Essay opgaver Flashcards
En 20-årig mand møder i den fælles akut modtagelse og klager over smerter i højre nedre del af maven samt feber, tiltaget over 24 timer.
Du undersøger patienten, og finder nedsat almen tilstand, samt slip- og perkussionsømhed. Du mistænker akut blindtarmsbetændelse og beslutter dig for at operere patienten. Din gode sygeplejeskekollega foreslår, at du tager nogle blodprøver, inden du åbner patienten. Skuffet lægger du din skalpel tilbage på bordet og beslutter dig derfor for at tage nogle præ-operative blodprøver.
Hvad bestiller du og hvorfor? Begrund dit svar
Den studerende bør som minimum bestille:
- Hæmatologi (Hgb, Leu)
- Infektionstal (CRP)
- Nyretal (Kreatinin eller Carbamid)
Derudover bør det tælle op, hvis den studerende nævner: Na+, K+, ALAT, Amylase, Albumin, Trombocytter, Bilirubin, BASP, Blodtype/BAC/BAS, APTT eller INR.
Hvis den studerende nævner Urin-stix, graviditetstest og EKG, kan det tælle lidt op, da det i praksis er korrekt, men spørgsmålet går specifikt på blodprøver.
I instruksen fra Kirurgisk afdeling, OUH, indgår: Hgb, Leu, Na+, K+, Kreatinin, Carbamid, Albumin, CRP. Reference: https://infonet.regionsyddanmark.dk/#DokID=57484
Hæmatologi bruges til at sikre at patienten har sufficient niveau af blod til at klare operationen og evt. blødning. Nyre og væske tal bruges til at sikre at patienten ikke er i fare for arytmi, eller ikke har nok clearance til at klare operationen. CRP bruges til at øge sandsynligheden for at diagnosen appendicit er korrekt, og har ikke noget at gøre med selve operationen. Albumin, ALAT, APTT og INR bruges til at vurdere leverens produktionskapacitet, og herved koagulation/hæmostase systemet. BASP, Bilirubin og Amylase bruges til at udelukke differentialdiagnoser, og herved øge sandsyneligheden for at appendicit er korrekt. Har ikke noget med operationen at gøre.
Hr Nielsen (62 år) er i kontrolforløb efter behandling for ikke-småcellet karcinom i lungen for 3 år siden. Han fik i den forbindelse foretaget lobektomi af venstre lunges underlap (stadie pT1b, pN0). Kontrol CT-scanning viser nu en overvejende solid, tumordannende forandring på 31 mm centralt i venstre nyre. Scanningen rejser mistanke om venstresidig hydronefrose. Ingen tegn på tumor i thorax eller mediastinum. Hr Nielsen er nogle gange lidt øm i venstre flanke, men har tolket dette som følge efter tidligere operation. Urinstix viser 3+ for blod.
Ingen tegn på urinvejsinfektion. Blodprøver viser let forhøjet S-Creatinin.
- Giv 2 forslag til videre udredning af den nyopdagede tumorproces.
- Nævn 2 eksempler på benigne neoplasier udgået fra nyreparenkymet
- Hvilken primær malign neoplasi er mest sandsynlig, idet Hr Nielsen har tegn på hydronefose og mikroskopisk hæmaturi?
- Hvilke celler udgår denne neoplasi fra?
- Nævn to ætiologiske faktorer, der medvirker til udvikling af denne sygdom
- Hr Nielsen får foretaget venstresidig nefrektomi og skal herefter følges regelmæssigt i urologisk regi. Hvorfor er dette vigtigt?
- Svar: CT-urografi (skal nævnes) Cystoureteronefroskopi inkl. biopsi (optimal undersøgelse) UL af nyre inkl. biopsi (MR er mindre egnet men kan være indiceret ved allergi for kontrast) (2 point ved 2 rigtige forslag)
- Svar: adenom, onkocytom (2 point)
- Svar: Nyrepelvis tumor =urotelialt karcinom (2 point hvis korrekt)
- Svar: urotelceller i nyrepelvis (1point)
- Svar: tobaksrygning, eksponering for kemiske stoffer (benzen,anilin farvestoffer, kul, tjære, asfalt), parasitinfektion (bilharziose = schistosomiasis), senbivirknig til alkylerende kemoterapi (bl.a. cyclophosfamid) (2point ved 2 rigtige svar)
- Svar: Risiko for anden urotelial neoplasi (i blære eller ureterslimhinden) er øget idet hele urotelet må opfattes som ”ustabilt” med risiko for neoplasiudvikling. (1p)
TNM-stadieinddeling bruges ved mange forskellige cancertyper.
A. Giv en generel beskrivelse af de tre kategorier: T N M
B. Hvad anvendes TNM-stadieinddelingen til?
SVAR A
T = tumor beskriver tumor størrelse, udbredning i organet og direkte vækst udenfor organet
N = node (lymfeknude) angiver omfang af lymfeknudemetastaser, lokalt, regionalt, evt. antal og størrelse
M= metastase angiver fjernmetastaser, evt. en eller flere
SVAR B
- Samlet beskrivelse af en cancer hos den enkelte patient (ved diagnosetidspunktet) a. prognose
b. basis for behandlingsvalg - Databaseregistrering til statistik, fx årsopgørelser, kvalitetsopgørelser
- Forskning med sammenligning af cancergrupper
- En 72-årig mand henvender sig til egen læge, da han gennem 3-4 uger har haft tiltagende smerter i lænd med udstråling til venstre ben, især til bagsiden af benet og ned i lateraldelen af foden. Lægen kan ved objektiv undersøgelse konstatere let kraftnedsættelse på venstre side, men ingen føleforstyrrelser. Egen læge får taget nogle blodprøver, som viser forhøjet PSA og en billeddiagnostisk undersøgelse af columna vertebralis, som tyder på knoglemetastaser.
- Hvilken cancer kan der være tale om og hvordan er sammenhængen mellem PSA og denne cancerform?
- Hvilken billeddiagnostisk undersøgelse kan der være tale om og hvilken hvirvel kan være ramt?
- Hvordan er prognosen for knoglemetastaserende sygdom hos denne patient og hvordan kan den evt. behandles?
- Nævn 2 andre cancerformer, som typisk metastaserer til knogle.
- Hvilke symptomer ses typisk hos patienter med knoglemetastaser?
- Hvilke to typer kan knoglemetastaser inddeles i?
- C. prostata. Forhøjet PSA kan ses ved prostatacancer, men også ved andre tilstande.
- Mr-skanning, evt PET/MR. L4/L5/S1.
- Dårlig, antitestosteronbehandling eller kemoterapi. Evt. strålebehandling.
- Brystkræft, lungekræft, blærecancer.
- Smerter, udfaldssymptomer, patologisk fraktur. 6.Osteosklerotiske og osteolytiske.
Uddrag af Indlæggelsesjournal af medicinstuderende, Onkologisk afd. OUH.
60-årig mand er henvist fra andet sygehus for mulig germinalcelletumor og udredning af fund på CT-scanning af tumor i lunge og nyre.
Tidligere: 2012 blodprop i hjernen. Kun lette sequelae.
Aktuelt: stort set velbefindende. Vægttab 1 kg på en måned. Enkelte tilfælde med blod i ekspektorat og blod i urin.
Rygning: 7 pakkeår. Rygestop for 6 år siden.
Socialt: pensionist, tidligere kleinsmed.
Objektiv undersøgelse.
Almentilstand: God almentilstand.
Øjne: Beskrevet og intet abnormt
Cavum oris et fauces: Beskrevet og intet abnormt
Collum: Beskrevet og intet abnormt
Glandelsatus: ingen palpable glandler submandibulært, langs sternocleidomatoideus, paraclaviculært.
St.c. Beskrevet og intet abnormt
St.p. Beskrevet og intet abnormt
Abdomen: Beskrevet og intet abnormt
Ekstremiteter: Beskrevet, inkl. god puls.
Parakliniske undersøgelser: HCG: steget fra 14.000 til 98.000 IU/L (normal < 2 IU/L) LDH (laktat dehydrogenase): steget fra 526 til 912 U/L(normal 105-205 U/L)
Plan: Der er planlagt nyrebiopsi, og patienten skal holde pause med blodfortyndende medicin.
