Gruczolakorak j. grubego

Question 1

1. Anatomia jelita grubego

Answer 1

a. Od zastawki krętniczo-kątniczej do górnej części kanału odbytniczego (1,6m)
b. Kątnica – ślepy uchyłek w początkowym odcinku jelita grubego

c. Górna 1/3 pokryta otrzewna
d. Tętnica krezkowa dolna i górna oraz tętnica okrężnicza brzeżna
e. Do żyły śledzionowej

Question 2

Odpływ limfy z j. grubego

Answer 2

i. Węzły chłonne nadokrężnicze i przyokrężnicze
ii. Regionalne węzły wzdłuż naczyń krezkowych górnych i dolnych
iii. Do węzłów pachwinowych

Question 3

2. Gruczolakorak jelita grubego - epi

Answer 3

i. Duża zapadalność w krajach rozwiniętych - Mężczyźni – 12%, Kobiety – 10%
ii. Duża umieralność w krajach słabo rozwiniętych
iii. Ryzyko zgonu przed 75 rokiem życia – 14%
iv. Ryzyko wystąpienia raka w ciągu życia – 5%
vi. 5-letnie przeżycie - 47%

Question 4

2. Gruczolakorak jelita grubego - czynniki ryzyka

Answer 4

i. Plec męska 1,5 razy
ii. Wywiad rodzinny

iii. Dieta zachodnioeuropejska
1. Pokarmy bogatotłuszczowe i czerwone mięso
2. Niedobory wapnia i witaminy D, bo Podnosi pH kału co wzmacnia toksyczne działanie kwasów żółciowych
iv. Szlugi i alkohol TYLKO U MEZCZYZN
v. Brak aktywności fizycznej (wolniejszy pasaż)
vi. CU oraz Crohn

Question 5

2. Gruczolakorak jelita grubego - czynniki protekcyjne

Answer 5

i. Suplementy wapnia i witaminy D
ii. Kwas acetylosalicylowy
iii. NLPZ
iv. Hormonalna terapia zastępcza

Question 6

2. Gruczolakorak jelita grubego - stany przednowotworowe

Answer 6

1. polipy

2. Rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP)

Question 7

2. Gruczolakorak jelita grubego - polipy

Answer 7

1. Cewkowe – 75%, uszypułowane; zezłośliwienie 10%
2. Kosmkowe – 10%; 60% zmian >2cm; 50% z nich ma w sobie raka, Zezłośliwienie: 30%
3. Kosmkowo-cewkowe – 15%

Question 8

2. Gruczolakorak jelita grubego - najczęściej występuje w:

Answer 8

i. Odbytnicy – 27%
ii. Esicy – 20%
iii. Kątnica – 14% (późne objawy, złe rokowanie)

Question 9

2. Gruczolakorak jelita grubego - patomorfa

Answer 9

i. 66% - postać wrzodziejąca
ii. Postać polipowata
iii. Postać zwężająca
iv. 10-20% wydziela śluz (niekorzystne)

Question 10

2. Gruczolakorak jelita grubego - staging

Answer 10

TNM

skala Dukes’a

Question 11

2. Gruczolakorak jelita grubego - Badania screeningowe (nie podejrzewamy nowotworu)

Answer 11

i. Test na krew utajoną w stolcu dla 50-75 latków, zwiększają przeżycie o 20%
ii. Kolonoskopia
iii. Wirtualna Kolonoskopia – TK
iv. Kolonografia TK
v. Sigmoidoskopia wykonana fiberoskopem

Question 12

2. Gruczolakorak jelita grubego - Badania przesiewowe u osób obciążonych przeciętnym (jak w populacji ogólnej) ryzykiem zachorowania: rozpocznij od 50. rż. (u kobiet i mężczyzn):

Answer 12

i. gFOBT (test na krew utajoną w stolcu) lub FIT (Faecal Immunochemical Test - Ig przeciw hemoglobinie) co 2 lata
ii. Kolonoskopia lub sigmoidoskopia co 10 lat.

