intégration prep à exam avec vignettes cliniques Flashcards
VIGNETTE 1
M.Diamandis, 26 ans vivant avec maladie Crohn depuis 6 ans
-A eu hémicolectomie droite avec iléostomie temporaire il y a 5 jours
-Épidurale a été prolongée (exceptionnellement) jusqu’à hier matin car avait dlr au site opératoire
-Prend Dilaudid (hydromorphone) et grâce à ça il a réussi à se lever au bord de son lit hier, mais s’est peu mobilisé depuis chirurgie.
Quelles hypothèses pouvons nous faire en lien avec une hémicolectomie droite avec iléostomie et comment pouvons nous le justifier? L’hypothèse pourrait être un iléus paralytique (arrêt temporaire du péristaltisme) parce que:
1-Le patient s’est peu mobilisé depuis sa chirurgie (s’est seulement levé au bord du lit) (favorise pas la reprise du péristaltisme)
2- prend régulièrement du Dilaudid® qui cause de la constipation,
3-Présente un abdomen distendu, des nausées réfractaires aux antiémétiques (je l’ai pas mis dans les données de la flashcard mais prenons ces infos en compte)
4-Le fait qu’il mange peu dans sa « reprise de l’alimentation »
5-Puis il a vomi 750 ml dans le haricot que je lui ai remis.
*Ce sont tous des données permettent appuyer mon hypothèse
Quelles sont les évaluations à faire afin de confirmer mon hypothèse (iléus paralytique)?
1-Évaluer les bruits intestinaux à l’auscultation, car si présence de bruits hypoactifs, ça peut expliquer un arrêt de la fonction des intestins
* Évaluer les excreta de la stomie à l’inspection afin de regarder l’apparence des selles et la quantité
Justifiez en quoi l’hypothèse d’un effet indésirable à l’hydromorphone (Dilaudid®) est probable ou improbable dans le contexte de la situation de santé de Monsieur Diamandis :
* Cette hypothèse est improbable, parce que c’est maintenant le 5e jour postopératoire qu’il prend du Dilaudid® de manière régulière. Les nausées, un effet indésirable possible, s’estompent généralement à partir du 5e jour lors d’une prise régulière. La distension abdominale et le manque de mobilisation enlignent aussi vers une autre hypothèse.
Vignette 2
Madame Dorsainvil, 54 ans, qui aura une mastectomie radicale modifiée droite avec résection de ganglions demain. Un cancer du sein droit de stade IIIa lui a été diagnostiqué récemment.
-A des chaleurs
-Pose pleins de questions a/n de la chirurgie :
pourquoi chirurgienne doit enlever ganglions du sein en plus de tout enlever son sein? Enflure après opération vas ressembler à celle de son amie qui a pleins de problèmes cardiaques et pleins de pilules, dont certains pour sa « haute pression »?
Suite de la vignette:
On apprend que:
-atteinte HTA + elle a eu un AVC il y a trois ans
Verbatim face à ses questions:
-Expliquer que cancer pas juste localisé dans le sein, mais aussi des ganglions qui ne sont pas loin du sein et expliquer que c’est pour ça qu’on doit les retirer (ganglions), car le cancer pourrait revenir mm si le sein a été enlever.
-Expliquer la différence entre enelfure de son amie et elle: l’enflure de son amie est a/n de ses jambes alors qu’elle, c’est localié sur le mm droit que son sein opéré, soit le bras droit
-AINSI qu’expliquer la cause de l’enflure est différente et dans son cas : Il faut comprendre que les ganglions qu’on vous retire ont un rôle à jouer pour « faire mieux circuler » un des liquides qu’on a dans notre corps qu’on appelle la « lymphe ». Quand on retire des ganglions, ça rend la « circulation routière » de la lymphe plus difficile : la lymphe est plus à risque de rester « emprisonnée » dans votre bras, un peu comme dans la congestion routière, plutôt que d’aller dans le reste de votre corps, c’est là qu’on voit « l’enflure » apparaitre. On appelle ça un « lymphœdème ».
Dans le but d’assurer un état de santé sécuritaire à la chirurgie, quelles pourraient être trois (3) évaluations objectives ou subjectives à effectuer?
