Item 160 : Eruptions fébriles chez l'enfant

Question 1

Généralités sur la rougeole ?

Epidémiologie
Agent causal
Contagiosité

Answer 1

Épidémiologie
x Evolution sur un mode endémo-épidémique, malgré la mise à disposition de vaccins efficaces depuis plus de 40 ans
x Epidémie : > 10 000 cas déclarés entre 2009-2011
x Seuls les pays qui ont mis en place une stratégie vaccinale à deux doses avec une forte couverture vaccinale comme la Finlande et les États-Unis ont pu éliminer la maladie

Agent causal :
x Morbillivirus (paramyxovirus)
x Protection par les Ac maternels jusqu’à 6 mois
x La maladie confère une immunité durable

Contagiosité :
x Très importante par voie respiratoire
x De J-5 à J+5 après le début de l’éruption

Question 2

Signes cliniques d’une rougeole ?

Answer 2

Incubation : 10-12 jours

Phase d’invasion (catarrhale ou prééruptive) :
x Fièvre élevée
x Catarrhe oculorespiratoire : larmoiement, conjonctivite, rhinorrhée, toux
x ± Enanthème pathognomonique (en fin de période catarrhale) : signe de Köplik = taches punctiformes blanc-bleuté sur une muqueuse jugale inflammatoire à la limite de la visibilité
x Durée : 2 à 4 jours

Phase éruptive :
x Début : environ 2 semaines après le contage
x exanthème maculopapuleux :
- Maculopapules non prurigineuses respectant des intervalles de peau saine,
- Siège : début derrière les oreilles, puis extension en 24–48h vers la face et le reste du corps en direction descendante et en une seule poussée
- Régression en 5 à 6 jours
x Fièvre décroissant à la généralisation de l’éruption
x Persistance des signes respiratoires de la phase d’invasion (conjonctivite, rhinorrhée, toux)

Question 3

Complications d’une rougeole ? (5)

Answer 3

Infectieuses (Evoquer en cas de réascension thermique) :
x Bronchite, pneumopathie (diffusion virale de la maladie respiratoire)
x Surinfections pulmonaires (pneumocoque, S. aureus)
x OMA purulente (pneumocoque, H. influenzae)

Neurologiques (exceptionnelles) :
x Encéphalite aiguë morbilleuse précoce post-éruptive (1/1 000)
x Panencéphalite sclérosante subaiguë de Van Bogaert (PESS) de survenue retardée (en moyenne 5 à 10 ans) après la rougeole (fréquence 1/100 000, 1/6 000 si la rougeole est survenue chez le jeune nourrisson)

Question 4

Enquête paraclinique devant une rougeole ?

Answer 4

Diagnostic de rougeole typique = clinique +++

MAIS, comme la rougeole est à déclaration obligatoire, une confirmation biologique est systématique

Examens biologiques de confirmation possibles :
x PCR sur salive ou sérum
x Recherche d’IgM sur salive ou sérum
x Mise en évidence d’une séroconversion :
- Dosage des IgG sur 2 prélèvements (phase aiguë et convalescence)

Question 5

Traitement d’une rougeole ?

Answer 5

L’hospitalisation n’est requise qu’en cas de signes de sévérité

Le traitement symptomatique :
x Paracétamol
x ± Augmentin en cas de surinfection bactérienne

Question 6

Faut-il faire une éviction scolaire lors d’une rougeole ?

Answer 6

OUI, jusqu’à 5 jours après le début de l’éruption

Question 7

Mesures préventives pour les sujets contact d’un cas de rougeole ?

Définition du sujet contact
Nourrisson d’âge < 6 mois
Nourrisson âgé de 6 à 11 mois
Sujets d’âge > 1 an et nés depuis 1980
Terrains particuliers

Answer 7

Définition du sujet contact :
x Contact proche (famille, crèche) pendant la période comprise entre 5 jours avant et 5 jours après le début de l’éruption

Nourrisson d’âge < 6 mois :
x Si mère immunisée (ATCD de rougeole, vaccinée avec 2 doses) : Aucune mesure (sérologie maternelle en urgence si besoin)
x Si mère non immunisée : Ig polyvalentes IV (efficaces dans les 6 jours après le contage)

