Angine stable et instable pharmaco Flashcards
Différence entre angine stable et instable ?
Angine stable: DRS a l’Effort et <20 minutes. Plaques athérosclérose ‘‘stable’’
Angine instable: DRS repos et >20 minutes
angine instable= SCA = plaque atérosclérose ‘‘instable’’ –> ultimement l’artere peut se boucher completement.= hospitalisation urgence
Comment faire la différence entre NSTEMI et STEMI ?
stemi= nécrose myocardique.
nécrose= phase irréversible d’un SCA
destruction cellulaire entraine une libération d’enzyme et des anomalies a l’ECG
Quel est le type de STEMI le + dommageable ?
stemi antérieur (occlusion de artere coronaire interventriculaire antérieur (IVA).
PERFUSE TOUT LE VENTRICULE GAUCHE DU COEUR = IM le plus dommageable et avec lequel on peut perdre le plus de FE
Quelles sont les différence entre angioplastie/ICP élective, primaire et de sauvetage ?
¤ élective: réalisée pour un patient angineux « stable » qui provient du domicile
¤ primaire: réalisée dans le cadre d’un STEMI
¤ de sauvetage (ou de « rescue »): réalisée suite à l’inefficacité d’une thrombolyse coronarienne (STEMI)
P.S: pontage coronarien: si plusieurs lésions dans différentes arteres, ou si lésion sur le tronc commun car plus risqué de mettre tuteur.
P.S 2: avant on faisait une angioplastie seule. mais mtn on fait presque toujours une angioplastie suivi d'une pose d'1 ou plusieurs tuteurs
Différence entre angine stable et vasospastique ?
vasospastique: DRS souvent au repos entre minuit et début AM.
pas de progression chronique.
coronaropgraphie normale.
tx: BCC, nitrates
NSTEMI et angine instable= obstruction partielle. Se traitent de la meme facon. VF
vrai
mais la STEMI se traite différemment (obstruction complete)
Avez les enzymes cardiaques, comment faire la différence entre infarctus et angine instable ?
en angine instable, les troponines sont normales ad limite supérieure.
mais en infarctus, elle sont fortement augmentée.
Les beta-bloqueurs doivent etre débutés a long terme comme tx anti-ischémique en angine stable. Quelles sont les 3 molécules de choix ?
carvedilol, metorpolol bisoprolol
La perte de sélectivité des BB varie d’une personne a l’autre et un agent peut perdre sa sélectiité peut importe la dose. VF
La perte de sélectivité des BB varie d’une personne a l’autre et un agent peut perdre sa sélectiité peut importe la dose. VF
Nomme moi un rx important a arreter chez la femme si angine.
oestrogenes chez la femme ménopausée.
La cible de la FC en angine est de combien ?
55-60 bpm
Si C-I au BB ou si BB non suffisant seul. Que peut-on donner come tx anti-ischémique ?
BCC dhp ou nitrates longue action. en combinaison ou non avec BB.
Quand est-ce que les BCC non DHP ne peuvent absolument pas etre donné ?
si FE <40%
En angine stable chez le patient à faible risque, un traitement médical optimal
de ______ semaines est suggéré avant de considérer une
thérapie de revascularisation.
12 à 16
Qui suis-je ?
je suis un anti-ishémique et j’augmente la mortalité post-infarctus
nifédipine courte action
Pour les nitrates longue action. Les timbrs sont meilleurs que per os. VF
faux.
les 2 sont bonc choix. selon choix du patient
pourquoi prescrire une DAPT si ICP ?
car tuteur augmente le risque de formation de caillot.
pour mettre un tuteur, le blocage
doit etre a + de __%.
50%
Important a comprendre: Apres une angioplastie, il n’est plus cens
avoir d’obstruction de 70% et +.
donc apres une angioplastie, souvent on peut
voir de la déprescription.
on enleve le nitrates longues action ou le BCC.
mais le beta-bloqueur, il a bcp d’autres indications,
alors souvent il est gardé (IM, IC..)
Important a comprendre: Apres une angioplastie, il n’est plus cens
avoir d’obstruction de 70% et +.
donc apres une angioplastie, souvent on peut
voir de la déprescription.
on enleve le nitrates longues action ou le BCC.
mais le beta-bloqueur, il a bcp d’autres indications,
alors souvent il est gardé (IM, IC..)