* Évaluer la prise de médicaments et de produits naturels (certains médicaments et produits naturels peuvent interagir avec les médicaments prescrits postopératoires, entraînant des complications potentielles. Par exemple, certains analgésiques en vente libre peuvent augmenter le risque de saignement, tandis que certains compléments alimentaires peuvent avoir des effets indésirables sur la cicatrisation)
* Évaluer le site opératoire (sein droit) à l’inspection (L’inspection du site opératoire permet de détecter tout signe d’infection, d’hématome ou de déhiscence des sutures, ce qui pourrait indiquer des complications postopératoires. Une rougeur, une chaleur excessive, un gonflement ou un écoulement anormal sont des signes qui nécessitent une attention immédiate. En surveillant régulièrement l’apparence du site opératoire, les complications peuvent être détectées précocement et traitées efficacement, réduisant ainsi les risques pour la santé du patient.)
* Évaluer les bruits pulmonaires à l’auscultation (L’auscultation des bruits pulmonaires permet d’évaluer la fonction respiratoire du patient après la chirurgie. Les complications respiratoires sont courantes après une intervention chirurgicale, en particulier chez les patients sous anesthésie générale ou ceux ayant subi une chirurgie thoracique. Des bruits respiratoires anormaux tels que des râles, des crépitements ou une diminution des murmures vésiculaires peuvent indiquer des complications telles qu’une pneumonie postopératoire
Justifiez en quoi chacun des examens paracliniques suivants est pertinent ou impertinent dans le contexte de la situation de santé de Madame Dorsainvil :
Examen paraclinique 1 : coagulogramme
* Cet examen paraclinique est pertinent, parce que la mastectomie radicale modifiée amène un risque de saignement – si des désordres de la coagulation sont présents en période préopératoire (ce qui est probable dans le contexte d’un AVC antérieur avec prise de Rx très probable), il faut les corriger ou du moins être au courant et s’ajuster à la salle d’opération.
Examen paraclinique 2 : hormone chorionique gonadotrope humaine (HCG/BHCG)
* Cet examen paraclinique est impertinent, parce que la patiente est âgée de plus de 50 ans (âge moyen où la ménopause commence) et celle-ci en fait la mention explicite (elle a des chaleurs avec sa ménopause et n’a plus de menstruations depuis 2 ans), donc les probabilités de concevoir un enfant sont très minces.
Examen paraclinique 3 : électrocardiogramme (ECG)
* Cet examen paraclinique est pertinent, parce qu’il s’agit d’un examen paraclinique routinier chez les patients âgés de plus de 40 ans (l’âge recommandé varie entre 40 et 50 ans en général), l’âge plus avancé prédispose aux événements cardiaques, elle fait de l’HTA et a un antécédant d’AVC.
Examen paraclinique 4 : créatinine
* Cet examen paraclinique est pertinent, parce qu’on veut évaluer la fonction rénale chez une patiente qui n’a pas de problème rénal connu, mais dont la valeur pourrait influencer la dose des médicaments anesthésiques donnés pendant la chirurgie, ainsi que ceux de la période postopératoire.
SUITE vignette 2
Suite vignette:
La chirurgie de Madame Dorsainvil a eu lieu hier et son rétablissement postopératoire s’amorce plus difficile que prévu. En effet, une erreur de médicament à la salle de réveil lui a causé une dépression respiratoire, mais grâce à la surveillance infirmière appropriée, elle a été repérée assez rapidement et les interventions appropriées ont pu être mises en place sans laisser de conséquences graves. Étant maintenant stable sur ce plan, Madame Dorsainvil a été transférée ce matin sur l’unité de soins chirurgicaux. L’infirmier clinicien de jour avait alors remarqué que la plaie chirurgicale saignait légèrement, mais de manière continue, ce qu’il avait objectivé par la quantité d’exsudat dans le drain Jackson Pratt de même que le pansement lui-même devenant de plus en plus souillé de liquide sérosanguignolent foncé (presque sanguin). La formule sanguine complète (FSC) envoyée en STAT, grâce aux ordonnances collectives en place, a notamment révélé une diminution de l’hémoglobine de 15 unités en 24 heures (maintenant à 85 g/l ; valeurs de référence 120-160 g/l). Il a aussi constaté que la pression artérielle systolique était passée sous la barre des 100 mmHg alors que Madame Dorsainvil a habituellement des valeurs qui oscillent entre 130 et 140 mmHg. La résidente de garde de l’équipe de chirurgie a été avisée des constats de son évaluation et après avoir considéré le contexte de la situation de santé de Madame Dorsainvil, a fait l’ordonnance suivante :
* BolusIV1ldeLactateRingeren1heurex1
* 2 culots globulaires ce jour
* FSC 30 minutes post-transfusion
Il vous avise que le bolus de Lactate Ringer a été administré et que la pression artérielle est maintenant à 109/82 mmHg. Il vous annonce que la préposée aux bénéficiaires est partie
chercher le premier culot globulaire à la banque de sang. Après le rapport interservice, la préposée aux bénéficiaires revient sur l’unité et vous remet le premier culot globulaire.
