Journalföring Flashcards
I Patientdatalagens inledning anges sammanfattningsvis lagens syfte – vad är syftet?
(PDL 3 kap 2§) Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för:
● patienten
● uppföljning och utveckling av verksamheten
● tillsyn och rättsliga krav
● uppgiftsskyldighet enligt lag
● forskning - svårt att hämta uppgifter från journalen om detta inte har angetts innan. Därför framgår/planeras ofta i förväg om journal ska användas till forskning, och anpassas därefter,
“Lagens syfte”
“Informationshantering inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet.
Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras.
Dokumenterade personuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.”
→ På föreläsningen sa Mats samma:
● Informationshanteringen inom vården skall tillgodose patientsäkerhet och god kvalitet samt främja kostnadseffektivitet
● Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras
● Obehöriga skall inte få tillgång till uppgifterna
Vem är skyldig att föra journal? Kan man låta bli att föra journal om patienten så önskar?
● Vem: Den som enligt Patientsäkerhetslagen har legitimation (eller särskilt förordnande) att utöva ett visst yrke. Den som utan legitimation utför arbetsuppgifter som psykolog och psykoterapeut (boken säger även logoped) annars utför. Även personal som biträder dessa. Kurator inom allmän hälso- och sjukvård.
● Låta bli: Nej, vid vårdinsats måste man föra journal. Lagen gäller såväl offentlig som privat vård. Patienten kan dock välja att avstå från vård, men det kommer då föras in i journal att patienten avstår från vård (men inte alltid…).
Tidigare tentasvar - 3/3 poäng
Vem: Enligt Patientsäkerhetslagen är det legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som är skyldiga att föra journal. Detta gäller exempelvis läkare och sjuksköterskor. I lagen framgår även att icke-legitimerad personal som biträder slegitimerad personal är skyldiga att föra journal. Till exempel psykologkandidater i samband PTP-tjänstgöring eller AT-läkare. Slutligen åläggs även kuratorer att föra journal.
Låta bli att föra journal: Man kan inte låta bli att föra journal om patienten så önskar. Däremot kan patienten välja att tacka nej till vårdinsatser, vilket i praktiken innebär att det inte kommer föras någon journal.
Vem ansvarar för det som förs in i journalen?
● Den som för in information i journalen. Vilket i stort sett är vårdgivaren (de vårdare som möter patienten). Uppgiften att föra in i journal kan dock även delegeras till en annan person. Det är då den person som uppgiften delegeras till som är ansvarig för att uppgiften fullgörs (samtidigt har också den som delegerar uppgiften ett ansvar att se till så att uppgiften kan utföras professionellt av den delegerade).
Vad skall en journal innehålla?
En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla:
1. Uppgift om patientens identitet
2. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården - exempelvis varför patienten är här + symptom + sjukdomshistoria (psykisk status + anamnes)
3. Uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder
4. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder
5. Uppgift om den information som lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare och övriga närstående och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till ny medicinsk bedömning
6. Uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling
● Patientjournalen ska också innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när den har gjorts.
● Ska i övrigt även innehålla andra handlingar som sparats (såsom minnesanteckningar, filmupptagningar etc.)
● Uppgifter om vem som tagit del av journalen
● Intyg/utlåtande om detta har gjorts
TIdigare tentasvar 4&5 - 3/3 poäng
Ansvarig: Den som journalför är den som är ansvarig för det som förs in i journalen.
Innehållet i en journal: En journal bör innehålla uppgifter om exempelvis en patients identitet, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, vilka åtgärder som kommer att vidtas, hur händelseförloppet kommer att se ut, vilken information som ges ut till patienten och anhöriga och om patienten avstår några vårdinsatser.
Vad säger patientdatalagen om språket i journalen?