Question 13

2. Gruczolakorak jelita grubego - U osób obciążonych zwiększonym ryzykiem zachorowania

Answer 13

i. rodzinna polipowatość gruczolakowata – Kolonoskopia co rok począwszy od 10.–12. Rż
ii. po polipektomii – Kolonoskopia
iii. krewni chorych z zespołem Lyncha – Kolonoskopia od 25. rż. co 1–2 lata

Question 14

2. Gruczolakorak jelita grubego - Badania przedoperacyjne

Answer 14

i. CEA – 97% obecna u pacjentów z rakiem j. grubego
1. Umożliwia kontrolowanie postępów leczenia
2. Umożliwia wykrycie wznowy
3. Więcej niż 15 mg/ml wskazują na przerzuty najczęściej do wątroby

ii. TK klatki, brzucha, miednicy mniejszej – u wszystkich; wykrywanie przerzutów
iii. Per rectum i rektoskopia
iv. MRI miednicy - ocena głębokości naciekania przez nowotwór ściany odbytnicy i zajęcia okolicznych węzłów chłonnych
v. PET-TK z fuorodeoksyglukozą – przerzuty, wykrywanie wznowy RJG

Question 15

2. Gruczolakorak jelita grubego - objawy

Answer 15

i. Okresowe krwawienia z odbytnicy
ii. Stolce śluzowo-krwiste
iii. Zmiana rytmu wypróżnień
iv. Niedokrwistość z niedoboru żelaza
v. Bole kolkowe w podbrzuszu
vi. Bolesne parcie na stole – 50%
vii. Bol w okolicy odbytu – złe rokowanie
viii. Niedrożność – 15%
ix. Powiększenie wątroby

Question 16

2. Gruczolakorak jelita grubego - rozpoznanie

Answer 16

na podstawie badania histologicznego wycinka pobranego podczas kolonoskopii, a następnie całego wyciętego guza

Question 17

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie przedoperacyjne – Dla raka odbytnicy – guz T3 lub N1–2, oceniony klinicznie jako ruchomy ?

Answer 17

→ radioterapia

1. Zmniejsza nawroty miejscowe, ale nie wpływa na długość przeżycia
2. Nieruchome, nieoperacyjne – ponad 3 miesiące kapecytabina lub 5-FU

Question 18

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie przedoperacyjne – Dla guz zaawansowany, klinicznie „nieruchomy” lub T4

Answer 18

→ radiochemioterapia

1. Krótka – 1 tydzień potem szybki zabieg
2. Długa – 28 dni a potem odczekania 6-8 tygodni przed zabiegiem (preferowana)
3. Wzrost o 30% szans przeżycia w stopniu C wg Dukesa
4. Terapia pierwszego rzutu

Question 19

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie przedoperacyjne – zaawansowanego RJG, przed planowaną resekcją przerzutów w wątrobie lub w płucach

Answer 19

→ leczenie systemowe

Question 20

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie przedoperacyjne – watch and wait kiedy?

Answer 20

1. Jeśli chemoradioterapia jest tak zajebista ze dochodzi do całkowitej remisji – dobre efekty
2. Jeśli dojdzie do nawrotu to częściej dochodzi do wyłonienia kolostomii

Question 21

2. Gruczolakorak jelita grubego - przygotowanie do operacji

Answer 21

i. Ocenić stopień zaawansowania nowotworu w celu ogarnięcia adjuwantowej radioterapii
ii. Pończochy uciskowe i heparyna
iii. Na czczo
iv. Wyrównać schorzenia współistniejące
v. Profilaktyka antybiotykowa
vi. Przygotowanie jelita tylko w przypadku, gdy niskie zespolenia odbytnicze

Question 22

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie chirurgiczne planowe

Answer 22

i. Wycięcie guza pierwotnego i węzłów regionalnych – wyleczenie 75%
ii. Brak zalet otwartego zabiegu niż laparoskopia

Question 23

2. Gruczolakorak jelita grubego - Śmiertelność operacji

Answer 23

ix. Śmiertelność operacji
1. Planowych – 4%
2. Pilnych -25%

Question 24

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie chirurgiczne planowe - Lokoregionalna limfadenektomia - klasycznie

Answer 24

1. Wycięcie krezki odbytnicy
2. Podwiązanie naczyń zaopatrujących okolice guza
3. Wycięcie okolicznych ww chłonnych
4. można robić przy przerzutach regionalnych, ale nie przy odległych

Question 25

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie chirurgiczne planowe - wycięcie raka jelita grubego „w kopercie” (Complete mesocolic excision)

