Insuficiência Hepática Flashcards
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Definição
- Fígado não exerce suas funções de maneira plena
- Conceito funcional, que pode estar acompanhada de alterações anatômicas, estruturais e histológicas
- Alterações mais estruturais mais encontradas na crônica
- Aguda envolve mais relações inflamatórias, etc
Cirrose
- Forma crônica
- Hipertensão portal + insuficiência hepatocelular
- Conceito histopatológico/anatomopatológico => precisa de biópsia
- Exames de imagem atual (elastografia, TC e ressonância => permitem diagnóstico sem biópsia
- Fígado diminuído, duro, com nodulações, borda lobulada. perda de sinusóides
- Características
- Fibrose hepática “em ponte” + Shunt intra-hepático
- Nódulos de regeneração
*** Lesão aos hepatócitos => processo inflamatório => fibrose (anos) => fígado perde funções
Alta dose de paracetamol: agressão aguda => processo inflamatório intenso => como ocorre de forma rápida não ocorre nódulos de regeneração e fibrose
>100 g/dia
IH aguda é menos recorrente => febre maculosa e a cerveja belorizontina com etilenoglicol são exemplos
Causas da insuficiência hepática
Álcool e hepatite (C, B, e B+D) => 80% dos casos
* Cardiomiopatia alcoólica, cérebro começa a degenerar com o consumo excessivo de álcool e fígado também é lesionado
Autoimune: hepatite, cirrose biliar primária
Metabólicas: hemocromatose, Doença de Wilson, Deficiência de alfa 1– antitripsina, NASH (esteatose hepática não gordurosa)
Drogas: metildopa, amiodarona, metotrexate, isoniazida, fenitoína
Colangiopatia: colangite esclerosante
* Hepatopatia colestática crônica de etiologia autoimune, caracterizada por inflamação e fibrose de ductos biliares intra e extra-hepáticos, apresentando curso clínico variável e progressão lenta para a cirrose hepática
Doenças da infância: fibrose cística, galactosemia, atresia biliar
- Fibrose cística/ mucoviscidose: doença genética que compromete o funcionamento das glândulas exócrinas que produzem muco, suor ou enzimas pancreáticas. Se manifesta em ambos os sexos. O gene defeituoso é transmitido pelo pai e pela mãe (embora nenhum dos dois manifeste a doença) e é responsável pela alteração no transporte de íons através das membranas das células. Isso compromete o funcionamento das glândulas exócrinas que produzem substâncias (muco, suor ou enzimas pancreáticas) mais espessas e de difícil eliminação, que podem gerar obstrução e acometer os ductos biliares. A bile retida no fígado favorece a instalação de um processo inflamatório
- Galactosemia: falta de enzimas necessárias para metabolizar o açúcar do leite. Metabólito é tóxico para o fígado e pode gerar aumento do tamanho
- Atresia biliar: obstrução da árvore biliar motivada pela esclerose progressiva dos ductos biliares extrahepáticos
Criptogênica (10-15%): causa não determinada => diagnóstico de exclusão
Esteatose não alcoólica
Abordagem diagnóstica hepatites virais
Principalmente B, C e D
Sorologia
* Vírus B: Anti-Hbs, Hbs-Ag, Anti-HBc, IGM e IGG
* Vírus C: Anti-HCV
Abordagem disgnóstica alcoolismo
Consumo > 40-80 g/dia > 10 anos => risco de lesão
Abordagem diagnóstica autoimune
- Hepatite: fan, anti-ml, eletroforese de proteínas
- Cirrose biliar primária: anti-mitocôndria (Doença colestática inflamatória causada por acúmulo de bile)
- Encaminhamento para gastro, hepatologista
Abordagem diagnóstica metabólicas
- Sobrecarga de ferro (hemocromatose): cinética do ferro
- Doença de Wilson: ceruloplasmina (proteína de fase aguda) (distúrbio do metabolismo do cobre)
- Deficiência de alfa1- antitripsina: alfa1-antitripsina