Spørgsmål
1: Der er lavet grundig objektiv undersøgelse, men hvilket relevant organ mangler at blive undersøgt?
2: Hvilken information giver den forhøjede LDH?
3: Kan der være sammenhæng mellem CT-fund og parakliniske fund?
Svar 1: inspektion og palpation af testis på formodning om testiscancer med høj HCG
Svar 2: Høj LDH er tegn på stor celleomsætning/cellehenfald, fx ved cancer med høj proliferation.
Svar 3: patienten har sandsynligvis testiscancer, og tumor i nyre og lunge kan være metastaser. Patienten har lav rygestatus, og derfor er primær lungecancer (og nyrecancer) mindre sandsynlig i dette sygdomsscenario.
40-årig mand med mavesmerter i et halvt år. Smerterne udpeger han til dybt i regio epigastrica med udstråling mod ryggen. De er der hele tiden, og forværres ved måltiderne. Han er træt og har tabt sig fra70 til 65 kg. Afføringen har ændret sig fra normal en gang dagligt til løs eller blød flere gange dagligt. Der har ikke været blod i afføringen. Dårlig appetit, men ingen kvalme eller opkastninger.
- Flere organer kunne være udgangspunkt for dette sygdomsbillede. Nævn de fire, som du mener, er de mest sandsynlige?
- Hvilke tre almindelig sygdomme mener du, det er mest relevant at overveje?
- Hvordan stilles diagnosen for hver af de tre sygdomme, som du har valgt?
- Hvordan kan vægttabet forklares patofysiologisk?
- Pancreas, duodenum, ventriklen, tyndtarmen. Galdeveje og colon vil ikke være forkerte, men ikke de mest oplagte.
- Kronisk pancreatitis, cancer pancreatis, ulcus ventriculi, ulcus duodeni, cancer ventriculi, cøliaki, galdesten er alle acceptable forslag.
- Kronisk pancreatitis: Ultralydsscanning, CT-scanning, MRCP, ERCP Cancer pancreatis:Ultralydsscanning, CT-scanning, EUS + biopsi, laparoskopi + biopsi Ulcus ventriculi:Gastroskopi + biopsi Ulcus duodeni:Gastroskopi + biopsi for Helicobacter pylori Cancer ventriculi:Gastroskopi + biopsi Cøliaki:Blodprøver + biopsi fra tyndarmen (duodenum) Galdesten:Ultralydsscanning, MRCP, ERCP
- Utilstrækkelig energitilførsel på grund af nedsat appetit og forværring af smerterne ved måltiderne. Malabsorption på grund af nedsat pancreassekretion eller tyndtarmsfunktion.
- En 65 årig mand henvises til coloskopi på baggrund af blod i afføringen.
Ved undersøgelsen findes malignt udseende tumor i colon, der efterfølgende fjernes operativt. Ved patologisk undersøgelse af det udtagne væv, konstateres at tumor ikke har invaderet naboorganer, men at der er metastaeser til to lymfeknuder, og patienten er derfor i stadie III. Som følge heraf, er patienten kandidat til adjuverende kemoterapi. Ud over Oxaliplatin og Fluorouracil, overvejes det også at give patienten Cetuximab.
A. Hvad er Cetuximab?
B. Hvad er kontraindikation for at give Cetuximab – og hvorfor?
C. Som standard anvendes to typer af kemoterapi samtidig, til adjuverende behandling af coloncancer. Hvorfor?
D. Et år efter endt behandling indkaldes patienten til kontrol. Ved PET/CT ses små metastaser i lunge og lever. Hvad skal onkologen overveje ved valg af kemoterapi til behandling af metastaserne?
A. Cetuximab er et antistof rettet mod EGFR (Epidermal growth factor receptor)
B. En aktiverende mutation er KRAS (RAS) er kontraindikation for behandling med Cetuximab. KRAS er en intracellulær messenger i EGFR signaltransduktionspathway. Det vil sige, at hvis der kommer en aktiverende mutation i KRAS vil der ikke være nogen behandlingseffekt af en hæmning af EGFR, idet KRAS er aktiv, uanset om den stimuleres af EGFR eller ej.
C. Der anvendes flere typer af kemoterapi, for at mindste risikoen for udvikling af resistens mod behandlingen, hvilket er en stor risiko ved monobehandling
D. Metastaserne udgør de cancerceller der var i stand til at overleve kemoterapi med Oxaliplatin og Fluorouracil, og må derfor regnes for at være resistente overfor disse. Kemoterapi til bekæmpelse af metastaserne må derfor ikke være disse typer og (BONUS) helst heller ikke tilhøre disse grupper; Antimetabolitter og alkylerende stoffer
A. Beskriv hvad der forstås med ”incremental cost-effectiveness ratio” og hvordan den kan anvendes til en effektiv prioritering af knappe ressourcer i sundhedsvæsenet.
B. Beskriv hvad der menes med ”alternativ omkostningen/opportunity cost” og hvorledes begrebet kan anvendes i diskussioner om prioritering af knappe ressourcer i sundhedsvæsenet.
Hvis de har alle punkter med, så er det en excellent besvarelse. Hvis de kan definere begreberne, så giver det vel 2-3 points, hvis de kan give eksempler, giver det yderligere 2-3 points og hvis de diskuterer begreberne (kritisk), så må det også give 2-3 points, så den samlede score maks. giver 7.
A. ICER defineres som forholdet mellem inkremental omkostninger og inkremental effekt/outcome, og angiver de ekstra omkostninger ved at opnå en ekstra enhed af effekt/outcome. ICER rapporterer hovedresultatet af en økonomisk evaluering, der omfatter en sammenligning af to eller flere alternative sundhedsprogrammer/-indsatser i forhold til ressourceforbrug/omkostninger og effekt/outcome. Forskellen mellem de to programmers ressourceforbrug/omkostninger betegnes de inkrementale omkostninger og forskellen i outcomes betegnes som inkrementale outcomes.
Når ICER bruges til prioritering af to alternativer (fx en ny behandling i forhold til en eksisterende behandling), så kan man vurdere, hvor i cost-effectivenessplanet den nye behandling befinder sig relativt til den eksisterende behandling. Hvis den nye behandling er forbundet med flere omkostninger og dårlige effekt (dvs. i nordvestlige del af CE-planet), så er det ikke økonomisk efficient at prioritere det nye program, der er domineret (bedre) end den eksisterende behandling. Hvis den nye behandling er forbundet med færre omkostninger og bedre outcomes (dvs i den sydøstlige del af CE-planet), så er det efficient at prioritere det nye program, der er dominant i forhold til den eksisterende behandling. Hvis den nye behandling enten er forbundet med færre omkostninger og dårlige outcomes (dvs i den sydvestlige del) eller forbundet med flere omkostninger og bedre ourcomes (dvs i den nordøstlige del), så afhænger efficiencen af behandlingen af beslutningstagernes betalingsvillighed for en ekstre enhed outcomes. Hvis betalingsvilligheden er større end ICER, så er den nye behandling ”god værdi for pengene” og bør prioriteres. Hvis betalingsvilligheden er mindre end ICER, så bør den eksisterende behandling prioriteres. Det er teoretisk relativt simpelt at vurdere om den nye behandling er mere efficient end den gamle (ved at kvantificere ICER), men når det kommer til praksis er der betydelige udfordringer ved at definere og kvantificere, hvad der skal indgå i hhv. udtrykket for inkrementale omkostninger om inkrementale outcoems. Det skal gøre på en konsistent måde, som er i overensstemmelse med den kontekst som analysen skal bruge i og som man på forhånd har specificere (fx et langsigtet samfundsøkonomisk perspektiv).
B. Beskriv hvad der menes med ”alternativ omkostningen/opportunity cost” og hvorledes begrebet kan anvendes i diskussioner om prioritering af knappe ressourcer i sundhedsvæsenet. Alternativ omkostningen defineres som ”nytten” af den næstbedste anvendelse af ressourcerne. Alternativ omkostningen angiver, hvad det er nødvendigt at opgive, for at få et gode. Hvis man vælger at deltage i en forelæsning om sundhedsøkonomi, så er alternativ omkostningen for en selv, den nytte man kunne have opnået ved den næstbedste anvendelse af tiden – som fx kunne være at bruge tiden til at være i fitnesscenter eller gå på arbejdet. For familien er alternativomkostningen den nytte som kunne være opnået ved at fx havde gjort rent hjemme. For patienterne er alternativomkostningen den nytte, som de kunne have opnået, hvis man havde brugt tiden sammen med patienterne. Når man nu har valgt at gå til forelæsning (som for rationelle individer så vil være den bedste anvendelse af tiden og derfor det valg, som forventes at give størst nyttet), så kan man ved alternativ omkostningen vurdere ”prisen” for det bedste valg.
