IRC (nathalie francoeur) Flashcards
Quelle est la définition de l’IRC ?
Débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60ml/min/1,73m2 qui persiste au moins 3 mois
l’IRC est généralement asymptomatique jusqua quand ?
Généralement asymptomatique ad DFG< 30ml/min/1,73m2
Quelle est la principale cause de l’IRC ?
diabete
Donc a 20 ans, DFGE environ a 120ml/min…
perte de 1 ml/min a partir de 35-30 ans.
mais une fois l’IRC intallée, le déclin est en moyenne de ?
diabete declin est de ?
protéinurie ?
Une fois l’IRC installée, le déclin est en moyenne de 2,3 à 4,5 ml/min/an/1.73m2
DB type II, avec TA/glycémies non maîtrisées, le déclin peut atteindre 10ml/min/an/1.73m2
Si présence de protéinurie sévère, le déclin peut s’accentuer de 2 à 3 fois…
Pourquoi diminution de l’absorption du calcium en IRC ?
L’absorption du calcium se fait grace a la vitamine D qui elle est moins métabolisé a\n du rein….
Que se passe-t-il avec le phosphore en IRC ?
Le surplus de phosphore est éliminé par les reins, donc la augmentation du phosphore a\n sanguin (car est moins éliminé).
Qu’est-ce qui fait augmenter la PTH ?
Que fait la PTH ?
Élévation du phosphore et baisse de calcium envoie un signal a la PTH qui va essayer de réguler tout ca. La PTH va envoyer un signal aux os, pour que ceux-ci sécrete une protéine (FGF-23) qui va tenter de faire éliminer plus de phosphore par le rein et va tenter de faire augmenter l’absorption du calcium, mais ne réussira pas, et donc on va aller chercher le calcium dans les os, pour augmente rla calcémie. Ce qui va affaiblir les os –> ostéoporose.
Les valeurs cibles de Ca, PI, PTH ne sont pas vrm définies. tres vague. VF
vrai
Quel est la 1ere étape a faire lorsque hyperparathyroidie secondaire ?
controle du phosphore
par alimentation
et
chélateurs de phosphore
Parle moi des chélateurs de phosphore.
2 catégories.
- Chélateurs avec ions absorbale
- calcium (carbonate.. mais existe d’autres sels de calcium pas vrm utilisé.. n’ont pas tous la meme puissance de chelation)
- lanthane (Forsenol)
- magnésium et aluminium qui ne sony plus utiisés
- chalaters sans ions absorbables
- sevelamer (Renvela ou Renagel)
Mécanisme d’action
Substances capables de fixer le phosphore provenant de l’alimentation
Svt des ions positifs attirés par la charge négative du phosphore
moment de prise: avec nourriture
élimination vis ales selles
1er ligne des chélateurs ?
calcium carbonate
Qu’Est-ce qu’on redoute avec calcium ?
hypercalcémie et calcifications vasculaire.
dose max: 1500mg/jour… pt meme 1000m
Interactions avec tous les chélateurs ?
peuvent chelater le phosphore, mais peuvent chelater d’autres cjoses!
alors espacer avec la prise des autres rx
Quel chelateur doit etre mastiqué ? et serait le + puissant ?
lanthane (Forsenol)
Peut ont combiner les chelateurs ?
on ne peut pas combiner sevelamer et lanthane.
mais peuvent etre en ajout au calcium.
sevelamer et lanthane= rx d’exception
Innocuité des chlateurs en général ?
sevelamer et lanthane. ne sont pas absorbé, et donc risque d’occlusion chez pt avec constipation sévere ou yant eu intervention chirurgicale de l’appareil digestif.
Quel sont le 2 vitamine qui n’on pas besoin d’Activation rénale ?
alfacalcidol (one-alpha)
calcitriol (rocaltrol)
Un patient IRC peut recevoir de la vit. D standard et de la vit. D active. VF
vrai
D tabs
l’hydrolase qui permet le métabolisme
existe ailleurs que aux reins (meme si principalement aux reins)
Pourquoi donné de la vitamine D activée ? (indication)
PTH augmentée (vit. D active= frein sécrétion PTH)
-corriger hypocalcémie
la vitamine D augmente l’absorption du calcium, mais aussi du phoshore intestinale. VF
vrai
Hypersécrétion de PTH soutenue peut entraîner hyperplasie cellulaire qui ne répond plus à la rétroaction négative de la vitamine D. Lorsque PTH hors cible et non contrôlée malgré dose maximale tolérée de vitamine D activée, quoi faire ?
