Déficit Motor Flashcards
Conceito
Perda súbita da conectividade entre o SNC e os músculos ou disfunção dos próprios músculos
Ampla faixa de estados patológicos
* Vascular
* Traumático
* Infecção
* Metabólico
* Compressivo
* Outros
Acometimento
Supra-espinhal/encefálico => sinapse mais generalizada, efeitos mais globais
* Podem ser agudos ou crônicos
Medular => quanto mais alto (mais inespecífico => mais generalizado)
Neuropatias periféricas => pode ser mais localizado ou generalizado, depende da localização
* Afeta todos os nervos => desmielinizantes
Transmissão neuromuscular
* Deficiência de acetilcolina => mais generalizado e mais crônico. Presente no corpo inteiro. Up-down regulation => regula expressão de receptores
* SNC, SNP, junção neuromuscular
Muscular
* Não consegue executar mensagem => mais crônico => não funciona mas se desenvolve
* Deficiência da ligação entre actina e miosina, por exemplo
* Distrofia de Duchenne
Distrofia de Duchenne
- Causa fraqueza muscular progressiva que pode afetar movimentos voluntários e involuntários
- Doença neuromuscular genética (gene DMD que produz distrofina => ligado ao cr X) => impede manutenção da membrana celular
- Principalmente homens
- Sinais e sintomas na primeira infância
- Tratamento: busca diminuir risco de progressão da doença
Diagnóstico etiológico
Anamnese + exame físico neurológico + exames complementares
Anamnese
Ajuda a definir anatomia, características e provável etiologia
Local da disfunção
- Identificação: dados pessoais, viagens recentes, procedência
- Queixa principal: escutar o que o paciente tem a dizer => caso ele não souber ou não puder responder => registrar o que é visível/aconteceu
- HMA - história da moléstia atual: evolução, temporalidade e frequência. Quando, como, onde, início, intensidade, duração, fator de melhora ou piora, sintoma associado, tentativa de tratamento e resposta
- ISDS (revisão de sistemas): relação com os demais sistemas do corpo => cefalocaudal
- HPP:entender doenças atuais, crônicas, passadas, procedimentos cirúrgicos, medicações em uso
- HF: investigar doença na família e correlacionar com riscos atuais
- HS: entender a vida e condições do paciente
Exame físico neurológico
- Estado mental: memória, orientação, raciocínio => fazer perguntas que eu sei a resposta
- Pares cranianos: identificar déficit na função destes nervos
- Marcha, postura e coordenação: possíveis distúrbios motores
- Teste de reflexo: buscar por hipo/hiperreflexia e/ou reflexos patológicos
- Avaliação do sistema autônomo: respostas autônomas
- Avaliação sensorial: distribuição sensorial e várias vias sensoriais
- Avaliação motora: avaliação dos músculos, movimentos involuntários, tônus muscular
- Avaliação da força: graduar a força, avaliar movimentos ativos contra resistência
0: não se observa sinal de contratilidade muscular
1: sinais de discreta contratilidade, sem movimentação de articulação
2: movimentação em todos os sentidos normais, eliminando-se a gravidade
3: movimentos de amplitudes normais contra a gravidade
4: mobilidade integral contra a gravidade e certo grau de resistência
5: mobilidade completa quanto a gravidade e quanto a resistência - Mais flácido => lesão aguda de SNC
Nervos cranianos: I
Olfatório (I) - primeira coisa a bater na parede => examinar cada narina, apresentar substâncias com cheiro reconhecível, tampar outra narina
Nervos cranianos: II
Óptico (II) - dois olhos=> atividade da pupila, reação ao estímulo da luz, acuidade visual (colocar números a certas distâncias), teste de campo visual (quadrado)
Nervos cranianos: III
Oculomotor (III) - adiciona óculos => pedir para paciente acompanhar movimentação do olho sem movimentar a cabeça, olhar se tem ptose associada, se tem movimentação simétrica, observar se a pupila se acomoda em relação a luz (anisocoria e discoria)
Nervos carnianos> IV
Troclear (IV) quaTROCLEAR=> observar se possui estrabismo (tampar um olho de cada vez)
Nervos cranianos: V
Trigêmeo (V) trigêmeos e os pais=> função sensitiva e motora. Ajuste grosso e fino para parte sensitiva com chumaço de algodão. Comparando hemifaces