Begrebet er teoretisk og vanskelig at opgøre i praksis, men har stor betydning for prioritering og vurdering af, om ressourceallokeringen er en rationel udnyttelse af ressourcerne. Økonomisk evaluering handler om at finde frem til alternativ omkostningen ved til og fravalg i sundhedsvæsenet. Hvis man sammenligner en række substituerbare alternative (i fx en QALY-league tabel), så kan man se, hvad alternative omkostningen er ved at vælge alternativer, der er mindre omkostningseffektive. Her vil alternativomkostningen være den sundhedsforbedring ”man går glip af”, fordi man ikke har valgt de mest efficiente alternativer
A.
En 70-årig mandlig pilot får ved et sundhedstjek målt forhøjet PSA i blodprøve. Undersøgelse på urologisk afdeling munder ud i diagnose af prostatacancer. Blandt de udredende undersøgelser er der en CT-scanning af abdomen, hvor der beskrives en udfyldning i venstre nyre. Der suppleres med PET-scanning af hele kroppen, hvor der er svag positivitet i udfyldningen i nyren, men desuden kraftig positiv 4 cm solid forandring i højre lunge. Redegør kort for mulige diagnoser af A1 nyreforandringen A2 lungeforandringen inkl. mulig sammenhæng mellem de tre forandringer i hhv. prostata, nyre og lunge.
B.
Patienten deltog i oprydningsarbejdet på Thulebasen 1968 efter flystyrt af amerikansk B52 med ombordværende atombomber. Hvordan påvirker det dine diagnostiske overvejelser og rådgivning af patienten?
a.
A1. Nyre: Inflammation og absces sekundært til obstruktion af prostatacancer. Men der forventes kraftig PET Primær nyrecancer. Det kan passe med svag PET Metastase i nyren fra lungecancer. Fra prostata mindre sandsynlig (ikke hyppig lokalisation) A2. Lunge: Primær lungecancer med en stor tumor Metastase fra nyre eller prostata, men der forventes flere mindre tumorer, og ikke en stor tumor Absces (TB) mindre sandsynlig pga solid og ikke kaviterende.
B.
Der kan være øget cancerforekomst pga stråling og derved større mistanke om malignitet i nyre og lunge, både metastatisk og primær. Rådgivning og udredning herfor på afdeling for arbejds- og miljømedicin.
A. Gør rede for, hvad der karakteriserer den naturlige knogleomsætning i raske voksne.
B. Gør rede for, hvordan kræftceller, der metastaserer til knoglemarven, påvirker de naturlige knogleprocesser og beskriv kort, hvad der er resultatet. Tag udgangspunkt i brystkræft.
C. Gør kort rede for, hvorfor og hvorledes særligt kvinder udvikler osteoporose.
D. Beskriv kort hvilken metode, der er den mest udbredte til diagnosticering af osteoporose og beskriv kort hvilke kriterier, der ligger til grund for diagnosen.
A. Hos voksne omsættes ca. 10% af knoglen på ét år. Den naturlige omsætning af knoglen i voksne kaldes ”remodellerering”. Præ-osteoklaster i knoglemarven differentierer til osteoklaster (efter kontakt med RANKL (produceres af præ-osteoblaster) til præ-osteoklastens receptor, RANK). Osteoklasterne fusionerer på knogleoverfladen og begynder at nedbryde knoglen. Frigivelse af vækstfaktorer (TGFβ, IGFs…, som osteoblasterne selv har lagt ned tidligere) stimulerer celledelingen af præ-osteoblaster. Disse differentierer (bl.a. udløst af Wnt-pathway…) til osteoblaster og deponerer kollagen og mineral på det samme sted som osteoklasten har resorberet knoglen. Der dannes dermed lige så meget knogle, som der er blevet fjernet på det pågældende sted. Dette kendetegner ”kobling”, der beskriver, at osteoklasternes og osteoblasternes aktivitet er nøje koordineret. Nogle af osteoblasterne bliver til osteocytter. (Særlig bonus hvis de kan huske reversal celler, der klargør knogleoverfladen til formation efter osteoklasterne har nedbrudt knoglen det samme sted).
B. Brystkræftceller påvirker den naturlige remodellering ved at gå ind og bryde den naturlige kobling mellem knogleresorption (osteoklaster) og –formation (osteoblaster) og udnytte det til eget bedste. Kræftcellerne producerer cytokiner (PTHrP, IL6…), der påvirker præ-osteoblasterne til ikke at differentiere videre til osteoblaster. Samtidig øges deres produktion af RANKL. Desuden sænkes udtrykket af OPG som præ-osteoblaster også udtrykker, en inhibitor af RANKL. Den øgede mængde RANKL resulterer i mange osteoklaster og kraftig knoglenedbrydning. Det frigiver mange flere vækstfaktorer (TGFβ, IGFs…), der stimulerer kræftcellernes vækst og igen påvirker præ-osteoblaster. Dette er en ”ond cirkel”, der generelt karakteriserer kræftinduceret knoglesygdom. Da osteoblasterne ikke differentierer korrekt, dannes der ikke tilstrækkeligt med ny knogle. Koblingen er dermed ødelagt. Det fører til et (lokalt) netto knogletab og til multiresistente kræftceller. Derfor er det pt. ikke muligt at helbrede patienter med metastaser til knoglemarven.
C. Kvinder udvikler hovedsageligt osteoporose pga. det meget bratte fald i østrogen-niveauet i forbindelse med overgangsalderen. Dette pludselige fald fører til at østrogens naturlige kontrol af knogleomsætningen mistes. Østrogen holder niveauet af RANKL lavt og OPG højt (præosteoblaster), det bremser udvikling og aktivitet af osteoklaster, samt et lavt niveau af sclerostin (osteocytter). Når østrogen-niveauet falder øges RANKL-niveauet og OPG-niveauet sænkes, der fører til et øget antal af osteoklaster aktivitet. Samtidig øges produktionen af sclerostin (osteocytter), der fører til, at knogleformationen bliver langsommere eller går i stå (fordi sclerostin er en inhibitor af Wnt signalvejene). Dette resulterer i et netto knogletab og fører til osteoporose.
D. DEXA skanning, måler knogletætheden/knoglemassen/mineral-delen af knoglen. Baseret på knogletætheden udregnes en T-score, den siger noget om hvor meget knoglemasse, der er tilbage i forhold til den maximale knogletæthed omkring 21 års alderen (for kvinder). T-score større end -1: normal, T-score fra -1 og til -2,5: osteopeni, T-score mindre end eller lig med -2,5 eller lavenergi fraktur: osteoporose.
Screening for tyk- og endetarmskræft indføres i Danmark pr. 1. januar 2014.
A. Hvem inviteres til screeningen og hvor ofte?
B. Beskriv forløbet for en patient med screeningsdetekteret tyktarmskræft fra screening til behandling.
C. Gør rede for to ud af WHO’s ti principper for screeningsundersøgelser, som du mener, er særligt relevante at inddrage i denne sammenhæng.
a. A. Målgruppen er mænd og kvinder i DK i alderen 50 – 74 år, og de inviteres hvert andet år.
B.
Trin 1 – Screeningen: Der udsendes invitationsbrev med information om screeningsundersøgelsen med vedlagt test sæt. Borgeren indsamler afføringsprøve og indsender test sættet til laboratoriet, der undersøger for blod i fæces. Ved positiv screeningsprøve (blod i fæces) fortsættes ved trin 2, og ved negativ screeningsprøve indbydes borgeren til screeningen igen to år senere.
