AI / NSTEMI Flashcards
Generalidades, Clinica, Dx y Tx
GENERALIDADES
Diferencia entre angina intestable, NSTEMI y STEMI ?
A todos se les evalua con un EKG + troponinas
AI: EKG negativo, troponinas negativas
NSTEMI: EKF con posibles cambios dinámicos + tropis POSITIVAS
STEMI: Elevación con criterios del segmento ST + Troponinas positivas
Por qué es útil utilizar el término síndrome coronario agudo ?
La presentación de los 3 dx previamente mencionados es muy similar, la gran diferencia radica en los paraclínicos
EF
En que debemos enfocar la EF, en un pacinete con SCA
Inestabilidad hemodinámica
Congestión pulmonar
DD:
Disección aortica: Dolor intenso que se irradia a la espalda,
TEP: Taquicardia, desaturación
Enfermedad ácido péptica: Dolor epigástrico intesnto. A todos los MAYORES DE 45 años, les debemos hacer un EKG
EF
Que indicaría la presencia de un S4 y un soplo de nsuficiencia mitral
S4: sangre que choca con un ventrículo rígido
Insuficiencia mitral: Infarto inferior o posterior que necroso al músculo papilar postero lateral (irrigación única)
EF
Describe la clasificación de Killip y Kimbal, usada para estratificar riesgo de muerte
1.- Sin signos o síntomas de choque cardiogénico
2.- estertores en la base y posible s3
3.- Edema pulmonar franco
4.- Choque cardiogénico
DEFINICIÓN
Cuál es la cuarta definición de INFARTO
Datos de lesión mio0ardica (troponias, CPK-MB, MB arriba de la percentila 99) + evidencia clínica, que puede ser:
A) EKG:
ST elevación: 0.2 mm en V2 y V3, >0.1 mm en las demas
ST infradesnivel: >0.1 mm
Bloqueo de rama izquierdo
Desarrollo de ondas Q
B) Imagen:
Medicina nuclear, RM, Alteraciones de la motilidad por USG
C) Trombo por cateterismo o necropsia
Qué porcentaje de pacientes con AI progresan a Infarto en caso de no ser atendidos =
50%
DIAGNÓSTICO
Cual es la cinética de las siguientes enzimas cardiacas: troponinas, CPK-,B
Troponinas:
Elevación: a las 3 horas, detectables a las 6 horas
Duración total: 14 días
CPK-MB:
Elevación: Primeras 3 horas
Duración: 5-7 días
Por eso es importante para detectar isquemia POSTINFARTO
DIAGNÓSTICO
Cuales son los cambios sugestivos en el EKG
Depresión del segmento ST >0.5 mm en v2 y v3; en las demás debe ser mayor a 1 mm
Inversión de la onda T >5mm
DIAGNÓSTICO
Diferencia entre pericarditis vs isquemia
ST elevation:
Pericarditis: la elevación es cóncava
Infarto: la elevación es convexa
Inversión de las ondas T:
Pericarditis: asimétrica
Infarto: simétrica
Infradesnivel del segmento PR
Pericarditis: PR deprimdo
Infarto: PR normal
EVALUACIÓN DE RIESGO
Cuales son las herramientas que se tienen para evaluar la gravedad y mortalidad de los pacientes ?
