IRA - Caso 8 Flashcards
Rim
Principais funções (3)
- Excreção de toxinas do metabolismo
- Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico
- Função endócrina
Azotemia
Definição
Aumento das escórias nitrogenadas
Uremia
Definição
Sinais e sintomas que resultam da injúria renal grave
Taxa de filtração glomerular (TFG)
Valor normal (em média)
120ml/min
TFG
Valor na síndrome urêmica
< 15-30ml/min
Função renal
Principais métodos (5)
- Ureia sérica
- Creatinina sérica
- Clearence de creatinina
- Clearence de radiotraçadores
- Clearence de inulina
Ureia
Valor normal
20-40
Ureia
Níveis se elevam quando os valores da TFG estão…
< 50ml/min
Quantificação da ureia
Limitação
Condições que aumentam a reabsorção tubular também aumentam a ureia
Ureia
Causas de aumento (6)
- Insufiência renal
- Hipovolemia
- Sangramento digestivo
- Estados hipercatabólicos
- Corticosteroide/tetraciclinas
- Dieta hiperproteica
Medida da creatinina
Vantagens (2)
- Produção diária constante
- Não é reabsorvida pelo túbulo
Creatinina
Níveis normais (homem e mulher)
- Homens: < 1,5
- Mulheres: < 1,3
Creatinina
Desvantagem na avaliação da função renal
Para seus níveis se elevarem, deve haver uma queda acentuada da TFG
Clearence de creatinina
Definição
Volume de plasma que fica “livre” da substância a ser eliminada a cada minuto
Clearence de creatinina
Valor normal
91-130ml/min
Clearence de creatinina: V ou F
É o exame mais utilizado para diagnosticar a IR em estágio tardio.
Falso!
É o mais utilizado em estágio INICIAL. Em estágio tardio, superestima a TFG
TFG
Padrão-ouro para mensuração
Clearence de inulina
IRA
Definição
Queda na TFG
IRA
Definição (KDIGO)
- Aumento da creatinina sérica > ou + 0,3mg/dL dentro de 48h
OU
- Aumento da creatinina sérica >= 1,5x o valor de base nos últimos 7 dias
OU
- Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais de 6h
Estadiamento IRA
Estágio 1 (KDIGO)
- Aumento da creatinina sérica >= 0,3mg/dL
OU
- Aumento da creatinina 1,5-1,9x o valor base
OU
- Débito urinário < 0,5ml/kg/h por 6-12h
Estadiamento IRA
Estágio 2 (KDIGO)
- Aumento da creatinina 2,0-2,9x o valor de base
OU
- débito urinário < 0,5 ml/kg/h por >= 12h
Estadiamento IRA
Estágio 3
- Aumento da creatinina para um valor >= 4
OU
- Aumento da creatinina 3x o valor base
OU
- Débito urinário < 0,3 ml/kg/h por >24h
OU
- Anúria >= 12h
OU
- Início da terapia de substituição renal
OU
- queda na TFG estimada para < 35ml/min/1,73 m2 (< de 18 anos)
IRA
Subtipos (débito urinário)
- IRA oligúrica: débito < 400-500 24h
- IRA não oligúrica: diurese > 400-500
- IRA anúrica: débitos inferiores a 50-100
IRA
Mecanismos (3)
- Azotemia pré-renal
- Azotemia renal
- Azotemia pós-renal
IRA
Mecanismo mais comum
Pré-renal
Azotemia pré-renal: V ou F
Apresenta como característica clínica ser reversível após fluxo renal restaurado.
Verdadeiro.
Azotemia pré-renal
Principais causas (4)
- Hipovolemia;
- Estados de choque;
- IC;
- Cirrose hepática com ascite.
