Kortsvar

Question 1

Hvad er carcinoma in situ?

Hvilken type in-situ forandring er hyppigst i mamma?

Hvilken billeddiagnostisk forandring skal give mistanke om in-situ forandringer?

Answer 1

1. Carcinoma in situ er celleforandringer i epithelets struktur, men forandringerne har ikke passeret/vokset ind i basalmembranen. Der er derfor tale om ikke invasiv neplasi. Det er ikke kræft, men et forstadie til kræft.

“En malign, ikke-invasiv celleforandring i epiteliale strukturer uden gennemvækst af basalmembranen”

2. Duktalt carcinoma in situ
3. Mikroforkalkninger på mammografi

Question 2

Skal klinisk suspekte axillære lymfeknuder henvises til pakkeforløb for brystkræft? Giv en kort argumentation for dit svar.

Answer 2

Ja, symptomet i sig selv er adgang til undersøgelse i kræftpakke for brystkræft, idet patienten er under mistanke herfor til det modsatte er bevist. Differntialdiagnoser såsom infektion, eksotisk sygdom, lymfom bør naturligvis overvejes og relevant anamnese (sår, udlandsrejser, B-symptomer) og klinisk undersøgelse (inspektion, andre palpable lymfeknuder, palpation af mammae) udføres.

Question 3

Hvilke patofysiologiske mekanismer kan føre til vægttab?

Answer 3

Nedsat fødeindtagelse f.eks. som følge af smerter, kvalme, opkastninger, synkebesvær, depression. Normal fødeindtagelse, men malabsorption, forhøjet stofskifte eller diabetes. Energiforbrug til patofysiologiske processer, f.eks. kronisk betændelse med feber, svært lungesvigt eller cancersygdomme.

Question 4

Patientrelateret aktivitet på sygehusene indberettes til Landspatientregisteret i Sundhedsdatastyrelsen via diverse koder. Hvad indberettes helt konkret? Hvilket klassifikationsredskab anvendes?

Answer 4

Diagnoser i form af aktionsdiagnose og bidiagnoser. Procedurer i form af operationer og andre indgreb og behandlinger. Man anvender koderne i SKS (Sundhedsstyrelsens Klassifikationssystem). For diagnosernes vedkommende er det den danske version af ICD-10.

Question 5

Hvilke fejlkilder skal man være opmærksom på i fortolkningen af data til overvågning af sygdomme?

Answer 5

Mindst tre af de følgende fejlkilder skal omtales

• Underrapportering
• Nye laboratorie- eller måleprocedurer
• Ændret lægelig opmærksomhed (fx øget opmærksom på sygdom eller afrapportering)
• Sæsonvariation
• Ændring i diagnostiske kriterier

Question 6

Det ser ud til, at der er sociale forskelle i brug af sundhedsvæsenet. Dvs. fordelingen af kontakter til sundhedsvæsenet svarer ikke til behovene, når man ser på personer med kort uddannelse sammenlignet med lang uddannelse. Hvad kan forklaringerne på dette være?

Answer 6

(mindst én af forklaringerne skal beskrives)

• Personer med lang uddannelse er mere ressourcestærke; de ønsker mere behandling og kan argumentere for det
• Personer med lang uddannelse ligner i større grad sundhedspersonalet end personer med kort uddannelse; sygehusets tilbud passer bedre til dem
• Patientselektion; de dårligste af de lavuddannede er døde af deres sygdom, men de dårligste af de højtuddannede overlever

Question 7

Beskriv kort hvordan skeletmuskulatur kan gendannes efter en skade.

Answer 7

En skade på skeletmuskulatur aktiverer satellitcellerne til proliferation, hvorved der dannes flere satellitceller. Nogle af disse satellitceller bliver til nye satellitceller, mens andre uddifferentieres til nye skeletmuskelfibre og til reparation af beskadigede skeletmuskelfibre.

Question 8

Beskriv hvad der forstås ved QALY?

Answer 8

Omtrentligt svar: QALY står for Quality Adjusted Life Year. En QALY er en samvejning af hvor mange år en patient lever i vægtet med den livskvalitet som disse år leves i. QALY måles ved at bede et repræsentativt udsnit af befolkningen om at tage stilling til en række sundhedstilstande. Disse sundhedstilstande vurderes mellem 0 og 1 hvor 0 er død og 1 er perfekt helbred. Vurderingen foretages ved hjælp af en af tre metoder: visual analogue scale (VAS), time-trade-off (TTO) eller standard gamble (SG).

Question 9

Angive 2 typiske organer, hvor hhv. det blege og det røde (hæmoragiske) infarkt forekommer?

Answer 9

Bleg infarkt: Hjerte, nyre, milt

Rødt infarkt: Tyndtarm, lunge, hjerte efter reperfusion

Question 10

Answer 10

1: Osteoklast. Nedbryder knoglen - opløser mineralen og nedbryder kollagenfibrene. 2: “Reversal” celler. De renser knogleoverfladen og forbereder til opbygning.
3: Osteoblaster. Opbygger knoglen ved at deponere nyt kollagen mm. og mineralisere knoglen.
4: Osteocytter. Indlejrer sig selv i knoglen. De afslutter knogledannelsen ved at deponerer nyt kollagen mm. og mineralisere knoglen. De sanser ligeledes skader på knoglen.

Question 11

Immunterapi med check-point inhibitorer såsom CTLA-4 antistof (ipilimumab) eller PD-1 antistof (nivolumab eller pembrolizumab) anvendes i dag i behandlingen af en række cancersygdomme. Gør rede for den virkningsmekanisme, der ligger bag tumorcelle drab ved brug af check-point inhibition?

Answer 11

Check-point inhibitorer er antistoffer, der virker ved at ophæve den immunsupprimerende effekt, som der udøves på kroppens eget immunsystem, og som gør dette (t-lymfocytten) inaktivt. Når check-point inhibitorer binder til deres respektive receptor/ligand (CTLA-4, PD-1 eller PD-L1) fjernes denne evt. tumorinducerede ’bremse’, således at immunsystemet med T-lymfocytterne i spidsen i stedet gøres aktivt, hvilket fører til at cytolytisk tumorcelledrab kan finde sted.

Question 12

Hvad er et carcinogen? Anfør de tre overordnede grupper af ydre carcinogener

Answer 12

Carcinogener er kræftfremkaldende stoffer.

a. Kemiske karcinogener
b. Stråleenergi (fysiske carcinogener)
c. Onkogene mikroorganismer.

Question 14

Beskriv til hvilke organer kolorectal cancer metastaserer. Du skal angive mindst tre organer (ekskl. lymfeknuder) og anføre den hyppigst forekommende først og derefter med faldende hyppighed:

Answer 14

SVAR: lever-lunge-knogler som standard svar. Der må gerne tilføjes yderligere organer, men så skal de kommer efter ovennævnte rækkefølge

Question 15

Patienter der er radikalt opereret for colorectal cancer tilbydes kontrol efter et år. Hvilken undersøgelse tilbydes?

Answer 15

SVAR: CT-skanning af abdomen og thorax. Alt andet er forkert. Hvis der tilføjes yderligere undersøgelser bør det tælle ned.

Question 16

Beskriv forskelle og ligheder mellem kemoterapi og targeteret behandling

Answer 16

Forskelle:

• Kemoterapi rammer både raske og syge celler i kroppen. Rammer hurtigt delende celler. Laver DNA strengbrud. Giver mange bivirkninger.
• Targeteret behandling: rammer/blokerer kun specifikke molekyler eller receptorer i/på tumorcellen, som er involveret i tumorvækst og progression. Har oftest lettere bivirkninger til behandlingen. Ligheder: slår cancerceller ihjel

Question 17

En 70-årig kvinde bliver udredt grundet vekslende afføringsmønster, mavesmerter og vægttab. Ved kikkertundersøgelse af tarmen findes malignitetssuspekt tumor i colon sigmoideum. Biopsi viser adenokarcinom. BRAF og RAS-status bestemmes til wild type. CT-scanning afslører metastaser i lever og lunger. Patienten henvises til onkologisk afdeling med henblik på pallierende behandling. Angiv hvilken targeteret behandling patienten kan tilbydes og beskriv virkningsmekanismen.

Answer 17

Cetuximab er et monoklonal antistof, som binder sig kompetitivt til den extracellulære del af EGFreceptoren. Bindingen hæmmer aktivering af RAS-genet og den efterfølgende signalerings kaskade, hvilket resulterer i en hæmning af cellevæksten. Hvis RAS genet er muteret, er RAS konstitutivt aktivt og fyrer uafhængigt af EGFR-signaleringen, og cetuximab har således ingen effekt.

Kortere svar også acceptabelt

Question 18

Nævn de elementer der indgår i den patologiske gradering af tumorvæv.

Answer 18

Den patologiske tumorgradering er baseret på 2-4 elementer: vævets arkitektur og dominerende vækstmønster, nekrose, cytologisk atypi og mitoseantallet. .

Question 19

Hvad er definitionen på en prognostisk markør indenfor kræftsygdom, og hvilken anvendelse har prognostiske markører i den kliniske hverdag?

Answer 19

En prognostisk markør giver information om en given patients overlevelse og risiko for at dø af sin kræftsygdom. Markørerne kan således identificere patienter som det går dårligt, og klinikeren kan med baggrund i denne viden planlægge et mere skræddersyet behandlingsforløb og øget followup. Ligeledes kan prognostiske markører identificere de patienter som det går godt, og disse patienter kan i nogle tilfælde nøjes med mindre behandling og færre bivirkninger.

Question 20

Beskriv kort hvad begrebet primær sarcopeni dækker over.

Answer 20

Diagnosis is based on documentation of criterion1 plus (criterion 2 orcriterion 3) 1. low muscle mass 2. low muscle strength 3. low physical performance Although no consensus diagnosis has been reached, sarcopenia is increasingly defined by both loss of muscle mass and loss of muscle function or strength. (Walston, Curr Opin Rheumatol 2012, 24:623-27)

Question 21

Nævn 4 risikofaktorer for kræft

Answer 21

tobak/rygning, men også gerne højt alkoholforbrug, overvægt, soleksposition, forskellige erhvervsmæssige ekspositioner, f.eks. asbest

Question 22

Nævn symptomer på fremskeden kræft

Answer 22

Den komplette liste er: smerter (84%), træthed (fatigue) (69%), appetitløshed (66%), mundtørhed (57%), forstoppelse (52%), dyspnø (50%), > 10% vægttab (50%)).

Question 23

Beskriv en eller flere fundamentale markedsfejl ved markedet for sundhedsydelser.

Answer 23

Et eller flere af flg svar er mulige:

1) Der er usikkerhed med hensyn til hvornår man har brug for sundhedsydelser, og hvor meget det i så fald vil koste. Der opstår derfor per automatik et marked for forsikringer. Det betyder at pris lig nul (eller tæt på nul) i købssituationen. Det vil sige at køber ikke behøver være prisbevidst. Resultatet er at sundhedsydelser undertiden forbruges, selvom værdien af sundhedsydelsen er mindre end produktionsprisen.
2) Der er asymmetrisk information. Køber har ikke fuld information om hvilken nytte og gavn han/hun får af sundhedsydelsen, dermed vil et frit marked ikke nødvendigvis sikre optimal sammensætning af sundhedsydelser. Endvidere har den sundhedsprofessionelle mulighed for at påvirke efterspørgslen (uhensigtsmæssigt) hvis det er hans/hendes interesse. For at beskytte borgere/patienter er der begrænset udgang til markedet for udbydere, hvilket betyder reduceret konkurrence på kvalitet og pris.