Nourrisson âgé de 6 à 11 mois :
x 1 dose de vaccin monovalent (rougeole) dans les 72 h après le contage
x Puis 2 doses de vaccin ROR selon le calendrier habituel

Sujets d’âge > 1 an et nés depuis 1980 :
x Non vacciné : mise à jour avec 2 doses de ROR (à ≥ 1 mois d’intervalle)
x Déjà vacciné : Aucune mesure

Terrains particuliers :
x Immunodéprimé : Ig polyvalentes IV (dans tous les cas).
x Femme enceinte non vaccinée et sans ATCD de rougeole : Ig polyvalentes IV

Question 8

Généralités sur la rubeole ?

Agent causal
Contagiosité

Answer 8

Agent causal :
x Rubivirus (virus à ARN)
x Protection par les Ac maternels jusqu’à 6 mois
x La maladie confère une immunité durable

Contagiosité :
x Transmission est directe :
- Par voie aérienne (rubéole acquise)
- Par voie transplacentaire (rubéole congénitale)
x 1 semaine avant et 2 semaines après le début de l’éruption

Question 9

Signes cliniques d’une rubéole ?

Answer 9

Incubation : 15-21 jours

Phase d’invasion :
x Fièvre modérée
x Etat général conservé
x Absence de catarrhe (en particulier la toux)
x Signes associés possibles : céphalées, courbatures pharyngite
x Durée : 1 semaine

Phase éruptive :
x Début : 15–20 jours après le contage
x Exanthème maculopapuleux :
- Macules et maculopapules souvent plus pâles et plus petites que celles de la rougeole
- Siège : atteinte de la face puis extension au thorax,
- Evolution : une seule poussée sur 72h, puis disparition (caractère fugace)
x Fièvre modérée
x Signes associés possibles :
- Splénomégalie
- ADP occipitales

Question 10

Complications de la rubéole ? (3)

Answer 10

x Purpura thrombopénique post-éruptif (1/3000)
x Arthralgies, arthrites (adulte ++)
x Encéphalite, méningo-encéphalite (rares)

Question 11

Enquête paraclinique devant une rubéole ?

Answer 11

Remarques :
x NFS :
- Ø Hyperleucocytose
- Plasmocytose évocatrice mais inconstante
x Le diagnostic clinique de rubéole est difficile
x Les examens complémentaires de confirmation se justifient si :
- Formes atypiques ou compliquées
- Si contact avec une femme enceinte non immune

Examens biologiques de confirmation possibles :
x IgM spécifiques en phase aiguë (pendant 2 mois)
x Elévation significative des IgG (x 4) sur deux prélèvements réalisés à 15–21 jours d’intervalle

Question 12

Eviction scolaire en cas de rubéole ?

Answer 12

NON OBLIGATOIRE

Question 13

Traitement d’une rubéole ?

Answer 13

x Paracétamol…

Question 14

Généralités sur le mégalérythème épidémique ?

Epidémiologie
Agent causal
Contagiosité

Answer 14

Épidémiologie :
x Survient pas épidémies familiales ou scolaires
x Age de survenue : 5-14 ans

Agent causal :
x Parvovirus B19
x La maladie confère une immunité durable.

Contagiosité :
x Transmission directe, par voie respiratoire
x Contagiosité possible durant la phase d’invasion

Question 15

Signes cliniques d’un mégalérythème épidémique ?

Answer 15

Phase d’invasion :
x Fièvre modérée
x Etat général conservé
x Signes associés : Céphalées, myalgies
x Durée : 2 jours

Phase éruptive :
x Début : 2 semaines après le contage
x Fièvre modérée
x Exanthème maculopapuleux :
- Maculopapules puis macules légèrement œdémateuses (en guirlande)
- Début aux joues (rouges d’aspect souffleté) s’atténuant en quelques jours
- Puis : extension au tronc et aux extrémités (aspect réticulé en carte de géographie)
- Fluctuations de 1–3 semaines
x Autres éruptions possibles :
- Erythème polymorphe
- Syndrome éruptif en « gants et chaussettes »
x Signes associés : arthralgies, arthrites (rares)

Question 16

Complications d’un mégalérythème épidémique ?