Fisiologia
Fluxo sanguíneo renal é preservado até uma PA sistólica de…
80 mmHg
Azotemia pré-renal
Fisiopatologia (4)
- Redução da PAM (< 80)
- arteríolas aferentes em máxima vasodilatação
- perda da autorregulação do fluxo renal
- azotemia instalada
IRA
Medicamentos que prejudicam a autorregulação do fluxo renal e da TFG (3)
- AINE
- IECA
- BRA
IRA
Causas de IRA (6)
- Redução do volume circulante efetivo
- Estados de choque
- IC descompensada
- Cirrose hepática com ascite
- Nefropatia isquêmica
- Medicamentos
IRA pré-renal
Causa mais comum
Redução do volume circulante efetivo
IC descompensada
Mecanismo de IRA
- Baixo débito cardíaco leva a redução importante do fluxo renal
IRA pré-renal
Conduta na maioria dos casos
Correção da volemia
IRA pré-renal*
Forma que não responde à normalização da volemia
Síndrome hepatorrenal (SHR)
SHR
Mecanismo (2)
- Ausência de alteração estrutural
- intensa vasoconstrição nas artérias e arteríolas pré-glomerulares
SHR
Mecanismo inicial
Vasodilatação esplâncnica
SHR
Mecanismos compensatórios (3)
- aumento no débito cardíaco
- vasoconstrição periférica
- retenção renal de sódio e água
SHR
Tratamento
Normalizar a função hepática
SHR
Critérios diagnóticos
Azotemia renal intrínseca
Principais causas que cursam oligúria (3)
- Necrose tubular aguda (NTA) isquêmica
- Rabdomiólise
- Glomerulonefrites
Azotemia renal
Causa que cursa com anúria
- necrose cortical aguda
Azotemia renal
Causa que cursa com poliúria
NTA por amiglosídeo
IRA intrínseca
Tipo mais comum
NTA
NTA
Perfil do paciente
Paciente de UTI
- Sepse
- choque
- politrauma
- grande queimado
.
.
.
Rim
O sistema ____ (tubular/glomerular) é mais sensível do que o ___ (tubular/glomerular) à lesão isquêmica ou hipóxia.
- Tubular;
- Glomerular.
Sepse
Mecanismo para haver NTA
- Vasoconstrição renal + vasodilatação sistêmica
NTA isquêmica
Fisiopatologia
- isquemia renal
- azotemia pré-renal
- não correção da azotemia
- evolução para NTA isquêmica
- azotemia e oligúria não responsivas ao volume
NTA isquêmica
Por que há queda na TFG? (3)
- Feedback tubuloglomerular: vasoconstrição
- obstrução do sistema tubular por plugs epiteliais
- vazamento de escórias nitrogenadas
Rabdomiólise
Definição
- Lesão muscular extensa que liberada na circulação enzimas musculares, eletrólitos, ácidos e pigmentos.
Rabdomiólise
Causas (5)
- Trauma
- isquemia muscular
- exercício fisico extenuante
- intoxicações
- imobilização prolongada
IRA intrínseca por rabdomiólise
Fisiopatologia
- Mioglobina liberada
- filtrada pelo glomérulo
- lesão do túbulo
NTA
Medicamento mais associado
Aminoglicosídeo
NTA por aminoglicosídeo
Características (3)
- não oligúrica
- hipocalemia
- hipomagnesemia
Nefrotoxicidade
Cite 3 exemplos de medicamentos (3)
- Contraste iodado
- Ciclosporina
- Anfotericina B
Síndrome da lise tumoral
Mecanismo na NTA
Aumento dos níveis de ácido úrico levam à maior filtração e lesão do lúmen tubular
Leptospirose na NTA
Clínica do paciente
- Febre
- IRA aguda
- Potássio sérico baixo
IRA intrínseca
IRA oligúrica pode ser prevenida através de…
Reposição hídrica generosa (componente pré-renal na gênese da IRA em algumas formas)
IRA por leptospirose
Por que há hipocalemia? (5)
- disfunção das células tubulares
- prejuízo da reabsorção tubular de sódio
- mais sódio chega ao túbulo coletor
- mais sódio reabsorvido
- maior excreção de potássio na urina
IRA na leptospirose
Tratamento (2)
- Hidratação venosa
- Antibioticoterapia
Nefrite intersticial aguda(NIA)
Quadro clínico (6)
- Febre
- Rash cutâneo eritematoso
- eosinofilúria
- hematúria
- proteinúria
- cilindros piocitários
GNDA (síndrome nefrítica
Quando suspeitar? (5)
- oligúria
- hipertensão
- proteinúria
- hematúria dismórfica
- cilindros hemáticos
Necrose cortical aguda(NCA)
Patogênese
CIVD determinando uma lesão endotelial extensa nos vasos do parênquima renal
NCA
Quando suspeitar?
- paciente complicação obstétrica ou sepse grave evolui p/ anúria
Azotemia pós-renal
Se desenvolve quando as obstruções cursarem com repercussão renal _____ (unilateral/bilateral)
Bilateral
Azotemia pós-renal
Causa mais comum
Hiperplasia prostática benigna
HPB
Fisiopatologia na IRA
- Tecido prostática cresce e obstrui uretra prostática
HPB
Quadro clínico (3)
- oligoanúria
- desconforto hipogástrico
- bexigoma
IRA pós renal - HPB: V ou F
A presença de diurese descarta a hipótese de obstrução.