Question 24

Given en kort forklaring på begrebet allokativ efficiens.

Answer 24

Omtrentligt svar: Allokativ efficiens: handler om at fordele ressourcerne således at man opnår størst mulig samfundsvelfærd. Allokativ efficiens opnås når forholdet mellem marginal effekt og marginal omkostning er ens på tværs af alle behandlingsområder. Eller med andre ord: ved allokativ efficiens opnås den samme gevinst for den sidst investerede kroner alle steder (i sundhedsvæsnet).

Question 25

Beskriv kort de to vigtigste fænomener i forhold til at afgøre, om en neoplasi er malign.

Answer 25

• Invasiv (destruktiv) vækst i det omgivende stroma
• forekomst af metastaser med samme cellulære udgangspunkt som den primære neoplasi

Question 26

Nævn to måder immunhistokemi kan bidrage til at undersøge og vurdere neoplastisk væv:

Answer 26

Svar: (To af nedenstående)

1: Tumorcelleklassifikation (histogenetisk udgangspunkt),
2: Ekspression af prediktive faktorer, som kan guide behandlingen (eks. Østrogenreceptor, HER-2, ALK)
3: Proliferationsrate (ki67)
4: Aberrant ekspression af DNAreparations-gener (Mismatch repair gener), tumorsuppressor gener (p53, p16)

Question 27

Hvordan er aldersfordelingen ved Hodgkin lymfom, og hvordan er prognosen?

Answer 27

Aldersfordelingen er bimodal – 15-35 år og ældre (unge og ældre er også ok). God prognose hos unge, dårlig prognose hos ældre.

Question 28

Nævn de to hyppigste tumortyper ved brystkræft

Answer 28

Invasivt duktalt karcinom

Invasivt lobulært karcinom

Question 29

Hvad er knoglens bestanddele og hvad er deres relative andel?

Answer 29

Knoglen består 60-70% af anorganisk og 30-40% af organisk materiale. Den anorganiske del består 100% af hydroxyapatit krystaller (det er ikke nok bare at svare kalk eller kalcium). Den organiske del består af ca. 90% kollagen (hovedsageligt type I) og de resterende ca. 10% udgøres af mindre peptider (såsom fibronectin, osteopontin, osteocalcin, osteonectin, bone sialoprotein, thrombospondin, vitronectin…) herunder vækstfaktorer (såsom BMPs, TGF-β og IGFs).

Question 30

Kranspulsåre forsnævring/Iskæmisk hjertesygdom er en almindelig sygdom i den vestlige verden. Hvad er de væsentligste kliniske præsentationer af sygdommen?

Answer 30

1. Angina Pectoris (brystsmerter);
2. Akut Koronar Syndrom (AKS) (STEMI, non-STEMI, ustabil Angina Pectoris); Hjertestop (Ventrikulær takykardi, Ventrikelflimren);
3. Hjertesvigt (Åndenød, trætbarhed, ødemer m.m.).

Question 31

Beskriv hvordan miRNAer både kan fungere som en tumor supressorer og et onkogen?

Answer 31

Mig: Et miRNA som er målrettet et tumorsupressor-gen fungerer som et onkogen. Onkogen-miRNA opreguleres og fører af blokering af TGS. TGS hæmmes og der er fri celledeling.

Et miRNA som er målrettet et onkogen fungerer som en TGS. TGS-miRNA nedreguleres og den hæmmende effekt på onkogenet mindskes. Onkogeneffekt for fuld smadder–>ukontrolleret cellevækst.

Fra eksamenssæt:”Overekspression af en miRNA som er målrettet et tumorsupressor-gen fungerer som et onkogen. Et miRNA som negativt kontrollerer ekspressionen af et onkogen kan fungere som en tumor supressor. Hvis sådan et miRNA nedreguleres eller muteres vil onkogenet blive overudtrykt.”

Question 32

En patient får rutinemæssigt i forbindelse med væske-tal målt en kalium-værdi på 8.6 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L) samt calcium på 0,12 mmol/L (2,20-2,55 mmol/L). Patienten er ikke kendt med nyresygdom og der er ikke indikation for forgiftning. Klinikeren mistænker derfor en præ-analytisk fejl. Beskriv hvorfor dette kunne være en mistanke og hvilken fejl der kan være tale om.

Answer 32

I svaret fra de studerende bør det nævnes, at meget høje kalium-værdier er sjældne og ofte ikke forbundet med liv, da det bl.a. vil medføre svær arytmi. Derudover er der en samtidig nedsættelse af calcium. Patienten er i en rutinemæssig undersøgelse uden klinisk mistanke om nyresygdom og der er intet der indikerer forgiftning, og som derfor kunne forklare den meget høje kalium værdi. Det er derfor oplagt, at der kan være tale om en præ-analytisk fejl og prøven bør tages om.

Question 33

Hos ovenstående patient i spørgsmål 22 - hvordan kunne fejlen være opstået?

Answer 33

Den præanalytiske fejl skyldes sandsynligvis prøvetagningen, hvor der ikke er anvendt det korrekte glas eller der er sket en kontaminering fra et tidligere glas, hvis der er taget flere prøver på samme patient. Prøverøret brugt til analyse af kalium og calcium har sandsynligvis indeholdt kalium-EDTA, hvorved prøven viser falsk for højt kalium svar og falsk for lavt calcium svar, idet EDTA binder divalente kationer herunder calcium.

Question 35

A. Angiv mindst 3 alarmsymptomer, der skal give anledning til at henvise en patient til pakkeforløb for brystkræft.

B. Beskriv udredningsforløb fra henvisning til pakkeforløb for brystkræft til behandlingsplan og patientinformation kan iværksættes.

Answer 35

A:

Palpatorisk suspekt tumor

(Nytilkommen) papilretraktion

(Nytilkommen) hudindtrækning

Papil-areola eksem/ulceration

Suspekt aksillymfeknude

(0-2 rigtige svar 0 point) (3 rigtige svar 1 point) (yderligere rigtige svar 1 extra point) Dvs. max 2 point.

B:

Klinisk mammografi (hvilket indbefatter klinisk undersøgelse, mammografi og ultralyd.) Hvis tumor (hvilket må forudsættes): biopsi (stereotaktiske biopsier hvis mikrokalk tilstede vil også være korrekt svar, men forventes ikke.) Finnålsaspirat samt stansebiopsi vil også være korrekt svar. Når konklusivt biopsisvar foreligger MDT (multidisciplinær teamkonference) forud for svarafgivelse til Patienten.

(Klinisk mammografi 2 point. Hvis denne yderligere er beskrevet i de tre dele, herudover 1 point) (Biopsi 1 point. Hvis denne er yderligere uddybet som minimum to af disse: grovnålsbiopsi, stereotaktisk biopsi, finnålasaspirat/biopsi samt stansebiopsi yderligere 1 point) (MDT konference/fælleskonference 1 point) Dvs. max 6 point.

Question 36

Nogle tumorer består af forskellige vævstyper, fx epitel med cilier, talgkirtler, nerver og brusk. Disse benævnes teratomer.

A. I faglitteraturen anvendes sommetider en anden betegnelse. Hvilken?

B. Hvad er definitionen for teratom? Specificer definitionen.

C. Hvilke organer opstår de i?

D. Hvilke andre tumorer kan komme derfra?

E. Hvad er afgørende for malignitetspotentialet?

F. I hvilken aldersgruppe er teratomer hyppigst?

Answer 36

A. Dermoidcyste (1). Hvis ”tvilling” nævnes er de dumpet!!!

B. Udgår fra de 3 embryonale kimblade (1): ectoderm, mesoderm og endoderm (1).

C. Ovarier (1) og testikler (1). Kan opstå som midtlinietumorer (ikke forventet viden = bonus).

D. Ovarier: epiteliale: (cyst-)adenomer (1), (adeno-)karcinomer (1). Evt. germinale: blommesæk mm., ikke obligatorisk at nævne). Testis: seminom, blommesækstumor, embryonalt karcinom, koriokarcinom (mindst én skal nævnes) (1) (Mere end en = bonus).

E. Modent/maturt eller umodent/immaturt væv (1). Evt: alle teratomer fra testis efter puberteten er pr. definition maligne, ikke obligatorisk viden = bonus).

F. Aldersgruppe: unge voksne (15 – 45 år) (1).

Question 37

En 65-årig mand kommer til sin læge på grund af åndenød, som er tiltaget gradvist over flere år. Han har nu svært ved at få vejret, når han skal gå op til sin 1. sal, og han kan ikke længere cykle. Han har i årevis hostet hver morgen, og han har ofte været forkølet. Opspyttet har været grøngult ved forkølelserne, men er for tiden sejt og hvidt dog med striber af friskt blod en enkelt gang. Ingen brystsmerter. Intet vægttab. Han har røget siden teenageårene (50 pakkeår). Han er på efterløn, tidligere funktionær og ikke erhvervsmæssigt eksponeret for støv. Han får ingen medicin.

A. Hvilke to diagnoser er det vigtigst at tænke på?

B. Hvilke undersøgelser vil du som alment praktiserende læge foretage?

C. Hvad forventer du, at de valgte undersøgelser kan vise ved hver af de to primære differentialdiagnoser?

Answer 37

A) Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) / rygerlunger / kronisk bronchitis. Lungecancer.

B) Objektiv undersøgelse Lungefunktionsundersøgelse Røntgen af thorax EKG

C)

For KOL: Alment kan forventes takypnø, funktionsdyspnø, cyanose, takycardi, halsvenestase og perifere ødemer. St.p.: Udvidede lungegrænser, forlænget ekspirium og evt. bilyde (ronchi, krepitation). Lavt peakflow Lav FEV1 og lavt FEV1/FVC-ratio (Tiffenauds index) Røntgen af thorax med emfysem, evt. fibrose, men ikke infiltrater. EKG med takycardi, p-pulmonale, evt. atrial arytmi

For cancer: Som ved KOL, men røntgen af thorax også med infiltrat og evt. forstørrede lymfeknuder i mediastinum.

Question 39

52 årig mand henvender sig til egen læge, fordi han har hostet meget de sidste 3 uger. Han har ikke haft feber. Patienten er ryger og har 30 pakkeår bag sig (han har i gennemsnit røget 1 pakke cigaretter om dagen i 30 år). Der foretages bronkoskopi med bioptering.

A. Hvilke typer af epitel vil du forvente at se i biopsierne?

B. Hvad kaldes den benigne ændring, der kan ske i epitelet, og hvad kan årsagen være hos denne patient?

C. Angiv yderligere 1 eksempel på samme type af benign ændring i et andet organ, og hvad årsagen hertil kan være. Patienten bliver ved med at hoste, og 3 måneder senere viser et røntgen af thorax et infiltrat perifert i venstre lunge.

D. Forklar hvordan man kan udrede dette infiltrat. Hvad vil en prøve fra dette infiltrat mest sandsynligt vise?

Answer 39

a. A. Cylinderepitel og pladeepitel

B. Metaplasi og rygning

C. Cylinderepitel metaplasi i oesophagus som følge af refluks eller pladeepitel metaplasi i blæren som følge af blæresten. Metaplasi på cervix uteri som følge af hormoner og inflammation.