Quelle est la durée minimum d’antiplaquettaire avec tuteur, médicamenté ou non-médicamenté ?
tuteur médicamenté: empeche endothélialisation
minimum 3 mois d’antiplaquettaires avec tuteur médicamenté, car endothélium se forme moins rapidement et donc plaquettes sont plus a risque de rester pris dans tuteur.
tuteur non-médicamenté: 1 mois minimum
mais ca reste que ce n’est pas ce qu’on vise!
qu’est-ce qui distingue l’angine instable du NSTEMI ?
les enzymes cardiaques (troponine)! rien d’autre !
de ____ peut être administré chez les patients UA / NSTEMI qui
présentent une saturation < 90%.
l’O2
de la nitro SL doit être administrée chez les patients UA / NSTEMI
qui présentent des douleurs ischémiques. Si + de 3 doses (q 5min)
reçues ➡ considérer nitro IV en l’absence de CI.
Si non, quelle autres raisons de donner nitro IV ?
La nitro IV est indiquée si ischémie persistante, IC ou hyperTA.
en SCA, un beta-bloqueur doit etre initié quand ? pour qui ?
dans les 24 premieres heures (le + rapidement possible). POUR TOUS.
les AINS sont a éviter autant en angine stable qu’en SCA. VF
pourquoi ?
faux
seulement SCA.
augmente mortalité et risque de refaire un infarctus.
cesser des le dx d’UA, NSTEMI ou STEMI.
favoriser acetaminophene
Quels sont les avanatges et désavantages de l’heparine pour anticoagulant en SCA ?
HFPM ?
HEPARINE
avantage: effet STAT et effet mesurable. évidence clinique +++
désavantage: effet variable et peu prévisible (mais on peut mesurer activité!) et risque TIH
HFPM:
avantage: anticoagulation plus prévisible
Facile administrer SC DIE-BID),
mesure de lE’efficacité généralement non nécessaire (anti xa seulement si obese ou faible poids)
désavantage: moins réversible vs heparine IV (protamine), éliminées par voie rénale, risque TIH (idem heparine iv)
Avantages et désavantage du fondaparinux pour anticoagulant en SCA ?
avantage: pas de risque de TIH
désavantages : thrombose de cathéter possible durant ICP , moins d’évidence clinique, pas d’antidote (pas de renversement), pas de mesure d’Efficacité, demi-vie augmenté en IR.
Quel heparinoide ne s’ajuste pas en IR ?
heparine IV
HFPM et fondaparinux sont éliminés par voie rénale.
Quand se donne la bivalirudine ?
lors d’une ICP seulement
aucun bénéfice a le prolonger apres l’ICP.
Peut importe la stratégie de Tx retenue, un anticoagulant
devrait être ajouté le + rapidement possible à la thérapie
antiplaquettaire pour tous les patients en UA / NSTEMI. VF
durée du tx ?
vrai
48h a 8 jours (ou fin d’hospit)
généralement cessé post-ICP
________ ne devrait pas être utilisé comme seul
anticoagulant lors d’une ICP en raison de son risque accru
de thrombose de cathéter
Le fondaparinux
Quel est le tx a long terme pour la prévention des récidives de SCA ?
aspirine BOLUS STAT et 80 mg die.
Quel est le tx antiplaquettaire pour ICP primaire ?
plavix, ticagrelor, prasugrel.
si ICP primaire (généralement ce qu’il y a en SCA lol): prévilégier ticagrelor: 180mg STAT puis 90mg BIDx 1an
en ICP élective, quel antiplaquettaire prévilégier ?
clopidogrel
Le clopidogrel présente un début d’Action + long vs nouveaux agents.
Comment accélérer le début d’action ?
dose de charge accélère le début d’action
¤ 600 mg ➡ inhibition plaquettaire en 2 hres
¤ 300 mg ➡ inhibition plaquettaire en 6 hres
¤ 75 mg ➡ inhibition plaquettaire en 5-7 jours
avant une coronaro élective
¤ doit être débuté la veille avec 300 mg
¤ OU 7 jours avant (la dose de charge nʼest plus nécessaire)
avant une coronaro urgente (UA / NSTEMI / STEMI)
¤ 600 mg PO STAT
*mais techniquement, on devrait donner ticagrelor. mais clopidogrel se voit encore… exemple si patient inobservant a prise BID… ou juste a cause de l’expérience clinique..
prasugrel et ticagrelor: agissent en 30 minutes
Parle moi des études TRITON-TIMI 38 avec le prasugrel et PLATO avec ticagrelor (leurs conclusions)
le prasugrel diminue de 19% les déces CV/IM/AVC vs 16% ticagrelor.
cependant, le prasugrel, a tellement des saignements majeurs. que sur la mortalité de toutes causes. le prasugrel est non significatif, car augmente la mortalité par saignement
tandis que ticagrelor: 22% de diminution de mortalité en tout :)
Nomme moi 2 C-I absolue au prasugrel.
et 2 C-I relative (prudence)
- ATCD AVC/ICT
- anatomie coronarienne inconnue
c-i relative si: >75 ans ou poids <60kg car risque de saignements augmenté
autre ‘‘C-I’’ :AOD (car pas de données en combinaison)
le prasugrel peut etre donné seulement en SCA et ICP. VF
vrai
tandis que clopidogrel et ticagrelor peuvent etre donné avec ou sans ICP. (exemple apres pontage coronarien et thrombolyse)
le ticagrelor peut etre donné a 90mg BID pour 1 an. Peut-il etre continué apres 1 an ?
oui mais a 60mg BID
Quelles sont les C-I avec le ticagrelor ?
