Intro Glomerulopatías y NL Flashcards
Tinción para ver celularidad
H&E
Tinción para ver carbohidratos de matriz extracelular
Ácido peryodico de Schiff
Tinción para ver membrana basal
Metenamina de plata
Tinción para ver fibras de colágeno I
Tricromico de Masson
Inmunoglobulinas y factores del complemento usados en la inmunofluorescencia
- IgA, IgM, IgG
- C3, C4, C1q
Localización de inmunoglobulinas y complemento
- Asas capilares
- Mesangio
Forma de inmunoglobulinas y complemento
- Lineales
- Discontinuos (granulares): finos o gruesos
Si la forma de las inmunoglobulinas es continua, significa que hay:
Glomerulopatia
Enfermedades que involucran la membrana basal glomerular
- Alport
- Membrana basal delgada
- Depósitos densos
Enfermedad que involucra depósitos inmunes
Esfacelamiento de podocitos: cambios mínimos, podocitopatias, glomérulo esclerosis focal segmentaria
¿Qué se usa para la inmunohistoquímica?
Anti-PLA2R
¿Qué enfermedad se puede ver en inmunohistoquímica?
Nefropatia membranosa primaria
¿Qué enfermedades se pueden ver con microscopia electrónica?
- Alport
- Membranas basales delgadas
- Depósitos densos
- Cambios mínimos
- Podocitopatias
¿Qué se utiliza en la inmunohistoquímica para nefropatía membranosa primaria?
Anti-PLA2R
El patrón de alteraciones glomerulares mínimas pertenece a:
Glomerulonefritis de cambios mínimos
El patrón de proliferación mesangial pertenece a:
- Nefritis lúpica
- GMN IgA
La proteinuria causa un patrón de lesión glomerular:
Focal y segmentaria
Los patrones de lesión glomerular proliferación endocapilar, extracapilar y GN membrano-proliferativa son señal de:
- Deterioro en la función renal
- Son rápidamente progresivos
La GMN membranosa primaria y la nefritis lúpica tienen un patrón de lesión glomerular:
Membranosa
La enfermedad de membranas basales o Alport causan un patrón de lesión glomerular:
Alteraciones estructurales de membrana basal glomerular
La diabetes causa un patrón de lesión glomerular:
Nodular
La mayoría de glomerulopatías en su etapa final tienen un patrón de lesión glomerular:
Esclerosis global
Presentación clínica de glomerulopatías (4)
- Asintomático inicialmente
- Hematuria microscópica (sx hematuria-proteinuria)
- Síndrome nefrótico/nefrítico
- Glomerulonefritis crónica
Glomerulopatía más común en México
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS)
Enfermedad autoinmune crónica del tejido conjuntivo que se caracteriza por un conjunto de manifestaciones clínicas y la producción de autoanticuerpos contra un anfitrion y sus antígenos nucleares endogenos
Lupus eritematoso sistémico
¿Cómo se clasifican las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico de acuerdo a ACR/SLICC)?
- Cutáneas
- Articulares
- Serositis
- Hematológico
- Inmunológicos
- Renales
¿Cuántos criterios se deben cumplir para el dx de lupus eritematoso sistémico (LES) según ACR 1997?
4 o más criterios
¿Cuántos criterios se deben cumplir para el dx de lupus eritematoso sistémico (LES) según SLICC 2012?
4: al menos 1 clínico y 1 inmunológico
¿Cuántos criterios se deben cumplir para el dx de lupus eritematoso sistémico (LES) según EULAR 2019?
10 o más puntos
20-30% de los pacientes con LES presentan:
Nefritis lúpica
El dx de nefritis lúpica se hace en un periodo de tiempo de:
6 - 36 meses
La nefritis lúpica tiene mayor severidad en:
- Niños
- Hombres
- Hispanos
- Afrodescendientes
El pico de incidencia de nefritis lúpica en mujeres es a los:
20 a 25 años de edad (edad reproductiva)
El pico de incidencia de nefritis lúpica en hombres es a los:
65 - 70 años
Después de la era de tx con inmunosupresión, el avance de nefritis lúpica a ERCT se redujo:
Del 50% al 10%
Incidencia de nefritis lúpica
1 - 8.7 casos / 100,000 personas al año
25-50% de las personas con nefritis lúpica tienen ______ al diagnóstico
Enfermedad renal
Relación de sexo F:M de pacientes con nefritis lúpica
10:1
15% de la nefritis lúpica se diagnostica antes de los ______, otro 15% se diagnostica posterior a los ______
- 18 años
- 65 años
Razas que presentan nefritis lúpica
- Blancos 30%
- Afro/hispanos 60%
- Asiáticos 40%
Los pacientes con nefritis lúpica presentan mutaciones genéticas relacionadas con ______, así como alteración en mecanismos de ______
- Reparación de información genómica
- Depuración de residuos de desechos celulares post-apoptosis
Mecanismos de daño renal
Nefritis lúpica
- Formación y depósito de complejos inmunes
- Lesión tisular por activación del complemento
- Infiltrado celular pro-inflamatorio
- Mecanismos no inmunes de daño tisular
¿Cuáles son los mecanismos no inmunes del daño tisular?
- Disrupción de interacciones celulares
- Disfunción y atrofia tubular
Presentación clínica de nefritis lúpica
- Silente
- Síndrome nefrótico
- Síndrome nefrítico
- GNRP
- ERC
La GNRP es de rápida progresión porque:
Hay pérdida del 50% de la función renal en 3 meses
Medidas iniciales de seguimiento de nefritis lúpica
- Ver función renal
- Pedir EGO
- Tira reactiva
- Analizar sedimento urinario
¿Qué se ve en el EGO de nefritis lúpica?