D. Udredning kan ske ved hjælp af biopsi, typisk finnålsaspirat. Eventuelt kan torakoskopisk biopsi, hvor der udtages et vævsstykke, komme på tale. Adenocarcinom

Question 41

1. Redegør for hvilke parametre patologen skal vurdere i forbindelse med besvarelsen af et lumpektomipræparat fra en kvinde med mammacancer.

Answer 41

1. Tumortype. Duktalt karcinom langt den hyppigste med ca. 75 %. Lobulært karcinom ca. 10 % og andre typer (ex. Mucinøst, tubulært ) resten. Sarkom og lymfom er også en mulighed, men sjældne. Metastase skal naturligvis altid overvejes, men er ligeledes sjælden.
2. Tumorstørrelse. Største diameter på baggrund af en samlet makro og mikroskopisk vurdering.
3. Tumorgrad. Graderes fra grad I til III, hvor grad I er højest differentieret og grad III er lavest differentieret. Sker på baggrund af 3 kriterier, nemlig vurdering af 1.Evne til tubulusdannelse, 2. antal mitoser, 3. kernepleomorfi.
4. Afstande til resektionsrande. Makroskopisk 5 mm. Duktalt carcinoma in situ – minimum 2 mm mikroskopisk, Invasivt karcinom 2mm eller ”ikke i randen – not on the ink”, men så betyder det boost ved den efterfølgende strålebehandling.
5. Receptorstatus. Østrogenreceptor, HER2 samt proliferationsrate (Ki67))Progesteronreceptor er også korrekt, men laves ikke som rutine. Det vil også være en korrekt besvarelse, hvis HER2 og Ki67 nævnes selvstændigt, idet den klassiske opfattelse af receptor vedrører østrogen og progesteron og Ki67 er en proliferationsmarkør).
6. Lymfeknudestatus (på baggrund af Sentinel Node eller axilrømning)

Question 42

2. Du er reservelæge på en patologisk afdeling. Du har modtaget en uterus, der er fjernet fra en 42-årig kvinde på grund af blødningsforstyrrelser. Ved makroskopisk undersøgelse er uterus deformeret og der ses mange velafgrænsede, hvide, runde tumorer. Du får mistanke om, at det drejer sig om leiomyomer og udtager nogle snit fra de hvidlige tumorområder til mikroskopi.

A. Er et leiomyom en benign eller en malign tumor, og hvilken celletype er tumoren udviklet fra?

B. Beskriv de mikroskopiske karakteristika for benigne tumorer: C. Beskriv de mikroskopiske karakteristika for maligne tumorer:

Answer 42

A. Benign, glatte muskelceller

B.
En benign tumor er velafgrænset, kan være symmetrisk og ligner det normale væv. Kernerne har en normal form og størrelse. De kan dog være lidt større en de ikke- neoplastiske cellers kerner. Nukleolerne er små. Der ses sjældent mitoser og disse

vil være normale. Det omgivende væv er bevaret og der ses ingen tumorceller i kar eller omkring nerver.

C.
En malign tumor er uskarpt afgrænset og ligner i minder grad det normale væv. Kernerne er forstørrede og kan være polymorfe og hyperkromatiske. Der vil ofte ses store nukleoler og evt. også flere pr kerne. Mitoserne vil hyppigere, og de kan være abnorme. I det omkringliggende væv kan der ses en desmoplastisk resktion, da tumorvævet vokser invasivt. Der kan ses tumorceller i kar og omkring nerver.

Question 43

3. En 65-årig mand er indlagt på medicinsk afdeling og har flere kroniske sygdomme, bl.a. hypertension og nedsat nyrefunktion. Han vågner en morgen med hævelse og svær ømhed af venstre fods første metatarsalled, og han er febril med temperatur 38,5.

A. Hvad er din primære diagnose og eventuelle differentialdiagnoser? B. Redegør for patogenesen til denne akutte ledsygdom C. Hvordan kan din diagnose bekræftes? D. Hvilken behandling vil du vælge til lindring af patientens smerter?

Answer 43

A.
Arthritis urica / podagra / urinsyregigt
Differentialdiagnoser: pyrophosphatartritis / pseudogigt, septisk artritis.

B.
Forhøjet urat i blod og vævsvæsker med udfældning af uratkrystaller i leddenes synovialismembran. Makrofager fagocyterer krystallerne og frigiver proinflammatoriske cytokiner. Komplementaktivering.
Primær hyperurikæmi skyldes en enzymdefekter i purinmetabolismen. Hyppigst sekundær, hvor hyperurikæmien skyldes øget vævsnedbrydning i forbindelse med anden sygdom eller nedsat renal udskillelse. Medicin kan være udløsende.

C.
Forhøjet S-Urat (lav specificitet).
Påvisning af uratkrystaller i ledvæsken ved polarisationsmikroskopi.

D.
NSAID
Evt. prednisolon eller cochicin.
Allopurinol ikke til akut anfald, men forebyggende ved gentagne anfald / kronisk urinsyregigt

Question 44

4. Forhøjet blodtryk er et af de vigtigste helbredsproblemer i den vestlige verden. Et stort studie har vist at et screeningsprogram for arteriel hypertension er meget effektivt og kan forebygge en del

tilfælde af kardiovaskulær sygdom. Det overvejes derfor at iværksætte et nationalt screeningsprogram for arteriel hypertension i Danmark.

A. Hvilke informationer bør man ud fra et prioriteringsperspektiv i sundhedsvæsnet indhente før et sådant screeningsprogram igangsættes?

B. Hvilken/Hvilke datakilde(r), mener du, ville være egnet til en beskrivelse af den aktuelle forekomst af arteriel hypertension i Danmark?

C. Hvad er styrker og svagheder ved at anvende ovenstående kilde(r) generelt set?

Answer 44

A.
Følgende informationer bør indhentes: Forekomsten af hypertension i DK: Incidens, og evt. mortalitet. (Gerne opdelt på undergrupper i befolkningen såsom køn og alder for at identificere personer i særlig risiko. Desuden ville en sammenligning over tid og mellem lande være relevant), konsekvenserne af hypertension for individet og for samfundet (herunder samfundsøkonomisk betydning, indlæggelser, tab af livskvalitet), behandlingspotentiale og forebyggelsespotentiale.

B.
Følgende registre kunne anvendes til at estimere forekomsten af hypertension i DK: Landspatientregister, hvor vi har information om indlæggelser, ambulante besøg og besøg på skadestue. Her kunne man se på alle kontakter med diagnosen hypertension. Lægemiddelstatistikregistret: Indeholder information om alle receptpligtige lægemidler og til hvem lægemidlet er udstedt. Her ville information om udstedt antihypertensivt medicin kunne anvendes til en estimering af forekomsten. Hypertension er ofte asymptomatisk og forekommer derfor ubehandlet blandt en stor del af befolkningen. Dvs. at mange ikke er diagnosticerede. Derfor ville det være relevant at undersøge forekomsten i befolkningsundersøgelser baseret på spørgeskema (f.eks. SUSY) og/eller objektive målinger (f.eks. KRAM).
Det ville IKKE være oplagt at anvende Sygesikringsregistret, som kun indeholder overordnet ydelseskoder og ikke specifikke årsagskoder. Det vil ofte være en del af forebyggelsessamtaler. Desuden vil dødsårsagsregistret heller ikke være oplagt – kun få dør af hypertension.

C.
Styrkerne ved registre: Indeholder komplet information (ingen risiko for selektion), mulighed for at koble data til andre registre eller befolkningsundersøgelser via CPR. Objektive data som mindsker risiko for informationsbias. Svaghed ved registre: Indeholder ikke information om livstil og adfærd samt subjektive vurderinger af helbred. I forbindelse med hypertension er en væsentlig begrænsning i registrene at der er en del udiagnosticerede tilfælde og en stor del er ikke i antihypertensiv behandling hvorved de ikke vil være at finde i registrene. Styrkerne ved befolkningsundersøgelser: Information om livsstil, adfærd og subjektivt helbred.

Desuden er der mulighed for at lave objektive målinger på folk en store befolkningsundersøgelser (bl.a. KRAM, Østerbroundersøgelsen og Inter-99) og ud fra disse estimere forekomsten af hypertension. Svagheder ved befolkningsundersøgelser: Da befolkningsundersøgelserne kun inkluderer et udsnit af befolkningen, er der risiko for selektionsbias. De subjektivt indhentede informationer medfører en risiko for informationsbias (misklassifikation).

Question 45

Hvad er definitionen på tertiær forebyggelse?

Answer 45

Definition: Forebyggelse, der har til formål at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande. Tertiær forebyggelse er således målrettet patienter med erkendt sygdom. (eks. Forebyggelse af frakturer ved kendt osteoporose, KOL-monitorering, normalisering af BS hos diabetespatienter)

Question 46

Beskriv kort det danske colon cancer screeningsprogram samt konsekvenserne af en positiv screeningstest

Answer 46

Alle personer i alderen 50-74 år. Invitation hvert andet år. Afføringsprøve, som testes for indhold af blod. Ved påvist blod i prøven tilbydes personen en coloskopi, evt.med biopsitagning hvis der påvises suspekte læsioner, inkl. polypper.

Question 47

72 årig kvinde henvist med kræft i æggestokkene. Efter udredning startes kurativ intenderet behandling. Hvilke behandlingsmodaliteter inkluderer det og hvordan udføres behandlingen?

Answer 47

Der er to muligheder afhængig af sygdomsudbredningen (stadium og lokalisation af metastaser afgør om patienten er primært operabel).

• Operation efterfulgt af (6 serier) kombinationskemoterapi (plus evt targeteret stof under kemoterapi og som vedligeholdelsesbehandling).
• Eller (3 serier) neoadjuverende kombinationskemoterapi efterfulgt af operation efterfulgt af yderligere (3 serier) kombinationskemoterapi (plus evt. targeteret behandling under de sidste 3 serier kemoterapi og som vedligeholdelsesbehandling).

Bemærkningerne i ( ) er ikke pensum og fuldt antal points kan derfor opnås uden at svare på dette. Ved i øvrigt ikke fuld optimal besvarelse, kan rigtig besvarelse af ( ) trække lidt op.

Question 48

Forklar hvad der menes at udløse kræftcellers vækst efter, at de har spredt sig til/er opstået i knoglemarven?

Answer 48

Svar: Når den almindelige knogle-remodellering sættes i gang frigiver osteoklasterne vækstfaktorer, der ligger latente i knoglen. Det er f.eks. vækstfaktorer som TGFβ og IGFs, der frigives fra knoglerne via osteoklasterne og de udløser, at kræftcellerne prolifererer.

Question 49

Hvad er definitionen på aldersbetinget osteoporose hos voksne i Danmark?

Answer 49

T-score ≤ -2,5 i ryg eller hofte bestemt ved en DXA-skanning eller en lav-energi fraktur. Desuden skal patienten være mindst 50 år eller post-menopausal.

Question 50

I den kliniske biokemi er det vigtigt, at kvalitetssikringen er i orden. Enhver analyse skal derfor udvise både stor præcision og akkuratesse. Beskriv kort, hvad der forstås ved henholdsvis præcision og akkuratesse.

