, carbamazepine, phenobarbital et primidone= INDUCTEURS
acide valproique=inhibiteur!
Quels sont 5 EI de la Phénytoine (Dilantin) reliés a la dose.
Mécanismes d’action ?
- nystagmus (mvt involontaire de l’oeil) et diplopie (vision double)
- ataxie (manque de coordination), troubles d’elocution et confusion
- hyperplasie gingivale (15-50%, en tx chronique)
- hirsutisme
- neuropathie périphérique légere
Mécanisme d’action: inactive canaux sodique.
Quels sont 3 EI de la Phénytoine (Dilantin) non-reliés a la dose.
- acné
- rash (effet lupus, eruption cutané et SJ)
- dyscrasie sanguine
la phénytoine est tératogene. VF
vrai
pourquoi dit-on que la CINÉTIQUE de la phénytoine est non-linéaire ?
car la phénytoine induit son propre métabolisme. (surtout 2C9 et induction du 2C)
Le ________________________ de la phénytoine aide à obtenir un bon effet
thérapeutique et éviter les effets toxiques. VF
monitorage des concentrations plasmatiques
Nomme moi 2 barbituriques et leur MA.
phénobarbitl
primidone
MA: effet dépresseur a plusieurs niveaux du SNC (surtout via les récepteurs GABA)
Quel est l’effet indésirable principal du phenobarbital/primidone ?
effet sédatif (on peut l’éviter en débutant lentement le tx)
mais peut diminuer capacité d’apprentissage….
La primidone est transformé en _________
phenobarbital
les barbituriques ont bcp d’interactions car inductions enzymatiques. VF
vrai
Qui suis-je ?
activité anticonvulsivantes faible et sujette a tolérance pharmacologique.
EI: De la sédation, de la fatigue et des étourdissements sont fréquents. Les enfants
peuvent réagir à l’inverse en étant hyperactifs et agressifs.
benzodiazépines
Quand sont surout utilisé les benzo en épilepsie ?
status epilepticus: lorazepam ou diazepam IV
on les garde pour traiter les crises et non en prévention a cause de la tolérance.
Quel est le 1er choix pour les patients qui souffrent d’absences non compliquées ?
ethosuximide (Zarontin)
un ‘‘ancien’’ anti-epileptique
MA de la carbamazepine ?
Quels sont les EI relié a la dose de la carbamazépine ?
MA: inactive canaux NA
EI:
SNC
étourdissements, somnolence
Quels sont les EI non-relié a la dose de la carbamazépine ?
cas de toxicité hematologique (agranulocytose, thrombocytopénie, neutropénie, anémie aplasique)
des syndrome de stevens-jonhson
hyponatrémie (qui peut entriner arythmie)
cas d’hepatotoxicité
Que faut-il faire avec carbamazépine a cause des effets non reliés a la dose ?
Il faut donc demander une formule sanguine complète (FSC) en pré-traitement, après deux
semaines, un mois, deux mois, trois mois, six mois et douze mois de traitement
la carbamazépine est un inducteur de __________ et peut ainsi induire son propre métabolisme.
Que faire ?
CYP 2C CYP3A
il faut réajuster la dose apres 1 mois de tx
la carbamazépine est un bon choix pour quel type de crise ?
autre indication ?
crises partielles
neuropathie du trijumeau et syndrome bipolaire
Quel anticonvulsivant est aussi utilisé pour syndrome bipolaire en 1ere ligne?
acide valproique
l’acide valproique est utilisé dans pleins de type d’épilepsie car MA varié, agit sur plusieurs composantes. VF
vrai
Quels sont les EI reliés a la dose de l’acide valproique ?
nausées, vomissements, gain de poids, sédation, confusion
Quels sont les EI non-reliés a la dose de l’acide valproique ?
hepatotoxicité, alopécie, pancréatite, trouble de la coagulation
Que faut-il surveiller avec acide valproique ?
minitoring requis: concentrtions plasmatiques, fonction hépatique et formule sanguine complete (plaquette et temps de coagulation)
et
poids ;)
l’acide valproique est TRES tératogene. VF
vrai
augmente risque de malformation de 5 a 15x!
