Ischemic Heart disease Flashcards
Generalidades, Clinica, Dx y Tx
DEFINICIONES
A qué nos referimos con enfermedad arterial coronaria ?
Es el estrechamiento de la arteria coronaria por ateroesclerosis
Esto lleva a Enfermedad isquémica coronaria (Anginas e infartos)
Que incluye la definición de enfermedad cardiovascular (ECV)?
Enfermedad isquémica coronaria (anginas e infartos)
Enfermedad cerebroi vascular
Ataque isquemico transitorio
Cardiomiopatia, HTA, Insuficiencia cardiaca, arritmias
Enfermedad arterial periferica
Enfermedades congenitas del corazón
Enfermedades valvullares
Cuáles son las causas de enfermedad arterial coronaria ?
DESEQUILIBRIO ENTRE EL APORTE Y CONSUMO DE OXIGENO
1.- Ruptura de una placa ateroesclerótica:
Se deposita grasa en el espacio subendotelial, provoca inflamación –> llegada de macrófagos (celulas espomosas) + proliferación de la túnica media –> ruptura de la placa + exposición de colageno y fVW –> formación de trombo
2.- Embolismo coronario; espasmo coronario; arteritis coronaria; disección coronarioa
FACTORES DE RIESGO
Cuáles son los factores de riesgo NO modificables
Edad,
Sexo (hombres > mujeres)
Hisotria familiar
FACTORES DE RIESGO
Cuáles son los factores de riesgo modificables
Colesterol elevado
Tabaquismo
Hipertensión
Inactividad física
Obesidad (cintura: H >102, M >88)
Diabetes mellitus 8
DISLIPIDEMIA
Cuales son los grupos de riesgo calculados por el ASCVD
Probabilidad de evento cardiovascular a 10 años
Bajo riesgo (<5%)
Riesgo Borderline (5-7.4%) sin DM –> Moderada intesnidad
Intermedio (7.5 a 19.9%) –> moderada intensidad
Alto riesgo (>20%)
DISLIPIDEMIA
Cuales son los pacientes que deben iniciar con estatinas de ALTA INTENSIDAD, según la AHA?
Pacientes con clínica de enfermedad cardiovasuclar eteroesclerótica (ASCVD) = TIA, EVC, PAD, CAD, AAA)
DM entre los 40-75 años (recuerda que es equivalente a ASCVD) + FACTORES POTENCIADORES de la diabetes (larga duración >10 años tipo 2, >20 años tipo 1; albuminuria A2; TFG <60; retinopatía y/o neuropatia; ITB <0.9)
LDL >190 mg/dl –> en caso de no llegar a <100 mg/dl, se añade ezetimibe y despues PSCK9
Riesgo calculado >20%
DISLIPIDEMIA
En quienes debemos iniciar estatinas de MODERADA INTESIDAD según la AHA ?
Todos los pacinetes con DM entre los 40-75 años SIN factores potenciadores
Riesgo ASCVD Bordeline o intermedio
DISLIPIDEMIA
Con base al calculo de riesgo SCORE, que grupos tenemos y que estatina debe utilizarse ?
SI LDL >190 –> NO importa el SCORE, siempre es de alta intesidad
SOCRE:
Bajo (<1%) –> moderada intesnidad
Intermedio (1-4.9%; DM sin factores potenciadores) –> moderada intesidad
Alto (5-9.9%; HAS grado 3, Colesterol total >310, hipercol familiar, DM sin daño a órgano, CKD G3) —>
LDL <100 –> Moderada
LDL > 100 –> Alta
Muy alto (>10%, DM con daño a órgano diana O facotres potenciadores, CKD 4 o 5, evento previo de EVC) –> alta intesidad
DISLIPIDEMIA
Cual es la meta de LDL a llevar al paciente según su SCORE ?
Bajo –> <116
Moderado –> <100
Alto –> <70
Muy alto —> <55
En caso de no llegar a metas en 2-4 meses, se debe agregar ezetimibe —> reevaluación en 2-4 meses —> fuera de metas ? sí –> se agrega Inh PCSK9
CLINICA
Cuáles son las características del dolor precodial típico ?
Dolor opresivo,
irradiación a brazo izquierdo (ulnar), cuello
desencadenantes: ejercicio, estrés, arrimitas
duración variable (angina estable, inestable o IAM)
Disminuye al reposo o tras el uso de nitroglicerina
Síntomas agregados: disnea, síntomas neurovegetativos;
Equivalentes: dolor epigástrico, sensación de muerte, disnea
HTA
Cuál es la meta de presión arterial en los pacientes diabéticos ?