Answer 50

Præcision er det samme som reproducerbarhed, og bruges til at vurdere, om en given analyse kan levere samme værdi. på en given prøve over tid. Præcision anvendes som intern kvalitetsikring og angives i %CV. Akkuratesse er det samme som nøjagtighed eller bias og er et mål for, hvor tæt en analyse kommer på den sande værdi. Dette følges med ekstern kvalitetssikring, hvor en analyse testes på eksternt prøvemateriale med kendt værdi.

Question 51

Forklar kort hvilke analyser der indgår i en præoperativ analysepakke, og hvad de forskellige parametre anvendes til at vurdere.

Answer 51

Hæmoglobin, kalium, natrium og creatinin måles for at sikre, at patienten har nok erythrocytter og dermed kapacitettil ilttilførsel til vævet (udelukkelse af lav hæm), at der ikke er fare for arytmi (kalium og natrium skal ligge indenfor reference-intervallet) og at nyrerne fungerer normalt (høj creatinin udelukkes). Pakken indeholder desuden Pt-Blodtype, som analyseres, hvis ikke den på forhånd er kendt. Dette bruges ved risiko for hypovolæmi.

Question 52

Beskriv kort hvilken funktion telomerase har i cancerceller.

Answer 52

Når en normal celle deler sig, mister den hver gang et mindre stykke af sine kromosom-ender (telomer), og dette er den begrænsende faktor for, hvor mange gange en normal celle kan dele sig. En cancercelle kan reaktivere enzymet telomerase, således at cancercellen efter hver celledeling gendanner sin telomer, og på den måde får cancercellen uendeligt delingspotentiale – og bliver udødelig.

Question 53

Tre dage efter en ellers ukompliceret hofteoperation får en 65-årig kvinde åndenød. Hun er en tidligere rask ryger. Hvilke årsager til åndenøden skal man tænke på?

Answer 53

Besvarelse: Årsager: Lungeemboli. Akut koronar syndrom. Lungebetændelse. Blødning.

Question 54

I sygdomsklassifikationer anvendes begrebet klinisk syndrom. Hvad er karakteristisk for diagnosticering af kliniske syndromer?

Answer 54

Besvarelse: Flere diagnostiske fund skal være til stede. Typisk skal der være karakteristiske kliniske symptomer og en række parakliniske fund. De fører tilsammen til en diagnose, som med tilstrækkelig stor sandsynlighed danner grundlag for behandling.

Question 55

Beskriv kort hvilke tre parametre, der indgår i “Tripplediagnostik”

Answer 55

Klinik (først og fremmest palpation, men også inspektion og anamnese)

Billeddiagnostik (mammografi og UL)

Patologi (vævsdiagnostik (grovnålsbiopsi) eller cellediagnostik (finnålsaspirat)).

Question 56

Nævn hvilke tre parametre, der indgår i patologi-graderingen af en brystkræftknude

Answer 56

Tubulusdannelse (evnen til)

Mitoser (antal)

Kerner (udseende, pleomorfi)

Question 57

Hvordan defineres en kronisk sygdom?

Answer 57

Svar: (mindst tre af de første 4 karakteristika skal beskrives) Kroniske sygdomme defineres som havende en eller flere af følgende karakteristika:

• Sygdommen er vedvarende eller langvarig =>6 mdr klinisk forløb
• Sygdommen kræver langvarig behandling eller pleje
• Sygdommen har ofte blivende følger
• En tilbagevenden til fuld præmorbid normalitet er undtagelsen
• Sygdommen skyldes irreversible forandringer (at der er forandringer, som ikke kan bedres fuldt)
• Sygdommen kræver en særlig rehabiliteringsindsats

Question 58

Beskriv kort hvad der forstås ved begrebet: adaptation. Nævn minimum 3 former for adaptation.

Answer 58

Ved adaptation forstås en cellulær tilpasning, hvor cellen tilpasser sig efter ændrede krav og ydre påvirkninger (fysiologiske eller patologiske) for at opretholde steady state (homøostase).

Det er en reversibel cellulær tilstand. Eksempler: 1) hyperplasi, 2) hypertrofi, 3) atrofi, 4) metaplasi, 5) dysplasi (reversibel type).

Question 59

En 60-årig mand henvender sig til egen læge pga. obstruktive vandladningsgener med slap stråle og følelse af manglende blæretømning. Angiv den mest sandsynlige diagnose (brug billedet). Begrund diagnosen baseret på de makroskopiske forandringer.

Answer 59

SVAR: Den mest sandsynlige diagnose er benign prostastahyperplasi (BPH), som er en non-neoplastisk forstørrelse af blærehalskirtlen, der afficerer de fleste mænd med alderen. Makroskopisk ses nodulære, hvidlige partier i begge lapper. Noduli er størst sv.t. den centrale zone i prostata, hvor den hyperplastiske proces starter.

Question 60

Angiv de to hyppigste årsager til blærecancer på globalt plan

Answer 60

Rygning og schistosomiasis

Question 61

Nævn 2 vigtige parametre for T-stadiet ved nyrecancer

Answer 61

Tumorstørrelse (skal nævnes), gennemvækst af kapsel, indvækst i sinus og vene

Question 63

A. Definer begrebet “metaplasi”

B. Nævn tre lokalisationer, hvor der kan ses epitelial metaplasi, og hvilken celletransformation, der sker det pågældende sted

C. Redegør for udløsende årsager til metaplasi i de tre lokalisationer, og gør rede for de sygdomstilstande, der kan opstå som følge af den pågældende metaplasi

Answer 63

A Svar:

En reversibel ændring fra en moden celletype til en anden inden for samme kimblad

B Svar:

i. Bronkieslimhinde; cylinderepitel til pladeepitel ii. Øsofagusslimhinde; pladeepitel til cylinderepitel
iii. Cervix uteri; cylinderepitel til pladeepitel

C Svar:

i. Bronkieslimhinde: Kronisk irritation ex. ved rygning -> planocellulært karcinom
ii. Øsofagusslimhinde: Barrett øsofagus ved refluks af ventrikelsekret -> adenokarcinom
iii. Cervix uteri: Etablering af transformationszonen (fysiologisk). Området er sæde for evt. HPV infektion -> dysplasi og evt. karcinom

Question 64

Forklar hvilke typer af mutationer forekommer i tumorsuppressorgener og hvorfor.

Answer 64

Inaktiverende mutationer forekommer i tumorsuppressorgener (fakultative eksempler: stop/nonsense mutationer, insertions/deletions som resulterer i frameshift, tab af hele genet eller kritiske dele af det). Mutationerne skal være til stede på begge kromosomkopier (alleler) af tumorsuppressorgenet, fordi et tumorsuppressorgen skal inaktiveres fuldstændig på begge kromosomer for at det fører til kræft.

Question 65

Forklar hvilke typer af mutationer forekommer i onkogener og hvorfor.

Answer 65

Onkogener har aktiverende mutationer (fakultative eksempler: punktmutationer, translokation til et andet kromosom eller fusion med et andet gen, som fører til at proteinniveauet øges, amplifikation af genets locus). Det er nok at en ud af de to kopier af onkogenet bærer på mutationen.

Question 66

En patient har fået stillet diagnosen kronisk myeloid leukæmi (CML). Hvilken genetisk forandring har man påvist hos denne patient? Hvilken betydning har dette fund for typen af behandling?

Answer 66

Man har påvist t(9;22), Philadelphia kromosom eller BCR-ABL (bare ét af de 3 svar er ok). Fundet betyder, at man kan give en targeteret behandling. (Angiver de behandling med Glivec, er det fint, men de behøver ikke kende den eksakte medicin)

Question 67

Ved colon cancer undersøger man for mutation i generne for EGFR og KRAS. Hvis der er mutation i begge gener, tilbyder man ikke patienten behandling med EGFR inhibitor. Hvorfor?

Answer 67

KRAS er placeret downstream for EGFR i samme pathway. Mutation i KRAS medfører, at denne pathway er aktiveret uafhængigt af EGFR, og dermed kan den ikke hæmmes af en EGFR inhibitor.

Question 68

Nævn de to hyppigste tumortyper ved brystkræft

Answer 68

Invasivt duktalt karcinom

Invasivt lobulært karcinom

Question 69

Hvilken sygdomsgradering anvendes, når det skal besluttes om en cancerpatient vil kunne tåle kemoterapi? Hvad er de væsentligste kriterier for inddelingen?

Answer 69

Svar: Performancestatus. Fysiske kræfter. Behov for hjælp. Oppegående eller sengeliggende.

Question 70

Den deduktive metode beskriver en typisk diagnostisk proces. Beskriv elementerne heri og deres indbyrdes relation.

Answer 70

Anamnese, objektiv undersøgelse og parakliniske fund. Anamnesen først, objektiv undersøgelse næst og sidst parakliniske fund. Herefter kan en tentativ diagnose nødvendiggøre en ny runde med supplering af alle elementerne før endelig diagnose En tentativ diagnose kan også kræve en observationsperiode eller vurdering af behandlingseffekt før endelig diagnose kan stilles.

Question 71

11. Citat fra Kræftens Bekæmpelse: ”4 ud af 10 kræfttilfælde kan forebygges”.

A. Nævn to dokumenterede årsager til kræftfremkaldelse og tilknyttet kræfttype.

B. Nævn to andre faktorer, som kan være associeret til kræft, og som kan forebygges.

Answer 71

Svar A: sol og malignt melanom, rygning og lungecancer, asbest og malignt mesoteliom

Svar B: alkohol, fedme/kost, infektion (HPV), stråling, kemikalier

Question 72

Beskriv mikroskopiske karakteristika ved en benign neoplasi

Answer 72

Velafgrænset, symmetrisk, få mitoser, ingen/sparsom nekrose, celler der ligner cellerne i det tilstødende normale væv (inkl. kernemorfologien), ingen/sparsom stromal reaktion

Question 73

I thymus kan der opstå to forskelige cancertyper. Angiv de to typer og den histogenetiske baggrund for disse

Answer 73

Svar: T-celle lymfom/malignt lymfom fra thymus lymfocytpopulation. Thymom/thymus karcinom fra de Hassallske øer.

Question 74

Giv eksempler på kliniske situationer, hvor der er indikation for frysesnitsundersøgelse.

Answer 74

Behov for peroperativ diagnose (ex. benignt vs. malignt), peroperativ vurdering af resektionsrande, peroperativ oplysning om sygdomsstadium fx lymfeknudemetastase.

Intet korrekt: 0 point Et korrekt forslag = 1 point to eller flere korrekte forslag = 2 point.

Question 75

Forklar kort hvad begrebet ”kobling / coupling” i forbindelse med knogleomsætning dækker over.

Answer 75

Knogleopbygningen (via osteoblaster) foregår præcist det samme sted som knoglenedbrydningen (via osteoklaster) og erstatter fuldstændig den fjernede knogle.

Question 76

Beskriv kort sammenhængen mellem arteriosklerose (årefotrkalkning) og akut myokardieinfarkt (AMI).

Answer 76

Cholesterolaflejring, ateromatøs plaque, ruptur i ateromatøs plaque, rød trombe.

Question 77

Forklar kort principperne for T-stadieinddelingen af blæretumorer.

Answer 77

Stadieinddelingen afhænger af om tumoren er invasiv eller ej, hvor dybt den vokser i blærevæggen og om den vokser gennem blærevæggen.

Question 78

Hvorfor virker behandling med PARP inhibitorer på celler med BRCA mutation på begge alleler, men ikke på raske celler?