Answer 16

Survenue sur un terrain particulier +++ :
x Enfant atteint d’hémolyse chronique (drépanocytose, sphérocytose, thalassémie) :
- Anémie aiguë érythroblastopénique
x Femme enceinte :
- Anasarque fœtoplacentaire
- Avortement précoce (T1 de grossesse)

Question 17

Enquête paraclinique devant un mégalérythème épidémique ?

Answer 17

Diagnostic des formes typique = Clinique ++

Justification de confirmation biologique :
x Contact avec une femme enceinte
x Enfant atteint d’une anémie hémolytique chronique

Examens biologiques de confirmation possibles :
x PCR sanguine parvovirus B19 en phase aiguë
x IgM spécifiques en phase aiguë
x Elévation significative des IgG sur 2 prélèvements réalisés à 15 jours d’intervalle

Question 18

Prise en charge d’un mégalérythème épidémique ?

Answer 18

Mesures thérapeutiques
x Prise en charge ambulatoir
x Traitement en cas de fièvre : Paracétamol
x Si enfant atteinte d’hémolyse chronique, éventuellement une transfusion

Mesures préventives :
x Eviction scolaire PAS obligatoire.
x Tout contact entre un enfant infecté contagieux et un autre enfant atteint d’anémie hémolytique chronique ou une femme enceinte non immunisée doit être formellement prohibé

Question 19

Généralité sur l’exanthème induit ?

Epidémiologie
Agent causal
Contagiosité

Answer 19

Épidémiologie :
x Aussi dénommée “6ème maladie”, ou “roséole infantile”
x Infection quasi ubiquitaire ; 60–90 % des adultes ont des Ac contre ce virus
x Age moyen de survenue : 6-24 mois

Agent causal :
x HHV 6 (parfois HHV 7)
x Protection par les Ac maternels jusqu’à 6 mois
La maladie confère une immunité durable

Contagiosité :
x Transmission directe, par voie respiratoire
x Le contaminateur excrète le virus dans sa salive (récurrence périodique et asymptomatique, car il s’agit d’un virus de groupe des Herpesviridae)

Question 20

Signes cliniques et complications d’un exanthème induit ?

Answer 20

Incubation : 5-15 jours

Phase d’invasion :
x Fièvre isolée d’apparition brutale, à 39-40 °C, bien tolérée
x Chute thermique brutale contemporaine de la sortie de l’éruption cutanée
x Durée : 3-4 jours

Phase éruptive :
x Début : 1-7 jours après le début de la fièvre (en moyenne 3 jours)
x Apyrexie contemporaine très caractéristique
x Exanthème maculopapuleux :
- Maculopapules pâles (assez semblables à celles de la rubéole)
- Siège : visage et tronc
- Disparition en 12–24 heures (caractère fugace)
Signes associés : ADP cervicales (rares)

Complications possibles :
x Crises fébriles simples
x Méningite, méningo-encéphalite (rares)

Question 21

Enquête paraclinique devant un exanthème induit ?

Answer 21

Diagnostic avant tout clinique

Justification de confirmation biologique :
x Formes atypiques ou compliquées

Examen biologique possible de confirmation :
x PCR HHV6 dans le sang

Une leuconeutropénie à J3–J4 peut avoir une valeur d’orientation (non spécifique)

Question 22

Prise en charge d’un exanthème induit ?

Answer 22

Mesures thérapeutiques :
x Prise en charge ambulatoire
Traitement symptomatique : antipyrétiques

Mesures préventives :
x Eviction scolaire PAS obligatoire
x La fréquentation d’une collectivité à la phase aiguë de la maladie n’est cependant pas souhaitable !
x Aucune mesure prophylactique vis-à-vis d’éventuels sujets contacts n’est à envisager

Question 23

Généralités sur la MNI ?

Epidémiologie
Agent causal
Contagiosité

Answer 23

Epidémiologie :
x Infection fréquente ; 80 % des adultes ont IgG de type anti-VCA et anti-EBNA persistants toute la vie, traduisant une primo-infection ancienne le plus souvent asymptomatique
x L’éruption fébrile n’est qu’un signe clinique de la maladie
x Age classique de description = Adolescence, mais peut être observée à tout âge, en particulier chez le nourrisson où elle se manifeste souvent par une fièvre prolongée

Agent causal :
x EBV (= Herpèsvirus de type 5)
x La maladie confère une immunité durable.
x Les récurrences symptomatiques cliniques n’existent que chez l’immunodéprimé.

