Krzepnięcie 2 i Fibrynoliza Teoria Flashcards
Hirudyna
- Pozyskiwana z pijawek lekarskich (Hirudo medicinalis)
Bezpośrednie inhibitory trombiny
- Hamują IIa bez udziału antytrombiny -> tworzą z IIa kompleks -> zapobiega to wiązaniu się IIa z fibrynogenem
- Efekt tych leków monitoruje się oznaczając APTT
Wskazania do stosowania analogów hirudyny
- HIT
- Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
- Leczenie przeciwheparynowe podczas PCI
- Ostre zespoły wieńcowe
- Udar mózgu
Działania niepożądane analogów hirudyny
- Powikłania krwotoczne
2. Wstrząs anafilaktyczny po powtórnym stosowaniu Lepirudyny po upływie <3 miesięcy
Przeciwwskazania analogi hirudyny
- Takie jak przeciwwskazania dla HNF +
- Ciąża
- Laktacja
- Niewydolność nerek -> w przypadku:
1) Rekombinowanych hirudyn
2) Biwalirudyny
3) czyli można podać Argatroban ??? - Niewydolności wątroby w przypadku Argatrobanu
- Uczulenia na te leki
Dabigatran
- Lek doustny, należy do DOAC
- Stosowany w profilaktyce żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej
- Nie jest konieczne oznaczanie APTT
- Ma antidotum-> Idarucyzumab, fragment Fab humanizowanego przeciwciała
Drotrekogin alfa ogólnie
- Rekombinowana forma aktywnego białka C
- Działanie:
1) Przeciwzakrzepowe
2) Przeciwzapalne
3) Profibrynolityczne
Drotrekogin alfa wskazania
- Był stosowany we wstrząsie septycznym
- > ale badania nie wykazały jego przewagi nad placebo w redukcji śmiertelności w tym wstrząsie -> to wskazanie zostało wycofane - Znalazł zastosowanie w leczeniu zakażenia wirusem Ebola
Betriksaban
- Lek podobny do Rywaroksabanu, należący do DOAC
2. W III fazie badań klinicznych
Przeciwwskazania bezwzględne do stosowania leków przeciwzakrzepowych
- Skaza krwotoczna
- Objawy krwawienia z pp
- Choroba pp związana z dużym ryzykiem krwawienia
- Objawowe nadciśnienie wrotne
- Rozwarstwienie aorty
- Ciąża -> w przypadku VKA
Przeciwwskazania względne do stosowania leków przeciwzakrzepowych
- Niedawno (do 2 miesięcy) przebyty udar krwotoczny lub pourazowy krwiak śródczaszkowy
- Operacja lub uraz głowy (do 20 dni)
- Guz mózgu
- Do 24h od/przed:
1) zabiegiem operacyjnym
2) biopsją narządu
3) nakłuciem tętnicy
4) nakłuciem lędźwiowym - Źle kontrolowane nadciśnienie (> 200/100 mmHg)
- Retinopatia cukrzycowa
- Ciężka niewydolność wątroby lub nerek
- Ostre zapalenie osierdzia
- HIT
Leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z migotaniem przedsionka
- Warfaryna
- Wg badań co najmniej równą skuteczność i większe bezpieczeństwo (szczególnie pod względem wystąpienia krwawień wewnątrzczaszkowych):
1) Dabigatran
2) Rywaroksaban
3) Apiksaban
- > pozwalają one uzyskać przewidywalny i stabilny efekt przeciwzakrzepowy przy stałym dawkowaniu
- > nieliczne interakcje lekowe i nie ma potrzeby kontroli laboratoryjnej parametrów krzepnięcia krwi
- > stąd są wygodniejsze od Warfaryny zarówno dla pacjentów jak i dla lekarzy - Jeśli pacjent odmawia przyjmowania leków przeciwzakrzepowych można alternatywnie zastosować skojarzenie ASA z Klopidogrelem
Rodzaje hemofilii
- Hemofilia A -> niedobór czynnika VIII
- Hemofilia B -> niedobór czynnika IX
- > dot. głównie mężczyzn
- > są genetycznymi recesywnymi chorobami, sprzężonymi z płcią - Hemofilia C -> niedobór czynnika XI
- > dot. mężczyzn i kobiet
Epidemiologia hemofilii
A -> 80% hemofilii
Łącznie 1:12 000
Leczenie hemofilii
- Suplementacja rekombinowanych czynników VIII lub IX
- Preparaty te są wysokooczyszczone i na ogół słabo immunogenne
- t1/2:
- > VIII=10-15h -> podaje się co 12h
- > IX=24h -> podaje się raz na dobę
- U 30% osób z hemofilią A powstają przeciwciała
Leki fibrynolityczne
- Powstałego zakrzepu nie da się rozpuścić za pomocą leków przeciwzakrzepowych -> do tego służą aktywatory plazminogenu
- Leki II i III generacji to preparaty rt-PA - recombinant tissue plasminogen activator, III generacji o poprawionej farmakokinetyce
Streptokinaza
- Nieenzymatyczne białko ekstrahowane z kultur β-hemolitycznych paciorkowców
- Lek fibrynolityczny I generacji -> wiąże się z plazminogenem uczynniając plazminę
- Jej działanie blokują przeciwciała pojawiające się po 4 lub więcej dniach terapii
- > przed ponownym podaniem powinien minąć rok - Podanie DOŻYLNE
- Zmniejsza śmiertelność w przebiegu zawału mieśnia sercowego -> efekt ten potęgowany przez ASA
Urokinaza
- Naturalny aktywator plazminogenu - lek fibrynolityczny I generacji
- Otrzymywany z kultur ludzkich embrionalnych komórek nerwowych
APSAC