- Protege os pulmões da destruição tecidual mediada pela proteases
- NASH (esteatose hepática não alcóolica): perfil lipídico
Abordagem disgnóstica métodos de imagem
USG, TC e RNM
* Nodularidade na superfície
* Parênquima heterogêneo
* Redução volumétrica
* Nódulos regenerativos
Exames
Toda vez que tem cirrose tem um grau de IH, mas o contrário não
Exames de função hepática: TGO, TGP (marcadores de lesão de hepatócitos), fosfatase alcalina, gama GT (enzimas canaliculares), albumina, RNI e bilirrubina (função do fígado alterada), glicemia (metabolismo da glicose), tempo de protrombina
TGO e TGP
* Marca lesão de hepatócito, morte
* Não indicam diretamente insuficiência hepática, pois nos casos de IH e cirrose eles estão normais ou discretamente aumentados, uma vez que já nem tem hepatócitos para destruir e gerar aumento dessas enzimas
Fosfatase alcalina e gama gt
* Problema nos canalículos
Albumina, RNI e bilirrubina
* Sugere que a função do fígado está alterada
Manifestações clínicas
- Metabolismo da bilirrubina estará alterado, gerando acúmulo de bilirrubina indireta e, principalmente, direta, pois quando o fígado está comprometido a excreção é a mais afetada
- Síntese proteica afetada gera Hipoalbuminemia, coagulopatia (fatores de coagulação)
- Eliminação de toxinas afetada gera encefalopatia causada pela amônia, visto que a amônia é produzida no intestino pelo metabolismo proteico e depois vai para o fígado e se transforma em ureia. Quando o fígado não faz isso a amônia consegue chegar no cérebro
- Regulação dos hormônios esteróides (estradiol) afetada faz com que sobre estradiol e ocorra ginecomastia, atrofia testicular. Ao mesmo tempo, o estradiol tem funções vasculares, surgindo as aranhas vasculares, vai surgir pela vasodilatação, que acontece pelo aumento de estradiol, o eritema palmar
Clínica cirrose
Hiperestrogenismo e hipoandrogenismo (conversão ocorre no fígado) => mais visível em homens
* Ginecomastia
* Ausência/diminuição de pelos
* Atrofia testicular
* Eritema palmar
* Redução da libido
* Aranhas vasculares (telangiectasias)
* Redução da massa vascular
Baqueteamento digital
Contratura de Dupuytren (tendão da mão fica tenso pelo álcool)
Hipertensão porta/ alteração hemodinâmica
* Sinusóides fibrosados => sangue tem dificuldade de atravessar o fígado => hipertensão portal => varizes de esôfago, cabeça de medusa, queda dos níveis pressóricos
* Vasodilatação esplâncnica (hiperesplenismo), pouca albumina => anasarca e ascite
- Ascite
- Varizes esofageanas e de fundo gástrico
- Hiperesplenismo
– O leito do baço tá com mais sangue que o leito vascular do corpo praticamente. Isso também é ajudado pela falta de albumina. A falta de albumina gera anasarca e ascite, porque o paciente tem volume, mas no local errado. Doente apresenta uma sistólica entre 80 e 90 por isso. O diurético ajuda, mas tem que tomar cuidado para não tirar muito líquido, porque pode gerar uma insuficiência renal (pode evoluir para síndrome hepatorrenal - difícil de diagnosticar, por isso é feito pela exclusão), uma vez que tem pouco líquido também no vaso, gerando hipoperfusão. É difícil tratar
– O baço tem a função de degradar células e outras moléculas, por isso, no hiperesplenismo gera consumo grande das plaquetas e de outras células, piorando a coagulação, pois o fígado não produz fator de coagulação. Quando meço o RNI eu quero ver os fatores de coagulação. - Cabeça de medusa (circulação colateral)
- Queda dos níveis pressóricos
- Síndrome hepatorrenal e hepatopulmonar
Prognóstico Child - Pugh
* Necessário para avaliar o prognóstico, ver se cabe ou não na fila de transplante.
