Leczenie przeciwkrzepliwe w chirurgii Flashcards
- Czas protrombinowy (Quicka, PT)
a. Służy do oceny drogi zewnątrzpochodnej (VII, X+V, II)
b. Ocena czasu krzepnięcia osocza rekalcyfikowanego w t=37st.C po dodaniu tromboplastyny (III)
c. T = 12-14s
- Czas protrombinowy (Quicka, PT) - wzrost
d. ↑ PT, gdy:
i. Leczenie antagonistami wit. K
ii. Niedobór wit.K (np. cholestaza)
iii. Niewydolność wątroby
iv. DIC (zużywanie PLT i cz. I, II, V, VIII)
e. ↑ PT przy prawidłowym stężeniu cz. II, VII, IX, X i V)
i. Heparyna
ii. Antykoagulant anty X (SLE)
iii. Hipo lub dysfibrynogenemia
- INR – International normalized ratio
a. Stosunek czasu Quicka (PT) chorego do czasu kontrolnego, podniesiony do potęgi ISI (International Sensibility Index dla tromboplastyny)
b. ↑ Niedokrzepliwości = ↑ INR
c. monitorowanie leczenia antagonistami wit.K
- INR – International normalized ratio - gdy jest za wysoki to co?
i. 3,5-5 → zrezygnować z 1 dawki i zmniejszyć dawkę stale stosowaną
ii. 5-10 → rozważyć 1mg witaminy K doustnie.
iii. W przypadku krwawienia → s.c. lub i.v. 10mg witaminy K rozpuszczone w soli nie szybciej niż 1mg/min
1. Ryzyko wstrząsu anafilaktycznego
- Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)
a. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji; czas kaolinowo-kefalinowy
b. Ocena czynników wewnątrzpochodnych.
c. APTT = 30-40s (sprawdzamy z osoczem kontrolnym)
d. Zastosowanie - Leczenie Heparyną - Konsens amerykański: dążymy do wydłużenia czasu krzepnięcia 1,5 do 2x w stosunku do osocza kontrolnego.
APTT wzrost
i. Niedobór cz. Ukł. Wewn. (Hemofilia A, B)
ii. Krążący antykoagulant (np. przeciwciała antyfosfolipidowe)
- Antagoniści witaminy K
i. Bis-hydroksykumaryna
ii. Acenokumarol
iii. Warfaryna
iv. fenidon
b. Działają tylko in vivo.
c. Hamują γ-karboksylację reszt kw. Glutaminowego czynników II, VII, IX, X oraz
Białka C i S przez zapobieganie redukcji wit. K.
d. Skutek – hamowanie powstawania trombiny.
e. W pierwszych dniach możliwy ↑ krzepliwości! (↓ białka C)
f. Efekty widoczne po 4-5 dniach leczenia (czas niezbędny do degradacji czynników, które już uległy karboksylacji.
g. przechodzą przez łożysko i do mleka
i. Teratogenność (6-14tydz.)
ii. Krwawienia śródczaszkowe okołoporodowo
- Antagoniści witaminy K - warfaryna
- szczytowe stężenie w krwi po 1h od wchłonięcia, ale maksymalne działanie dopiero po 48h.
- ↑ wrażliwości na warfarynę:
- Schorzenia wątroby (↓cz. Krzepnięcia)
- ↑ metabolizmu (tyreotoksykoza) (↑ degradacji cz. Krzep.)
- Leki hamujące metabolizm wątrobowy (cymetydyna, imipramina, kotrimoksazol, cyprofloksacyna, metronidazol, amiodaron)
- Leki przeciwpłytkowe
- Leki hamujące redukcję wit. K (np. Cefalosporyny)
- Leki zmniejszające dostępność wit. K (antybiotyki o szerokim spektrum
- Antagoniści witaminy K - działania niepożądane
i. Krwawienie (6-8/100), gł. P. pokarmowy.
ii. Ogniskowa martwica skóry (↓akt. białka C w pierwszych dniach; częściej u osób z wrodzonym brakiem białek C i S.
iii. Obwodowa martwica kończyn (bardzo rzadko)
- Antagoniści witaminy K - Postępowanie doraźne w masywnym krwawieniu
i. świeżo mrożone osocze 10-15ml/kg mc lub koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC), ew. rekombinowany FVIIa (Novoseven) zwłaszcza przy współtowarzyszącym krwawieniu.
ii. Nagłe odwrócenie działania VKA nie jest możliwe poprzez podanie samej witaminy K
iii. Przetoczenie osocza oznacza zwykle podaż ok. 1l płynu (~4j. FFP) co oznacza znaczne obciążenie objętościowe.
- Parenteralna profilaktyka przeciwzakrzepowa – Heparyny drobnocząsteczkowe
a. Większa biodostępność i znacznie dłuższe T1/2 niż UFH
b. Siarczan protaminy nie hamuje działania LMWH
c. Terapia nie wymaga monitorowania APTT
d. Dawka lecznicza ustalana w zależności od masy ciała
e. Mniej działań niepożądanych
f. Wskazania:
i. Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żylnej
ii. Ostre zespoły wieńcowe
g. Przeciwwskazania:
i. Znieczulenie dordzeniowe (↑ryzyka krwawienia nadoponowego