- Kompleks Streptokinazy z ludzkim plazminogenem
- Zmodyfikowany genetycznie przez acylację seryny aktywnego plazminogenu
- > nieczynny i niedostępny dla inhibitorów osoczowych
- > ale zachowuje pewne powinowactwo do fibryny - Staje się czynnym aktywatorem plazminogenu po odblokowaniu centrum aktywnego przez deacylację
- > co zachodzi in vivo po związaniu leku z zakrzepem
Alteplaza
- Lek fibrynolityczny II generacji
- Otrzymany syntetycznie ludzki t-PA (rt-PA)
- Nie jest rozpoznawany jako białko obce -> może być stosowany u pacjentów z krążącymi przeciwciałami przeciwko Streptokinazie
Duteplaza
- Lek fibrynolityczny II generacji
2. Postać dwułańcuchowa rt-PA
Reteplaza
- Lek fibrynolityczny III generacji
- Mutant t-PA -> jego cząsteczka nie zawiera części oligosacharydowej domeny typu kringe 1 -> nie jest rozpoznawana przez receptory komórek śródbłonka wątroby -> biologiczny t1/2 dłuższy od t-PA 5-10-krotnie
Tenekteplaza
- Lek fibrynolityczny III generacji
- Zmodyfikowany t-PA o:
1) t1/2 -> 3 razy dłuższym niż Alteplaza
2) 200-krotnie większą opornością na inaktywację
3) większym powinowactwie do fibryny
Pamiteplaza
- Lek fibrynolityczny III generacji
2. Analog t-PA o dłuższym t1/2 i większym powinowactwie do fibryny
Monteplaza
- Lek fibrynolityczny III generacji
2. Zmodyfikowany t-PA o dłuższym t1/2
Desmoteplaza
- Lek fibrynolityczny III generacji
- Wyizolowana ze śliny nietoperza
- Duża swoistość do fibryny, a nie ma powinowactwa do fibrynogenu
Wskazania do podania leków fibrynolitycznych
- Ostry zawał mięśnia sercowego (do 12h od wystąpienia objawów)
- Ostry udar niedokrwienny na tle zakrzepicy -> w ciągu 3h od wystąpienia
- Zakrzepy: zakrzepica żył głębokich, zator płucny, ostre zmiany zakrzepowo-zatorowe w tętniakach
- > można podawać także lokalnie
Przeciwwskazania bezwzględne do leczenia fibrynolitycznego
1) NEUROCHIRUGIA/ NEURO
1. Przebyty udar mózgu (w ciągu ostatnich 2 miesięcy)
2. Nowotwór lub tętniak śródczaszkowy
3. Świeży uraz głowy (do 1 miesiąca)
4. Operacje neurochirurgiczne
5. Przejściowe niedokrwienie mózgu (TIA)
2) STANY ZE ↑ RYZYKA KRWAWIENIA
1. Czynne krwawienie z narządów wewnętrznych
2. Uraz, zabieg chirurgiczny, biopsja narządu lub nakłucie tętnicy w ciągu ostatnich 10 dni
3. Wczesny okres połogu (<7dni)
4. Podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty
5. Krwotoczna retinopatia cukrzycowa lub inne zagrożenie wystąpienia krwotoku wewnątrzgałkowego
6. Długotrwałe zabiegi reanimacyjne
Przeciwwskazania względne do leczenia fibrynolitycznego
- Utrwalone nadciśnienie tętnicze (> 200/100 mmHg)
- Ciąża
- Czynny wrzód trawienny
- Uraz lub zabieg operacyjny w okresie >10 dni a < 3 miesięcy
- Zaawansowana niewydolność wątroby
- Choroby nowotworowe
- Choroby zapalne
- W przypadku Streptokinazy lub APSAC -> wcześniejsze zastosowanie leku między 4 dobą a 6 miesiącem
Działania niepożądane leków fibrynolitycznych
- Krwawienia
- Nadmierna fibrynoliza -> hiperfibrynoliza = zespół lityczny
- Reakcje alergiczne zwłaszcza przy Streptokinazie
Leki hamujące fibrynolizę wskazania
-> gdy dochodzi do/ ryzyko hiperfibrynolizy -> niebezpieczeństwo krwawień
- Przedawkowanie leków fibrynolitycznych
- Wstrząs -> różne postacie
- Po operacjach na układzie moczowo-płciowym -> uwolnienie urokinazy
- Niektóre nowotwory np. białaczki
- Marskość wątroby
- Operacje kardiochirurgiczne z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego
- Położnictwo
Inhibitory fibrynolizy -> budowa i mechanizm działania
- Są to drobnocząsteczkowe syntetyczne analogi lizyny
- Działanie:
1) Kompetytywne inhibitory aktywatorów plazminogenu2) Słabiej: blokują bezpośrednio przekształcanie się plazminogenu w plazminę:
- > blokują miejsce wiązania się z lizyną w cząsteczce plazminogenu-> hamują jego wiązanie się z fibrynę
Przeciwwskazania inhibitory fibrynolizy
- Ciężka niewydolność nerek
- Krwiomocz
- Hemofilia -> nie stosować w przypadku wylewów do:
1) jam stawowych
2) narządów wewnętrznych
3) CNS - Ciąża -> ale można podać jedynie w wypadku gdy korzyść dla matki jest większa niż potencjalne zagrożenie dla płodu
Aprotynina
- Naturalny inhibitor proteaz serynowych
- Unieczynnia plazminę-> hamuje układ fibrynolityczny
- Dodatkowo blokuje kalikreinę -> blokuje układ kininotwórczy
- Była stosowana jako lek zapobiegający krwawieniom po operacjach
- Została wycofana z powodu wzrostu śmiertelności pacjentów
- > ale nadal trwa dyskusja na temat ponownego przywrócenia leku ze względu na jego wysoka skuteczność