Answer 78

Celler der mangler BRCA kan ikke reparere dobbeltstrengede DNA skader. Når PARP hæmmes, kan man ikke reparere enkeltstrengede DNA skader. Så når man mangler både PARP og BRCA, kan man ikke reparere nogle DNA brud, og cellens DNA vil gå i stykker (smuldre).

Question 79

Gør rede for ligheder og forskelle mellem brystkræftinduceret knoglesygdom og aldringsbetinget osteoporose. Fokuser på de patologiske forandringer i knoglen, de involverede celletyper og eksempler på molekylære faktorer/cytokiner.

Answer 79

A.Brystkræftinduceret knoglesygdom starter med, at en metastase spreder sig til knoglemarven via blodbanen, hvor den, tiltrukket af osteoklasternes aktivitet, sætter sig tæt mod knogleoverfladen inde i knoglemarven. Her udsættes tumorcellen for vækstfaktorer, der frigives fra knoglematrix via osteoklasternes resorptive aktivitet.Eksempler på disse vækstfaktorer er ”transforming growth factor β” (TGF-β) og”insulin-like growth factors” (IGFs). Disse aktiverer tumorcellens vækst. De aktiverede tumorceller udskiller cytokiner såsom para-thyroid hormone related protein (PTHrP) og interleukine 6 (IL6). Særligt PTHrP er karakteristisk for brystkræftceller. Disse cytokiner påvirker tidlige osteoblaster (præ-osteoblaster) til at udskille et højt niveau af RANKL og et lavt niveau af OPG. Da RANKL booster osteoklasternes differentiering og fusion mens OPG hæmmer RANKL, så vil der opstå mange osteoklaster og knogleresorptionen øges. Dette fører til en øget frigivelse af f.eks. TGF-β og øget vækst af tumorcellerne. Hermed opnås enselvforstærkende effekt også kaldet ”den onde cyklus” (vicious cycle). Tumorcellerne kan også udskille faktorer som ”vascular endothelial growth factor” (VEGF) og ”tumor necrosis factor α” (TNFα), der direkte booster osteoklasternes udvikling og aktivitet. Resultatet af den onde cyklus er, at knogleformationen reduceres kraftigt mens knoglenedbrydningen øges markant. Dette fører til en hurtig udvikling af lokal osteolyse. Dette sker hovedsageligt i den røde/hæmatopoietiske knoglemarv. Aldringsbetinget osteoporose starter primært med et fald i niveauet af aktive kønshormoner (østrogen og testosteron). Hos kvinder falder niveauet særligt i forbindelse med overgangsalderen (menstruationscyklus ophører) mens det hosmænd er mindre entydigt, men lader dog til at relatere til en tydelig øgning af ”sexhormone-binding globulin” (SHBG) med stigende alder. Under normale forhold viløstrogen/testosteron hæmme osteoklasternes resorption, fremme osteoblasternes knogledannelse, sænke RANKL niveau, øge OPG niveau og sænke sclerostin (Wnt- inhibitor) i osteocytterne. Men når niveauet af østrogen/testosteron falder med alderen reduceres disse effekter og resulterer i øget osteoklastaktivitet, nedsat knogleformation, øget RANKL- og sænket OPG-niveau (der øger osteoklasternes differentiering og aktivitet) samt øget udtryk af sclerostin i osteocytterne (der resulterer i mindre knogledannelse). Dette fører til et systemisk og langsomt knogletab. Dog foregår denne proces hurtigst de steder, hvor der naturligt er en stor knogleomsætning pga. vægtbelastning. Derfor berøres særligt columna/vertebrae og hofteregionen (lårbenshalsen).

Ligheder:
Øget osteoklastaktivitet (knoglenedbrydning) og nedsat osteoblastaktivitet (forventes)
Øget RANKL- og nedsat OPG-niveau (forventes)
Øget fraktur risiko (bonus)
Nedsat livskvalitet (smerter og mobilitet) (bonus)
Begge tilstande kan ikke kureres men blot bremses (bonus)

Forskelle:
Lokalt knogletab (osteolytisk)<>systemisk knogletab (forventes)
Metastase<>fald i niveau af kønshormon (bonus)
Selvforstærkende cyklus<>generel og permanent fald i østrogen/testosteron niveau (bonus)
Hurtig udvikling (cancer)<>langsom udvikling (osteoporose) (bonus)
Der findes mange måder at opsætte et rigtigt svar til dette spørgsmål på og behøver ikke at have alle ovennævnte detaljer med for at få en fuld score, men ovenstående skal ses som det svar der indeholde samtlige relevante oplysninger og detaljer. For at kunne bestå opgaven forventes det dog, at eksaminanden tydeligt kan beskrive de patologiske processer og dermed bevise at vedkommende har en overordnet forståelse af principperne for patologien. Visse detaljer forventes - men ikke alle.

Question 80

B. Beskriv kort hvilke metoder der er egnet til at diagnosticere henholdsvis brystkræftinduceret knoglesygdom og aldringsbetinget osteoporose.

C. Beskriv hvorfor de nævnte metoder i (B) er egnede til formålet og hvorfor de har deres begrænsninger.

Answer 80

B. Brystkræftinduceret knoglesygdom
Røntgen/CT-skanning: Baserer begge på røntgenstråler. (forventes) Knogleskintigrafi: Er baseret på binding af et radioaktivt mærket bisfosfonat. (forventes)
Knoglebiopsi: Anvendes dog yderst sjældent. (bonus)
Aldringsbetinget osteoporose
DEXA-skanning: T-score anvendes til diagnosticering af osteopose (særligt kvinder). Er baseret på røntgenstråler. Måles på lændehvirvler og hofteregionen.(forventes) Røntgen/CT-skanning: Lav-energifraktur. Baserer begge på røntgenstråler. (bonus)

C. Røntgen/CT-skanning:
Fordele:
Den identificerer de osteolytiske (og/eller sklerostiske) forandringer (kræft) samt de patologiske frakturer (kræft og osteoporose). (forventes)
Giver enkel t svar: ja/nej

Ulemper:
Den er retrospektiv og det kan derfor være vanskeligt at vurdere om knogleforandringen er sygdomsrelateret eller om det er en gammel skade. (forventes)
Forandringen skal være stor for at være tydelig, derfor skal sygdommen være fremskredet før end det entydigt kan diagnosticeres. (forventes)
Er ikke egnet til at diagnosticere systemisk knogletab (osteoporose) kun i forbindelse med lav-energi fraktur. (forventes)
Risiko for at få for høj stråledosis ved gentagne skanninger.

Knogleskintigrafi:
Fordele:
Identificerer områder af skelettet med en høj/patologisk knogleomsætning. (forventes)
Veldokumenteret.
Skånsom

Ulemper:
Risiko for falske negative (ca. 10%) (forventes)

Dårlig opløsning (forventes) Knoglebiopsi: (bonus)

Fordele:
Vha. histologi/immunfarvning kan kræftcellerne direkte identificeres.
Er den eneste metode hvor de involverede celler og faktorer kan direkte identificeres.

Ulemper:
Invasiv og er forbundet med smerte.
Biopsien er meget lokal og er ikke nødvendigvis repræsentativ for andre områder.

DEXA-skanning:

Fordele:
Identificerer områder af skelettet med en høj/patologisk knogleomsætning. (forventes)
Tydelige og veldokumenterede diagnostiske kriterier (T-score ≤-2,5). (forventes) Skånsom

Ulemper:
Knoglemassen er ikke den eneste parameter der påvirker knoglens styrke. (forventes)
68% eller mere af patientens knoglemasse er allerede tabt når diagnosen stilles og det vil sige at knoglen allerede er meget svag når diagnosen stilles. (forventes) Medicin kan svække knoglens styrke, men uden at dette kan måles med DEXA. Særligt glukokortikoider har denne virkning. (forventes)

Svarene i B) og C) kan med fordel kombineres. Der findes mange forskellige måder at præsentere svarene i B) og C) på, men det forventes, at den komplette besvarelse vil indeholde som minimum de elementer der er markeret med”forventes”.

Question 81

Hvad står forkortelsen ICD-10 for?
Beskriv principperne i opbygningen af ICD-10. Hvordan skrives en ICD-10 kode for en given sygdom?

Answer 81

International Classification of Diseases.
Det er et hierarkisk opbygget system.
Sygdommene er inddelt i kapitler efter organsystem eller større sygdomsgrupper

som f.eks. cancersygdomme, infektionssygdomme og skader.
En diagnose angives med D og et bogstav, som angiver det relevante kapitel, efterfulgt af 3 tal, evt. med yderligere underinddelinger.

Question 82

Leverfunktion kan måles på flere forskellige måder biokemisk. Man kan bruge P-basisk fosfatase til at vurdere, om der er galdestase.
Men hvad skal man være opmærksom på ved forhøjede niveauer af P-basisk fosfatase, og kan man lave en anden undersøgelse, der er mere specifik for vurdering af galdestase?

Answer 82

P-basisk fosfatase er også forhøjet ved knoglerelateret sygdom, så man skal være opmærksom på eventuelle differentialdiagnoser. Man kan i stedet bruge P-g- glutamyl-transferase til at vurdere galdestasen.

Question 83

Beskriv kort hvad der forstås ved begrebet: atrofi. Nævn minimum 2 årsager til atrofi.

Answer 83

Ved atrofi forstås skrumpning af celler eller et organ pga. formindskelse/tab af de enkelte celler. Atrofi kan være patologisk (fx iskæmi, organskade, demens), fysiologisk (fx efter klimakteriet, alderdomsbetinget) eller inaktivitet (muskelatrofi).

Det er acceptabelt at angive eksempler på atrofi (minimum to). Eksempler kunne være: atrofisk endometrium, atrofisk nyre, muskelatrofi, cerebral atrofi.

Question 84

I forbindelse med en operation kan man lave en såkaldt præ-operativ analysepakke af patienten til at vurdere, om patienten er egnet til operation.
Hvilke analyser indeholder denne pakke og hvad måler man med dem?

Answer 84

Hæmoglobin, kalium, natrium og creatinin måles altid for at sikre, at patienten har nok erytrocytter og dermed kapacitet til ilttilførsel til vævet (udelukkelse af lav hæm), at der ikke er fare for arytmi (kalium og natrium skal være indenfor referenceintervallet), og at nyrerne fungerer normalt (høj creatinin udelukkes). Derudover tjekker man blodtypen, hvis ikke denne allerede forefindes.

Question 85

Hos en 62-årig kvinde er der fjernet en subcutan tumor over højre scapula. Ved mikroskopi foreligger et planocellulært karcinom uden forbindelse til overliggende hud.
Det antages derfor at være en metastase. Hvor skal man lede for at finde primærtumor? Nævn 5 lokalisationer.

Answer 85

lunge, hoved-hals området, esofagus, cervix uteri, primær hudcancer et andet sted.

Question 86

Beskriv kort mindst 2 molekylære mekanismer, som er involveret i resistens over for anti-HER2 behandling af bryst kræft

Answer 86

Korrekt svar (4 mulige mekanismer)
Opregulering af splicevarianter, som ikke genkendes af det monoklonale antistof;“By pass” mekanismen hvor den nedenstrøms HER2 signaleringskaskade eraktiveret af en anden muteret receptor;
Deregulering af proteiner involveret i cellecyklus, som fremmer en dereguleret proliferation;

Deregulering af proteiner involveret i apoptose, som giver øget resistens over for celledød.