Nervos cranianos: VI
Abducente (VI) ABDUSCEIS => analisado em conjunto com oculomotor (III) e troclear (IV)
Inerva o músculo reto lateral => responsável pela mira lateral
* Lesão => estrabismo convergente, pode causar hipertensão intracraniana se for comprimido
* Fixar a visão no dedo do examinador e perseguir o dedo até verificar a integralidade dos seis músculos extraoculares em H ou asterisco
Nervos cranianos: VII
Facial (VII) - 7 ao contrário f => pedir para paciente fazer expressões fortes e movimentar contra a resistência, estímulo doloroso
Nervos cranianos: VIII
Vestibulococlear (VIII) - 8 dá pra tirar => equilíbrio e observação do nistagmo. Diapasão no processo mastóideo e no topo do crânio
Nervos cranianos: XIX
Glossofaríngeo (XIX) - g minúsculo parece 9 => pedir pra falar A e observar desvio na úvula. Palito na parte posterior da faringe e observar náusea (sinal que está ativo). Testar queda do palato
Nervos cranianos: X
Vago (X) - difícil de tirar => náusea e vômito pelo estímulo vago
Nervos cranianos: XI
Acessório (XI) - tirou? acessório => resistência na movimentação da face, movimentação do trapézio
Nervos cranianos: XII
Hipoglosso (XII)
* Inervação da língua
* Observar língua em repouso na boca
* Colocar língua para fora e pedir que movimente de um lado para o outro
* Examinar força com a língua na bochecha contra a resistência do examinador
* Lesão para lado da lesão pelo músculo genioglosso quando protraída (para fora)
* Lesão contralateral quando a língua está dentro da boca
Exames complementares
**Exames laboratoriais **
Hemograma, função renal, perfil bioquímico, painel hepático, CK (marca destruição muscular), marcadores inflamatórios e infecciosos
Avaliação do líquor (LCR) => punção
* Transparente e incolor
* Leuc 0-5: não tem
* Hm 0-5: não tem
* HM 0-5: não tem
* Pt 15-45: pouca proteína, muita fala a favor de infecção => quebra da barreira hematoencefálica
* Gli (0.60): muita glicose. Glicemia alterada na meningite (bactéria usa). Mede do sangue e do líquor e compara
* pLCR 3-15: medida por aparelho. Aprox 400 ml. P entre 3 e 15 mmHg. Se estiver abaixo não tem problema
Exames de imagem
Tecido morto: AVC isquêmico
Não consegue identificar giros e sulcos => sem edema
Duas urgências
* Edema citotóxico: morte celular => edema
* Edema por irritação (sangue) => inflamação => edema
Herniação pelo forame magno (passa final do tronco e início da medula) => conteúdo da calota desce pelo forame => esmaga tronco => tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, bradipnéia ou alteração do padrão respiratório)
Quanto maior isquemia => maior edema => mais baixa a obstrução
Em tumor, dá pra ver edema peritumoral/perilesional (margem mais escura)
Diferenciar isquemia nova e antiga pela presença de tecido cicatricial (murcha), perda da diferença cortico-subcortical (mais antigo)
AIT: déficit que acontece e passa
AVC Isquêmico pode demorar de 12-24h para aparecer
Trombólise de 4 horas e meia
AVC Hemorrágico sempre vai aparecer, sangramento não dá e passa
Tipos de hematoma
* Extradural: dura segura sangramento => desvio de linha média
* Subdural: meia lua
* Intraparenquimatoso: mais difuso
Diagnóstico diferencial
AIT
AVC
* Hemorrágico => sangue é irritativo => rebaixa limiar convulsivo
TCE (traumatismo cranioencefálico)
Hipoglicemia
DHE (distúrbios hidroeletrolíticos)
- Muito Na => hipertensão intracraniana => se corrigir muito rápido pode levar a desmielinização
Paralisia focal do nervo: facial e trigêmeo (herpes zóster)
Paralisia de Todd
TRM (traumatismo raquimedular)
Encefalite
Meningite
LEIC (lesões expansivas intraventriculares)
Glicose 70-100 mg/dL
Guillain-Barré => déficit começa de baixo pra cima => após infecção. Cuidado com depressão do sistema respiratório. Desmielinização do nervo periférico
Punção lombar: indicações diagnósticas
Suspeita de:
* Doenças infecciosas e/ou inflamatórias do SNC;
* Doenças desmielinizantes;Neoplasias no SNC;
* Aminoacidopatias;
* Distúrbios neurotransmissores;
* Síndromes demenciais (indicação relativa para exclusão de etiologia infecciosa).