<130/80
OBESIDAD
Cuál es la meta de circunferencia abdominal de los pacientes
Hombres <102 cm
Mujeres <88 cm
CLÍNICA
Qué pacientes se pueden presentar con síntomas atípicos ?
DM
Mujeres
Ancianos >75 años
Px revascularizados
CLÍNICA
Con base al tiempo de evolución, como podemos dividir a los pacientes
Crónico:
Angina estable: Episodios de dolor que llevan más de 3 meses de evolución, aparecen ante el ejercicio, duran menos de 15 minutos
Agudo
Angina inestable (tropis negativas): dolor de <3 meses de evolución, dolor en reposo
NSTEMI (Tropis positivas)
STEMI (Tropis positivas) + BRI
ABORDAJE
Para que nos sirve conocer la probabilidad preprueba para CAD ?
Para clasificar a los pacientes en grupos de riesgo y hacer el abordaje oportuno en ellos
Muy bajo riesgo: pacientes asintomáticos + mujeres con dolor NO anginoso entre los 40-75 años —> NADA
Bajo riesgo y moderado riesgo –> Prueba de esfuerzo
Alto riesgo = dolor anginoso típico a partir de los 40 años –> Coronariografía
ABORDAJES
Cuales son las opciones de abordaje que podemos realizar a los pacientes ?
Pruebas de estres
A) Con ejercicio
B) Farmacológica
Prueba de estrés + USG
Imagen
A) Imagen de perfusión miocárdica nuclear
B) Ecocardiografía
C) RM de perfusión
Angiografía coronaria
PRUEBA DE ESTRÉS / ESFUERZO
Cuales son contraindicaciones para realizar la prueba
IAM en los pasados 2 días
Arritmias sintomáticas
Bloqueo de rama izquierda
Angina inestable
Estenosis aórtica severa
ICC sintomática
TEP, Miocarditis, pericarditis, disección aórtica |
PRUEBA DE ESTRÉS / ESFUERZO
Cuál es el protocolo Bruce
Es cuando ponemos al paciente en la caminadora por 3 minutos y vamos subiendo la velocidad e inclinación
PRUEBA DE ESTRÉS / ESFUERZO
Datos para considerar positiva la prueba
Depresión del ST > 1mm en derivaciones continuas
Hipotensión
Taquicardia ventricular
Aparición de dolor anginoso
PRUEBA DE ESTRÉS / ESFUERZO
Cuales son datos de alto riesgo que pueden aparecer
Elevación del ST >2 mm OR en >5 derivaciones
Angina limitante de la prueba
Score de DUKE >11
Angina que dura m+as de 5 minutos tras parar la prueba
PRUEBA DE ESTRÉS / ESFUERZO
En que casos pasas de hacer la prueba con ejercicio a hacerla farmacológica
Pacientes con bloqueo de rama izquierda
Marcapasos
Incapacidad para hacer ejercicio
PRUEBA DE ESTRÉS / ESFUERZO
Cuales son los vasodilatadores que se utilizan en la prueba
Dipiridamol, adenosina o regadenoson
Tambien se usa dobutamina para aumentar el ino y cronotropismo
MEDICINA NUCLEAR Y ECO CON DOBUTA
Cuales son las indicaciones de estas modalidades
Pacientes con probabilidad pretest INTERMEDIA
Infartos previos
Bloqueo de rama izquierdo
Pacientes que no pueden hacer ejercicio
Cambios en el EKG que pueden llevar a malinterpretar el Dx
ANGIOGRAFIA CORONARIA
Indicaciones
STEMI / NSTEMI / AI
Pacientes pretest de alto riesgo (>40 años con angina típica)
NYHA clase 3 o 4
Antecedente de PCI o Qx
Estenosis de >70%
TRATAMIENTO
Cual es la terapia antiisquémica en estos pacientes ?
BB: Meta de 50-60 lpm /
Se puede combinar con BCC DH
Nitratos: en episodios anginosos, o en tratamiento crónico (taquifilaxia si no se reposa por lo menos en la noche)
Aspirina / clopidogrel (alérgicos a los salicilatos)
ARA II / IECA
Estatinas
AHA: LDL <70 (<50 si muy alto riesgo); HDL >40, TG <150 mg/dl
Ezetimibe, se agrega si LDL >100,
TRATAMIENTO
Cuales son las medidas de revascularización coronaria
1.- Bypass coronario
2.- Interversión coronaria percutánea