Question 87

Beskriv kort hvilke tre parametre, der indgår i “Triple diagnostik” ved brystkræft:

Answer 87

Klinik (først og fremmest palpation, men også inspektion og anamnese) Billeddiagnostik (mammografi og UL)
Patologi (vævsdiagnostik (grovnålsbiopsi) eller cellediagnostik (finnålsaspirat)).

Question 88

32-årig mand kommer modstræbende til tandlæge pga. svær tandpine. Har har dårlig tandstatus og generel dårlig hygiejne.
Han lugter af øl og spiritus. Tandlægen bemærker 3 cm knude på halsen, samme side som tandpinen. Knuden giver anledning til diagnostiske overvejelser.

Nævn mindst 3 differentialdiagnoser:

Answer 88

Svar:
Hyperplasi af lymfeknude sekundært til tandbyld. Kongenit/benign halscyste
Hæmatom efter traume
Malignt lymfom
Metastase i lymfeknude
Infektion/abces på halsen

Question 89

Forklar det forkerte ved betegnelsen: lipokarcinom?

Answer 89

Svar: Lipo- relaterer til fedtvæv, som tilhører bløddelsvæv. Ved malignitet hedder det liposarkom. Karcinom betegner malign neoplasi af epiteliale celler.

Question 90

Angiv de to typer af knoglemetastaser. Angiv desuden for hver type et eksempel på, ved hvilken kræfttype, disse kan ses.

Answer 90

Osteolytiske og osteosklerotiske knoglemetastaser.
Osteolytiske ved brystkræft eller lungekræft, og osteosklerotiske ved prostatakræft.

Question 91

Nævn hvilke tre parametre, der indgår i patologi-graderingen af en brystkræftknude:

Answer 91

Tubulusdannelse (evnen til) Mitoser (antal)
Kerner (udseende, pleomorfi)

Question 92

Hvad er carcinoma in situ?

Answer 92

En præ-malign, ikke-invasiv celleforandring i epiteliale strukturer uden gennemvækst af basalmembranen.

Question 93

Giv tre eksempler på sociale konsekvenser af sygdom.

Answer 93

Eksempelvis tab af socialt netværk, sex- og samlivsproblemer og førtidspension.

Question 94

Angiv 3 eksempler på, hvordan tumor suppressor gener kan inaktiveres

Answer 94

Punktmutation, deletion, metylering, aneuploidi, loss of heterozygocity (homozygocity)

Question 95

Hvad kan der være af forklaringer på, at der er flere kortuddannede (<10 års uddannelse), der har varig aktivitetsbegrænsning pga. sygdom i forhold til langt-uddannede (>12års uddannelse)?

Answer 95

Dem med lang uddannelse er mere ressourcestærke i form af støtte, viden og økonomi. Langt-uddannede kræver i højere grad behandling. Langt-uddannede er mere opsøgende i forhold til genoptræning og rehabiliteringstilbud. Tilbuddene passer måske i højere grad til langt-uddannede. Arbejdsvilkår er ofte bedre og mere fleksible for langt-tuddannede (f.eks. svært at arbejde hjemmefra i de fleste lavtlønsjob). Flere langt-uddannede har private helbredsforsikringer, som giver dem mulighed for hurtigere udredning og behandling.

(I ovenstående svar er angivet forskellige muligheder. De studerende behøver blot at angive et svar på 2-3 linjer).

Question 97

Cancerceller kan udvise forskellige egenskaber, som giver dem vækstfordele sammenlignet med normale non-neoplastiske celler.

1) Beskriv kort mindst 6 af cancercellernes 10 særlige egenskaber

Answer 97

Spørgsmål 1: Beskriv min 6 af cancercellens 10 egenskaber

For at kunne udnytte svaghederne ved cancerceller bliver man nødt til at vide hvordan cancerceller adskiller sig fra normale celler.

1) Selvforsørgelse af vækstfaktorer. Normale celler danner ikke vækstfaktorer til sig selv, men til andre celler.
2) Manglende følsomhed for væksthæmmende signaler. Cancerceller påvirkes ikke af væksthæmmende signaler
3) Manglende/nedsat tendens til apoptose.
4) Uendeligt delingspotentiale. Normale celler kan dele sig ca. 50-70 gange, men mister en række basesekvenser i kromosomenden ved hver deling. Går til grunde til sidst. Tumorceller danner enzymet telomerase som gendanner kromosomenden, hvorved cellen kan dele sig uendeligt.

5) Stimulerer angiogenesen (dannelse af nye blodkar).
6) Kan invadere og metastasere omgivende væv - spredning. 7) Deregulering af cellemetabolisme
8) Omgåelse af immun-medieret destruktion
9) Tumorfremmende inflammation
10) Genomisk instabilitet og mutationer

Question 98

Beskriv kort to måder, hvormed et proto-onkogen kan transformeres til et onkogen

Answer 98

Punktmutation i genet, der ændrer fænotypen
Amplifikation af genet, således at der er flere eksemplarer af det i genomet

Translokation, således at genet helt eller delvist fusioneres med et andet gen, og derved ændrer egenskaber

Question 99

Beskriv typiske kriterier, der indgår i definitionen af sarcopeni.

Answer 99

1 low muscle mass
2 low muscle strenght
3 low physical performance

Although no consensus diagnosis has been reached, sarcopenia is increasingly defined by both loss of muscle mass and loss of muscle function or strength. (Walston, Curr Opin Rheumatol 2012, 24:623-27)

Question 100

6. Nævn de tre parametre, der indgår i “Tripplediagnostik” og beskriv dem kort:

Answer 100

Klinik (først og fremmest palpation, men også inspektion og anamnese) Billeddiagnostik (mammografi og UL)
Patologi (vævsdiagnostik (grovnålsbiopsi) eller cellediagnostik (finnålsaspirat)).

Question 101

Hvad er carcinoma in situ?

Answer 101

En malign, ikke-invasiv celleforandring i epiteliale strukturer uden gennemvækst af basalmembranen.

Question 102

Rang-orden de tre metoder til økonomisk evaluering efter grad af kompleksitet og analyseperspektiv.

Answer 102

1) Cost-effectiveness studier, 2) Cost-utility studier, 3) Cost-benefit studier

Question 103

9. Nævn tre model system for at studere aldringsprocessen hos mennesker

Answer 103

Tidlige ældnings syndromer (progeroide syndromer)
Tvillinge studierHundrede åringer/superhundrede åringer Epidemiologiske studier (BLSA-Baltimore Longitudinal study of aging), NECS (New England Centenerian study)
In vitro replikativ senescens (celle dyrkning)

Question 104

Beskriv kort forskelle/ligheder mellem hypertrofi og hyperplasi

Answer 104

Ligheder: begge er reversible cellulære adaptationer. Ved begge ses en øgning i organstørrelse.

Forskelle: Ved hypertrofi ses en øgning i cellestørrelse, mens der ved hyperplasi ses en øgning i celleantallet.

Question 105

Beskriv kort hvordan celler kan adaptere, når de udsættes for ændrede krav og ydre påvirkninger.

Answer 105

Celler adapterer til omgivelserne for at opretholde homøostase ved at

1) øge deres aktivitet (hypertrofi eller hyperplasi),
2) reducere (atrofi) deres aktivitet eller 3) ændre deres morfologi (metaplasi, (dysplasi)).

Question 106

Forklar hvilken meget karakteristisk forskel er der på, hvordan knoglesygdommen hos prostatakræftpatienter og brystkræftpatienter manifesterer sig?

Answer 106

Hos prostatakræftpatienter manifesterer knoglesygdommen sig ved, at der er enmeget udpræget sklerotisk/skleroserende/osteoblastisk overproduktion af ”forkert”knogle (med underliggende osteolyser), mens der hos brystkræftpatienter i høj grad er tale om osteolytiske/lytiske læsioner med kun nogen eller ingen sklerotiske forandringer.

Question 107

Hvis der måles P-cholesterol > 7mol/L og/eller P-triglycerid > 3mmol/L medfører det nogle bestemte sekundære målinger. Forklar kort hvilke og med hvilket formål.

Answer 107

P-TSH testes for at udelukke hypotyreose, P-ALAT testes for at vurdere leverfunktionen, P- creatinin og U-protein testes for at vurdere nyrefunktionen og P-glukose analyseres for at udelukke diabetes.

Question 108

Forklar kort den biologiske mekanisme, der ligger til grund for, at man kan måle hjertemarkører i blodet efter et myokardie-infarkt.

Answer 108

Ved et myokardie-infarkt er der en blodprop i et af koronar-karrene. Dette resulterer i iskæmi i det afficerede område. Iskæmien medfører nekrose af vævet, hvorved det intracellulære indhold i cardiomyocytterne såsom enzymer og proteiner frigives til omgivelser.
Det er dette man kan måle i blodet.

Question 109

En 35-årig kvinde henvender sig til egen læge pga. træthed og flere måneder varende ledsmerter uden påviselig ledhævelse. De sidste dage har hun observeret, at urinen er mere skummende end normalt. Ved objektiv undersøgelse fremstår patienten i dag medtaget med blussende kinder, hævede øjenomgivelser og ankelødemer. Desuden ses flere fingre og tæer blåmisfarvede. Ved urinundersøgelse findes talrige erytrocytter, enkelte kornede cylindre og proteinuri, 6,5 g/døgn (<0,5 g). Hvad bør egen læge foretage sig?

Answer 109

Egen læge bør henvise til akut indlæggelse på mistanke om bindevævssygdom med nyreinvolvering.

Question 110

Targeteret behandling anvendes indenfor nogle cancertyper. Definer kort targeteret behandling. Nævn herefter 2 eksempler på molekylære/biologiske ”targets”.

Answer 110

Targeteret behandling er en behandling med lægemidler, der kan blokere væksten og spredningen af cancer, ved at blokere specifikke molekyler (fx receptorer) som er involveret i tumor vækst og progression.
Targeteret behandling udnytter biologiske forskelle mellem normalvæv og tumorvæv samt ”svagheder” i tumorens – eller subgrupper af tumorers - biologiske funktioner. Target skal være målbart eller identificerbart i patientens tumor.

Eksempler:
Receptorer (f.eks. EGFR)
Molekyler i intracellulære pathways (f.eks. tyrosin kinaser) Ligand (f.eks. VEGF)
Immun-checkpoints (f.eks. PDL1,PDL, CTLA-4)

Question 111

En ung mand på 22 år henvender sig til læge med hævelse af skrotum.

1. Nævn 3 forskellige årsager til skrotal hævelse. Det viser sig at patienten har en testistumor.
2. Hvilken testistumor er mest sandsynlig hos denne unge mand? Giv forslag til supplerende undersøgelser
3. Nævn 2 forskellige, velkendte risikofaktorer til germinalcellecancer.

Answer 111

1. • Cystisk proces (-cele)
   • neoplasi
   • inflammation
   • torsio testis

2.

Non-seminom.