TIMI / GRACE
EVALUACIÓN DE RIESGO
Cuales son los puntos de evaluación de la clasificación TIMI
Historia
1.- Edad >65 años
2.- >2 factores de riesgo de CAD
3.- Estenosis >50%
4.- Uso de ASA en los últimos 7 días
Presentación
5.- Angina severa (2 o más episodios en 24 horas)
6.- ST desviado >0.5 mm
7.- Enzimas cardiacas +
PUNTAJE IMPORTANTE
1 = terapia antiisquemica (conservadora = O2 + Nitratos + BB + ANTIAGREGANTE + ANTICOAGULANTE)
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3 o más = alto riesgo
3-4 = Angiografía percutánea en las primeras 72 horas
5-7: Angiografía percutánea en las prmieras 24 horas
EVALUACIÓN DE RIESGO
La escala de GRACE se calcula en electrónico… cuales son los puntos de cortre que hay que tener en mente
GRACE hospitalario
Puntos y medida a seguir:
<109 –> terapia antisquemica (conservadora)
109-139 –> angiografía percutánea en las primeras 72 horas (invasivo tardio)
140 o más –> Angiografía percutánea en las primeras 24 horas (invasivo temprano)
EVALUACIÓN DE RIESGO
Cuales son los esenarios de MUY ALTO riesgo, en donde debemos realizar angiografía coronaria en <2 horas
1.- Inestabilidad hemodinámica / choque cardiogénico o edema pulmonar franco (kilip 3-4)
2.- Angina recurrente a pesar de tratamiento
3.- Arritmias letales (TV más frecuente)
4.- Nuevo bloqueo de rama izquierda (eje a la izquierda, R empastada en v5,v6D1 y avl; QRS y T discordantes; QS en V1 y v2)
5.- insuficiencia mitral
TRATAMIENTO
Cuál es el tratamiento general de todos los pacientes
Incluir: Antitrombótico (heparinas), antiplaquetario (ASA + In de P2Y12) y terapia antisquémica (BB + nitratos + O2) + terapia preventiva (IECA + estatinas +/- espironolactona)
MONAC –> vieja confiable para recordar
Morfina: Ojo con la biodisponibilidad del los inh de P2Y12
Oxigeno:
SOLO cuando SatO2 <90% (Estudio avoid, dice que si O2 cuando más de 90% –> aumenta la zona del infarto por formación de RL)
Nitroglicerina: Ojo con los inhibidores de fosfodiesterasa, ya que pueden causar hipotensión severa
Aspirina: masticada
Clopidogrel:
Anticoagulación
TRATAMIENTO
Cuál es el antiplaquetario inmediato ? Cuanto tiempo lo debemos de dejar
Aspirina sin capa entérica, masticada (mejorar la biodisponibilidad)
Se deja de manera indefinida (prevención secundaria), con una dosis de 81 mg
TRATAMIENTO
En que consiste la terapia antiplaquetaria dual ?
ASA + Inhibidor de P2Y12
TRATAMIENTO
Cuál es la diferencia entre clopidogrel, ticagrelor y prasugrel
Clopi: prodroga, dosis de carga de 300-600 mg,
Tica: No es una prodroga, se prefiere por que es el que menor riesgo de mortalidad tiene
Prasu: Recomendado una vez que se conoce la ANATOMÍA de las coronarias, ya que es el que mayor riego de mortalidad tiene
TODOS se recomienda su uso por un tiempo de 12 meses, despues se debe descontinuar
TRATAMIENTO
Anticoagulantes. Cuales son las opciones de tratamiento
UFH: Es es de elección, no requiere dosis ajuste en pacientes renales
Enoxaparina: requiere dosis ajuste cuando TFG <30
Bivalirudina: efectividad similar a la UFH
Fondaparinux_ CONTRAINDICADA, ya que aumenta el riesgo de trombosis
TRATAMIENTO
Terapia anti-isquémica que debemos utilizar
Nitroglicerina: Se da a todos. Cuidado con los inhibidores de fosfodiesterasa (sindena esperas 24 horas, tadala o vardena esperas 48 horas)
BB: iniciar lo antes posible. Contraindicado en: Bloqueos AV, Broncoespasmo activo, ICC aaguda, choque, hipotensión, bradicardia
Morfina
TRATAMIENTO
Terapia de prevención secundaria
IECA´s / ARA II: Se deja a todos por sus propiedades pleiotrópicas cardioprotectivas.
Estatinas: A todos. Siempre pedir perfil de lípidos. meta de LDL <70 (<55 según guías europeas)
Control de glucosa: insulina. Metas <180 mg/d + EVITAR LA HIPOGLUCEMIA
TRATAMIENTO
Medicamento contraindicado en los SCA
AINE´s –> aumentan el riesgo de ruptura de la pared libre del ventrículo (moralidad >90%)