La plupart des ‘‘anciens’’ anti-epileptiques sont des inducteurs, tandis que acide valproique est un inhibiteur. VF
vrai
L’acide valproique inhibe quoi surtout qui cause bcp d’interactions?
nomme moi 1 interaction importante en lien avec cette inhibition
UGT
l’inhibition des UGT dont l’UGT2B7 par l’acide valproïque
double les concentrations plasmatiques de lamotrogine.
car lamotrigine= substrat de UGT
inhibe aussi 2C9, ce qui inhibe métabolisme de la phnytoine, carbamzepine et phenobarbital (tous ces rx ont des intrx entre eux)
P.S: Par contre, le métabolisme de l’acide valproïque est moins influencé par des inhibiteurs car
elle est éliminée par plus d’une voie métabolique
le gabapentin est bien toléré (somnolence et étourdissement au début) et toxicité faible. VF
vrai
idem pregbaline
la gabapentine est-elle tératogene ?
non!
comment est éliminé la gabapentine ?
100% inchangé par les reins
idem pregabaline
Interactions avec gabapentin?
aucune interactions via enzymes hepatiques
idem pregabaline
Quand est surtout utilisée la gabapentine ?
en association pour augmenter le controle des patients qui recoivent un anti-convulsivant classique
pregabaline: n’a pas d’indication officielle au canada pour épilepsie…
Qui suis-je ?
je bloque la dégradation du GABA et on m’utilise tres peu car je cause des troubles de champs visuels (30-50% des patients) qui peut s’avérier irréversible
vigabatrin (Sabril)
Qui suis-je ?
je peux causer des eruptions cutanées (rash), qui fait qu’on doit augmenter mes doses progressivement.
lamotrigine (surtout en lien avec l’augmentation de dose rapide)
mais il y a aussi phénytoine et carbazepine
lamotrigine est considéré ayant un potentiel faible d’EI si utilisé en monothérapie VF
vrai
mais peut tout de meme causé, maux de tete, nausée, vomissement, vertige (mais moins pire)
La lamotrigine est tératogene. VF
fauuxx!!!!
1ere intention au grossesse
Quel anti-convulsivant a comme EI la diminution de l’appétit et perte de poids ?
topiramate
Quel anti-convulsivant suis-je ?
il faut augmenter progressivement mes doses, car si non risque de changements cognitifs tels que trouble de la parole et ralentissement psychomoteur.
topiramate
Quels sont les EI du topiramate ?
nervosité, paresthésie, nausée, étourdissement, sédation
diminution appétit et perte de poids
changements cognitifs
topiramate est t-il tératogene ?
oui!
risque fente labio-palatine
Apres la lamotrigine, quel est la 2e intention en grossesse ?
lévétiracetam
Le topiramate est éliminé 70% inchangé par le rein et donc a reativement peu d’effet syr le métabolisme de d’autres rx. VF
vrai
bien qu’il doit un faible inhibiteur 2C19
Qui suis-je ?
Employé parfois en monothérapie de crises partielles réfractaires, le ________ est
plutôt utilisé comme adjuvant pour optimiser le traitement présent contre des crises
partielles ou généralisées.
Autre indication bien connue ?
topiramate
autre indication: prévention migraine
Quel anti-convulsivant a une structure similaire a la carbamazépine ?
oxcarbazépine (Trileptal)
Différence du point de vu effet indésirable entre l’oxcarbazépine et la carbamazépine ?
pourquoi ?
Généralement bien toléré.
Le patron d’effets indésirables est similaire à la carbamazépine mais leurs
fréquences est moindre (somnolence, vision double ou brouillée, vertiges, nausée,
vomissement, ataxie, etc.).
rare syndrome de S-J. (mais toujours possible)
peut aussi causer hyponatrémie
on réduit/enleve rsque de forme grave d’anémie ou d’agranulocytose associé a a carbamazépine et on diminue impact sur enzyme hepatique
car avec oxcarbazépine, on n’a pas le métabolite eposyde actif.