Contre-indication « absolue »
¤ prise dʼinhibiteurs puissants du CYP-3A4 qui peuvent augmenter
lʼexposition
¤ kétoconazole, clarithromycine, néfazodone, ritonavir, atazanavir
¤ prise dʼinducteurs puissants du CYP-3A4 qui peuvent diminuer
lʼexposition
¤ rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital
Quel est l’EI principal du ticagrelor ?
Dyspnée (mais non dangereux, comme toux au IECA)
Quels sont les facteurs de risque de saignements ? et quel est l’impact de ce risque de saignement sur la thérapie suite PCI pour SCA ?
Facteur de risques de saignement.
AOD, >75 ans, anémie gb <110. ClCr <40. <60kg, ATCD saignements majeurs, ATCD AVC hemorragique. prise réguliere AIND ou cortisone.
suite a SCA et ICP. = DAPT x 1 an. (ticagrelor ou prasugrel preffered over clopi)
Apres 1 an. si haut risque de saignement: continuer avec seulement aspirine ou clopi (pas de DAPT).
si pas haut risque : continuer aspirine + ticagrelor 60mg BID ad 3 ans. ou clopidogrel 75mg.
Comprendre pourquoi on a besoin d’une tri-thérapie :
¤ Suite à une angioplastie, la warfarine seule n’a pas été
démontrée aussi efficace que la DTAP pour réduire le risque
de thrombose de tuteur
¤ En FA, la DTAP a été démontrée moins efficace que la
warfarine / AOD pour réduire le risque d’AVC
donc a besoin de la triple-thérapie, la seule chose qu’on peut jouer sure, c’est la durée.
Comprendre pourquoi on a besoin d’une tri-thérapie :
¤ Suite à une angioplastie, la warfarine seule n’a pas été
démontrée aussi efficace que la DTAP pour réduire le risque
de thrombose de tuteur
¤ En FA, la DTAP a été démontrée moins efficace que la
warfarine / AOD pour réduire le risque d’AVC
donc a besoin de la triple-thérapie, la seule chose qu’on peut jouer sure, c’est la durée.
le simple fait de faire un SCA nous met a ICP a haut risque MCAS. VF
vrai
- Pour les patients ayant eu un événement thromboembolique récent,
nécessitant une ICP élective. Que recommende-t-on ?
il est recommandé de retarder l’ICP ad
fin de l’anticogulothérapie
Autre que valve mécanique, donne une autre raison de donner warfarine en triple-thérapie pour ICP ?
thrombus ventriculaire
p.s: Si l’évidence de thrombus ventriculaire a disparue après 3 mois
d’anticoagulation, il est suggéré de cesser la warfarine et de
poursuivre avec ASA + clopidogrel ad 12 mois post-ICP
Indication de la nitroglycérique longue action en SCA ?
peut etre ajoutée a la thérapie conventionnelle en présence de sx. ischémique récurrent.
nuance: en angine stable (en angine à l’effort), les nitrates à longue action (avec les BCC) sont une alternatives aux beta-bloqueurs si C-I ou mal tolérés. donc angine stable, fait partie de la 1ere intention de tx.
tandis que en SCA: on ne le donne pas d’emblée, on le donne seulement si sx ischémique récurrents.
Dis mois quelle thérapie donnée a ces patients.
- FA + MCAS faible risque (patient fait de l’angine stable et va recevoir ICP élective).
<65 ans. CHADS=0 - meme patient que 1. mais >65 ans
- Patient a fait un SCA, fait de la FA mais <65 ans et chads=0
- Patient SCA et FA > 65 ans.
- asa 80mg long terme
et plavix 75mg (pour icp..) pour max 1 an - plavix 75mg x 12 mois. et AOD dose réduite? long terme
- ASA 80mg long terme. + ticagrelor ou prasugrel 12 mois
- aas 80mg (1 jours a 6 mois) + plavix 75mg pour 12 mois. et AOD dose réduite? long terme.
pour qui la dose réduite d’AOD s’appliquerait ?
patient FA entre 65 et 74 ans. Le risque de SCA est plus élevé que le risque d’AVC durant la 1ere année. donc recommandé de réduire la dose d el’AOD lors de la triple-thérapie.
mais bmol… étude augustus a démontré que AOD a pleine dose diminue quand meme risque de saignement p/r au coumadin….