Quelles sont vos trois (3) interventions infirmières en lien avec les bonnes pratiques prétransfusionnelles ?
* Valider le consentement de Madame Dorsainvil à recevoir des produits sanguins
* Aller chercher une ou un collègue infirmier pour réaliser les vérifications
prétransfusionnelles
* Expliquer à Madame Dorsainvil les manifestations cliniques à surveiller, notamment les difficultés respiratoires, les oppressions cardiaques ou impressions d’arythmies, les frissons et la démangeaison
Après avoir réalisé les bonnes pratiques prétransfusionnelles, vous évaluez les signes vitaux de Madame Dorsainvil, lesquels sont les suivants :
* Pression artérielle à 115/84 mmHg
* Fréquence cardiaque à 85 batt./min (rythme régulier)
* Fréquence respiratoire à 16 resp./min
* Saturation en oxygène à 98 % avec de l’oxygène a 2 l/min par lunette nasale
* Température buccale à 37,3 °C
Vous commencez la perfusion du culot globulaire au rythme recommandé selon les meilleures pratiques, puis demeurez au chevet de Madame Dorsainvil afin d’effectuer la surveillance appropriée. La première transfusion se termine sans difficulté et vous réalisez les bonnes pratiques prétransfusionnelles pour le deuxième culot globulaire. Madame Dorsainvil vous dit : « mon dieu… », puis se met à tousser légèrement, mais se reprend : « scusez, je voulais dire, encore du sang pour moi, j’espère que je vais mieux me sentir après ». Vous lui souriez puis exercez la surveillance appropriée pour cette deuxième transfusion. Une heure plus tard, Madame Dorsainvil sonne la cloche d’appel, car elle « ne se sent pas bien ». À votre arrivée, elle vous dit qu’elle se « sent essoufflée » et vous constatez qu’elle tousse beaucoup. Elle nie avoir des nausées ou des frissons. Vous mesurez l’ensemble des signes vitaux, lesquels sont les suivants :
* Pression artérielle à 136/92 mmHg
* Fréquence cardiaque à 83 batt./min (rythme régulier)
* Fréquence respiratoire à 24 resp./min
* Saturation en oxygène à 94 % avec de l’oxygène a 2 l/min par lunette nasale
* Température buccale à 37,6 °C
Vous avez une hypothèse sur le phénomène qui se produit chez Madame Dorsainvil qui pourrait être corroborée par d’autres évaluations infirmières.
Dans le but de confirmer davantage votre hypothèse, quelles sont vos deux (2) évaluations objectives ou subjectives ?
* Évaluer la présence de crépitants fins à l’auscultation pulmonaire
* Évaluer la présence de distension des veines jugulaires à l’inspection
* Évaluer la présence d’un B3 à l’auscultation cardiaque
* Évaluer la diurèse
* Évaluer la différence entre les ingesta et les excreta
Quelle est votre hypothèse sur le phénomène qui se produit chez Madame Dorsainvil ?
* Réaction transfusionnelle de type surcharge volémique secondaire aux transfusions sanguines et exacerbée par le bolus intraveineux
Justifiez l’absence d’une réaction fébrile non hémolytique chez Madame Dorsainvil.
