Ischemisk hjärtsjd Flashcards
Patofysiologi bakom IHD?
Vanligen ateroskleros i kranskärl. Försvårar syresättning av myokard. Ofta samtidigt inslag av spasm.
Initieras av en inlagring av fetter o celler i intiman (fatta streaks) vilka växer till aterom vilket när det förkalkas blir aterosklerotiskt. I placket finns makrofager som blir skumceller samt inväxt av glattmuskulatur som prod kollagen till kapseln.
Vad menas med ischemisk hjärtsjd?
Sjd tillstånd med otillräcklig blodtillförsel till myokardiet.
Vad innebär ett stabilt plack?
En stark fibrös kapsel som täcks av ett intakt lager endotel. Om förträngning är stor uppstår en ischemi i myokardiet som kan orsaka angina pectoris.
Vad innebär stabil angina?
Då symtomen är ringa o desamma under lång tid. Finns förändringen utan sym anges det som tyst ischemi.
Patofysiologi bakom instabil angina?
Makrofager bildar proteaser som bryter ner kollagen. Därtill induceras apoptos. Den fibrösa kapseln försvagas, brister o subendotelial vävnad aktiverar trombocyter o koagulation med efterföljande trombbildning o kärlspasm. Snabb försämring - sk akut koronarstenos syndrom?
Komplikationer till akut koronart syndrom?
Instabil angina
Hjärtinfarkt
Plötslig död
Embolisering
Riskfaktorer för en första hjärtinfarkt?
Rökning Hypertoni Diabetes Bukfetma Psykosocial belastning Dyslipidemi
Skyddsfaktorer mot en första hjärtinfarkt?
Högt intag av grönsaker
Fysisk aktivitet
Måttligt intag av alkohol
Vad bör man alltid undersöka hos en pat med IHD?
Fasteblodsocker
Utföra oral glukosbelastning
Vilka parametrar ingår i SCORE?
Kön Ålder Rökvanor Blodtryck Kolesterol Anger risken att drabbas av kardiovaskulär död inom tio år. Över 5% bör farmakologisk beh sättas in.
Sym stabil kranskärlsjd?
Ansträngsningskorrelerat tryck över bröstet - ev utstrålning mot armar, käkar lr rygg.
Andningsbesvär
Illamående
Ångest
Varför får man ont vid kranskärlsjd?
Syrebrist i myokardiet ger en mjölksyreansamling vilket orsakar smärta. Dock är nervsystemet inte tillräckligt utvecklat för att definiera ursprunget - kan ge upphov till refered pain.
Sökorsaker vid refered pain?
Smärtor vä arm
Käkarna
Ryggen
Epigastriet
Klinisk bedömning av en person med bröstsmärta?
AT Hjärt o lungstatus Blodtryck Perifera pulsar Bukstatus
Vilka förändringar på EKG orsakar pågående myokardischemi?
St höjning lr sänkning
Negativa t vågor
Hur kan etablerad myokardskada visa sig på EKG?
Q-vågor
QS komplex
Patologisk r progression
Indikation arbets EKG? Vad tittar man på?
Provocera fram ischemiförändringar Prestationsförmågan Puls- o BT reaktion Uppkomst av bröstsmärtor Förekomst av arytmier St förändringar
Vad kan man använda om arbetsprov inte ger konklusion resultat?
Myokardscintigrafi - fysisk lr farmakologisk provokation.
Ind - typiska sym men avsaknad av ischemitecken vid arbets-EKG.
Oförmåga att genomföra arbetsprov
Vad står pci för?
Percutaneous coronary intervention
Vad står CABG för?
Coronary artery bypass grafting
Beh av stabil kranskärlsjd?
Påverka livsstilsfaktorer
Farmakologi
Invasiv intervention
Hur fungerar ASA i sb med prevention av hjärtinfarkt o stroke? Alternativ vid allergi?
Minskar trombocyternas förmåga att aggregera.
Clopidogrel
Vilket lkm minskar effekten av clopidogrel?
Omeprazol
Emeprazol
När används kortverkande nitrater? Hur fungerar de?
Används för att mildra akuta sym.
Vidgar kapacitanskörlen vilket poolar blod på vensidan, minskat venöst återflöde, minskad preload. Minskar energikrav i systole vilket minskar syrebehovet i myokardiet.
Minskar kärlspasm
Komplikationer till nitroglycerin?