Cinacalcet (SensiparMD)
Parathyroïdectomie (chirurgie)
1er choix= chirurgie.
2e choix: cinacalcet
Qu’est-ce que le Cincalcet ?
C’est un Calcimimétique
mime le calcium alors diminue la PTH
Résume mois les étapes de prise en charge de l’hyperparathyroidie secondaire a l’IR.
- controler phosphore (alimentation et chelateur)
- Suppléer vit.25(OH) si déficience.
- instaurer\juter vit. D active
- si PTH ne réponse plus: calcinmimétique/parathyroidectomie.
Un patient prend du lantthane (BID) et one alpha (3jours/7) depuis 1 mois.
son phosphore est encore trop haut et PTH trop élevée.
quoi faire ?
augmenter dose de lanthane a TID
avant de l’augmenter, faut questionner le paient a savoir si le prend avec ses repas et non pas a jeun… etc…
L’acidose métabolique est souvent associé a l’IRC. pourquoi ?
↓ réabsorption de HCO3- filtré (a/n tubule proximal)
↓ de l’excrétion rénale d’acides (a/n tubule distal)
Tx pharmaco de l’Aciode métabolique ?
supplémentation en bicarbonate
bicarbonate de sodium
Le but est de maintenir les bicarbonates a ___ et + mmol/L
22
L’hyperkaliémie en IRC, cause ?
1ere cause: baisse DFG: l’excrétion du K+ est majoritairement rénale (90%)
2e cause: Les médicaments:
IECA-ARA-IDR
Diurétiques épargneurs de K+ : spironolactone, triamtérène, amiloride
Par redistribution du compartiment intracellulaire vers le compartiment extracellulaire
–> Acidose: réduit l’entrée du potassium dans la cellule et favorise l’hyperkaliémie
si Kaliémie en haut de 5, quoi faire ?
- éviter Rx hyperkaliémiants
- ajuster les diurétiques
- corriger l’acidose métabolique, s’il y a lieu
Si K+ demeure élevé alors Solystatmd/Kayexalatemd est possible (mais efficacité limitiée et imprévisible)
Un patient avec kaliémie a 5.3
Et CO2 a 18 mmol /L
A) Rien, l’hyperkaliémie n’ayant pas d’impact
B) Recontrôler le résultat dans 1 mois
C) Débuter une supplémentation en bicarbonates
D) Débuter du Kayexalatemd
E) Cesser l’irbesartan
C) Débuter une supplémentation en bicarbonates
l’hyperkaliémie peut etre causée par l’acidose
et ce n’est pas une hyperkaliémie catastrophique
si hyperkaliémie en haut de 6, la on cesser l’IECA/ARA
Important:
«Une rétention hydrosodée contribuant à l’HTA est présente dès les stades précoces de l’IRC, mais cette rétention reste modérée jusqu’au stade pré-terminal.»
Diurétiques de l’Anse à favoriser notamment le furosémide
Les doses fractionnées de furosémide sont supérieures aux doses uniques
Important:
«Une rétention hydrosodée contribuant à l’HTA est présente dès les stades précoces de l’IRC, mais cette rétention reste modérée jusqu’au stade pré-terminal.»
Diurétiques de l’Anse à favoriser notamment le furosémide
Les doses fractionnées de furosémide sont supérieures aux doses uniques
Comment surpasser la résistance aux diurétiques de l’Anse
- donner IV
- Augmenter dose pour atteinte du site
- Diminuer intervalle entre les doses
- Bloquer réabsorption Na (tubule distal) avec un thiazidique
Que faut-il surveiller lors de l’initiation ou changement de dose des diurétiques ?
Poids
TA
Symptômes de déshydratation (si ↑ dose)
•Étourdissements (hypotention)
Suivi test de labo:
Crs dans environ 2 semaines
Considérant l’«enflure aux jambes» mentionnée par le patient, ainsi que le gain de poids de 3 kg, que suggérez-vous? Patient prend actuellement Furosémide 40mg po die
- Augmenter la dose et modifier la posologie de furosemide à bid
- Restreindre la quantité liquide et sodium par le patient
En hemodialyse et dialyse péritonéale, on ajuste la posologie comment ?
le patient qui est dialysé, on ajuste toujours comme si automatiquement il était en stade 5. on ne dose pas les créatinine sérique en dialyse.