● ”.. journalhandlingar ska vara skrivna på svenska språket…vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten”. Man kan få viss dispens för engelska, norska eller danska. Förkortningar som inte är medicinskt vedertagna får inte användas i journalen. När en psykolog använder sig av en fackterm i journalen bör även denna term förklaras. Man bör sträva efter att använda korta meningar!
Hur kan man rätta något som blivit fel i en journal?
Tre möjligheter
1) Rättelse: Patienten vänder sig till behandlaren som rättar till det som är felaktigt. Det ska anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den. Rättelse görs när patient och behandlare är överens om att något blivit fel i texten. Den tidigare texten får inte utplånas - måste fortfarande gå att läsa/ta fram. Ska framgå vilken text som är rättelse.
2) Notering i journalen: ”Om patienten anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen (3 kap. 8§ PDL).” Görs om patienten och vården har olika uppfattningar. Om behandlare inte vill backa på det de har skrivit, men patienten invänder mot det som skrivits. Är inte ovanligt. Kan ofta vara att en ny behandlare går in och skriver en notering åt patient.
3) Förstörande av journal: Patienten (eller någon annan som omnämns i journalen) kan även ansöka hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om att hela eller delar av journalen ska förstöras.
Summering: Rättelse, notering eller förstörande. Rättelse genomförs när patienten och behandlaren är överens om att en uppgift behöver ändras. Den gamla uppgiften finns dock fortfarande kvar i journalen. En notering sker istället när behandlaren inte är överens med den förändring som patienten kräver. ”Om patienten anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen.” Man kan även få sin journal, eller delar av sin journal, förstörd. Detta görs via en ansökan till IVO.
Hur skall åtkomsten till uppgifter i journaler anordnas inom en vårdorganisation?
● Tre begrepp man behöver ha koll på när det gäller samordning av journaler är vårdgivare, vårdenhet och vårdprocess. Vårdgivare är exempelvis Västra Götalands region, en vårdenhet är psykiatri affektiva vilka tillhör vårdprocessen psykiatrin. Journaler som förs har samma vårdprocess tillgång till, om man är patient hos affektiva har alltså hela psykiatrin tillgång till patientens journal. Vid samtycke kan dock en samordnad journal föras så att andra vårdgivare kan ta del av informationen. På så sätt kan exempelvis cancervården, som tillhör en annan vårdprocess än psykiatrin, få information om vilken medicin som skrivits ut till en patient. Det råder inre sekretess inom hälso- och sjukvården vilket innebär att man endast har rätt att läsa en patients journal om man är inblandad i vården.
● Allt informationsutbyte inom vården bygger på principen om inre sekretess. Principen gäller även inom andra myndigheter. Den innebär att man bara får ta del av sekretessbelagda uppgifter i den mån det är nödvändigt för att man ska kunna utföra sitt arbete.
● IT-behörighet för åtkomst av journaluppgifter ska begränsas till vad som behövs för att en anställd ska kunna fullgöra sitt arbete. Men begränsning av behörighet räcker inte för att uppfylla kravet på inre sekretess. Måste kompletteras av eget ansvar – man måste själv se till att inte läsa det man inte behöver läsa för sitt arbete. Ett ansvar att inte missbruka sina behörigheter.
● Man måste alltså vara inblandad i vården av patienten för att få utnyttja sin IT-behörighet. Om någon använder sig av sin behörighet för att läsa uppgifter om en patient utan att det behövs från arbetssynpunkt räknas det som dataintrång vilket kan vara straffbart enligt Brottsbalken.
● Verksamhetschef ansvarar för personalens tilldelning av behörighet, samt för att regelbundna loggkontroller utförs. Loggkontroll = kontroll av hur personalen utnyttjat sin behörighet, dvs. vilka sökningar enskilda anställda gjort i patientjournaler. Ofta svårt att avgöra varför någon har varit inne i en journal. Även patienten kan begära ut logg historiken.
Vad innebär direktåtkomst och samordnad journalföring?