* A cirrose não tem cura, vai tratando para não deixar ele descompensado. O único tratamento é o transplante
* Se o paciente estiver no grau 4 não se indica colocar no transplante. Prioriza-se no transplantes os child menores
* Pré requisitos para pontuação: encefalopatia, albumina, bilirrubina, RNI
Child - Pugh
Encefalopatia
1 - ausente
2 - grau I e II
3 - grau III e IV
Nenhuma (1 ponto)
Grau 1: Confusão/humor alterado (2 pontos)
Grau 2: Comportamento impróprio, torpor iminente, sonolência (2 pontos)
Grau 3: Marcadamente confuso, chocado, mas capaz (3 pontos)
Grau 4: Comatoso/indiferente (3 pontos)
Child - Pugh
Ascite
1 - ausente
2 - fácil controle
3 - mau controle
Child - Pugh
Albumina
1- >3,5
2- 3,5-2,8
3- <2,8
Child - Pugh
Bilirrubina
1- <2
2- 2-3
3- >3
Child - Pugh
Protrombina
1- <1,7
2- 1,7-2,3
3- >2,3
Child - Pugh
Pontuação/sobrevida em 1-2 anos
Child A (5 e 6 pontos) => 85-100%
Child B (7 a 9 pontos) => 60-80%
Child C (10 a 15 pontos) => 35-45%
Tratamento cirrose
Específico
Antifibrótica: colchicina?
Nutricional: proteína
Transplante
Complicações cirrose
Ascite
Encefalopatia hepática
Varizes esofageanas
Ascite
- Definição de líquido na cavidade peritoneal
- O líquido advém dos vasos e se acumula devido à hipertensão porta com a vasodilatação esplâncnica que é a base das alterações hemodinâmicas. A baixa de albumina também contribui para o extravasamento. Essa situação agrava a hemodinâmica, pois o volume sanguíneo diminui, apresentando PA baixa.
- Começa a atrapalhar a respiração porque comprime diafragmas e dificulta a expansão do tórax
- Deve puncionar e avaliar o líquido para fazer diagnóstico. De acordo com as características desse líquido é possível ter o diagnóstico
- Diagnóstico: ascite moderada para importante faz pelo olhar mesmo e pelo piparote (>3L) e macicez móvel (>1,5L), semicírculo de skoda. Abdome fica globoso e dependendo do volume o umbigo inverte. O piparote nem sempre é positivo, já que depende do volume
- Exames de imagem: ultrassom à beira leito, tc, Rx
- Nem toda ascite é causada por problemas no fígado, mas hepatopatias é uma delas. Por isso, tem que coletar líquido, por meio da Paracentese, a qual pode ser de alívio (depende do volume) ou diagnóstica (sempre). O principal sintoma é a dispneia e, caso tenha sintoma, deve fazer a de alívio. É um procedimento simples, mas a principal complicação é um sangramento. Se for feita com o ultrassom a chance de complicar é muito pequena. Se não tiver o ultrassom deve seguir a Técnica
- Preferencialmente em hospital, jejum, decúbito dorsal e do lado esquerdo, preferencialmente, porque do lado esquerdo tem o cólon sigmóide que é livre, não é retroperitoneal e, por isso, ele é livre e a agulha o empurra e não perfura. Já no direito tem órgão retroperitoneal. Pega cicatriz umbilical a crista ilíaca e divide em 3 e faz entre o terço médio e distal com a agulha em 90 graus. Até 5 litros dá para tirar, mas acima de 5 litros tem que repor albumina, 40 g/L. Uma tática é tirar só 4,5 para não ter que repor albumina, pois ela é cara e nem sempre tem
- RNI: marcador de fator de coagulação. Teoricamente se fizer uma pareceste em quem tem RNI baixo pode gerar maior risco de sangrar, mas na prática não tem muito risco. RNI > 2,5 faz ou não faz? Tem que ver risco benefício
- Fazer no líquido citologia nicotina, gram, cultura, citometria para ver quais células tem e GASA (gradiente albumina sérica-ascítica), nela vai comparar a albumina do soro pela da ascite
GASA ascite
- Se for GASA > 1,1 é transudato, ou seja, tem menos albumina, e indica hipertensão portal (hepatopatia, trombose da porta e esquistossomose).