Blodtrycksfall.
Indikation långverkande nitrater? Att tänka på?
Anginaprofylax
Finns risk för tolerans utveckling varför ett nitrofritt intervall måste finnas varje dygn.
Komplikationer långverkande nitrater?
Huvudvärk
Samtidig beh med fosfodiesterashämmare kan ge blodtrycksfall.
Hur verkar betablockad vid angina?
Minskar hjärtfrekvens
Motverkar kontraktilitetsökning som orsakas av katekolaminer.
Hur verkar kalciumflödeshämmare?
Minskar IC calciumkonc
Dilatera koronarkärl
Dilaterad perifera resistanskärlen vilket minskar afterload.
Vilket preparat används vid anfallbeh vid angina?
Kortverkande nitroglycering
Vilka preparat används som anfallsprofylax?
Betablockad
Långverkande nitrater
Kalciumflödeshämmare
Hur motverkar man sjd progress vid angina?
Antitrombotisk beh - ASA alt clopidogrel
Lipisänkande beh - statiner
RAAS blockad - ACEi, ARB
Vad ryms inom begreppet aks?
Stemi
Nstemi
Instabil angina pectoris
Plötslig hjärtdöd
Hur uppstår aks?
Rupturerat aterosklerotiskt plack
Snabbt progredierande stenosering
Ocklusion
Vad tyder q vågsutveckling på?
Utbredd transmural skada.
Vad innebär hjärtinfarkt av typ 1?
Orsakad av primör händelse som ex plackruptur?
Vad innebär hjärtinfarkt typ 2?
Orsakad av ökat syrebehov eller minskad tillgång på syre.
Koronar spasm, anemi, hypertoni, hypotoni, arytmi.
Vad innebär hjärtinfarkt av typ 3?
Plötslig hjärtdöd.
Ofta med föregående sym.
Vad innebär hjärtinfarkt av typ 4 a o B?
A - inse m pci
B - stentrombos
Vad innebär en hjärtinfarkt av typ 5?
I sb med CABG.
Vad skiljer aks från stabil kranskärlssjd?
Det aterosklerotiska placket har rupturerat.
Sym som föranleder misstanke om aks?
Bröstsmärtor, illamående, svettning, ångest
Allvarlig allmänpåverkan
Chock utan misstanke om blödning, hypovolemi, anafylaxi
Akut hjärtsvikt utan lungödem
Arytmi, ventrikelflimmer
Diff dia aks?
Aortadissektion Pneumothorax Le Perikardit/myokardit Pneumoni Bukåkomma Esofagus, ventrikel, gallvägar Pleurit Panikångest
Hur beh man en person med aks på vårdcentral innan sjukhus?
Syrgas Morfin Nitroglycerin ASA 500 mg. Ångest - bensodiazepiner Hjärtsvikt/le - furosemid
Utredning av misstänkt aks?
Kroppsundersökning
EKG
Lab - troponinT, ckmb var 6 timme.
Tillstånd som kan påverka troponinnivper utan att det föreligger hjärtmuskelskada?
Njurarinsuff
Rhabdomyolys
RA
SLE
Var orsakar stemi?
En total ocklusion av ett kranskärl.
Hur definieras stemi enligt EKG?
Elevation av st sträckan.
> 1 mm i minst två extremitetsavledningar
Lr > 2 mm höjning i minst två intilliggande prekordialavledningar
Därtill - djupa st sänkning i v1-v3.
På vilka sätt kan man ge reperfusionsbeh?
Trombolys
PCI
Komplikationer till trombolys?
Endast partiell reperfusion - risk för reocklusion
Blödningskomp
Kontraindikation till trombolys?
Allvarlig blödning inom två månader
Op lr trauma inom tio dgr
Tidigare hjärnblödning
Dåligt kontrollerad hypertoni
Indikation för pci vid stemi?
Nära till sjukhus - upp till fem timmar
Kontraindikation för trombolys
Farmakologisk beh vid pci?
ASA
Clopidogrel eller prasugrel
LMWH - under ingrepp o kommande dgr.
Hur länge står man på kombinationsbeh ASA o clopidogrel/prasugrel efter en pci?
ASA livslångt
Clopidogrel 3-12 mån.
Komplikationer till stemi?
Arytmier
Hjärtsvikt
Kardiogen chock
EKG tecken på nstemi?
