Coma Flashcards
Consciência
Estado de perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente
Conteúdo da consciência
Funções cognitivas e afetivas. Confusão, demência, inatenção, afasia, déficit memória (dependentes da função do córtex cerebral)
Nível de consciência
Alerta»_space; letárgico ou sonolento»_space; obnubilado (respostas mais lentas a estímulos e muita sonolência)»_space; torpor (estado de esgotamento físico e psíquico, acompanhado de grande astenia, incapacidade para o trabalho e sonolência)»_space; coma (dependente da interação córtex e substância reticular ativadora ascendente)
Formação reticular
Parte do tronco que dá disparos, deixa pessoa alerta, com percepção ambiente, etc
Lesões supratentoriais
- Lesões que são mais focais
- Herniação: estrutura migra para região que não é usual dela - fragilidade/dilatação em uma área que faz com estrutura se desloque
- Aumento da pressão intracraniana: aumento na PIC => diminui perfusão cerebral => diminui fluxo => isquemia
Lesões encefálicas difusas
- Não é uma área específica
- Intoxicação exógena: sedativos, álcool, drogas de abuso, venenos
- Alterações metabólicas: glicemia, sódio, PaCO2
- Insuficiências orgânicas: renal, hepática, tireóide
- Isquemia cerebral difusa, hipoxemia (HIC)
- TCE
- Meningite, meningoencefalite
- Crise epiléptica
- Hipotermia ou hipertermia
Alterações nos componentes da consciência
- Estado de alerta ou nível de consciência (quantitativo)
- Conteúdo da consciência => funções mentais e cognitivas (qualitativo)
Alteração de alerta ou nível de consciência
Coma
Estado de inconsciência de si mesmo e do ambiente, mesmo após estímulos de diversas modalidades e intensidades, em que os olhos do paciente permanecem fechados
* Pode ser antecedido por estados intermediários de alteração da consciência
Alteração de alerta ou nível de consciência
Letargia
Diminuição do nível de consciência => paciente consegue ser acordado com estímulos brandos, desperta mas volta a dormir logo em seguida
Alteração de alerta ou nível de consciência
Obnubilação
Estado de consciência que faz com que não se consiga reagir a certos estímulos externos (como luzes ou chamados) ou mesmo responder a perguntas, falando com muita lentidão ou não conseguindo articular palavras
Alteração de alerta ou nível de consciência
Esturpor
Sonolência mais profunda => indivíduo precisa receber estímulos vigorosos e repetidos para despertar
Alteração do conteúdo da consciência
Delirium / Estado confusional agudo
- Desorientação, déficit de atenção, sensação de medo, irritabilidade e alterações da percepção de estímulos sensoriais, como as alucinações visuais
- Alterações mais evidentes no conteúdo, mas pode ocorrer inversão do ciclo sono-vigília e alternar períodos de alerta e agitação com períodos de sonolência
***Demência: perda permanente e progressiva, que evolui em meses a anos, das funções cognitivas, sem alteração do estado de alerta ou nível de consciência - a atenção, a orientação, a memória, as gnosias, as funções executivas, as praxias, a linguagem, a cognição social e as habilidades visuoespaciais
Estados comportamentais
Estado vegetativo persistente ou síndrome acognitiva
- Podem emergir em pacientes que sofreram lesões graves no SNC, muitas vezes ficando em coma por algum período
- Há retorno do estado de alerta, mas permanece incapaz de reagir ou interagir com estímulos ambientais
- Retorno do padrão de sono-vigília e manutenção das funções vegetativas, mas com quase completa ausência de funções cognitivas
- Termos para comportamentos semelhantes: coma vigil, síndrome apálica, coma alfa, morte neocotical ou cerebral
- Estado minimamente consciente => pacientes que recuperaram algumas funções cognitivas (seguir comandos simples, presença de gestos ou respostas tipo sim ou não ou verbalização ininteligível)
Estados comportamentais
Abulia
- Grave apatia com diminuição ou ausência de comportamento emocional ou mental, paciente não fala ou se movimenta espontaneamente, embora esteja alerta e reconheça estímulos do ambiente
- Geralmente em pacientes com lesões frontais bilaterais
Estados comportamentais
Catatonia
- Indivíduo pode ficar mudo, e com diminuição acentuada da atividade motora
- Geralmente associada a quadros psiquiátricos
Estados comportamentais
Síndrome de Locked-in (estado de deaferentação)
- Lesão de fibras descendentes supranucleares e piramidais (fibras cortico-nucleares e cortico-espinhais)
- Incapacidade de movimentação dos membros, afonia, disfagia e limitação da movimentação horizontal dos olhos
- Pacientes acordados, que às vezes se comunicam por piscamento => sem alteração de consciência
- Geralmente em pacientes com trombose da artéria basilar e infarto isquêmico da base da ponte
- Quadros que podem se assemelhar com polineuropatias agudas, miastenia gravis e uso de bloqueadores neuromusculares
Estados comportamentais
Morte encefálica
- Dano encefálico tão extenso que não consegue se recuperar estruturalmente e funcionalmente
- Não mantém homeostase interna => funções cardiovasculares, respiratórias, gastrointestinais e controle da temperatura corpórea
- Apesar de métodos artificiais para preservar órgãos (medidas de suporte cardiovascular e ventilação mecânica), desenvolve falência cardiovascular em alguns dias (raramente semanas), mesmo com cuidado intensivo
- Separada do coma pela irreversibilidade => repercussões sistêmicas sobre a homeostase de órgãos vitais => danos permanentes estruturais focais ou difusos no encéfalo
Exame inicial do coma
História clínica
* Foco em trauma, epilepsia, medicações, uso de drogas ou álcool, diabetes, etc
Instalação do coma = súbito, agudo ou insidioso
* Sintomas e sinais imediatamente antes do coma
Exame físico neurológico (se possível, fazer TC antes)
* Nível de consciência (Glasgow), padrão respiratório, pupilas, movimentos oculares, resposta motora
Coma
Glasgow 3
Sistema ativador reticular ascendente
Dois hemisférios, tálamo e mesencéfalo
Frontal
Comportamento, juízo crítico da realidade, aprendizado, memória, fala
Ínsula
Traduz percepções em emoções => coordenação dos medos e anseios
Temporal
Fala, audição, memória
Parietal
Consciência, percepção espacial, sensorial de dor, calor e frio
Occipital
Interpretação de estímulos visuais
Cerebelo
Equilíbrio e tônus
Tronco
Respiração, PA, FR
Resposta motora
1-6
Resposta verbal
1-5
Resposta pupilar
0-2 (subtrai)
Resposta ocular
1-4
Exame neurológico
O que avaliar?