Trin 2 – Udredning og diagnostik: Udredningen foregår ved koloskopi med biopsitagning fra abnorme områder. Diagnosen tyk-/endetarmskræft baseres på histopatologisk undersøgelse af biopsi fra tumor. Trin 3 – Behandling: Hvis tumors størrelse og udbredning (TNM) betyder, at sygdommen er kirurgisk resektabel, vil behandlingen bestå i hemi- eller total kolektomi alternativt rektumresektion. Hvis der er fjernmetastaser på diagnosetidspunktet er behandlingen ikke operation, men derimod kemoterapi.
C. Der gøres rede for to af nedenstående ti punkter:
- Der skal være tale om et vigtigt sundhedsproblem. Screening angår både den enkelte og samfundet som helhed. Man vil ikke screene for sjældne sygdomme, fordi man ville skulle undersøge et meget stort antal mennesker for at finde nogle få tilfælde. Det vil i mange tilfælde koste mange penge og være til gene for et stort antal mennesker, som ikke har sygdommen. Den sygdom, man screener for, skal altså forekomme med ret stor hyppighed i den befolkningsgruppe, det drejer sig om.
- Der skal findes en accepteret behandling for sygdommen. Der er ingen ide i at stille diagnosen tidligere, hvis sygdommen ikke kan behandles.
- Sygdommens naturhistorie skal være kendt. Det skal være kendt, hvordan sygdommen forløber fra de tidligste stadier (måske forstadier) til de sene. Hvis sygdommen forsvinder af sig selv, som det f.eks. er tilfældet med influenza, er der ikke grund til at screene. Mange af de sygdomme, man screener for, er kræftsygdomme. Ubehandlet ender de næsten alle med døden. Ved de sygdomme, hvor man screener for forstadier, vil ikke alle tilfælde udvikle sig til kræft. Nogle gange stopper udviklingen, eller forstadierne forsvinder igen. Hvis forstadier ikke bliver til kræft, er der ingen grund til at finde og behandle dem. Problemet er, at man ikke ved, hos hvilke personer forstadierne vil udvikle sig til kræft.
- Sygdommen skal påvises i et latent eller tidligt symptomgivende stadium. Formålet er, at påvise sygdommen tidligt – og for kræftsygdommes vedkommende helst før sygdommen har spredt sig.
- Der skal findes en egnet test eller undersøgelsesmetode. Testen skal være forholdsvis simpel, idet den skal kunne anvendes i stor skala. Testen må ikke udsætte personen for fare. De fleste mennesker, som man undersøger ved screening, er raske, og man kan derfor ikke acceptere nogen risiko af betydning. De fleste vil da også opleve det at få taget en blodprøve eller en celleprøve fra livmoderhalsen som risikoløst. Testen skal kunne adskille de syge fra de raske. Der findes imidlertid ikke nogen test, der med sikkerhed kan det. Endelig skal testen være rimelig i pris, så det er økonomisk overkommeligt at anvende den til screening. Testen eller undersøgelsesmetoden skal være accepteret i befolkningen. Hvis befolkningen ikke accepterer testen, forsvinder viljen til at deltage i screeningsprogrammet, og folk bliver ikke undersøgt. Deltagerprocenten (den andel af befolkningen, som deltager i screeningsprogrammet) er en af de mest betydningsfulde faktorer for et screeningsprograms succes. Deltagelse i screening bør være helt frivillig.
- Diagnose- og behandlingsfaciliteter skal være til stede. En screeningstest kan ikke i sig selv bruges til at stille diagnosen. Testen bruges til at finde de mennesker eller (blod)prøver, som afviger fra de andre. Nærmere undersøgelser vil vise, om personen har den sygdom, man screener for. Der skal derfor være mulighe
- En 65-årig kvinde fik icterus for en uge siden. I to dage før hendes icterus blev synlig, havde hun haft smerter i øvre del af maven. Smerterne er der stadig, og de er lokaliseret lidt til højre under ribbenskurvaturen med udstråling til ryggen. Hun har kvalme og har tabt sig tre kilo, siden symptomerne begyndte. Hun har ikke andre væsentlige sygdomme.
A.
Nævn tre relevante differentialdiagnoser
B.
Redegør for patofysiologien bag icterus og smerter for hver af de tre diagnoser, du har valgt.
C.
Angiv hovedprincipperne i behandlingen for hver af dine tre valgte sygdomme.
A. Galdesten i ductus choledochus Cancer pancreatis Cholangiocarcinom Levermetastaser
Akut pancreatitis Akut hepatitis
B. Galdesten:
Galdesten dannet i galdeblæren er vandret igennem ductus cysticus over i ductus choledochus og har blokeret for galdeflowet fra leveren til tarmen. Smerterne skyldes det øgede tryk i galdegangene. Icterus opstår fordi den naturlige ekskretionsvej for bilirubin er blokeret (okklusionsicterus).
Cancer pancreatis:
En cancer i caput pancreatis er vokset rundt om ductus choledochus og har klemt den sammen, så galdeflowet er blokeret. Icterus opstår fordi den naturlige ekskretionsvej for bilirubin er blokeret. Smerterne skyldes canceren i sig selv eller det øgede tryk i galdegangene.
Cholangiocarcinom:
En cancer opstået i galdegangsepitelet fylder nu lumen ud og blokerer for galdeflowet. Ikterus opstår, fordi den naturlige ekskretionsvej for bilirubin er blokeret. Smerterne skyldes det øgede tryk i galdegangene.
Levermetastaser:
Primærtumor kan være i flere organer, men mest sandsynligt i mavetarmkanalen og her hyppigst colon. Canceren er spredt hæmatogent via portalkredsløbet til leveren. Ikterus opstår, fordi flere intrahepatiske galdeveje er blokerede, og den naturlige ekskretionsvej for bilirubin dermed hindret. Smerterne kan skyldes hepatomegali eller metastaser tæt på leverkapslen og dermed påvirkning af peritoneum parietale.
Akut pancreatitis:
Smerterne skyldes svær inflammation og ødem i vævet i og omkring pancreas. Ikterus skyldes kompression af ductus choledochus og dermed nedsat galdeflow.
Akut hepatitis:
Smerterne er lette og skyldes ødem og hævelse af leveren. Ikterus skyldes levercellenekrose og dermed nedsat kapacitet til konjugering (mindst påvirket) og membrantransport af bilirubin til canaliculi.
C. Galdesten i ductus choledochus: ERCP med stenekstraktion Cancer pancreatis: Operation. ERCP+ stent. Evt. kemoterapi Cholangiocarcinom: Operation. ERCP + stent. Evt. kemoterapi Levermetastaser: Kemoterapi.
Akut pancreatitis: Støtte organfunktionerne med væske, ilt m.m. Evt. ERCP + stent
Akut hepatitis: Symptomatisk og afvente spontan bedring.
- En 57-årig kvinde henvender sig til egen læge grundet 3 dage varende højresidige flankesmerter. Der har ikke været synligt blod i urinen.
A.
Hvilke undersøgelser vil være relevant at udføre i almen praksis?
B.
Hvilke yderligere undersøgelser vil det være relevant for den praktiserende læge at henvise patienten til?
Resultater af disse undersøgelser foreligger og patienten bliver på denne baggrund henvist til urinvejskirurgisk afdeling på mistanke om nyrecancer. Patienten opereres og den udtagne nyre sendes til patologisk vurdering.
C.
Redegør for 1) de makroskopiske og 2) de mikroskopiske karakteristika for benigne og maligne neoplasier.
A.
Palpation af abdomen inkl. nyreloger, GU, urinstix, blodprøver: _Hgb, Na+, K+, S- creatinin, CA-125, S-calcium, sænkning
B.
UL af abdomen eller CT urografi
C.
1) Makroskopiske karakteristika:
For en benign neoplasi: velafgrænset, symmetrisk tumor uden synlige nekroser. Den vokser ekspansivt og vævet er velbevaret. Der ses ingen metastaser.
For en malign neoplasi: en uregelmæssig og uskarpt afgrænset vækstform, der vokser infiltrativt og hvor der kan ses nekroser og blødning. Der kan ses metastaser.
2)Mikroskopiske karakteristika:
For en benign neoplasi: velafgrænset tumor der ligner det normale væv, kernerne ser normale ud med normale nukleoler og der er ingen eller få mitoser. Vævet der omgiver tumor er ligeledes normalt.