• CT-skanning af abdomen og thorax
• Markører i blod

3. • Kryptorkisme
   • Klinefelter syndrom

Question 112

Nævn mindst 5 akutte onkologiske tilstande

Answer 112

Den komplette liste er:

• febril neutropeni
• medullært tværsnitsyndrom
• hjernemetastaser
• vena cava superior syndrom
• hyperkalcæmi
• maligne effusioner (pleuraeksudat, pericardieeksudat, ascites)
• patologiske frakturer
• tromboemboliske/blødning
• malign tarmobstruktion

Question 113

Beskriv kort, hvilke parametre man ville undersøge i en tilsyneladende rask person, der i den nærmeste familie har oplevet flere tilfælde af myokardie-infarkt og/eller bypass-operationer.

Answer 113

Her bør man mistænke Familiær Hyperkolesterolæmi og derfor måle lipidparametre som P-Kolesterol, P-LDL, P-HDL og P-Triglycerid.
Evt. bør der tilbydes en DNA-undersøgelse af patienten og den nærmeste familie.

Question 114

Forklar kort, hvordan et akut nyresvigt vil fremgå af analyserne P-creatinin og P-carbamid.

Answer 114

Begge parametre vil være forhøjede over øvre reference-værdi, fordi de er affaldsprodukter, der normalt udskilles med urinen.

Question 115

En 75-årig hospitalsindlagt kvinde har fået akutte smerter i brystet og åndenød efter en operation.
Hvilke diagnoser skal man tænke på?

Answer 115

Lungeemboli
Akut koronarsyndrom
Pneumoni

Question 116

Giv en kort forklaring på begrebet allokativ efficiens.

Answer 116

Omtrentligt svar:
Allokativ efficiens: handler om at fordele resourcerne således at man opnår størst mulig samfundsvelfærd. Allokativ efficiens opnås når forholdet mellem marginal effekt og marginal omkostning er ens på tværs af alle behandlingsområder.

Question 117

1. A. Angiv incidensen, prævalensen og dødsfald (i absolutte tal) for prostatakræft i Danmark i 2016

B. Gør rede for hvordan prostatakræftmetastaser i knoglemarven udvikler sig fra den tidligste mikrometastase til det ultimative stadie. Fokuser på de patologiske forandringer i knoglen, de involverede celletyper og mekanistiske/molekylære eksempler.

C. Gør kort rede for hvilke(n) metode(r), der er særligt velegnet/velegnede til at diagnosticere og monitorere prostatakræftmetastaser i knoglemarven og hvorfor.

Answer 117

A. Incidens i 2016: ca. 4.500 (præcist 4.519); Prævalens i 2016: ca. 38.000 (præcist 38.210); Dødsfald i 2016: ca: 1.200 (præcist 1.252)

B. De patologiske forandringer, der opstår i knoglen efter metastasering, skyldes en ”Ond Cirkel”/”Vicious Cycle”.
Når prostatakræftcellerne (PC) ankommer til knoglemarven via blodkredsløbet, vil de findefodfæste i knoglemarven ved at binde sig til fibroblaster, der også kaldes ”cancer associatedfibroblasts” (CAFs). Her kan PC sidde som mikrometastaser i mange år uden at gro og uden at dekan spores - ”dormant cancer cells”/sovende kræftceller.

Stadie 1: Men de aktiveres og begynder at dele sig, bl.a. fordi osteoklaster i forbindelse med den normale knogleremodellering frigiver og aktiverer vækstfaktor fra knoglen. Det er f.eks.”transforming growth factor β” (TGFβ) og “insulin-like growth factors” (IGFs). Under væksten vil kræftcellerne gradvist blive omkranset af CAFs. PC vil begynde at producere ”parathyroid hormone related protein” (PTHrP), der påvirker CAFs. CAFs er også en slags præ-osteoblaster og de vilpga. PTHrP nu producere meget ”receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand” (RANKL) og sænke udtrykket af ”osteoprotegerin” (OPG). Dermed dannes der mange osteoklaster og frigivelsen af vækstfaktorer fra knoglen øges. Desuden kan PC også udskille andre faktorer såsom”vascular endothelial growth factor” (VEGF), tumor necrosis factor α (TNFα) og ”interleukin 6” (IL6).Disse øger osteoklasternes aktivitet yderligere. Osteoblasternes knogledannelse hæmmes bl.a.pga. PCs udtryk af ”dickkopf 1” (DKK1, en Wnt-inhibitor), der forhindrer knogledannelse. Derfor er stadie 1 karakteriseret ved at være osteolytisk. Stadie 1 er dog kun meget kortvarig og overgår hurtigt til Stadie 2.

Stadie 2: PC ændrer deres udtryk så der nu bl.a. udtrykkes ”endothelin-1” (ET-1), der medfører at DKK1 udtrykket falder. Samtidig vil PCs udtryk af ET-1 og ”bone morphogenic proteins” (BMPs)stige og bevirke, at CAFs/præ-osteoblasterne deler sig og bliver flere samtidig med at udtrykket afRANKL falder og OPG stiger. Dermed reduceres osteoklasternes aktivitet. ”Prostate specific antigen” (PSA) og ”urokinase-type plaminogen activator” (uPA) produceres af PC og kan kløvePTHrP så den ikke længere resulterer i øget osteoklast-aktivitet, men i stedet vil fremme CAFs/præ-osteoblasternes differentiering. Samlet set fører det til, at der nu dannes store mængder af kaotisk knogle (woven bone) omkring kolonierne/øerne med PC. Det medfører, at PC bliver resistente og gror. Samlet set dannes der store mængder af knogle (kaotisk) mens osteoklasternes aktivitet er reduceret - altså sklerotisk/blastisk. Dette stadie varer længere end Stadie 1. Kræftcellerne bliver nu pakket meget effektivt ind i kaotisk knogle. Det fremmer deres resistens og vækst, men giver også pladsproblemer. Det menes at dette er årsagen til, at sygdommen nu går over i Stadie 3.

Stadie 3: På dette sidste stadie er sygdommen meget fremskreden og sygdommen vil være kraftigt

invaliderende og terminal. Nogle PC kolonier vil udtrykke faktorer af lytisk karakter (f.eks. PTHrP, DKK1 og VEGF) imens andre vil være af sklerotisk/blastisk karakter (f.eks. ET-1 og BMPs) så der sker en blanding af stadie 1 og 2 - altså både osteolyse og osteosklerose.

C. Knogleskintigrafi er den bedste metode. I den senere tid bliver 18F NaF-PET/CT dog også hyppigere anvendt. Begge metoder er velegnede til at detektere patologisk knogledannelse/mineralisering, da sporstofferne binder særligt godt, hvor der finder meget knogledannelse sted. Da prostatakræft, der har spredt sig til knoglerne, i høj grad manifesterer sig ved at være sklerotisk/blastisk, er disse metoder særligt egnede. Det er meget svært at se selve kræftcellerne, så derfor ser man i stedet efter konsekvensen af kræftcellernes tilstedeværelse - de patologiske knogleforandringer.

Question 118

A. Definér tertiær forebyggelse

B. Giv 2 eksempler på tertiær forebyggelse

Answer 118

A. Tertiær forebyggelse har til formål at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande

B. Diabetes pleje (kontrol af øjne, fodpleje), Genoptræning efter apopleksi, m.fl.

Question 119

Beskriv formål med stadieinddeling af kræftsygdomme

Answer 119

Besvarelsen skal indeholde følgende elementer: vurdering af prognose før behandling, fastlægge den optimale behandling, udveksling af information nationalt og internationalt.

Evt. vurdere respons på behandling

Question 120

Beskriv hvilke behandlingsmetoder der findes til kræftbehandling

Answer 120

rigtigt svar skal indeholde kirurgi/operation, strålebehandling, kemoterapi, endokrin/anti- hormonbehandling, immunterapi, targeteret/målrettet behandling

Question 121

Ved en metastaseret kræftsygdom vurderes det, at den potentielt kan behandles med kemoterapi.
Hvad vil være afgørende for, at den aktuelle patient kan tilbydes behandlingen?

Answer 121

Korrekt svar: Først og fremmest patientens performance status, dvs. almentilstand. Kritiske organfunktioner skal også være i orden, specielt nyre- og leverfunktion.

Question 122

Nævn de tre parametre, der indgår i “Tripplediagnostik” og beskriv dem kort.

Answer 122

Klinik (først og fremmest palpation, men også inspektion og anamnese) Billeddiagnostik (mammografi og UL)
Patologi (vævsdiagnostik (grovnålsbiopsi) eller cellediagnostik (finnålsaspirat)).

Question 123

Hvad er carcinoma in situ?

Answer 123

En præmalign, ikke-invasiv celleforandring i epiteliale strukturer uden gennemvækst af basalmembranen.

Question 124

To forskellige patienter bliver opereret for colorectalcancer, og det fjernede væv sendes til patologisk afdeling med henblik på nærmere undersøgelse. Det viser sig, at de to patienter har samme TNM-stadium, men den ene tumor er et højt- differentieret adenokarcinom, mens den anden tumor er et lavt-differentieret adenokarcinom. Benævn kort forskellen mellem højt- og lavt differentierede tumorer. Hvilken type har bedst prognose, og hvorfor?

Answer 124

Højt differentierede tumorer er opbygget af tumorceller som i høj grad ligner det oprindelige væv de stammer fra, mens lavt differentierede tumorer består af celler som kun i ringe grad ligner det

oprindelige væv. Patienter med højt differentierede tumorer har som udgangspunkt en bedre prognose end patienter med lavt-differentierede tumorer, idet en lav differentiering er ensbetydende med mere aggressiv tumorvækst og øget risiko for metastasering.

Question 125

Beskriv kort satellitcellernes rolle i regeneration af skeletmuskelceller.

Answer 125

Svar: jf. figurtekst til figur 4 i Hawke and Gerry J Appl Physiol 2001; 91:534–551. OBS: Der kan ikke sætte billedfil ind i svarrubrikken. Udleveres i papirkopi til vedkommende, der skal rette opgaven. /Helle Bovin

Question 126

Hvad er definitionen på en prædiktiv markør, og hvilken anvendelse har prædiktive markører i den kliniske hverdag?

Answer 126

En prædiktiv markør giver information om en patients gavn af en given behandling. Markørerne kan således bruges til at forudsige hvilken effektiv behandling patienten kan tilbydes, og hvilken behandling som ikke virker. Herved er det muligt at lave behandlingstilbud som er bedre tilpasset den enkelte patient, så man får mest mulig effekt af den behandling som tilbydes og samtidig undgår flest mulige bivirkninger fra behandling som ikke virker.

Question 127

Beskriv til hvilke organer kolorectal cancer metastaserer. Du skal angive mindst tre organer og anføre den hyppigst forekommende først og derefter med faldende hyppighed:

Answer 127

lever-lunge-knogler som standard svar. Der må gerne tilføjes yderligere organer, men så skal de kommer efter ovennævnte rækkefølge.

Question 128

Nævn hvilke tre parametre, der indgår i patologi-graderingen af en brystkræftknude:

Answer 128

Tubulusdannelse (evnen til)
Mitoser (antal)
Kerner (udseende, pleomorfi)

Question 129

Hvad er et onkogen?

Answer 129

Onkogener er kræftfremkaldende gener. De opstår ved mutation i proto-onkogener, der findes i normale celler og fremmer vækst og differentiering i cellen. Aktivering af onkogener medvirker til at cellen bliver selvforsynende med vækstsignaler.

Question 130

Immunterapi anvendes i stigende omfang til cancerbehandling. Pembrolizumab (keytruda) anvendes bl.a. i behandlingen af ikke-småcellet lungecancer, hvor PD-1 er target.