St sänkningar
T negativisering
Koronara T
Efter hur många timmar kan man uppmäta patologiska hjörtskademarkörer? Vad innebär detta?
4-6 h efter cellsönderfall.
Innebär att för att kunna utesluta myokardskada krävs två negativa provtagningar med sex timmars mellanrum.
Farmakologisk beh initialt av nstemi?
Syrgas Morfin Betablockad Nitroglycerinpreparat ASA + klopidogrel/prasugrel
Hur handläggs en högrisk pat med stenoser i vänster huvudstam eller stenoser i alla tre kranskärl?
CABG
Hur behandlas en högriskpat med en - eller tvåkärlssjuka?
Med pci
Om det har beslutats att en pat ska revaskulariserats - vilken beh för hemostas o koagulation bör pat ha?
Trippelbeh - ASA, ADP-rec blockad, LMWH/fondaparinux
Dock bör ADP rec blockad sättas ut 5 dgr innan ingrepp för att minska peroperativ blödningsrisk.
Hur riskvädrets en pat med aks om denne är inneliggande?
EKG - arytmi UKG - sys o dia funk, klaffar, vänsterkammarhypertrofi. Glukosbelastning Blodfetter Arbetsprov
Sekundärprevention av aks?
Rökstopp - rökavvänjning Kostförändringar - dietist Motion - skriv recept Beh interlurrenta sjd - hypertoni, hyperlipidemi, diabetes. ASA 75 mg/dag (+clopidogrel 3-12 mån) Kortverkande nitro Betablockad ACEi Statin
Vid sekundärprevention av aks och överkänslighet mot ASA - vilket lkm?
Clopidogrel
Vilken åtgärd vid beh med ASA o biverkningar från GI?
Tillägg av protonpumshämmare.
När kan man överväga waran för sekundärprevention av aks? När inte?
Vid förmaksflimmer, mural vänsterkammartromb. Samma goda effekt mot reinfarkt men blödningskomp är vanligare.
Vilka betablockerare används vid sekundärprevention av aks? Vilka bör beh?
Metoprolol
Propranolol
Alla som haft aks. Minskar återinsjuknande o död efter hjärtinfarkt.
Vilka par ska ha ACEi som sekundärprevention efter aks?
Alla, effekt både mot reinfarkt o de med generell aterosklerotisk sjd.
Beh alla med ischemisk hjärtsjd o nedsatt vänsterkammarfunktion.
Vilka pat som haft bör utrustas med nitrospray?
Alla. Som anfallsprofylax.
Vilken undersökning är bäst vid misstanke om kranskärlssjd?
Arbetsprov - sensi 70%, för lågriskpat, stabil.
Myokardscintigrafi - sensi 99,9%, högriskpat med hög misstanke.
Coronarangio - sensi 100%.
Måste man revaskulariserats alla pat med stenoserade kranskärl?
Nej, inte initialt. Placket växer långsamt utan att påverka flödet förrän sent i förloppet. Vinst endast sent i förloppet.
Dock bör man revaskulariserats om proximalt i LAD, CX.
Vid trippel vessel - gör CABG
En pat med bröstsmärta kommer in med EKG förändringar som senare går i regress - vad tyder detta på?
Tyder på instabil kranskärlssjd - illavarslande
Vilka parametrar måste föreligga för att ställa diagnosen AMI?
Typisk klinik
Typiska EKG förändringar
Typiska hjärtmarkörer
Hur handläggs en pat som i ambulans har typisk klinik o EKG förändringar för AMI?
Förbeder pci
I ambulansen - ge heparin 5000 IE, ASA 300-500 mg, nitroglycerin, brilique.
På sjukhus ges också statin, betablockad, ACEi. ASA o brilique livet ut.
I vilket läge uppstår q vågor o negativa t?
Ca tre dgr efter akut händelse. Q vågor kvarstår. T vågor kan normaliseras.
Bör en pat med bröstsmärtor för 8 h sedan, med måttligt förhöjda markörer o inga EKG förändringar läggas in?
Man bör ta om troponin efter ngr timmar. Pat bör läggas in för utredning.
Hur ser kliniken o hjärtmarkörer ut avseende perikardit, myokardit o perimyokardit?
Perikardit - bröstsmärtor men inga enzym.
Myokardit - inga bröstsmärtor men enzym.
Perimyokardit - både bröstsmärtor o enzym.
EKG förändringar vid perimyokardit?