For en malign neoplasi: uskarpt afgrænset, infiltrativ tumor. Der ses store hyperkromatiske kerner ofte med flere nukleoler og der kan ses mange og abnorme mitoser. I det omgivende væv kan ses en desmoplastisk reaktion.
- I takt med at vi bliver ældre, vil flere i fremtiden få konstateret kræft. På grund af intensiv forskning er der i dag indenfor de fleste kræftformer gode behandlingstilbud, som gør at en stor del af kræftpatienterne lever med deres kræftsygdom frem for at dø af den.
For at vi kan blive bedre til at behandle kræft, er det vigtigt at forstå, hvordan kræftceller adskiller sig fra normale celler. Vi kender i dag til flere særlige egenskaber ved kræftcellerne, hvorved de adskiller sig fra de normale celler.
A.
Nævn og beskriv kort tre særlige egenskaber ved kræftceller.
CASE
En 51 årig kvinde mærker en knude i sit venstre bryst. Hun henvender sig straks til egen læge, som ikke kan afkræfte, at der kan være tale om en ondartet knude. Kvinden henvises derfor til udredning på sygehuset, hvor hun får konstateret brystkræft. Kvinden får foretaget brystbevarende operation (lumpektomi) med axilrømning. Operationen var radikal. Man fjernede en 32 mm stor tumor. I armhulen fjernede man 15 lymfeknuder hvoraf 1 var med metastase. Kvinden henvises til medicinsk efterbehandling på onkologisk afdeling.
B.
Redegør for hvilke typer af undersøgelser man vil foretage på selve kræftvævet for at kunne stille diagnosen og opnå den viden, som den medicinske efterbehandling skal tilrettelægges efter.
Redegørelsen bør også omfatte principperne for hvordan undersøgelserne virker.
C.
Redegør for to typer af medicinsk efterbehandling, der kan opfattes som targeteret behandling af patienter med brystkræft. Redegørelsen bør også omfatte principperne for hvordan behandlingerne virker.
A:
Særlige egenskaber ved kræftceller:
1. Kræftceller kan stimulere sig selv med vækstfaktorer. Normale celler danner ikke
vækstfaktorer til sig selv, men til andre celler.
- Kræftceller påvirkes ikke af væksthæmmende signaler.
- Kræftceller mangler eller har nedsat evne til apoptose (programmeret celledød) 4. Kræftceller har uendeligt delingspotentiale. Normale celler kan dele sig ca. 50-70 gange og mister en række basesekvenser i kromosomenden ved hver deling, hvorefter de går til grunde. Tumorceller danner enzymet telomerase, som kan gendanne kromosomenden, hvorved cellen kan dele sig uendeligt.
- Kræftceller kan danne nye blodkar.
- Kræftceller kan invadere og metastasere til omgivende væv.
B:
Hematoxylin-eosin (HE) farvemetoden anvendes til farvning af næsten alle histologiske snit, der vurderes på patologiske afdelinger. Med farvningen fås en almen tydeliggørelse af vævskomponenter med mørktfarvede kerner og et varierende rødfarvet cytoplasma. Med farvningen vil man kunne vurdere cellernes morfologi og dermed vurdere om det drejer sig om kræft.
Immunhistokemiske farvninger er en type af farvninger, hvor der benyttes specifikke primære antistoffer der reagerer mod bestemte epitoper på proteiner. Efter inkubering med det primære antistof benyttes sekundære antistoffer, som er rettet mod de primære. De sekundære antistoffer kan være enzymmærkede og giver anledning til en ofte brun farvereaktion. Farvningerne anvendes i den konkrete case til at bestemme østrogenreceptorstatus og til påvisning af HER2 amplifikation. Ved en HER2 score på 2+ foretages yderligere FISH undersøgelse (se nedenfor).
Ved anvendelse af Fluorescensmærket In Situ Hybridisering (FISH) kan man desuden påvise specifikke ændringer i kromosomerne, der normalt ikke kan iagttages ved lysmikroskopi. Ved teknikken anvender man ofte en detektionsprobe (rød) og en kontrolprobe (grøn), der binder sig til den specifikke forandring man ønsker påvist versus f.eks. centromerregionen. Dermed kan fx HER2 amplifikation vurderes mere sikkert. Denne amplifikation er direkte konsekvensgivende i forhold til anvendelse af targeteret behandling af patienten.
C:
Typer af targeteret medicinsk efterbehandling:
1) Trastuzumab (i daglig tale Herceptin) er en targeteret behandling/antistof behandling som gives til brystkræft patienter som har en HER2 positiv brystkræft. Behandlingen virker ved at trastuzumab binder sig til det ekstracellulære domæne på HER2 receptoren, og på den måde blokerer signalet til at cellen kan dele sig.
2) Nedenstående behandlinger opfattes som to principielt forskellige behandlinger. Således er det tilstrækkeligt at en af behandlingerne nævnes:
Endokrin behandling tilbydes såfremt tumoren er østrogenreceptor (ER) positiv. Hvis kvinden var præ-menopausal på det tidspunkt hvor hun fik konstateret brystkræft, vil man tilbyde hende anti-hormon behandling med tamoxifen. Tamoxifen blokerer ER- receptoren kompetitivt således at tamoxifen ved sin binding til ER receptoren forhindrer det naturligt cirkulerende østrogen i kvindens krop i at binde sig til ER-
receptoren og derved blokeres signalet til at cellen kan dele sig.. Behandling med tamoxifen tilbydes i 10 år.
Hvis kvinden på diagnosetidspunktet er post-menopausal tilbyder man hende 5 års behandling med Letrozol, som er en aromatase-hæmmer. Letrozol hæmmer effektivt aromatase-enzymet som normalt omdanner mandlige kønshormoner (androstendion og testosteron) til kvindelige kønshormoner (østradiol og østron).
- Forestil dig et observationsstudie, hvor effekten af farmakologisk behandling afprøves blandt patienter med diabetes 2, som er i høj risiko for kardiovaskulære hændelser.
130 patienter med type 2 diabetes deltog i forsøget. De blev randomiseret til konventionel behandling hos egen læge (N=63) eller intensiv farmakologisk behandling (N=67).
I løbet af de 13 år studieperioden varede, døde 24 patienter af kardiovaskulære årsager iblandt de intensivt behandlede. I gruppen af de konventionelt behandlede var der 40, som døde i løbet af studieperioden.
A.
Beregn den relative risiko for død som følge af kardiovaskulær død for patienter i gruppen, der modtog intensiv farmakologisk behandling i forhold til patienterne, som modtog konventionel behandling (RR).
B.
Beregn den relative risikoreduktion (RRR).
C.
Beregn den absolutte risikoreduktion (ARR)
Intervention Død 24a Ikke død 43b67a+b
Alm. behandling Død 40c
Ikke død 23d 63c+d
A. RR: (a/(a+b))/(c/(c+d)) = (24/67)/(40/63)= (0,358/0,635)=0,564 ~ 56,4% eller
Risiko for død i kontrolgruppen=40/63=63%
Risiko for død i interventionsgruppen= 24/67= 36%
Forskel: 63-36 = 27% RR = 36/63 = 57%
B. Den relative risikoreduktion (RRR) RRR=1-RR=1-0,564=0,436 ~ 43,6% eller 28/63% =44%
C. Den absolutte risikoreduktion (ARR)
ARR= (c/(c+d))- (a/(a+b))= (40/63)-(24/67)=0,277 ~ 27,7% eller
63-36= 27%, jvf tallene angivet under opgave A
69 årig mand opsøger egen læge pga. tiltagende åndenød, hoste og let feber. Han er holdt op med at ryge året før men har 40 pakkeår bag sig. Han har bemærket et utilsigtet vægttab på 5 kg over det seneste år. Ved den objektive undersøgelse fremtræder manden kronisk præget. Ved lungestetoskopi kan lægen høre krepetition på højre side og udbredte ronchi sv.t. begge bagflader. Lægen ordinerer antibiotika, justering af patientens vanlige medicin samt et røntgen af thorax på det lokale sygehus.
- Hvad kan patienten fejle? Røntgen af thorax viser et højresidigt lungeinfiltrat. Ved kontrol 10 dage senere har patienten fået det gradvist bedre.