Falso!
O fluxo de urina pode estar ocorrendo por transbordamento de uma bexiga repleta
IRA na HPB
Tratamento (2)
- Passagem de cateter de Foley
- Retenção vesical > 900: pode haver necessidade de cirurgia
IRA pós-renal
Quando suspeitar (perfil do paciente)?
- idoso
- história de prostático
- ficou anúrico subitamente
Obstrução urinária
Risco importante
- Infeção: pielonefrite
Síndrome urêmica
Composta por distúrbios básicos (3)
- acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis
- hipervolemia
- desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico
Síndrome urêmica
Valores de creatinina e ureia (2)
- creatinina > 4,0
- ureia > 120
Síndrome urêmica
Sinais e sintomas (6)
- HAS
- Edema pulmonar
- distúrbios da hemostasia
- sintomas neurológicos
- distúrbios eletrolíticos e acidobásicos
- sintomas gastrointestinais
Síndrome urêmica
Manifestações cardiopulmonares (5)
- HAS
- Edema pulmonar
- edema periférico
- pericardite
- tamponamento cardíaco
Síndrome urêmica
Manifestações hematológicas (4)
- Anemia
- tempo de sangramento alargado
- fator de von willebrand disfuncionante
- predisposição à sangramentos
*Síndrome hemolítica**
Manifestações neurológicas (3)
- encefalopatia urêmica
- crise convulsiva
- neuropatia periférica
Síndrome hemolítico urêmica
Manifestações gastrointestinais (4)
- anorexia
- náuseas
- vômitos
- diarreia
Formas oligonúricas ou anúricas
Principais distúrbios hidroeletrolíticos e ácidobasicos (5)
- hipercalemia
- hiponatremia
- acidose metabólica
- hipocalcemia
- hiperfosfatemia
Azotemia pré-renal
Diagnóstico (3)
- sinais de hipovolemia
- uso de AINE, IECA ou BRA
- História de choque, IC, cirrose…
Azotemia pré-renal
Sinais de hipovolemia (4)
- hipotensão postural
- taquicardia
- síndrome de má perfusão
- tempo de enchimento capilar lentificado
Azotemia pós-renal
Diagnóstico (3)
- paciente agudamente anúrico
- bexiga distendida palpável (bexigoma)
- aumenta da próstata no toque retal
Azotemia renal intrínseca
Diagnóstico (3)
- excluir os dois outros mecanismos
- diagnóstico da patologia de base (ex: leptospirose)
- uso de medicamentos nefrotóxicos
Sedimento urinário
Parâmetros analisados (5)
- proteína;
- hemácias;
- piócitos;
- cilindros;
- cristais.
NTA
Achado no sedimento urinário
Cilindros granulosos pigmentares
Bioquímica urinária
Na IRA pré-renal, a urina sai com ___ (muito/pouco) sódio, ____ (pouca/muita) água, enquanto que na NTA a urina estará com ____ (muito/pouco) sódio e ____ (muita/pouca) água.
- Pouco;
- Pouca;
- Muito;
- Muita.
NTA x azotemia pré-renal
Como diferenciar laboratorialmente?
Fração excretório de sódio (FEna)
- azotemia pré-renal: FEna < 1%
- NTA: FEna > 1%
Azotemia pré-renal*
Tratamento (2)
Otimizar fluxo sanguíneo renal
- Suspender AINE, IECA ou BRA
- Reposição volêmica com cristalóides
Azotemia pós-renal
Tratamento (2)
- Cateter de foley
- Falha do cateter: cistostomia
Prevenção da NTA
Lesão por rabdomiólise (2)
- hidratação salina vigorosa
- solução de manitol + bicarbonato
Prevenção da NTA
Síndrome de lise tumoral (2)
- hidratação do paciente
- alopurinol ou rasburicase antes da quimioterapia
NTA
Tratamento
Otimizar volemia e estado hemodinâmico
Não há tratamento específico
Diálise de urgência na IRA
Indicações (6)
- Síndrome urêmica inquestionável
- Hipervolemia grave refratária
- Hipercalemia grave refratária ou recorrente
- Acidose metabólica grave refratária ou recorrente
- Azotemia grave: ureia > 200 ou creatinina > 8-10
- intoxicações exógenas por substâncias dialisáveis