Contagiosité :
x Transmission interhumaine par voie salivaire (contacts rapprochés ou jouets sucés)
x La contagiosité est faible et sa durée après contamination inconnue (plusieurs mois)

Question 24

Signes cliniques d’une MNI infectieuse ?

Answer 24

Incubation : 30-50 jours

Symptomatologie habituelle (hors éruption) :
x Fièvre d’intensité variable
x Asthénie profonde
x Angine :
- Erythémato-pultacée ou pseudo-membraneuse
- ± Accompagnée d’un purpura du voile du palais, d’un œdème de luette
x Signes associés :
- Volumineuses ADP cervicales bilatérales
- Splénomégalie (50 %)

Sémiologie dermatologique variable :
x Exanthème polymorphe maculopapuleux ou papulovésiculeux souvent discret
x Eruption fréquemment déclenchée par la prise d’ampicilline, moins fréquemment par celle d’amoxicilline (souvent prescrite comme traitement de l’angine)

Question 25

Complications d’une MNI à EBV ?

Answer 25

Hépatique :
x Hépatite cytolytique le plus souvent uniquement biologique

Hématologique :
x Anémie auto-immune
x Thrombopénie auto-immunne

Neurologique :
x Méningite lymphocytaire
x Méningo-encéphalite
x Plyradiculonévrite aiguë

ORL :
x Obstruction aiguë des VAS (liée à l’hypertrophie amygdalienne)

Autres : Cardiologiques, pneumologiques, dermatologiques (plus rarement)

Question 26

Enquête paraclinique devant une MNI ?

Answer 26

La confirmation diagnostique nécessite la réalisation d’examens complémentaires !

Examens de routine :
x Syndrome mononucléosique (souvent mis en défaut chez le jeune enfant)
x Elévation modérée des ASAT/ALAT (quasi constante)

Examens biologiques de confirmation possibles :
x MNI test (test rapide d’agglutination) :
- Quasi plus pratiqué
- Risque de faux négatifs chez le jeune enfant
x Sérologie EBV (recherche d’Ac spécifiques) :
- Indiquée si MNI test (−) et forte suspicion clinique, ou surtout si forme compliquée
- Primo-infection : IgM anti-VCA (+) et IgG anti-EBNA (−),
- Infection ancienne : IgM anti-VCA (−) et IgG anti-EBNA (+)

Question 27

Prise en charge d’une MNI ?

Answer 27

Traitement essentiellement symptomatique :
x Asthénie : repos au lit, reprise progressive des activités ;
x ± antipyrétiques
x ±Corticothérapie parfois discutée pour certaines complications de la maladie, telles que l’obstruction aiguë des VAS, un purpura thrombopénique

La survenue d’une éruption cutanée après administration d’une antibiothérapie telle que l’amoxicilline (souvent prescrite après un diagnostic erroné d’angine bactérienne non confirmée par TDR) ne doit pas constituer une contre-indication à sa prescription ultérieure !!!!

Question 28

Généralités sur la scarlatine ?

Answer 28

Épidémiologie :
x Eruption liée au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA).
x Cette bactérie est quasi exclusivement responsable des angines bactériennes de l’enfant

Agent causal :
x Le SGA est sécréteur d’une toxine dite érythrogène
x Scarlatine = Forme bénigne d’une infection toxinique, les formes plus sévères et parfois réanimatoires constituant le Toxic Shock Syndrome (TSS)
x La maladie confère une immunité durable (pour un même type toxinique)

Contagiosité :
x Transmission directe en cas d’angine, par voie aérienne
x Contagiosité possible durant la période d’invasion et dans les 48h suivant le début de l’antibiothérapie.

Question 29

Signes cliniques de scarlatine ?