Mais important de demander: quelle est sa méthode de dialyse ? péritonéale ? ou hemodyalise et il va 3x a la’hopital par semaine ?
l’hemodyalise peut faire perdre les rx (certains rx sont plus hemodialysable que d’autres), car la machine est tellement performante, et la si la Cl de la dialyse augmente la clairance du Rx de plus de 30 %, il faut faire une internvention.
mais surtout pour hemodialayse. péritonéal = non signficatif.
Principe d’ajustement posologique en IRCT ?
- premier reflexe a avoir: changer l’horaire d’administration et le donner en post-dialyse (si 1x par jour, facile a faire)
- on essaye le moins possible de donner des doses supplémentaires
Les traitements actuels permettent d’améliorer l’issue clinique mais ne permettent pas de guérir la néphropathie diabétique VF
vrai
Qu’est-ce qui cause une hypertrophie des glomérules en néphropathie diabétique ? (3)
Production de cytokines et facteurs de croissance
hyperglycémie mal controlée
activation du SRAA
Qui suis-je ?
Facteur pronostic de la progression de l’IRC et de l’apparition de complications métaboliques
–>Marqueur de la sévérité de la maladie
protéinurie
le fait d’avoir des protéines dans les urines est un facteur e mauvas pronostic. donc si stad 3 et proténurie, pronostic plus sombre que si stade 4 sans proténurie…
Nomme moi au moins 2 MNP qui permettent de ralentir la progression de la ND.
arrete tabagique
perte de poids
ajustement metformine en IRC ?
<45ml/min (50% de la dose) et pas d’initiation recommendé.
<30ml//min: cesser. risque d’acidose lactique.
HGO:
Qu’est-ce qui est a éviter en IRC ?
qu’est-ce qui ne nécessite pas ou pe d’ajustement en IRC ?
viter: glyburide
peu ou pas d’ajustement : repaglinide, trajenta, gliclazide.
Comment maitriser la protéinurie par les rx ?
IECA/ARA
Suivi de l’innocuité des IECA/ARA. Parle moi de la créatinine
Une ↑ Crs est normale
Réponse physiologique favorabl.
l’IECA diminue la pression a\n du rein. donc moins de filtration, donc moins de créatinine éliminée. mais important d’avoir une créatinie de base. et on s’inquiete juste si augmentation de plus de 30%
si augmentation de > 30%. diminuer la dose de 50% ou interrompre.
La maitrise de la dyslipidémie modifie-telle l’évolution de la maladie rénale ?
noon. mais diminue le risque cardiovasculaire. et en IRC= risque élevé!
cible LDL<2
statine.
IRC dialysé: pas d’initiation de tx.
Bien qu’éliminées par voie hépatique, un ajustement posologique des statines est recommandé en IRC. vf
vrai
Déclin de la clairance non rénale des Rx lors de la diminution de la fonction rénale
L’IRC est un facteur de prédisposition aux effets secondaires notamment la rhabdomyolyse (malgré qu’elle soit rare…)
Donc ..dose minimale efficace…aucun régime agressif chez les IRC de stade avancé n’est recommandé sans raison valable…
Quel hypolipémiant a éviter en IRC et pourquoi ?
FIBRATES
bloque la sécrétion de la créatinine sérique.
fait augmenter la créatinien (mais ce n’Est pas pathologique… ce n’Est pas une perte de la fonction rénale…)
mais ca vient nuire a l’analyse alors on ne recommande pas les fibrates
Sachant que M. Tremblay est atteint de néphropathie diabétique, que pourriez-vous suggérer pour tenter de préserver sa fonction rénale ?
A) Augmenter l’irbesartan (à 150mg id) B) Augmenter le repaglinide (1mg AM, 2mg dîner+ souper) C) Encourager l’arrêt tabagique D) Cesser le diclofenac au dossier E) Prévoir un bilan lipidique F) Toutes ces réponses
A) Augmenter l’irbesartan (à 150mg id)
B) Augmenter le repaglinide (1mg AM, 2mg dîner+ souper)
C) Encourager l’arrêt tabagique
D) Cesser le diclofenac au dossier
bilan lipidique ne permet pas de préserver fonction rénale
MESSAGE CLES ND:
Le diabète est la principale cause d’IRC
3 pilliers principaux de la prise en charge de la ND
Modification des habitudes de vie
Maîtrise de la glycémie
Maîtrise de la TA/protéinurie avec un IECA ou ARA
MESSAGE CLES ND:
Le diabète est la principale cause d’IRC
3 pilliers principaux de la prise en charge de la ND
Modification des habitudes de vie
Maîtrise de la glycémie
Maîtrise de la TA/protéinurie avec un IECA ou ARA
