Dor torácica Flashcards
Dor torácica
- Primeira área irrigada é o endocárdio e depois o miocárdio
- Ponte miocárdica: coronária entra no miocárdio e não ramifica => irriga de dentro pra fora => coração contrai => aperta o vaso => isquemia transitória
- Dor é a mesma para todos os tipos (IAM com supra, sem supra, angina instável e estável)
Características da dor torácica
- Localização e tipo da dor (infarto => retroesternal, em aperto, pode irradiar para ombro direito e/ou esquerdo, mandíbula, dorso ou pode ser mais epigástrica)
- Irradiação ou sintomas associados (IAM => sudorese fria, sensação de morte)
- Fatores desencadeantes e de alívio (esforço => diminui aporte de sangue para área isquemiada, duração por volta de 20 min)
Síndrome coronariana aguda (SCA)
- Tipos: IAM (com e sem supra de ST) vs. angina instável
- Com supra: marcadores positivos, elevação do segmento ST
- Sem supra: marcadores positivos
- Angina instável: dor coronariana (pré-cordial) sem marcadores positivos
- Angina estável: dor estável (síndrome coronariana crônica)
- Lesão do miocárdio => positiva marcadores, troponina, etc
- Marcadores deveriam ser dosados 3 vezes
- Fisiopatologia: instabilidade de placa coronariana (mais comum), vasoespasmo, síndrome de Takotsubo (síndrome do coração partido - grande estresse com dor parecida ao IAM), MINOCA (casos de IAM em que as coronárias apresentam lesões menores que 50% na cineangiocoronariografia)
SCA
Tipos de IAM
- Sem supra: leão limitada ao endocárdio (isquemia subendocárdica)
- Com supra: isquemia transmural: trombo/lesão maior
- Eletro => se supra: protocolo para perfundir vaso (preferencialmente com angioplastia, se não tiver fazer trombólise) - não precisa esperar troponina sair
- Sem supra ou angina instável: não possui urgência de início, pode pedir e esperar exames
SCA
Scores
- Killip: no momento que o paciente chega, depende do padrão respiratório
- Com supra: a conduta não depende do estágio/ sem supra: a conduta muda
- TIMI e GRACE scores: pode ser depois de um tempo
SCA
TIMI score
SCA
Localização da dor
- Localização: região precordial, retroesternal e/ou epigástrica
- Tipo: Em aperto, queimação, constrição ou desconforto torácico não adequadamente caracterizado
- Irradiação: ombro direito, esquerdo, ou ambos, mandíbula, região cervical, andar superior do abdome e interescapular
- Fatores desencadeantes: esforço, estresse, após refeições copiosas e/ou frio intenso. Melhora com repouso ou uso de nitratos
- Sinal de Levine: mão fechada colocada de maneira imprecisa sobre a região esternal => sugestivo de dor torácica de origem cardíaca
SCA
Equivalentes anginosos
- Comuns em idosos, mulheres, diabéticos, DRC, demência
- Dispneia: principal
- Dor em mandíbula ou no ombro sem dor torácica
- Náuseas e/ou vômitos
- Diaforese
SCA
Sintomas não característicos
Dor pleurítica
Dor localizada apenas em região abdominal média ou baixa (dor costuma ser do umbigo à mandíbula)
Dor bem localizada
Dor reproduzida pelo movimento ou palpação
Dor persistente por várias horas
Dor com duração muito curta (segundos)
Dor que irradia para membros inferiores
SCA
Classificação da dor torácica
Tipo A: Definitivamente anginosa
Tipo B: Provavelmente anginosa
Tipo C: Provavelmente não anginosa
Tipo D: Definitivamente não anginosa
SCA
Propedêutica
ECG: Realizado e interpretado em até 10min em todo paciente com dor torácica. Novo ECG deve ser obtido em no máximo 3h na suspeita de SCA, mesmo com ECG inicial normal
Radiografia de tórax (ajuda na exclusão de outras causas)
Marcadores de necrose miocárdica: Troponina e CK-MB