Answer 29

Incubation : 3-5 jours

Phase d’invasion :
x Durée : 24 heures
x Fièvre élevée à 39-40 °C avec frissons
x Angine érythémateuse avec :
- Dysphagie et tuméfaction amygdalienne importantes,
- Douleurs abdominales et vomissements
x Signes associés : ADP sous-angulomaxillaires

Phase éruptive :
x Début : 24h après la phase d’invasion
x Enanthème :
- Amygdales tuméfiées et inflammatoires pendant 4–6 jours
- Glossite : langue d’abord saburrale (enduit épais blanc), puis dépapillation (perte de l’enduit blanchâtre qui la recouvre) survenant de la périphérie vers le centre de la langue, réalisant un aspect dit de « V lingual » puis laissant un aspect rugueux dit « framboisé » à J6 (glossite exfoliatrice), puis régression en 1 semaine
x Exanthème :
- Vastes nappes rouge vif uniformes congestives sans intervalles de peau saine, sensation de granité à la palpation
- Prédominance aux plis de flexion, puis extension en 24h à la partie inférieure de l’abdomen et aux extrémités (respect des paumes et plantes), au visage (respect de la région péribuccale)
- Régression dès J6, desquamation post-éruptive « en doigt de gant » des extrémités

Question 30

Enquête paraclinique devant une scarlatine ?

Answer 30

Diagnostic de scarlatine typique avant tout clinique

Le test de diagnostic rapide [TDR] du streptocoque A, avant le début de toute antibiothérapie, permet de confirmer immédiatement l’origine streptococcique de cette éruption fébrile.

L’élévation des ASLO (antistreptoloysines) est tardive (10–15 jours) et inconstante. leur dosage est inutile en phase aiguë pour le diagnostic

Question 31

Traitement d’une scarlatine ?

Answer 31

Hospitalisation seulement requise en cas de formes compliquées

Prise en charge thérapeutique est identique à celle de l’angine bactérienne :
x Amoxicilline PO 50 mg/kg/j 2x/j pdt 6 jours

Question 32

Faut-il faire une éviction scolaire lors d’une scarlatine ?

Answer 32

OUI

Eviction scolaire obligatoire jusqu’à 48h après le début du traitement antibiotique par amoxicilline

Question 33

Indications d’une antibioprophylaxie pour des contacts d’une scarlatine ?

Answer 33

La recherche du SGA dans l’entourage immédiat par prélèvement pharyngé est inutile

Indication d’une antibioprophylaxie PO de l’entourage si :
x Epidémie familiale
x Collectivité fermée
x Sujet avec FdR d’infection invasive :
- Age > 65 ans
- Varicelle évolutive
- Lésions cutanées étendues (dont brûlures)
- Toxicomanie IV
- Pathologie évolutive : Diabète, Cancer, Hémopathie, VIH, Insuffisance cardiaque
- Traitement prolongé par corticoïdes à dose élevée

Question 34

Généralités sur la maladie de Kawasaki ?

Généralité
Epidémiologie
Physiopathologie

Answer 34

Généralité
x Maladie de Kawasaki = Sd adéno-cutanéo-muqueux fébrile
x Vascularite aiguë des moyens vaisseaux

Epidémiologie :
x Décrite dans le monde entier
x Plus fréquente dans les population asiatiques (Japon ++)
x Enfants âgé < 5 ans, pic à 1 an

Physiopathologie :
x Aucune explication physiopathologique unique n’est retenue
- Terrain génétique prédisposant
- Interaction de l’environnement, probablement de nature infectieuse mais peu contagieuse (Yersinia enterocolitica, staphylocoques et streptocoques producteurs de toxines superantigènes, adénovirus, EBV, parvovirus…)
x Un mécanisme immunitaire est impliqué avec l’activation du système immunitaire et de l’endothélium vasculaire comme en témoignent l’activation des monocytes/macrophages avec production d’interleukines, l’activation des lymphocytes T et B, celle de cellules endothéliales ainsi que d’adhésion leucocytaire

Question 35

Diagnostic d’une forme typique de maladie de Kawasaki ?