Globala st höjningar
PR depression
Varierande r vågs amplitud
Kan man bedöma ett pacemaker EKG avseende ischemi?
Nej, endast om el axeln är kraftigt förskjuten mot tidigare.
När kan myokardscintigrafi missa kranskärlsjd?
Vid three vessel disease. Leder till få relativa perfusionsdefekter vilket kan missas eftersom det saknas referens att jmf med.
Vad innebär en signifikant stenos?
Mer än 50% av kärlet ockluderat. Flödet påverkas ej i vila men i arbete.
Beh av stabil angina?
Livsstil o riskfaktorreducering
Motion, kost, viktnedgång.
Beh av hypertoni o diabetes.
Något av följande - betablockad, calciumblockad, långverkande nitro.
Påverkar symtomatisk beh av stabil angina mortalitet lr infarktrisk?
Nej, men att minska sym är en vinst i sig. Betablockad - metoprolol Långverkande nitro - isosorbidmononitrat Calciumblockad Pci Bör kombinera två av dessa.
Hur skiljer sig selektiva o icke selektiva calciumanatgonister?
Selektiva - amlodipin, felodipin - kan ge reflektorisk takykardi
Icke - verapamil, diltiazem - mindre vasodilatation, neg inotropi o kronotropi. Ej tillsammans med betablockad.
Vilka lkm förbättrar prognosen hos pat med stabil angina?
ASA
Statiner
ACEi
Varför förebygger pci ej död o hjärtinfarkt vid stabil kranskärlssjd?
Pci angriper gemodynamiskt viktiga lesioner.
Kranskärlssjd är en diffus process vilket kan påverka kärl senare som ej bedömts som hemodynamiskt signifikanta.
Hur definieras instabil angina?
Viloangina i över 20 min.
Svår nytillkommen angina
Successiv försämring av befintlig angina.
Viktigaste diff dia till instabil angina? Hur utesluts de?
Aortadissektion
Lungemboli
CT ges diagnos
Förutom vid stemi när kan ck-Mb o myoglobin vara förhöjda?
Ck-Mb - skelettetmuskelskada
Myoglobin - skelettetmuskelskada o njursvikt.
Hur handläggs en högriskpat - förhöjda troponiner, st sänkning på vilo-EKG, riskfaktorer, sänkt ef, arytmier - avseende beh o utr?
Beh - ASA, clopidogrel, antikoagulantia (arixtra)
Utr - kranskärlsrtg, pci/CABG
Vilka pat har nytta av pci avseende mortalitet?
Högrisk pat med typisk klinik, st sänkningar, förhöjt troponin.
Ingen nytta för lågrisk pat - stabil angina, har nytta av systemisk beh.
Vilken beh ges innan pci?
Förbeh med ASA, brilique lr clopidogrel samt arixtra.
I sb med ingrepp ge heparin/angiox
Sekundärprevention nste-acs/stemi-acs?
Rökstopp, motion, kost Anti-ischemi - betablockad, ACEi Trombocythämning - ASA (livslångt), clopidogrel alt brilique 12 mån Statiner
Hur uppstår en stemi?
Ett inflammerat plack har spruckit o trombotisering så kraftig att hela lumen ockluderats. Syre o näringstillförsel är helt avbruten.
Vad kan ett nytillkommet lbbb vara utryck för?
Anterior stemi med ischemi i septum.
Vilket kärl är ockluderats vid anterior stemi?
LAD
Akutbeh av stemi?
ASA, brilique lr clopidogrel Nitro Morfin Syrgas Omedelbar Pci - revaskularisering är viktigast
Kan man ge betablockad till en pat med stemi?
Bra för pat med högt blodtryck o takykardi. Ökar risken för kardiogen chock.
Undviks på inferiora infarketer pga bradykardi.
När kan man utföra trombolys?
< 2-3 h infarktduration. Får ej ges efter 12 h.
> 90 min till pci
Betyder q vågor att en transmural infarkt är etablerad?
Nej, akuta qågor säger mer om utbredningen av den hotande infarkten, dvs ännu viktigare att genomföra pci.
Mekaniska komplikationer till stemi?
Vsd
Kammarväggsruptur
Akut mitralisinsuff pga papillarmuskelruptur
Förmaksflimmer
När gör man CABG?
Symtomgivande stenoser - LM(proximalt LAD alt cx), trekärlssjd, ej tillgängligt för pci