Qui suis-je ?
mon mécanisme d’action consiste a me lié a la glycprotéine SV2A sur les vésicules présynaptique, surtout inhibitrice.
lévétiracetam
il y a aussi
brivaracétam (10X plus grande affinité)
Le lévétiracetam est généralement bein toléré (un peu de somnolence en début de tx).
mais il y a un ei rare a se souvenir!?
est 66% excrété inchangé par le rein et donc peu d’interactions cliniquement significatives. VF
symptomes neuropsychiatriques (hallucination ou psychose)
vrai
Nomme moi 3 rx d’exception RAMQ.
tolérance ?
interactions ?
lacosamide
et
rufinamide
les 2 sont bien tolérés
Et pas d’interactions avec d’autres anti-epileptiques…
perampanel
bien toléré
interactions avec inducteurs ou inhibiteur 3A4
Qui suis-je ?
mécanisme d’action unique: le ____________est un antagoniste non-compétitif des récepteur AMPA
perampanel
Qui suis-je ?
élimination hepatique (3A4 surtout) et demie-vie de 105h.. (DIE)
perampanel
donc sensible au inducteurs 3A4 (carbamazépine, phénytoine) peuvent réduire de 50-70% les concentr. plasmatique
Quel anti-epileptique s’agit-il ?
métabolite actif de l’oxcarbazepine. donc MA essentiellement le meme.
eslicarbazepine
Avantage de l’eslicarbazepine par rapport a oxcarb et carbama ?
eslicarba: die
oxcarb: bid
carbama: bid a qid
Le brivaracétam est indiqué comme adjuvant thérapeutique dans le
traitement des crises partielles. vf
VRAI
les cannabinoides font partie des molécules en developpement pour l’épilepsie. VF
vrai
En epilepsie, on souhaite commencer en monothérapie et essayer une combinaison seulement apres 2 3 échecs en monothérapie. VF
vrai
Une tolérance pharmacologique aux effets indésirables communs (sédation, ataxie, nausée) peut etre obtenue apres quelques semaines. VF
vrai
Avec quels anti-convulsivants est-il est important de monitorer FSC et enzymes hepatiques ?
acide valproique et carbamazepine, phénytoine
Quelle est la durée minimale d’un tx pour epilepsie ?
2 ans
à savoir:
• Quand arrêter? Dans l’ensemble 70% des enfants et 60% des adultes dont les crises
sont contrôlées peuvent finalement arrêter le traitement. Il faut diminuer
progressivement les doses et bien suivre le patient. L’arrêt du traitement est étalé sur
période de 2 à 3 mois. Néanmoins, les résultats d’études suggèrent que pour huit
patients pour qui ont été retirés un médicament antiépileptique, une rechute se produira.
Avec les nouveaux antiépileptiques mieux tolérés, il est devenu moins pressant de
cesser le traitement.
à savoir:
• Quand arrêter? Dans l’ensemble 70% des enfants et 60% des adultes dont les crises
sont contrôlées peuvent finalement arrêter le traitement. Il faut diminuer
progressivement les doses et bien suivre le patient. L’arrêt du traitement est étalé sur
période de 2 à 3 mois. Néanmoins, les résultats d’études suggèrent que pour huit
patients pour qui ont été retirés un médicament antiépileptique, une rechute se produira.
Avec les nouveaux antiépileptiques mieux tolérés, il est devenu moins pressant de
cesser le traitement.
Quel anti-convulsivants est indiqué en 1ere intention pour les spames infantiles ?
vigabatrin (sabril)
à savoir:
Bioéquivalence et substitution
La bioéquivalence des anti-épileptiques génériques est l’objet de controverses.
Quelques études suggèrent que de substituer un anti-épileptique de marque pour un
générique augmente le risque de rechute et de crises épileptiques chez un patient
hitherto bien contrôlé.
L’argument avancé est que les excipients retrouvés dans différentes formulations
pourraient en changer la biodisponibilité de composés peu solubles (phénytoïne et
carbamazepine), dont l’écart thérapeutique est mince (phénytoïne, carbamazépine et
valproate) ou qui présentent une pharmacocinétique complexe
mais dans le cours de KARINE: PAS DE DIFFÉRENCE ENTRE LES GÉNÉRIQUES
à savoir:
Bioéquivalence et substitution
La bioéquivalence des anti-épileptiques génériques est l’objet de controverses.
Quelques études suggèrent que de substituer un anti-épileptique de marque pour un
générique augmente le risque de rechute et de crises épileptiques chez un patient
hitherto bien contrôlé.