- Hvad bør lægen gøre? Ved en senere PET/CT scanning påvises et PET-positivt lungeinfiltrat i højre lunge samt mindre PET-positive foci i samsidige mediastinum. Der ses også et 3 cm stort PET-positivt fokus i højre side af colon.
- Hvad kan fundene betyde? Angiv gerne forskellige fortolkningsmuligheder Patienten skal udredes nærmere som følge af PET/CT scanningen.
- Hvilke yderligere undersøgelser vil du foreslå?
- Redegør for de hyppigste typer typer af kræft, der kan opstå i lungen og angiv typiske metastasemønstre og prognose for de forskellige typer.
- Hvilke genetiske forandringer er i dag klinisk relevante i forbindelse med lungekræft og kan have direkte konsekvens for den behandling, patienten modtager?
- Hvilken type kræft er hyppigst i colon? Angiv typisk metastasemønster og prognostiske faktorer.
- Hvilke genetiske forandringer er i dag klinisk relevante i forbindelse med tyktarmkræft og kan have direkte konsekvens for den behandling eller opfølgning, patienten modtager? Ved koloskopi får patienten fjernet et 3cm stort adenom med svær dysplasi. 9. Definér begrebet dysplasi.
Svar 1.: Pneumoni, KOL, lungekræft Røntgen af thorax viser et højresidigt lungeinfiltrat. Ved kontrol 10 dage senere har patienten fået det gradvist bedre. Hvad bør lægen gøre?
Svar 2.: kontrol røntgen af thorax (helst CT af thorax, fordi det er en bedre undersøgelse) Det er sandsynligt at der vil fremkomme mere specifikke billeddiagnostiske fund efter behandling af infektionen. Hvis mistanken om malignitet er stor, da henvise til infiltratudredning (kræftpakkeforløb)) Ved en senere PET/CT scanning påvises et PET-positivt lungeinfiltrat i højre lunge samt mindre PET-positive foci i samsidige mediastinum. Der ses også et 3 cm stort PET-positivt fokus i højre side af colon. Hvad kan fundene betyde? Angiv gerne forskellige fortolkningsmuligheder
Svar 3.: a) Infektionsfokus/absces i lunge og reaktive lymfeknudeforandringer samt infektion eller neoplasi i colon uden relation til lungeforandringerne b) Malign neoplasi i lungen med metastase til lokale, mediastinale lymfeknuder samt metastase til colon. Fokus i colon kan også være infektion eller neoplasi (primær c.coli) uden relation til lungeforandringerne. c) Malign neoplasi i colon med metastase til lungen. Reaktive lymfeknuder i mediastinum efter den behandlede lungeinfektion. Metastase til mediastinum fra coloncancer er mindre sandsynlig, men kan overvejes. Patienten skal udredes nærmere som følge af PET/CT scanningen. Hvilke yderligere undersøgelser vil du foreslå?
- Svar: MDT konference med vurdering af muligheden for biopsi af lungeforandringen og lymfeknudeforandringerne, eks. ved EBUS. Koloskopi med biopsitagning. Blodprøver (hæmoglobin, infektionstal) Redegør for de hyppigste typer typer af kræft, der kan opstå i lungen og angiv typiske metastase mønstre og prognose for de forskellige typer.
- Svar: adenokarcinom, Planocellulært karcinom (tilsammen ikke-småcellet karcinom, NSCLC), samt småcellet karcinom. Prognose afhænger af TNM stadium. 5års overlevelse ca 15%, samlet set. Karcinomerne metastaserer til mediastinale lymfeknuder, pleura, binyrer, lever og knogle, hjerne. Småcellet karcinom er især aggressiv med spredning til mange organer.
Hvilke genetiske forandringer er i dag velkarakteriserede i forbindelse med lungekræft og kan have direkte konsekvens for den behandling, patienten modtager?
- Svar: EGFR mutation (ca 10% af adenokarcinomer), ALK translokation (ca 2% af adenokarcinomer i DK), PD-L1 protein ekspression (høj ekspression hos ca 25% af NSCLC) Hvilken type kræft er hyppigst i colon? Angiv typisk metastase mønster og prognostiske faktorer.
- Svar: Adenokarcinom, metastase til lokale lymfeknuder (i tarmkrøset), lever og lunge. Prognostiske faktorer: tumorstørrelse (nedvækst i tarmvæggen), karinvasion, lymfeknude status, 8. Hvilke genetiske forandringer er i dag klinisk relevante i forbindelse med tyktarmkræft og kan have direkte konsekvens for den behandling eller opfølgning, patienten modtager?
Svar: 8. Påvisning af KRAS og NRAS mutation i tumorcellerne indikerer, at patienten ikke har gavn af EGFR-hæmmer behandling. I øvrigt undersøges i flere centre også for BRAF mutationen som har negativ prognostisk betydning, men behandling med BRAF inhibitorer har endnu ikke vundet endeligt indpas i behandlingen af patienter med tyktarmkræft. Mutation af Mismatch repair (MMR) gener i tumorcellerne resulterer i mikrosatellitinstabilitet (MSI) og kan være arveligt betinget (her ses typisk tab af et eller flere MMR proteiner). MSI indikerer et dårligere respons på behandling med kemoterapi hos patienter med tyktarmskræft. Ved koloskopi får patienten fjernet et 3cm stort adenom med svær dysplasi. Definér begrebet dysplasi.
- svar: Dysplasi er en præ-malign neoplastisk vækstforstyrrelse, primært i epiteler, karakteriseret ved rodet lagdeling og cellulær atypi. Kan gradinddeles
Du underviser som stud.med. et hold af kommende førstehjælpere. Beskriv hvordan du vil undervise i Angina Pectoris? Kranspulsåre forsnævring/ Iskæmisk hjertesygdom er en almindelig sygdom i den vestlige verden. Hvad er de væsentligste kliniske præsentationer af sygdommen?
Du underviser som stud.med. et hold af kommende førstehjælpere. Beskriv hvordan du vil undervise i Angina Pectoris?
Facitliste: Smerter lokaliseret i brystet (ofte centralt eller i venstre side, sjældnere i højre side). Mulig udstråling til ryg, overekstremiteter, hals og kæbe. Udløses af fysisk eller psykisk belastning, kulde m.m.. Lindres ved hvile, ved indtagelse af Nitroglycerin under tungen. Husk at kvinders præsentation og diabetikeres præsentation (neuropati) kan være meget mere uspecifik. Kranspulsåre forsnævring/ Iskæmisk hjertesygdom er en almindelig sygdom i den vestlige verden. Hvad er de væsentligste kliniske præsentationer af sygdommen? Facitliste: Angina Pectoris (brystsmerter) Akut Koronar Syndrom (AKS) (STEMI, non-STEMI, ustabil Angina Pectoris) Hjertestop (Ventrikulær takykardi, Ventrikelflimren) Hjertesvigt (Åndenød, trætbarhed, ødemer m.m.)
En 35 årig kvinde henvender sig til sin egen læge, fordi hun gennem 1 måned har følt sig meget træt. Hun ser bleg ud. Du tager nogle blodprøver som viser hæmoglobin 5,6 mmol/L (7,3-9,5 mmol/L), leukocytter 6,7 x 109/L (3,5-8,8 x 109/L) og trombocytter 205 x 109/L (145-350 x 109/L). Normalværdier er angivet i parentes. Yderligere blodprøver viser: 1. Middelcelle erytrocytvolumen (MCV) 76 fL (82-98 fL), middelcelle hæmoglobinkoncentration (MCHC) 13,2 mmol/L (19,7-22,2 mmol/L), jern 2 µmol/L (9-34 µmol/L).
a. Hvad fejler kvinden?
b. Angiv 3 hyppige årsager til denne diagnose.
2. LDH 315 U/L (115-255 U/L), bilirubin 37 µmol/L (5-25 µmol/L), haptoglobin 0,05 g/L (0,47-2,05 g/L)
a. Hvad fejler kvinden?
b. Angiv 2 hereditære årsager til denne diagnose.
c. Angiv 2 erhvervede årsager til denne diagnose.
d. Hvad hedder de abnorme erytrocytter (blå pile) på billedet nedenfor?