D-dímero: Afastar/excluir TEP (VPN 99%) e dissecção de Ao (VPN 96%)
Tratamento
Protocolo: AAS (300 mg), Clopidogrel (300 mg), Anticoagulação (coagulação plena) => mudam a mortalidade/morbidade
Controle da dor: Morfina, Nitrato
Saturação: Oxigênio
Beta-bloqueador
IECA/BRA
Estatina
CI Nitrato/Morfina: IAM de VD, uso recente de inibidores da fosfodiesterase-5 (somente nitrato), hipotensão arterial
Se estiver com dor
Nitratos: Isordil 5mg a cada 5 minutos (0-5-10 minutos) (3 comprimidos) geralmente utilizado por quem tem angina estável
OBS: se coronária direita, pegando VD => AVF, D2 e D3 (parede inferior) => derivações especiais (V3R e V4F) e V7, V8 (posterior) => não pode dar nitrato, tem que dar volume
Se fez uso de inibidores de fosfodiesterase (ex: sildenafila) ou hipotensão => contraindicação de nitrato
CI Beta bloqueadores: choque cardiogênico ou fatores que indiquem evolução desfavorável para choque cardiogênico. Alterações importantes na condução elétrica, doença vascular grave ou asma ou DPOC grave
PBL
Tempo porta-agulha” (TPA) se refere ao tempo da chegada do paciente no hospital ou pronto-socorro até o início da administração do trombolítico
Tempo entre a entrada do paciente no hospital, até a realização da angioplastia primária
Porta ECG => até 10 min
Tempo porta balão => 90 min
Tratamento
MO NABIEH
Monitorizar: coloca eletrodo, mede saturação, pressão e deixa em sala de reanimação se não for para hemodinâmica imediatamente
Nitrato/ morfina: dor => preferir nitrato
Antiagregante: AAS + inibidor da P2Y12
* Trombólise: Clopidrogrel
* Cateterismo: Ticagrelor ou Parasugrel. Se não tiver nenhum, usa clopidogrel
Heparina
* Trombólise: Enoxaparina
* Cateterismo: heparina não fracionada
B I E
* Beta-bloqueador
* IECA ou BRA
* Estatinas
* Podem ser iniciadas em até 24horas
* Conferir contra-indicações
Opções para trombólise
Tenecteplase, alteplase e estreptoquinase
IAMCSST
Urgência na reperfusão! Caso não seja possível a transferência para centro com hemodinâmica em até 120 minutos, deve ser iniciado terapia com trombolítico (estreptoquinase, r-TPa, Tenecteplase)
Tempo é músculo!
Alteplase mais usada na trombólise por custo (tenecteplase melhor)
Pericardite
- Processo inflamatório que afeta o pericárdio (membrana fina que envolve o coração)
- Dor pleurítica, relacionada com incursões respiratórias e mudanças de postura
- Sem alívio com nitratos ou narcóticos, melhora com anti-inflamatórios
- Muitas vezes antecedida por quadro viral
- Presença de atrito pericárdico (lembra velcro)
- Eventualmente, sinais de tamponamento cardíaco (pode levar a PCR): hipotensão postural, turgência jugular, pulso paradoxal-, hipofonese de bulhas
- ento ST, sem efeito recíproco, muitas vezes infradesnivelamento do segmento PR
Infra do segmento QR
Tratamento
* Antiinflamatório e colchicina
Tamponamento cardíaco
- Compressão do coração causada por sangue ou líquido entre as duas camadas do pericárdio
- Pode ser evolução do quadro de pericardite
- Tríade de Beck: hipofonese de bulhas, hipotensão arterial, turgência jugular patológica (sinais de congestão)
- Apresentação: Choque circulatório
- Diagnóstico: Rx de tórax pode sugerir, porém diagnóstico de certeza é com o ECOTT (ecocardiograma não torácico)
- Tratamento: Pericardiocentese (aspiração do líquido por agulha)
- Pode ser por pericardite, infarto, etc
- Caminhando para parada
Dissecção aórtica aguda
* Início abrupto, com intensidade máxima já no início do quadro (“rasgando”), pode migrar e irradiar para o dorso (interescapular)
* Possível identificação na HPP de HAS ou doenças do colágeno