L’argument avancé est que les excipients retrouvés dans différentes formulations
pourraient en changer la biodisponibilité de composés peu solubles (phénytoïne et
carbamazepine), dont l’écart thérapeutique est mince (phénytoïne, carbamazépine et
valproate) ou qui présentent une pharmacocinétique complexe
La tératogénicité des “anciens” anti-épileptiques a été bien démontrée et semble plus
importante que chez les “nouveaux” anti-épileptiques. Mis à part la ______ et le
___________, l’accumulation des données indique que les “nouveaux” anti-épileptiques
ne sont pas tératogéniques
topiramate
vigabatrin
Les inducteurs enzymatiques (NOMME MOI DES EXEMPLES) peuvent augmenter la clairance
des contraceptifs
Il est donc sage d’utiliser des contraceptifs oraux à plus fort contenu oestrogénique
(>50mcg d’estradiol ou mestranol, (ex : Ovcon-50MD, Zovia 1/50EMD, OvralMD) chez
les femmes épileptiques en âge de procréer
carbamazépine, phénytoïne, barbiturique, oxcarbazépine et topiramate > 200 mg
p.s: dans le cours de karine. 30mcg est ok
les ______________ euvent diminuer la masse osseuse de facon plus marqué chez la femme. On peut recommander du calcium et de la vitamine D pour
les femmes qui prennent ces médicaments
inducteurs d’enymes p450
il est encore plus recommandé aux
femmes enceintes de prendre des suppléments d’acide folique (1 mg/jour) car
certains des “anciens” anti-épileptiques diminuent la biodisponibilité du folate. vf
VRAI
a savoir:
Il faut savoir qu’une
crise d’épilepsie pendant
la grossesse peut avoir de graves conséquences pour le bébé. D’un autre côté, on
estime que l’incidence totale des anomalies foetales chez les enfants nés de mères
épileptiques traités est de 6-8% (polythérapie), 4-5% (monothérapie) comparé à 2-
3% chez la population générale. Par ailleurs, 90% des grossesses de femmes
atteintes d’épilepsie contrôlée avec des anti-épileptiques se déroulent sans
problèmes. Donc, le risque associé aux crises épileptiques mal contrôlées semble
dépasser les risques de tératogénicité dans la plupart des cas. Conséquemment, il
est généralement recommandé de maintenir un traitement efficace chez la femme
enceinte.
a savoir:
Il faut savoir qu’une
crise d’épilepsie pendant
la grossesse peut avoir de graves conséquences pour le bébé. D’un autre côté, on
estime que l’incidence totale des anomalies foetales chez les enfants nés de mères
épileptiques traités est de 6-8% (polythérapie), 4-5% (monothérapie) comparé à 2-
3% chez la population générale. Par ailleurs, 90% des grossesses de femmes
atteintes d’épilepsie contrôlée avec des anti-épileptiques se déroulent sans
problèmes. Donc, le risque associé aux crises épileptiques mal contrôlées semble
dépasser les risques de tératogénicité dans la plupart des cas. Conséquemment, il
est généralement recommandé de maintenir un traitement efficace chez la femme
enceinte.
Quel anti-epileptiques peuvent causer de l’hyponatrémie et sont donc a utiiser avec prudence si prise e diurétiques concomitante ?
oxcarbazépine
carbamaézpine
Chez une personne obèse. quel antiépielptique a favoriser ? quel a éviter ?
favoriser: topiramate
éviter: divalproex
Nomme moi 2 molécules à faire attention en IR
levetiracetam et gabapentine
le levetiracetam est inducteur et inhibiteur d’aucun CYP et donc un bon choix chez personne agée. VF
Quel autre molécule est intéressant chez PA et pourquoi ?
vrai
mais faire attention a IR
La lamotrigine est aussi un bon choix chez la personne âgée à cause de son
élimination qui se fait principalement par glucuroconjugaison.
De quel AE parle-t’on ?
Depuis sa commercialisation, 0,8% des patients auraient présentés des symptômes
neuropsychiatriques (hallucinations ou psychose).
lévétiracetam
le lévétiracetam peut causer de l’hematotoxicité: des cas de neutropénie, de pancytopénie et d’anémie ont été rapportés. VF
vrai
La phénytoïne produit un effet anti-convulsivant sans produire à long terme de
dépression du SNC. C’est le plus vieil anti-épileptique non sédatif VF
vrai
Le brivaracétam est largement métabolisé au foie (> 90%),
<10% de la dose est excrété inchangé par le rein. (contrairement au lévétiracetam) VF
vrai