Answer 35

Critère majeur constant indispensable au diagnostic :
x Fièvre :
- Généralement élevée (> 39,5 °C)
- Non réduite par les antipyrétiques ni les antibiotiques
- Durée ≥ 5 jours

ET ≥ 4/5 des autres critères majeurs :
x Conjonctivite : Bilatérale, non exsudative, et indolore
x Atteinte buccale : Chéilite, stomatite, pharyngite
x Eruption cutanée polymorphe :
- Morbilliforme ou scarlatiniforme au niveau du tronc et des membres
- Évocatrice au niveau du siège avec desquamation précoce dès J5
x Atteinte des extrémités :
- Érythème des paumes et plantes
- Œdème ferme et douloureux du dos des mains et des pieds
- Desquamation tardive après J10 d’abord péri-unguéale
x ADP cervicales : Diamètre ≥ 1,5 cm

Autres signes évocateurs ne rentrant pas dans le diagnostic :
x Hyperirritabilité chez un enfant difficilement examinable (signe quasi constant)
x Réactivation (induration) de la cicatrice de vaccination par le BCG

Question 36

Formes incomplètes de la maladie de Kawasaki ? (3)

Answer 36

x Fièvre isolée et élevée
x Nombre limité de critères majeurs de la maladie
x Existence éventuelle d’une complication cardiaque

Question 37

Atteintes d’organes possibles dans une maladie de Kawasaki ? (6)

Answer 37

Articulaires :
x Arthralgies
x Arthrites de topographie diverse

Oculaires :
x Uvéite, rétinite

Digestives :
x Vomissements
x Douleurs abdominales

Hépatobiliaires :
x Hépatite cytolytique
x Hydrocholécyste (caractéristique)
x Ictère

Pulmonaires :
x Nodules et infiltrats
x Atteintes pleurales

Neurologiques :
x Agitation, troubles du comportement
x Méningite lymphocytaire, encéphalite avec convulsions
x Troubles de la conscience voire coma.

Question 38

Diagnostic positif d’une maladie de Kawasaki ?

Answer 38

Diagnostic positif :
x Le diagnostic de maladie de Kawasaki est avant tout clinique
x Pas marqueur biologique inflammatoire spécifique du diagnostic

Signes paracliniques :
x VS et CRP augmentée
x NFS :
- Hyperleucocytose initiale
- Anémie inflammatoire
- Hyperplaquettose
x Leucocyturie aseptique constante et évocatrice !

Question 39

Quel examen d’imagerie devant une maladie de Kawasaki ?

Answer 39

ETT +++ :
x Bonne spécificité pour les anévrismes des troncs coronaires proximaires
x Recherche d’une atteinte coronaire débutante :
- Hyperéchogénicité des parois
- Perte du parallélisme des bords de la coronaire
- Irrégularité de la lumière vasculaire

Question 40

Traitement d’une maladie de Kawasaki

Answer 40

Hospitalisation SYSTÉMATIQUE en phase aiguë

Traitement consensuel :
x Ig polyvalente IV (2 g/kg)
x Aspirine à dose anti-inflammatoire : 80-100 mg/kg/j

En cas de lésion coronariennes :
x Aspirine à dose antiplaquettaire 3-5 mg/kg/j pour une durée de ≥ 6-8 semaines

Question 41

Surveillance d’une maladie de Kawasaki

Answer 41

Surveillance :
x ETT :
- Au moment du diagnostic
- A 2 semaines
- A 6-8 semaines

En cas de complications CV :
x Suivi spécialisé
x Examens d’imagerie adaptés : scintigraphie myocardique, angiographie coronarienne (en cas d’ischémie)

Question 42

Facteurs de risque de varicelle sévère ? (4)

Answer 42

x Age :

• Nourrisson < 1 an
• Adolescents et adultes

x Prise d’AINS

x Contamination intra-familiale (inoculum massif et répété pouvant donner des formes profuses et très fébriles)

Question 43

Indications de traitement par aciclovir IV au cours de la varicelle de l’enfant ? (4)

Answer 43

x Nouveau-nés : varicelle néonatale, varicelle maternelle entre J–5 et J + 2 de l’accouchement
x Formes graves avant l’âge de 1 an
x Varicelle compliquée (en particulier pneumopathie varicelleuse)
x Immunodéprimés

Aciclovir IV 250 mg/m2 ou 10 mg/kg/8 h chez l’enfant (doublement de la dose chez l’immunodéprimé), pour une durée de 8-10 jours

Question 44

Faut-il une éviction scolaire en de varicelle ?

Answer 44

Elle RECOMMANDÉE, mais NON OBLIGATOIRE !