En 35 årig kvinde henvender sig til sin egen læge, fordi hun gennem 1 måned har følt sig meget træt. Hun ser bleg ud. Du tager nogle blodprøver som viser hæmoglobin 5,6 mmol/L (7,3-9,5 mmol/L), leukocytter 6,7 x 109/L (3,5-8,8 x 109/L) og trombocytter 205 x 109/L (145-350 x 109/L). Normalværdier er angivet i parentes. Yderligere blodprøver kan vise: 1. Middelcelle erytrocytvolumen (MCV) 76 fL (82-98 fL), middelcelle hæmoglobinkoncentration (MCHC) 13,2 mmol/L (19,7-22,2 mmol/L), jern 2 µmol/L (9-34 µmol/L).
a. Hvad fejler kvinden? Jernmangel anæmi
b. Angiv 3 hyppige årsager til denne diagnose. Blødning (kraftige menstruationer, blødningsforstyrrelser, mavesår, coloncancer), malabsorption, vegetarer, graviditet 2. LDH 315 U/L (115-255 U/L), bilirubin 37 µmol/L (5-25 µmol/L), haptoglobin 0,05 g/L (0,47-2,05 g/L)
a. Hvad fejler kvinden? Hæmolytisk anæmi
b. Angiv 2 hereditære årsager til denne diagnose. Sfærocytose, elliptocytose, enzymdefekt (fx glucose-6-fosfat-dehydrogenasemangel),talassæmi, seglcelleanæmi. c. Angiv 2 erhvervede årsager til denne diagnose. Malaria, PNH (paroksystisk nocturn hæmoglobinuri), autoimmunitet(autoimmune sygdomme), kroniske lymfoproliferative sygdomme (fx CLL (kronisk lymfocytær leukæmi)), infektioner (mycoplasma, virus).
d. Hvad hedder de abnorme erytrocytter (blå pile) på billedet nedenfor? Schistocytter
I behandlingen af patienter med brystkræft anvendes flere forskellige behandlingsmodaliteter og behandlingsstrategier. I mange tilfælde efterfølges en operation af strålebehandling, kemoterapi og/eller targeteret behandling.
a) Beskriv forskelle og ligheder mellem kemoterapi og targeteret behandling.
En 65-årig postmenopausal kvinde får påvist brystkræft i højre bryst. Kvinden får foretaget mastektomi (fjernelse af hele højre bryst), og tumormaterialet sendes til patologisk undersøgelse. Her måles tumoren til 20 mm. Tumoren kategoriseres som et duktalt karcinom med malignitetsgrad I. Indholdet af østrogenreceptorer vurderes til 60%. Der er negativ HER-2 status (score 0). Der findes metastasering til 5 lymfeknuder.
b) Angiv hvilken prognosegruppe kvinden tilhører i henhold til Dansk Brystkræft Gruppes (DBCG) retningslinjer. Begrund dit svar. Brug nedenstående skema (DBCG 2010 mammaskema)
KT: kemoterapi, Tras: Trastuzumab, ET: endokrin terapi
c) Angiv hvilken medicinsk behandling kvinden skal tilbydes ved brug af DBCG 2010 mammaskemaet. Begrund dit svar.
d) Beskriv hvilken patologisk undersøgelse der foretages på selve kræftvævet for at bestemme østrogenreceptorstatus samt HER-2 status. Beskrivelsen bør også omfatte principperne, som undersøgelserne bygger på. Inden for kræftbehandling er der beskrevet en række forskellige markører/faktorer, hvoraf nogle er primært prognostiske, mens andre er primært prædiktive.
a) Forskelle: Kemoterapi rammer både raske og syge celler i kroppen. Rammer hurtigt delende celler. Laver DNA strengbrud. Giver mange bivirkninger. Targeteret behandling: rammer/blokerer kun specifikke molekyler eller receptorer i/på tumorcellen, som er involveret i tumorvækst og progression. Har få og oftest lette bivirkninger til behandlingen. Ligheder: slår begge cancerceller ihjel
b) Kvinden tilhører prognose gruppe II. Hun er ≥60 år og har en tumor >10 mm.
c) Kvinden tilhører prognosegruppe II. Hun er HER2 neg, har en ER status ≥ 10 % og er postmenopausal. Hun skal derfor tilbydes endokrin behandling (ET). Tilstedeværelse af risikofaktorer afgør, om hun også skal tilbydes kemoterapi (KT). Da patienten har spredning til 5 lymfeknuder (≥4 positive lymfeknuder), skal hun også tilbydes kemoterapi (KT). Det samlede medicinske behandlingstilbud for denne patient vil altså være kemoterapi (KT) og endokrin behandling (ET). Angående kemoterapi vil nogen måske skrive: 3 x epirubicin+cyclofosfamid og 3 x docetaxel. Dette er IKKE nødvendigt for korrekt besvarelse. Det er tilstrækkeligt at svare kemoterapi. Angående endokrin behandling vil nogen måske skrive Letrozol (aromatasehæmmer) i 5 år. Dette er IKKE nødvendigt for korrekt besvarelse. Det er tilstrækkeligt at svare endokrin behandling.
d) Østrogenreceptorstatus og HER-2 status bestemmes vha. immunhistokemiske farvninger, som er en type af farvninger, hvor der benyttes specifikke primære antistoffer der reagerer mod bestemte epitoper på proteiner. Efter inkubering med det primære antistof benyttes sekundære antistoffer, som er rettet mod de primære. De sekundære antistoffer kan være enzymmærkede og giver anledning til en ofte brun farvereaktion. Farvningerne anvendes til at påvise/score HER2 overekspression og til at bestemme den procentmæssige andel af østrogenreceptorer. Ved en HER2 score på 2+ foretages yderligere en FISH undersøgelse, hvor man vha. fluorescensmærket In Situ Hybridisering kan påvise specifikke ændringer i kromosomerne.
Når senescente (gamle) celler opstår, danner de en række faktorer, som i helhed har fået navnet ‟Senescence-messaging secretome”(SMS), eller ‟Senescence-associated secretory phenotype” (SASP). Disse faktorer bidrager til bl.a. en øget inflammatorisk tilstand og øget risiko for kræft. mammalian Target Of Rapamycin (mTOR) signalvejen medierer dannelse af SMS/SASP faktorerne. Medicinalindustrien prøver nu at udvikle nye mTOR inhibitorer, der skal forhindre eller reducere forekomsten af SMS/SASP faktorer, og forventes at kunne forlænge levetiden og reducere forekomsten af kræft. En kendt hæmmer af mTOR er rapamycin, som bidrager til immunsuppression.
A. Nævn evt. risici ved at bruge mTOR inhibitorer
B. Hvilken målgruppe i forhold til alder vil mTOR inhibitorer være egnede til?
C. Nævn andre tiltag, i stedet for mTOR inhibitorer, der kunne forhindre dannelse af SMS/SASP faktorer.
A. De fleste mTOR inhibitorer bruges i dag i klinikken for at forhindre transplantations afstødning. Selvom det er bevist at de kan øge livslængden i dyreog celle forsøg, kan det få alvorlige konsekvenser hvis mTOR signalvejen i T celler ikke får lov at fungere ordentligt, da man inducerer en immun defekt som kan lede til nedsat immun funktion og ringere forsvar mod bestemte mikrober. mTOR inhibitorer skal afprøves for at bevise at de ikke har evne til at inducere senescens, hvilket ellers vil modvirke formålet med at udvikle disse stoffer.
B. Patienter, hvor man kan konstatere, at de har senescente celler, oftest gamle mennesker, men også visse patient grupper, der pga. en genetisk sygdom (tidlig aldring), en bestemt livsstil eller er påvirket af miljøfaktorer, har en hurtigere aldringsproces.
C. Eksempler: Forhindre forekomst af senescente (gamle) celler vha. forebyggelse; bruge NK-medieret celle terapi til at fjerne gamle celler; brug af foryngelses faktorer (kendt fra parabiosis forsøg); transplantere det beskadige væv med yngre væv;
- A En 63 årig kvinde har fået foretaget MR og PET-CT scanning på mistanke om ovariekræft. MR scanningen viser, at begge ovarier er forstørrede (højre ovarium 12 cm og venstre ovarium 9 cm). Desuden ses en tumor målende 3 cm i colon sigmoideum og tumorforandringer diffust i peritoneum i pelvis. De nævnte tumorområder er PET positive, hvilket bekræfter malignitetsmistanken. Under antagelse af at der er tale om kræft, gør da rede for dine overvejelser om udgangspunktet for sygdom.