Answer 25

wycięcie dotkniętego jelita i otaczających tkanek w pakiecie trzymanym od zewnątrz przez otrzewna trzewną

2. Tkanki te zawierają przylegające węzły chłonne
3. Wycięcie odbytnicy oraz tkanek mezorektum (układ chłonny odbytnicy)
4. Ważne, żeby mesorektum zostało poprawnie usunięte <5% nawrotów miejscowych
5. Wycięcie układu chłonnego wraz z unaczynieniem
6. Jelito, siec większa, krezka z węzłami chłonnymi

Question 26

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie chirurgiczne planowe - Total mesorectal excision

Answer 26

wycięcie:

1. Guz pierwotny
2. Margines tkanek zdrowych
3. Węzły chłonne i naczynia chłonne
4. Wycięcie mezorektum

Question 27

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie chirurgiczne planowe - Zabieg Miles’a

Answer 27

=brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy

1. Usuniecie mięśni dźwigaczy odbytu
2. Usuniecie zwieraczy
3. Usuniecie odbytnicy
4. Usuniecie mesorektum

Question 28

2. Gruczolakorak jelita grubego - Pilna resekcja jelita grubego

Answer 28

Śródoperacyjne płukanie jelita

Question 29

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie chirurgiczne planowe - endoskopowo jakie guzy?

Answer 29

w przypadku:
niezaawansowanych (N0),
dobrze zróżnicowanych (G1–2)
niewielkich guzów

Question 30

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie chirurgiczne planowe - laparoskopia rodzaje

Answer 30

trudna w przypadku zabiegów bardzo niskich

1. Technika taTME – usuniecie mesorektum
2. Technika TEM – przezodbytowa endoskopowa mikrochirurgia
   a. Niewielkie, niskoosadzone <3 cm
   b. T1 lub T2

Question 31

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie guzów nieoperacyjnych

Answer 31

i. Ponad 3 miesiące radykalnej chemioradioterapii z kapecytabina lub 5-FU

Question 32

2. Gruczolakorak jelita grubego - Leczenie paliatywne

Answer 32

i. Dla nawrotów i przerzutów
ii. Kolostomia lub ileostomia odbarczająca
iii. Stenty samorozprężalne do pp

iv. Radioterapia
1. Zmniejszenie wydalania śluzu
2. Zmniejszenie bólu
3. Poprawa czynności jelit
4. Zmniejszenie nietrzymania stolca

Question 33

2. Gruczolakorak jelita grubego - Monitorowanie

Answer 33

i. Kolonoskopia co 3–6 mies. przez 5 lat
ii. oznaczenie CEA co 3 mies. przez 3 lata
iii. TK lub USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej co 12 mies

Question 34

2. Gruczolakorak jelita grubego - Czynniki ryzyka wznowy miejscowej

Answer 34

i. Niskie umiejscowienie
ii. Duże, nieruchome zmiany
iii. Guzy zlokalizowane na przedniej scanie odbytnicy
iv. Cechy T3 i T4
v. Przerzuty

Question 35

2. Gruczolakorak jelita grubego - Przerzuty

Answer 35

i. Do wątroby, płuc, otrzewnej, węzły pachwinowe

ii. Mniej więcej 20% przeżywalności

Question 36

2. Gruczolakorak jelita grubego - naciekanie

Answer 36

2. Mężczyźni – pęcherz, prostata, odbytnica
3. Kobiety - macica, pęcherz, odbytnica
4. Postepowanie:
   a. Zabieg egzenteracji miednicy – usuniecie narządów miednicy mniejszej
   b. Kolostomia oraz wyłonienie moczowodów na skórę (ureneokutenostomia / wstawka jelitowa)
   c. Hemipelmektomia – 46% 5-letnie
   d. resekcja lub niszczenie za pomocą przezskórnych zabiegów termoablacji lub wstrzyknięcia alkoholu
   e. radiochirurgia

Question 37

2. Gruczolakorak jelita grubego - Rokowanie

Answer 37

i. 1-roczne – 75%
ii. 5-letnie – 55%
iii. Przeżycie wolne od nawrotów choroby 5-letnie: 30%
iv. Przerzuty do wątroby lub płuc – większość umiera w ciągu 2 lat
v. Całkowite wycięcie nowotworu w 72%
vi. Komplikacje duże 43%