- Se for GASA < 1,1 é exsudato (inflamação), tem mais albumina no líquido ascítico, indica doenças peritoneais (câncer)
Diagnóstico ascite
Exame físico: macicez móvel (1,5L) > Piparote (3L)
* Abdome globoso
* Cicatriz umbilical
* Sinal de Piparote
* Macicez móvel de decúbito
* Circulação colateral
Exame de imagem: USG / TC / Rx
Paracentese: diagnóstica e de alívio
Biópsia peritoneal
Paracentese ascite
- Preferencialmente em ambiente hospitalar
- Jejum
- Decúbito
- Ponto de punção
- Esquerdo?
- Acidente de punção
- Contra indicação
Coagulopatia vs. paracentese
* Complicações = 1%
* Distúrbios de coagulação = 70%
Hipertensão portal - transudato
Cirrose: Proteínas totais (Ascite) < 2,5g/dL
ICC: Proteínas totais (Ascite) > 2,5g/dL
Doenças peritoneais - exsudato
- Carcinomatose peritoneal: Ovário (Síndrome de Meigs)/TGI (citologia oncótica, marcadores e biópsia)
- Serossanguinolento e gelatinoso indica, muitas vezes , câncer
- TBC: BAAR, ADA, cultura e PCR
Líquido ascítico
Exame do líquido ascítico
* Macroscópico
* Bilioso
* Gelatinoso
Bioquímica do líquido ascítico
* Albumina
* Proteínas totais
* Glicose
* LDH
* Triglicerídeos
* Bilirrubinas
* Uréia
* Amilase
Citometria
* Hemácias
* Leucócitos
Citologia oncótica
* Microscopia das características celulares
Bacteriologia
* Bacterioscopia e cultura
Exames do líquido: leucócitos, cultura para bactérias e fungos
Tratamento GASA <1,1 (transudato)
Tratamento da doença de base
Diuréticos
* Espironolactona 100mg – 400mg
* Furosemida 40mg – 160mg
Perda de peso:
* Sem edema MMII: até 0,5kg/dia
* Com edema MMII: até 1kg/dia
Paracentese de alívio
Restrição de Na
* 2g/dia de Na = 4-6g de NaCl (sal) = 2 colheres chá rasas
Restrição hídrica
* Apenas se Na <120-125
Vai avaliando a função renal quando for aumentar a dose, porque se estiver afetando ela é porque está usando muito diurético
Tem que achar uma dose que seja suficiente para ele perder o que líquido que ganha, já que nem sempre consegue eliminar a causa, então ele continua produzindo líquido
Peritonite bacteriana
PMN (polimorfonucleares) ≥ 250 mm3 + Cultura positiva
Inflamação do peritônio causada por bactéria
A peritonite secundária é causada secundária a algo, como uma perfuração
Bactéria migra da alça para o líquido ascítico sem ter nenhuma perfuração, devido à alça estar mais permeável. O hepatopata deve tomar laxante para evitar retenção de fezes e evitar ter bactéria paradas
Paciente fica com leucograma alterado, febre, prostração e dor abdominal
Proteínas totais > 1g/dL
Glicose < 50 mg/dL
LDH > que limite sérico
Pode ocorrer 3 situações:
* 500 neutrófilos e cheio de bactéria: peritonite bacteriana
* 500 neutrófilos e pouca bactéria: peritonite bacteriana
* 100 neutrófilos e muitas bactérias: não é peritonite, é só uma colonização
Tratamento peritonite bacteriana
Antibióticos: cefalosporina de terceira geração 2g/dia
Encefalopatia hepática
Distúrbio neuropsiquiátrico secundário à disfunção hepatocelular (insuficiência hepática) e ao shunt intra hepático (portossistêmico)