Sammanhållen/Samordnad journalföring: Ger vårdpersonal möjlighet att ta del av uppgifter i andra vårdgivares journalsystem – så kallad direktåtkomst. Tack vare Patientdatalagen är det möjligt för flera vårdgivare att läsa uppgifter i patienters journaler. Så att den som arbetar inom vården kan få tillgång till alla relevanta uppgifter om en patient. Oberoende av vilket landsting, kommun eller privat vårdgivare som patienten söker vård hos. Detta kallas sammanhållen journalföring.
Syftet är att man enklare ska kunna se hela patienters vårdhistoria. Så att man snabbt kan få god och säker vård. Med sammanhållen journalföring kan den som vårdar dig se vilken vård du fått tidigare, till exempel är om du är överkänslig mot något, eller äter en medicin som inte bör kombineras med andra mediciner. Det är bara vårdpersonal som har en patientrelation med dig som får ta del av uppgifterna i dina journaler. Han eller hon måste först fråga dig och få ditt samtycke för att läsa din journal från annat landsting, region eller från privat hälso- och sjukvård. Du har rätt att i din journal spärra uppgifter som du inte vill ska vara tillgängliga för andra vårdgivare. Vilka uppgifter det ska gälla och hur länge avgör du. Och du kan begära att en spärr tas bort när som helst. Sammanhållen journalföring kan finnas mellan:
● olika landsting
● landsting och kommun
● privat och offentlig vårdgivare
● privata vårdgivare
● primärvård och kommunal hälso- och sjukvård
Direktåtkomst: är att man har tillgång till patientens journal. En patient skall när som helst kunna få information om hur direktåtkomsten har utnyttjats. Socialstyrelsen förklarar begreppet såhär “Direktåtkomst är ett sätt att ta del av personuppgifter. Den som har direktåtkomst till någon annans register eller databas kan på egen hand söka efter uppgifter men utan att kunna påverka innehållet”. Direktåtkomst via samordnad journalföring innebär att vårdpersonal har möjlighet att ta del av uppgifter i andra vårdgivares journalsystem via den samordnade journalföringen som patienten har gett samtycke till. Användandet bygger på att patienten ges information och möjlighet att tacka nej.
Vad gäller om patienten motsätter sig samordnad journalföring?
● Samordnad journalföring bygger på samtycke från patientens sida. Om patienten motsätter sig får man alltså inte dela journalen. Om patienten motsätter sig kan det dock vara relevant att undersöka varför. Mats gav ett exempel om samordnad journalföring vid utskrivning av beroendeframkallande preparat, såsom bensodiazepiner. Om patienten motsätter sig till samordnad journal i detta fall kan man neka att skriva ut medicinen, då risken finns att patienten får det utskrivet av flera vårdprocesser.
● Yttre spärr: Om en patient inte vill delta i den sammanhållna journalföringen skall journaluppgifterna spärras. Patienten kan när som helst själv häva spärren. Spärren kan även hävas vid nödsituation om patienten inte kan tillfrågas.
● Inre spärr: Det skall också finnas möjlighet för patienten att spärra uppgifter mellan olika vårdenheter inom samma vårdgivare, dock inte inom samma vårdprocess. Detta bör tolkas som att en psykiatrisk patient kan spärra uppgifter hos till exempel en infektionsklinik men inte hos andra psykiatriska enheter eller kliniker.
Hur hanterar man en patients önskemål att få läsa sin egen journal inom allmän respektive enskild sjukvård?
● Enskild sjukvård måste liksom övrig hälso- och sjukvårdspersonal iaktta den tystnadsplikt som föreskrivs i PDL.
● På det privata området gäller sägs att man inte “obehörigen får” röja uppgifter. Vilket talar för att söka vägledningen i det menrekvisit som finns i sekretessreglerna på det allmännas område. Troligen ger formuleringen av tystnadsplikten på det privata området något större utrymme för att lämna ut uppgifter om patienter till andra än vad reglerna i OSL gör.