* La toux et autres difficultés respiratoires ne sont pas des manifestations cliniques classiques de cette réaction transfusionnelle. De plus, la patiente a montré une augmentation de la tension artérielle (115/84 à 136/92 mmHg), ce qui est contraire à cette réaction qui, par ailleurs, se manifeste le plus souvent par une élévation de 1 °C par rapport à la valeur prétransfusionnelle – ici, elle n’a augmenté que de 0,3 °C et elle nie les frissons et les nausées, qui sont deux manifestations cliniques de cette réaction
Vignette 3
Vous êtes infirmière clinicienne ou infirmier clinicien à la clinique préopératoire et vous prenez soin de Madame Nazaryan, 52 ans, qui aura dans quelques semaines une arthroplastie de type resurfaçage de la hanche droite qui se déroulera sous anesthésie générale – l’anesthésie rachidienne lui ayant été recommandée, mais cette dernière l’a refusée parce qu’elle en avait trop peur. L’arthroplastie lui a été proposée en réponse aux souffrances engendrées par l’arthrose, elle qui est une marathonienne de longue date. Considérant son état de santé plutôt optimal, sa chirurgie se déroulera sous la trajectoire de rétablissement rapide post-chirurgical, soit l’Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Vous procédez au counselling préopératoire et abordez, entre autres, la charge glucidique et le jeûne, de même que la mobilisation. Madame Nazaryan est étonnée de vos propos et vous répond : « vous me demandez de boire 1 litre de jus la veille, puis 2 tasses de jus le jour-même à quelques heures de mon opération. À quoi bon ? Le jus de pommes, j’aime ça, mais tant qu’à faire, pourquoi vous ne me laissez pas manger un bon repas complet à la place ? Ça serait bien plus soutenant. D’ailleurs, je ne vois pas pourquoi faudrait que je me lève du lit rapidement après mon opération, surtout que c’est ma hanche… Je vais être bien trop à risque de la briser, faudrait que je me repose à la place ».
Que répondez-vous (verbatim, « mot à mot ») à Madame Nazaryan en lien avec l’alimentation ?
-Exlpliquer que jus peut donner un « boost » d’énergie et que cela permettera de récupérer plus rapidement après la chirurgie, car corps a besoin d’énergie pour pouvoir se «réparer » comme nous il nous en faut pour bouger.
-Expliquer que jus pommes reste environ 30 min dans estomac et s’en vas intestin après, ce qui ne cause pas un risque de créer vomissements pendant l’opération.
-Expliquer que si mange un repas plus complexe à digérer et plus soutenant, ça restera plus longtemps dans l’estomac et pourrait remonter pendant l’anesthésie générale et aller dans poumons (DANGER car poumons vont avoir difficultés à faire leur travail et donner oxygène au sang, car ce sera « obstrué »
Suite vignette 3
Que répondez-vous (verbatim, « mot à mot ») à Madame Nazaryan en lien avec la mobilisation ?
Je peux voir pourquoi vous seriez plus tentée de rester au lit après votre opération et vous marquez un bon point : le risque de « briser » votre prothèse, il existe en effet et c’est pour ça que je pourrai vous montrer « comment » bouger après votre opération. Vous avez aussi raison de croire que le repos est important après une opération, mais même si on pourrait croire aux premiers abords qu’il pourrait être mieux d’avoir un « repos complet » au lit, la recherche montre que, la majorité du temps, c’est plus nuisible qu’autre chose, et ce, sur plusieurs plans. Par exemple, les personnes qui « bougent » rapidement après leur chirurgie font moins de « caillots » dans leur corps qui peuvent se loger dans leur cerveau ou leurs poumons, elles activent leurs intestins qui sont à risque d’être au « ralenti » après l’opération, elles permettent à leurs poumons de se « gonfler à bloc », réduisant le risque qu’ils « s’écrasent » par « paresse » en raison de l’anesthésie, ce qui réduit aussi le risque de faire une infection aux poumons. Ça peut paraître illogique de bouger aussi rapidement, mais croyez-moi, les bienfaits excèdent de beaucoup les risques associés au « repos complet » au lit, même pour une chirurgie à la hanche.
SUITE vignette 3
Madame Nazaryan a eu sa chirurgie aujourd’hui et l’infirmière de la salle de réveil vous donne son rapport afin de vous la transférer vers l’unité de soins chirurgicaux sur laquelle vous exercez à titre d’infirmière clinicienne ou d’infirmier clinicien : « je lui ai mis des couvertures chaudes et je vois dans les ordonnances au dossier qu’on pourra cesser la perfusion intraveineuse de D51⁄2NS20KCl à 100 ml/h dès qu’elle aura repris une hydratation suffisante. À vrai dire, dès qu’elle est stable et que son dispositif d’accès veineux périphérique (DAVP) court ne sera plus utilisé (p. ex., aucune perfusion intraveineuse et aucun médicament intraveineux), tu devrais l’enlever. Elle a quand même pas mal de douleur, alors si j’étais toi, je ne la mobiliserais pas trop pour aujourd’hui. J’oubliais : je lui ai remis un paquet de gommes à mâcher et je l’ai encouragée à commencer tout de suite pour une trentaine de minutes ».