* Presença de assimetria de pulsos arteriais
* Radiografia de tórax: Alargamento do mediastino
* ECG: Alterações inespecíficas ou com critérios de hipertrofia do VE
* Tratamento: Controle do duplo produto com beta-bloqueadores e vasodilatadores venosos (provisório => controlar pressão e frequência). Cirurgia para correção precoce (definitivo) - pode ser aberto ou por endoprótese (tipo stent)
TEP
átrio e ventrículo direito e param no pulmão => comprometem área
Maciço: obstrui vaso de grande calibre
Shunt: ar chega no alvéolo mas sangue não chega => área comprometida
Ca: fator de risco para trombose e TEP
Evento agudo => começa a ter dispneia
Pneumonia: elevação um pouco mais lenta
Dor pleurítica
AC para mulheres, cigarro, histórico de tromboembolismo
Início agudo com dispneia e dor torácica (a dispneia costuma ser mais evidente que a dor)
Pode haver tosse e hemoptise
Dor tipo pleurítica
Fatores de risco para TVP geralmente estão presentes: imobilidade, cirurgia recente, gestação, neoplasias, insuficiência cardíaca, trombofilia
Exame físico: Dispneia, ansiedade, taquipneia, taquicardia. Pode haver sinais de TVP (empastamento de panturrilhas, assimetria de membros inferiores)
NÃO CONFUNDIR CLASSIFICAÇÃO
Exames complementares
Radiografia de tórax muitas vezes é normal
D-dímero tem elevado VPN em indivíduos de baixa probabilidade
* Valor preditivo negativo alto: exclui TEP
* Na maioria das vezes vem positivo => grande sensibilidade (às vezes outra coisa positiva o exame)
* Solução => só faz para pacientes em que não acha que é TEP
* </= 4: pede
pO2 normal não afasta o diagnóstico, porém eventualmente há hipoxemia
ECG: Taquicardia sinusal, pode haver padrão S1Q3T3. Pode ser normal (onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3)
Doppler venoso de MMII pode ser útil para diagnosticar TVP
AngioTC (padrão ouro) e cintilografia ventilação/perfusão são importantes ferramenta diagnósticas
Eco: repercussão em VD - dilatado
Elevação de troponina e/ou BNP são critérios de gravidade (acometimento de VD)
ECOTT é útil para avaliar acometimento do VD, sendo critério de gravidade
Tratamento: Anticoagulação e trombólise (se TEP maciça) em caso de choque circulatório
Pneumotórax espontâneo
- Quando não está relacionado à trauma, sem causa aparente
- Início abrupto de dor (muitas vezes pleurítica), dispnéia e tosse
- Dor habitualmente lateral, mas pode ser central em pneumotórax grande
- Redução do MVF, hipertimpanismo à percussão, desvio da traqueia, enfisema subcutâneo
- Tríade de Beckham: hipofonese de bulhas, hipotensão e turgência jugular com congestão
- Pneumotórax hipertensivo: ocorre inspiração, mas expiração não. Pressiona mediastino => pressiona coração => PCR
- Importância da ultrassonografia de tórax
- Pneumotórax hipertensivo: emergência médica, diagnóstico clínico
- Apresentação: MVF abolido e choque circulatório
- Tratamento: descompressão imediata com agulha (pneumotórax hipertensivo) / Drenagem do tórax com dreno tubular
Rotura de esôfago
- Quadro Clínico: dor de início abrupto, retroesternal, habitualmente antecedido por vômitos. Há evolução com SIRS, IResp, choque circulatório (geralmente após 24 horas)
- Dor pode ser semelhante à da SCA. Porém, a dor tende a ser persistente, piora com a deglutição e flexão do pescoço
- História de doença do esôfago, alcoolismo, ingestão de cáusticos, trauma, imunodeficiência, iatrogenia
- Doenças do esôfago são comuns, porém rotura é incomum
- Tratamento com reposição volêmica, analgesia, antibioticoterapia, avaliação cirúrgica
Outras causas
Dor osteomuscular
Crise de ansiedade