Fisiopatologia: Acúmulo de substâncias neurotóxicas não metabolizadas (dano aos astrócitos) = AMÔNIA (NH3) => vem do metabolismo proteico
Etiologia encefalopatia hepática
Sobrecarga proteica (hemorragia TGI - HDA/HDB, dieta hiperproteica)
Redução da excreção da amônia (IRA, constipação)
Outros (desidratação, distúrbios iônicos, diuréticos, paracentese, infecção, sedativos - benzodiazepínicos)
Manifestações encefalopatia hepática
Variável (sintomas leve até coma)
Paciente confuso e agitado
Aguda, crônica (intermitente, persistente)
Alteração do nível de consciência
Alterações de comportamento
Alterações musculares (Flapping/Asterix) - tremor do punho quando estendido => faz flexão forçada com a mão e quando ela volta em forma de roda dentada
Estadiamento clínico (West Haven)
Grau I: Confusão leve, euforia, desatenção, alteração do sono-vigília
Grau II: Letargia, alteração na personalidade, desorientação, flapping (asterix)
Grau III: Sonolência ou torpor, confusão mental acentuada
Grau IV: Coma (fazer Glasgow)
Diagnóstico encefalopatia hepática
Clínico
Exames: nível de amônia, nível de manganês, TC/RNM e EEG
Diagnóstico diferencial encefalopatia hepática
Anormalidades metabólicas: hipoglicemia, hipoxia, hipercapnia, hipo/hipernatremia
Drogas: álcool, sedativos
Doenças intracranianas: hematomas (subdural, subaracnóideo), AVC, infecções (meningite, encefalite)
Outros: crises convulsivas, encefalopatia de Wernick, TCE
Tratamento encefalopatia hepática
- Suporte: hidratação, correção K, proteção de VA, remover o fator precipitante
- Redução dos produtos proteicos intestinais: dieta??, laxantes (lactulose, enemas)
- ATB pouco absorvidos: rifaximina, neomicina, metronidazol
- Outros: Flumazenil? Pró bióticos?
Encefalopatia hepática características
- Para evitar deve trabalhar na diminuição da produção de amônia
- Dieta hipoproteica
- Resolver as bactérias do intestino, porque muito desse metabolismo advém da microbiota e para isso oferece laxante diariamente (evacuar 2 a 3 vezes ao dia) ou até mesmo antibiótico oral.
- No hepatopatia acontece muita hemorragia (alteração da produção de fatores de coagulação) por rompimento de varizes e de úlcera, por exemplo. Esse sangue da hemorragia digestiva alta vai para o intestino, gera degradação dele e da proteína, aumento produção de amônia e evolução com encefalopatia trata com pantoprazol e ibp venoso e octreotide (venoso) que diminui hipertensão portal. Faz a endoscopia também. Se for varizes rompida tira o ibp
- Benzodiazepínico usa para abstinência alcoólica e ansiedade. Muitos pacientes hepáticos são etilistas e se internam tem que tratar a abstinência com diazepam. No entanto, esses fármacos aumentam a chance de encefalopatia, então é melhor evitar e tentar controlar com quetiapina
- Diagnóstico é clínico, faz exames para excluir crise convulsiva, AVC, delírio, infecção, alteração iônica (potássio ou sódio alto)
- Diagnósticos diferenciais: hipoglicemia, hipóxia, hipercapnia, hipo/hipernatremia, distúrbios eletrolíticos, doenças intracranianas, encefalopatia de wernicke, drogas (álcool e sedativos)
GASA