Reflexos de tronco
* Função pupilar
* Olhar conjugado
Padrão respiratório
Fraqueza assimétrica
Exame neurológico - reflexos do tronco
Mesencéfalo
Fotomotor (luz) - II (óptico) e III (oculomotor)
Exame neurológico - reflexos do tronco
Ponte
- Córneo palpebral (algodão) - V (trigêmeo) e VII (facial)
- Oculocefálico - olho de boneca - VI (abducente) e VIII (vestibulococlear)
- Oculovestibular - prova calórica - VI (abducente) e VIII (vestibulococlear)
Exame neurológico - reflexos do tronco
Bulbo
Reflexo da tosse - IX e X - avaliar morte encefálica
Exame neurológico - reflexos do tronco
Função pupilar
Mesencéfalo: origem do terceiro nervo craniano => pupila midriática
- Se for em outra estrutura fica miótico
Exame neurológico - reflexos do tronco
Olhar conjugado
- Lobo frontal a direita empurra olhos para lado esquerdo e vice-versa => olho indica para que lado está a lesão
- Crise epiléptica, descarga elétrica => hiperfunção => desvia para o outro lado
Exame neurológico - padrão respiratório
Localização
- Encéfalo ou diencéfalo => Cheyne-Stokes => apnéia, cresce e decresce (C - cérebro)
- Mesencéfalo => hiperventilação neurogênica central => amplitude mantida em alta frequência (perto do cérebro)
- Ponte => apnêustica => respira fundo, mantém e solta (P-ponte)
- Bulbo => Biot => varia padrões (B- bulbo)
- Cluster => entre bulbo e ponte (ponte inferior)
Exame neurológico
Fraqueza/ força
Lado direito controla força do lado esquerdo e vice versa até decussação das pirâmides (até o bulbo), depois fica ipsilateral
Situações especiais
Síndrome de Wernicke - Korsakoff
- Alteração do conteúdo da consciência
- Deficiência de vit B1
- Oftalmoplegia
- Ataxia
- Confusão mental
- Fatores de risco => etilismo, cirurgia bariátrica e desnutrição
- Pode ser precipitada pela correção inadequada de hipoglicemia (tem que cuidar da tiamina)
- Beribéri seco: polineuropatia
- Beribéri molhado: ICC de alto débito
- Tratamento: reposição de vit B1
- 500 mg 8/8 h por 2 dias EV
- 300 mg/dia por mais 5 dias VO
- 100 mg/dia
Situações especiais
Estado confusional agudo/ Delirium
Alteração do conteúdo da consciência
Alteração aguda e flutuante do estado mental E inatenção +
Pensamento desorganizado OU alteração do nível de consciência
Tratamento: identificar e tratar causa
* Neuroléptico (haloperidol IM) , excepcionalmente benzodiazepínico quando não puder usar neuroléptico
* Parkinsonismo
* Efeito colateral do neuroléptico
Situações especiais
Morte encefálica
Tempo de observação no serviço > 6 horas
Nos casos de pós PCR > 24h
Coma arreativo de Glasgow (3) e apneia persistente
Neuroimagem com lesão cerebral irreversível´e compatível com morte encefálica
Lab: ausência de condições agudas que poderiam levar ao quadro
Cuidado com drogas que podem mimetizar ME (ex; tiopental), 5 meias vidas de BIC (bomba de infusão contínua)
Como testar?
* 2 exames feitos por 2 médicos diferentes que não estejam ligados a unidades de transplante
* Família não precisa aprovar abertura do protocolo, pode escolher médico de confiança para acompanhar o processo
* 1 teste de apneia + 1 teste de gasometria + 1 exame confirmatório (Doppler de carótidas, arteriografia, eletroencefalograma, SPECT cerebral)
Situações especiais
HIC
Acima de 20 mmHg/ 27 cmH2O (normal de 5-15)
Sintomas: cefaleia, náuseas e vômitos, paralisia de nervos cranianos (principalmente VI), rebaixamento do nível de consciência, crise epiléptica
Baixa acuidade visual (papiledema)
Descompensação HIC
* Tríade de Cushing
* Irregularidade do ritmo respiratório
* Bradicardia
* Hipertensão arterial
* Herniação cerebral
* Rebaixamento súbito
* Anisocoria
* Déficit motor
Tratamento
* Neoplasia: corticoide para diminuir edema vasogênico
* AVC I: craniectomia descompressiva
* Hidrocefalia obstrutiva: drenagem LCR
* AVC H/ encefalopatia hipertensiva: controle pressórico
* TCE: abordagem sistemática