● I 6 kap 12 § PSL görs ett likadant undantag från öppenhet mot patienten beträffande dennes hälsotillstånd som inom den allmänna hälso- och sjukvården. Tystnadsplikt ska råda gentemot patienten om detta tillstånd om det med hänsyn till ändamålet med vården och behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten.
● I övrigt har patienten all rätt att få läsa sin journal enl. PDL 8 kap 2 §
Allmän sjukvård: Patienters önskan att få läsa journal tillåts vanligtvis i allmän sjukvård, men det finns vissa undantag. Den som enligt arbetsordningen ansvarar för vården av handlingen avgör om patientens journal ska lämnas ut. Om beslut tas att inte ge ut journalen måste patienten hänvisas till den som inom myndigheten har delegering att fatta beslut i saken, tex verksamhetschefen.
Privat/enskild sjukvård: Journal betraktas som privat egendom. Om ansvarig vårdgivare säger nej till att ge ut journal till en patient måste beslutet genast (tillsammans med ett yttrande) meddelas till IVO. IVO kan därmed utreda fall då patient vill överklaga. IVOs beslut kan sedan överklagas i förvaltningsrätten.
När och hur får man läsa en patients journal från en annan vårdenhet om patienten spärrat respektive inte spärrat sin journal?
● Ingen spärr: Om patienten inte spärrat sin journal krävs följande; patienten ska ha gett sitt samtycke, det ska finnas en vårdrelation samt att uppgifterna antas kunna ha betydelse för vården.
● Spärr: Om patienten har spärrat sin journal kan denna spärr endast hävas vid nödsituation, även om patienten inte kan tillfrågas.
Hur hanterar man en patients önskemål att få hela eller en del av sin journal förstörd?
● Om en patient vill få sin journal förstörd behövs en ansökan göras till IVO. För att IVO sedan ska godkänna den ansökan krävs det att det ska finnas godtagbara skäl för att journalen ska förstöras. Det ska även vara uppenbart att patientjournalen eller den del av den som ansökan avser inte behövs för vård av patienten och från allmän synpunkt ska det uppenbart inte finnas någon anledning att bevara patientjournalen. En sådan “allmän synpunkt” hade kunnat vara för forskningssyfte. Innan ansökan slutligen prövas får den ansvariga för journalföringen tillfälle att yttra sig i frågan.
Kan man få reda på vem som läst ens journal?
● Ja. Det utförs regelbundna loggkontroller av verksamhetschefer för att se vilka som har läst vilka journaler. Loggkontroll = kontroll av hur personalen utnyttjat sin behörighet, dvs. vilka sökningar enskilda anställda gjort i patientjournaler. En patient ska även ha möjligheten att när som helst kunna få information om hur direktåtkomsten till deras journal har utnyttjats och på så sätt kunna se vilka som har varit inne i hens journal. Lagen ger dock inte patienter rätt att se information om vem (specifik person) som varit inne i journalen, utan endast vilken vårdenhet och vid vilken tidpunkt (Damell, s.112).
● Motsvarande rätt till logglista finns dock ej inom privat vård?
Vad skall ett intyg (utlåtande) innehålla och hur skall det vara utformat?
● Ett intyg ska intyga sakförhållanden, exempelvis Anna Andersson var inlagd mellan xx-xx pga diagnosen…
● Ett utlåtande innehåller även en bedömning. Enligt föreskrifternas definitioner räknas även utlåtanden som intyg. Vissa intyg måste skrivas i färdiga dokument medan andra skrivs som fri text.
● Intyget ska innehålla:
○ ändamålet med intyget,
○ den information som behövs för att åskådliggöra sammanhanget,
○ noggranna uppgifter om undersökningar, upplysningar, journalhandlingar och andra handlingar som ligger till grund för intyget.
○ vissa formalia (i likhet med journal)
○ vem som utfärdat intyget och yrkesbefattning hos denne