B En 57 årig kvinde har fået diagnosticeret ovariecancer med udgangspunkt i højre ovarium. Den histologiske diagnose er adenokarcinom grad 3 (lavt differentieret). Der var metastase til peritoneum i pelvis og til 2 ud af 13 lymfeknuder på indersiden af bækkenet. I hvilket TNM og FIGO stadie er sygdommen?
C Gør rede for principperne for TNM stadieinddelingssystemet samt for hvorledes TNM stadiet fastlægges.
Svar (10 point ialt): Spg. A 3 point, B 2 point og C 5 point.
Spørgsmål A FACIT:
1) C. ovarii med metastase til colon sigmoideum og peritoneum
2) C. coli med metastase til ovarier og peritoneum
3) Synkron cancer i ovarier og colon
Spørgsmål B FACIT:
T3c N1 og FIGO IIIC
Spørgsmål C FACIT:
Stadieinddeling af maligne tumorer hviler på viden om tumors størrelse, lokale udbredning og eventuelle metastaser. Stadieinddelingen er fastlagt i TNM systemet. TNM stadie fastlægges ud fra klinisk undersøgelse, patoanatomisk vævs- og celle undersøgelse og billeddiagnostik T-stadium: tumors størrelse, nedvækst dybde og/eller lokale udbredning. Stigende T stadium beskriver stigende størrelse, nedvækst dybde og/eller lokal udbredning N-stadium: omfanget af de eventuelle tilstedeværende regionale lymfeknudermetastaser M-stadium: tilstedeværelse af fjernmetastaser angives som M1
- Inden for behandling af brystkræft er der beskrevet en række forskellige markører/faktorer, hvoraf nogle er primært prognostiske, andre er prediktive.
A. Beskriv hvad der forstås ved henholdsvis en prognostisk og en prediktiv markør/faktor og giv mindst ét eksempel på hvert af disse. Trastuzumab (Herceptin) bruges især i behandlingen af brystkræft til patienter som har en bestemt membranreceptor overudtrykt på cellerne.
SVAR (15 point i alt; 4 point (spm A), 3 point (spm B), 3 point (spm C) og 5 point (spm D))
A. Med en prognostisk markør kan man identificere patienter med en specifik risiko for recidiv(tilbagefald af sygdom) eller død. I klassisk forstand forstår man prognose som en forudsigelse af sygdommens naturforløb, såfremt patienten var ubehandlet. I dag får alle højrisikopatienter tilbudt systemisk efterbehandling – og man har derfor udvidet begrebet prognostisk faktor til at være en markør, med hvilken man kan forudse et bestemt og forskelligt sygdomsforløb fra en, der ikke har markøren – hvis behandlingen ikke er målrettet markøren. Med en prognostisk markør kan man altså skelne mellem grupper med forskellig risiko for recidiv og død og derfor selektere til behandling – eller ikke behandling – uden at man kan sige noget om typen af behandling, der skal gives.
Med en prædiktiv markør kan man derimod prædiktere, om en patient med en given markør har gavn af en bestemt behandling. Flere af de markører, der bruges i klinikken i dag, har en blanding af prognostiske og prædiktive egenskaber. En prædiktiv markør kan belyse hvor godt eller hvor dårligt en patient vil respondere på en given behandling. Brug af prædiktive markører gør det muligt at skræddersy behandlingen til den enkelte patient. En prædiktiv markør kan vise, om et bestemt lægemiddel eller en bestemt kombinationskemoterapi kan være mere effektiv for den pågældende patient. Dette vil gøre det muligt for patienten at begynde at få den bedst mulige medicin meget tidligt i behandlingen, i stedet for at prøve flere regimer for at finde den rette behandling.
Eksempler på prognostiske markører/faktorer indenfor brystkræft er:
- Tilstedeværelse af metastaser til de regionale aksillære lymfeknuder har vist sig at være den hidtil stærkeste prognostiske faktor ved brystkræft.
- Alder: Unge kvinder der har fået diagnostiseret brystkræft, har en dårligere prognose end ældre kvinder der har fået diagnosticeret brystkræft, selv efter korrektion for andre risikofaktorer.
- Tumorstørrelse: Der er næsten lineær sammenhæng mellem prognose og tumorstørrelse med forværret prognose ved stigende størrelse. Malignitetsgradering af tumoren er ikke så kraftig en prognostisk faktor som lymfeknudestatus og tumorstørrelse, muligvis fordi metoden er meget subjektiv med deraf følgende interobservatørvariation.
Eksempler på prædiktive markører/faktorer indenfor brystkræft er:
- Hormonreceptorer: østrogen- og progesteronreceptorer er karakteriseret ved deres prædiktive værdi, idet ca. 60% af de østrogen-positive patienter har effekt af antiøstrogenbehandling.
- HER2 receptoren:HER2 positivitet prædikterer at adjuverende behandling med et antistof, trastuzumab, rettet mod HER2 receptoren, reducerer risikoen for recidiv med ca. 50% og for død med ca. 33%.
- TOP2A (topoisomerase II alpha receptoren):ændringer i TOP2A genet kan prædiktere effekten af antracyklinholdig kemoterapi. 25% af patienternes tumorer havde forandringer i TOP2A-genet og disse patienters recidivrisiko blev reduceret med 50% af antracyklinholdigt kemoterapi i forhold til anden kombinationskemoterapi.
- Inden for behandling af brystkræft er der beskrevet en række forskellige markører/faktorer, hvoraf nogle er primært prognostiske, andre er prediktive.
B Beskriv kort hvilke dele en sådan membranreceptor består af og nævn hvilken familie receptoren tilhører.
En ekstracellulær del, hvortil en ligand, en vækstfaktor eller et medicinsk medikament kan binde sig
En membranbunden del
En intracellulær del med tyrosinkinaseaktivitet, som kan aktiveres og sende signal videre ind i cellen
HER2 receptoren tilhører tyrosinkinase familien
- Inden for behandling af brystkræft er der beskrevet en række forskellige markører/faktorer, hvoraf nogle er primært prognostiske, andre er prediktive.
C Redegør for virkningsmekanismen når man behandler med trastuzumab.
Trastuzumab (Herceptin) er en targeteret behandling/antistof behandling som gives til brystkræft patienter som har en HER2 positiv brystkræft. Behandlingen virker ved at trastuzumab binder sig til det ekstracellulære domæne på HER2 receptoren og aktiverer immunsystemet, hvorved kræftcellerne bliver dræbt. (Desuden blokeres signaler fra receptoren så kræftcellerne ikke kan dele sig – dette kræves ikke for fuldt point).
- Inden for behandling af brystkræft er der beskrevet en række forskellige markører/faktorer, hvoraf nogle er primært prognostiske, andre er prediktive.
D Redegør for hvilken type undersøgelse patologen vil foretage på selve kræftvævet for at kunne konkludere om patienten skal have Trastuzumab behandling eller ej. Redegørelsen bør også omfatte principperne for hvordan undersøgelserne virker.
Immunhistokemiske farvninger er en type af farvninger, hvor der benyttes specifikke primære antistoffer der reagerer mod bestemte epitoper på proteiner. Efter inkubering med det primære antistof benyttes sekundære antistoffer, som er rettet mod de primære. De sekundære antistoffer kan være enzymmærkede og giver anledning til en ofte brun farvereaktion. Farvningerne anvendes her til at påvise HER2 amplifikation. Ved en HER2 score på 2+ foretages yderligere FISH undersøgelse (se nedenfor). Ved anvendelse af Fluorescensmærket In Situ Hybridisering (FISH) kan man desuden påvise specifikke ændringer i kromosomerne, der normalt ikke kan iagttages ved lysmikroskopi. Ved teknikken anvender man ofte en detektionsprobe (rød) og en kontrolprobe (grøn), der binder sig til den specifikke forandring man ønsker påvist versus f.eks. centromerregionen. Dermed kan fx HER2 amplifikation vurderes mere sikkert. Denne amplifikation er direkte konsekvensgivende i forhold til anvendelse af targeteret behandling af patienten med Trastuzumab.