Justifiez en quoi chacune des interventions infirmières suivantes est pertinente ou impertinente dans le contexte de la situation de santé de Madame Nazaryan :
Intervention 1 : cesser la perfusion intraveineuse dès que Madame Nazaryan s’hydrate suffisamment
* Cette intervention est pertinente, parce que les perfusions intraveineuses augmentent davantage le risque d’hypervolémie, et par conséquent, d’œdème pulmonaire et de dommages à l’endothélium vasculaire. De plus, la cessation d’une perfusion facilite la mobilisation (la personne n’est plus « attachée » à la potence/pole/poteau intraveineux).
Intervention 2 : retirer le dispositif d’accès veineux périphérique (DAVP) court lorsqu’il ne sera plus utilisé dès que Madame Nazaryan est stable
* Cette intervention est pertinente, parce que dans le contexte où le DAVP n’est plus utilisé, il pose davantage un risque d’infection ou de source d’inconfort et de douleur pour la personne. Pour ces deux raisons (infection et inconfort/douleur), tous les tubes et cathéters prédisposent à un risque accru d’état confusionnel aigu postopératoire.
Intervention 3 : ne pas mobiliser Madame Nazaryan aujourd’hui
* Cette intervention est** impertinente**, parce qu’il vaut mieux soulager sa douleur et la mobiliser que de la garder alitée – l’immobilisation augmente le risque d’état confusionnel aigu, d’iléus paralytique, d’atélectasie et de formation de thromboses.
Intervention 4 : encourager Madame Nazaryan à mâcher de la gomme pendant 30 minutes
* Cette intervention est pertinente, parce que le simple fait de mâcher de la gomme active la phase céphalique de la digestion, ce qui peut favoriser la reprise du péristaltisme dans les intestins, et donc de réduire le risque d’iléus paralytique.
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Vous arrivez donc au chevet de Madame Nazaryan à 16 h afin de réaliser des évaluations infirmières et vous constatez que cette dernière est endormie. Vous lui demandez : « Madame Nazaryan, comment ça va votre douleur présentement » ? Cette dernière ouvre les yeux avec difficulté et vous remarquez qu’ils révulsent légèrement. Vous observez que son front est également perlé de sueur. Elle vous marmonne : « oui… Oui, douleur, marcher la douleur… », puis se rendort. Devant ceci, vous décidez de cibler certaines évaluations infirmières dont les résultats sont les suivants :
* Pression artérielle à 109/83 mmHg
* Fréquence cardiaque à 102 batt./min (rythme régulier)
* Fréquence respiratoire à 9 resp./min
* Saturation en oxygène à 93 % avec de l’oxygène à 2 l/min par lunette nasale
* Température buccale à 36,1 °C
* Paume des mains moite, coloration normale de la peau
* Légère diminution bilatérale du murmure vésiculaire révélée à l’auscultation pulmonaire
* Myosis bilatéral à l’inspection des pupilles
* Bruits intestinaux légèrement hypoactifs à l’auscultation abdominale
Quelle est votre hypothèse sur le phénomène qui se produit chez Madame Nazaryan ?
* Dépression respiratoire liée à l’administration concomitante du Dilaudid® (dose régulière avec entre-doses) et du Gravol®
Justifiez votre hypothèse.
* Madame Nazaryan est dans le pic d’action du Gravol® et du Dilaudid® (entre-doses), soit 30-60 minutes post-administration. Elle est encore dans la durée d’action de la dose régulière de Dilaudid ®. Ces deux médicaments peuvent induire la somnolence (elle en a), mais l’opioïde peut également déprimer le centre respiratoire, objectivé par la fréquence à 9 resp./min et la saturation en oxygène qui commence à diminuer légèrement (93 %). Ces phénomènes altèrent son état de conscience, se manifestant dans ses propos plus ou moins cohérents et les yeux qui révulsent. Les pupilles en myosis bilatéral est également un signe de surdose aux opioïdes. La diaphorèse (mains moites, sueur sur son front) et la légère tachycardie sont des signes d’activation du SNS en réponse à la diminution de l’oxygène circulant.