Beskriv kort hvilken funktion PD-1/PD-L1 bindingen (mellem lymfocyt og tumorcelle) har, og den immunmodulerende virkningsmekanisme bag behandling med pembrolizumab?

Answer 130

Tumorceller udtrykker bl.a. PD-L1, der binder til PD-1 på lymfocytter. Denne binding hæmmer kroppens immunaktivering, så tumorcelledrab minskes. Pembrolizumab er et antistof, en såkaldt check-point inhibitor/PD-1 inhibitor, der binder til PD-1 på kroppens egne lymfocytter. Herved hæmmes PD-1:PD-L1 bindingen mellem lymfocytten og tumorcellen , så den immunhæmmende virkning ikke sker og T-celle aktiveringen genoprettes, så der igen sker tumorcelledrab.

Question 131

Beskriv en eller flere fundamentale markedsfejl ved markedet for sundhedsydelser.

Answer 131

Et eller flere af flg svar er mulige:
Der opstår per automatik et marked for forsikringer på grund af den usikkerhed der er forbundet med behov for sundhedsydelser (og de høje omkostninger, det kan medføre). Det betyder at pris lig nul (eller tæt på nul) i købssituationen. Det vil sige at køber ikke behøver være prisbevidst.

Der er asymmetrisk information. Køber har ikke fuld information om hvilken nytte og gavn han/hun får af sundhedsydelsen, dermed vil et frit marked ikke nødvendigvis sikre optimal sammensætning af sundhedsydelser.

Lægen som agent for patienten betyder at lægen kan udbudsinducere.

Question 132

Given en kort forklaring på begrebet allokativ efficiens.

Answer 132

Omtrentligt svar:
Allokativ efficiens: handler om at fordele resourcerne således at man opnår størst mulig samfundsvelfærd. Allokativ efficiens opnås når forholdet mellem marginal effekt og marginal omkostning er ens på tværs af alle behandlingsområder.

Question 133

Hvilken type in-situ forandring er hyppigst i mamma ?

Hvilken billeddiagnostisk forandring skal give mistanke om in-situ forandringer ?

Answer 133

Duktalt carcinoma in situ

Mikroforkalkninger på mammografi

Question 135

Beskriv kort tre måder, hvorved en malign neoplasi kan metastasere.

Answer 135

1) Lymfogen spredning (via lymfekar til lymfeknuder)
2) Hæmatogen spredning (via blodkar til andre organer (lever, lunge, hjerne)
3) I mesothelbeklædte hulrum (udsæd i pleura, peritoneum eller perikardium)
4) Kanalikulær spredning (udsæd i gangsystemer (galdegange, bryst)).

Question 136

Beskriv en eller flere fundamentale markedsfejl ved markedet for sundhedsydelser.

Answer 136

Et eller flere af flg svar er mulige:
Der opstår per automatik et marked for forsikringer på grund af den usikkerhed der er forbundet med behov for sundhedsydelser (og de høje omkostninger, det kan medføre). Det betyder at pris lig nul (eller tæt på nul) i købssituationen. Det vil sige at køber ikke behøver være prisbevidst.

Der er asymmetrisk information. Køber har ikke fuld information om hvilken nytte og gavn han/hun får af sundhedsydelsen, dermed vil et frit marked ikke nødvendigvis sikre optimal sammensætning af sundhedsydelser.

Lægen som agent for patienten betyder at lægen kan udbudsinducere.

Question 137

Given en kort forklaring på begrebet allokativ efficiens.

Answer 137

Omtrentligt svar:
Allokativ efficiens: handler om at fordele resourcerne således at man opnår størst mulig samfundsvelfærd. Allokativ efficiens opnås når forholdet mellem marginal effekt og marginal omkostning er ens på tværs af alle behandlingsområder.

Question 138

Hvorfor virker anti-EGFR behandling af kolorektal patienter ikke, hvis de har aktiverende KRAS mutationer?

Answer 138

KRAS er en kinase som er placeret downstream i forhold for EGFR i MAPK signalerings pathwayen.

Hvis KRAS er muteret vil MAPK signaleringen være aktiv uafhængigt af anti-EGFR behandling.

Question 139

Forklar hvilken sygdom en DXA/DEXA skanner bruges til at diagnosticere og hvad den måler?

Answer 139

En DXA/DEXA skanner bruges til at bestemme den gennemsnitlige knoglemasse primært i hofte-regionen og lændehvirvlerne. Knoglemassen er et mål for andelen af mineral i knoglen (i mg/cm2). Den benyttes til at diagnosticere osteoporose.

Question 140

Karcinomudvikling i gld. thyreoidea er en hyppig cancerform. Nævn 2 mulige fund, udover forstørrelse af gld. thyreoidea, som du vil lægge vægt på ved din primære, objektive undersøgelse af patient mistænkt for thyreoideacancer.

Answer 140

Fiksering til omgivelserne
Forstørrede lymfeknuder på halsen

Question 141

Angiv 2 mulige årsager til blærecancer

Answer 141

Rygning
Schistosomiasis
Tidl. strålebehandling

Question 142

Ved operation for rectal cancer foretages TME. Hvad står det for:

Answer 142

Total mesorectal excision

Question 143

Hvor stor en del af tarmen omfatter en endoskopisk biopsi?

Answer 143

Kun slimhinden.

Question 144

Redegør kort for stadieinddeling af kræftsygdomme

Answer 144

Rigtigt svar skal indeholde oplysning om TNM-klassifikation, evt. stadium I-IV

Question 145

Nævn 5 mikroskopiske karakteristika ved maligne neoplasier.

Answer 145

Tumor er uskarpt afgrænset
Diffus infiltrativ vækst
Tumorcellerne ligner kun lidt eller slet ikke de normale celler i organet Cellerne er polymorfe/pleomorfe
Kernerne er store og hyperkromatiske
Der er ofte og evt flere store nukleoler

Mange mitoser
Abnorme mitoser (ex tripolære) Desmoplastisk stromareaktion Ofte indvækst i kar og nerver

Question 146

Beskriv kort forskellen(e) på karcinom og karcinom in situ?

Answer 146

Ved karcinom in situ har de neoplastiske celler ikke opnået evne til invasiv vækst (og metastasering).

Question 147

Hvilken effekt har BRAF V600E mutationen i malign melanom?

Answer 147

V600E mutationen imiterer den fosforylerede tilstand af BRAF. Hyperaktiveringen af BRAF stimulerer kontinuert cellerne til deling.

Question 148

7. Beskriv 3 forskellige former for spredning af metastaser :

Answer 148

Lymfogent, Hæmatogent, Kanaliculært og iatrogen

Question 149

En 70 årig kvinde har postmenopausal blødning og skrab fra endometriet har vist atrofi. Fire måneder senere har hun stadig af og til blødning, og nyt skrab viser endometrioidt adenokarcinom.
Angiv årsager til hvorfor diagnosen ikke blev stillet i første prøve.

Answer 149

Kræft sygdommen var til stede ved første prøvetagning, men materialet var ikke repræsentativt (sampling bias)

Kræft sygdommen var til stede ved første prøvetagning, men patologen har stillet en forkert diagnose (interpretation bias)

Kræft sygdommen har været hurtigt udviklet, og derfor ikke til stede ved første prøvetagning.

Question 150

En 23 årig kvinde har fået invitation til at deltage i screening for livmoderhalskræft. Hun er vaccineret mod Human Papillomvirus (HPV). Hun spørger sin alment praktiserende læge om det er nødvendigt at få taget en celleprøve, når nu hun er vaccineret. Hvad skal lægen svare?

Answer 150

Vaccinen beskytter kun mod to høj-risiko HPV typer (16 og 18), og da der findes mindst 13 forskellige høj-risiko HPV typer, vil vaccinen ikke give fuld beskyttelse mod forstadier til livmoderhalskræft eller livmoderhalskræft. Kvinden rådes til at deltage i screeningen.

Question 151

Nævn hvilke tre parametre, der indgår i patologi-graderingen af en brystkræftknude:

Answer 151

Tubulusdannelse (evnen til)

Mitoser (antal)

Kerner (udseende, pleomorfi)

Question 152

A) Angiv 2 proteiner, som er med til at regulere apoptose
B) Angiv for hvert af disse proteiner, om det virker anti- eller pro- apoptotisk
C) Hvilken betydning har overekspression af et antiapoptotisk protein på behandling med kemoterapi?

Answer 152

A) BCL2 og BAX
B) BCL2 viker anti-apoptotisk og BAX virker pro-apoptotisk C) Nedsat effekt af kemoterapi

Question 153

Giv et eksempel på en mutation uden kritiske følger for proteinfunktionen, og et eksempel på en mutation med kritiske følger for proteinfunktionen, og forklar hvorfor.

Answer 153

Ikke kritisk: Tavs (silent) mutation, fordi den ikke ændrer proteinfunktionen. Kritisk: Stop (nonsens) mutation (eller indsættelse/sletning/frameshift) fordi den ændrer sekvensen af proteinet.

Question 154

Beskriv til hvilke organer kolorectal cancer metastaserer. Du skal angive mindst tre organer og anføre den hyppigst forekommende først og derefter med faldende hyppighed:

Answer 154

lever-lunge-knogler som standard svar. Der må gerne tilføjes yderligere organer, men så skal de kommer efter ovennævnte rækkefølge.

Question 155

Colorectal cancer kan være arvelig betinget. Hvad kalder man den hyppigst forekommende?

Answer 155

HNPCC (heriditær-non-polypose-colorectal cancer)

Question 156

Beskriv kort hvordan en konsultation i almen praksis er opbygget, evt. i punktform.

Answer 156

Patientens del, lægens del, fælles del som afsluttes med plan
PSOAP: Patientens del med problem og subjektivt, Lægens del med objektivt og analyse, Fælles del med plan.
Endelig kan nævnes den del, der foregår efter konsultationen: udarbejdelse af henvisninger, oprydning etc.

Question 157

Beskriv hvilke dele af skelettet, der bliver særligt svækket i forbindelse med alderdomsinduceret osteoporose og hvorfor?

Answer 157

Det er særligt ryghvirvlerne (vertebra/columna) og femur- halsen/lårbenshalsen/lårhalsben, der bliver meget svækket og derfor også er mest

udsat for frakturer. Det skyldes at der netop i disse områder er en naturlig høj knogleomsætning pga. stor belastning og derfor påvirkes disse områder først når kønshormon-niveauet falder med alderen.

Question 158

Beskriv symptomer ved angina pectoris.

Answer 158

Smerter lokaliseret i brystet (ofte centralt eller i venstre side, sjældnere i højre side). Mulig udstråling til ryg, overekstremiteter, hals og kæbe. Udløses af fysisk eller psykisk belastning, kulde m.m.. Lindres ved hvile, ved indtagelse af Nitroglycerin under tungen. Husk at kvinders præsentation og diabetikeres præsentation (neuropati) kan være meget mere uspecifik.

Question 159

Hvad er de væsentligste kliniske præsentationer af iskæmisk hjertesygdom?

Answer 159

Angina Pectoris (brystsmerter)
Akut Koronar Syndrom (AKS) (STEMI, non-STEMI, ustabil Angina Pectoris) Hjertestop (Ventrikulær takykardi, Ventrikelflimren)
Hjertesvigt (Åndenød, trætbarhed, ødemer m.m.)