- Hematuria microscópica 80%
- Cilindros eritrocitarios 30%
Criterios de diagnóstico de nefritis lúpica
- EULAR/ACR: ANA +
- Protenuria > 500 mg/24 hrs
- Sedimento activo
- Sedimento urinario: hematuria, cilindros eritrocitarios
¿En qué pacientes se debe hacer biopsia renal?
- Casi todos los pacientes con lupus con evidencia clínica o de lab de compromiso renal
- Proteinuria, sedimento, creatinina elevada
¿Qué son estos?
Cilindros eritrocitarios en biopsia renal
¿Qué rol tiene la biopsia renal? (4)
- Ausencia de correlación clínica histológica
- Diferenciación entre clases histopatológicas
- Grado de actividad/cronicidad
- IgA, MAT, NTI, podocitopatias
¿Cuántas clases de nefritis lúpica hay?
6
NL Clase I
- Mesangial mínima
- Glomérulo normal
- Depósitos inmunes mínimos
NL clase II
- Mesangial proliferativa 7-22%
- Hematuria aislada
- Proteinuria de bajo grado
- Función renal normal
NL clase III y IV
- Focal y difusa
- Migración leucocitaria endocapilar
- < 50% o > 50% de % de glomérulos
- Depósitos inmunes subendoteliales
NL clase V
- Membranosa
- Proteinuria nefrótica o subnefrótica
- Función renal normal
- Depósitos subepiteliales
NL clase VI
- Esclerótica
- > 90% glomérulos globalmente esclerosados
Clases de NL que requieren tratamiento dirigido
Clases III, IV y V
¿Qué clase de NL es esta?
Clase I: mesangial focal
¿Qué clase de NL es esta?
Clase II: mesangial proliferativa
¿Qué clase de NL es esta?
Clase III/IV
¿Qué clase de NL es esta?
Clase III/IV + V
Objetivos del tratamiento para nefritis lúpica (6)
- Remisión
- Prevención de recaídas
- Evitar progresión a ERCT
- Reducción de morbi-mortalidad
- Minimizar eventos adversos asociados a fármacos
- Preservar fertilidad
Fármacos para tratamiento general de NL
- Antimaláricos
- Anti-proteinuricos
¿Qué antimalárico se usa en NL y cuál es la dosis máxima?
- Hidroxicloroquina
- 6.0 - 6.5 mg/kg/día
Características de la hidroxicloroquina (antimalárico) (4)
- Valoración oftálmica necesaria (maculopatía)
- Disminuye mortalidad 50%
- Disminuye episodios de actividad y eventos trombóticos
- Mejor supervivencia renal y del paciente
Previo al inicio del tratamiento con hidroxicloroquina hay que enviar a ______ y posterior a 5 años de tratamiento hay que hacer revisión ______
- Oftalmología
- Anual por oftalmología
¿Qué anti-proteinúricos se usan en el tratamiento de NL?
IECAS/ARA2
El dx de NL clase I es únicamente:
Histológico (no hay alteraciones clínicas/analíticas)
La NL clase I y II se trata con inmunosupresores: V o F
FALSO: el tratamiento se guía solo por manifestaciones extrarrenales
Tratamiento de NL clase III y IV
- Inducción: tx inmunosupresor intenso de 3 a 6 meses
- Mantenimiento: disminución de intensidad hasta 3 años (depende)
Fármacos de inducción
Tx NL III y IV
- Esteroide + ciclofosfamida
- Esteroide + ácido micofenolico
En todos los regímenes de tx de inducción se utilizan:
Corticoesteroides a dosis altas
- Prednisona/prednisolona: 0.5 - 1 mg/kg/día
- Metilprednisolona: 0.5 - 1 gr/día
Tratamiento de inducción NL clase III y IV
Corticoesteroide + micofenolato de mofetil o ciclofosfamida
Fármaco de inducción NL clase III-IV que afecta la fertilidad y es más caro
Dosis:
Micofenolato de mofetil
2-3 gr/día x 6 meses
Dosis de ciclofosfamida (tx inducción NL III-IV)
- N.I.H: 0.5 - 1 gr/m2 mensualmente x 6 meses
- Euro-lupus: 500 mg quincenalmente x 3 meses
Se considera NL clase V cuando hay proteinuria de:
Más de 3 g/día
Tx de inducción NL clase V
Corticoesteroide (0.5 mg/kg/día VO) + inmunosupresión adicional
Tx NL clase VI (4)
- Preparar para reemplazo renal
- Inmunosupresores para manifestaciones extrarrenales
- Mantener inhibición de RAAS
- Monitorear complicaciones
Respuesta parcial al tratamiento estricta a creatinina basal
- Estabilización de TFG 25%
- Disminución de creatinina
- Disminución del 50% de uPCR
- Si uPCR > 3000 mg/g: disminución debajo de esa cifra
Respuesta completa al tratamiento estricta a creatinina basal
- Retorno a creatinina basal
- uPCR menor de 500 mg/g
Respuesta parcial al tratamiento estricta a sedimento urinario
Respuesta completa al tratamiento estricta a sedimento urinario
Criterios de respuesta al tratamiento de NL
- Disminución de proteinuria
- Disminución de creatinina sérica
- Normalización de sedimento urinario
¿Cuándo se debe hacer trasplante en NL? (4)
- Disminución de actividad extrarrenal al iniciar terapia de reemplazo renal
- Históricamente 1-2 años sin actividad antes del trasplante
- TFG 20 ml/min/1.73m2
- Sin lesiones en piel, artritis activa, involucro SNC, alteraciones hematológicas