* Indicada no seguimento de conduta diagnóstica, mediante alterações neurológicas inexplicadas (p. ex., convulsões, polineuropatia ou rebaixamento do nível de consciência)
Punção lombar: indicações terapêuticas
- Difusão rápida de substância no sistema liquórico
- Administração ou infusão intratecal de medicamentos (p. ex., quimioterápicos, antibióticos, corticoides, antiespásticos de ação medular);
- Administração de anestesia raquidiana;
- Alívio de cefaleia intensa ocasionada por hipertensão intracraniana idiopática
Punção lombar: contraindicações absolutas
Recusa do paciente ou do seu responsável legal;
Herniação do SNC;
Lesão neurológica com efeito de massa;
Infecção de pele no local da punção ou no trajeto (p. ex., varicela, abscesso epidural)
Punção lombar: contraindicações relativas
- Sinais clínicos de hipertensão intracraniana não pesquisada ou não tratada;
- Suspeita de efeito de massa intracraniana (p. ex., sinais neurológicos focais);
- Alterações da coagulação sanguínea (p. ex., plaquetas < 30.000 (sangramento por trauma mínimo); RNI > 2,0); *
- Comprometimento cardiorrespiratório grave que impeça a mobilização adequada;
- Cirurgia lombar prévia;
- Obesidade mórbida (por dificuldade técnica e falta de agulha adequada)
Fraqueza
Parestesia
Sensação de dormência ou formigamento
Fraqueza
Tetraparesia
fraqueza dos quatro membros
Fraqueza
Mialgia
Dor muscular
Fraqueza
Plegia
Fraqueza tão intensa que não consegue gerar movimentos
Fraqueza
Fasciculações
Contrações visíveis ou palpáveis dentro de um músculo decorrentes da descarga espontânea de uma unidade motora
Fraqueza
Tipo de síndrome: desmielinizante
- Dano à bainha de mielina => prejudica condução de sinais dos nervos
- Pode afetar movimentação, cognição, sensação, etc
Fraqueza
Tipo de síndrome: axonal
- Dano ao axônio
- Maior fraqueza muscular e de déficits sensoriais, progressão mais grave que a desmielinizante
Fraqueza
Síndrome de Guillain-Barrét
- Polineuropatia autoimune aguda ou subaguda => doença desmielinizante que afeta o sistema nervoso periférico (SNP)
- Início agudo, com progressão rápida => fraqueza muscular nas pernas, que pode progredir para os membros superiores e rosto, podendo afetar os quatro membros e causar doença nervo-cranianas, levando a perda profunda dos reflexos tendíneos
- Insuficiência respiratória: principal causa de morte
- Perna e depois braço
- Disfagia, disfonia
- Parestesia, prurido, lombalgia (inflamação das raízes nervosas)
OBS: não necessariamente tem padrão ascendente e nem sempre tem perda sensitiva
- Campylobacter jejuni (gastroenterite aguda)
- Mimetismo molecular
- Nervos cranianos (vago e glossofaríngeo principalmente) => fraqueza bulbar e dificuldade no manejo de secreções e na manutenção das vias respiratórias
- Dissociação albumino-citológica (diferença entre a concentração de proteínas (especialmente representada pela albumina) e a concentração de células no líquor => contagem de células normal (ou seja, < 5 células/ mm3) e proteína total aumentada)
- Variações: PDIA, Miller-Fisher, NAMA, NASMA
- Diagnóstico: eletroneuromiografia, análise de líquor (pode ser normais no início do quadro)
- Tratamento: imunoglobulina (principal) ou plasmaferese
Fraqueza
Mielina no SNC
Oligodendrócitos
Fraqueza
Mielina no SNP
Células de Schwann
Fraqueza
Diagnóstico topográfico
- Comando do córtex motor (giro pré-central) => vai pelos axônios até os primeiros neurônios motores => passam pela coroa radiada, se agrupam na cápsula interna e chegam ao tronco => se dividem em um feixe que cruza para o lado contralateral na altura das pirâmides bulbares (decussação das pirâmides) formando o trato corticoespinhal lateral => uma parte das fibras continua ipsilateral (trato corticoespinhal anterior
- Feixe cruza a decussação das pirâmides bulbares => chega a substância cinzenta da medula (corno anterior H medular) => sinapse com o segundo neurônio motor => transmissão da informação até o músculo pela liberação de neurotransmissores na placa motora
Fraqueza
Lesão piramidal/ de neurônio motor superior
PARALISIA ESPÁSTICA
Força diminuída ou abolida
Reflexos profundos aumentados (hiperreflexia) => função inibitória, impede reflexo aumentado
Sinais e sintomas de “liberação” piramidal => impede que “segure os estímulos”
Sinal de Babinski
Hipertonia elástica/espasticidade
Hipotrofia muscular
Sem miofasciculações
Etiologias
* Neoplasias do sistema nervoso central;
* AVC;
* Doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (ex.: esclerose múltipla);
* Traumatismo;
* Doenças heredodegenerativas;
* Deficiências nutricionais (ex.: deficiência de vitamina B12);
Fraqueza por redução da ativação dos neurônios motores inferiores
A eletromiografia (EMG) mostra que, na fraqueza relacionada ao neurônio motor superior, as unidades motoras têm redução da frequência máxima de descarga
Se lesão for acima da decussação: sintomas contralaterais à lesão
Se lesão for abaixo da decussação: sintomas do mesmo lado
Fraqueza
Lesão da unidade motora/ do neurônio motor inferior
PARALISIA FLÁCIDA
MARCHA HEMIPLÉGICA
* Fraqueza neuropática
* Distúrbios dos neurônios motores inferiores nos núcleos motores do tronco encefálico e do corno anterior da medula espinal ou disfunção de axônios
* Não consegue chegar ao músculo para exercer a contração (mesmo com estímulo do primeiro neurônio)
* Força diminuída ou abolida
* Reflexos tendinosos também diminuídos (hiporreflexia ou arreflexia)
* Como músculo não recebe qualquer estímulo => flacidez (hipotonia), atrofia muscular, presença de fasciculações e reflexo cutâneo-plantar normal (sem Babinski)
Junção neuromuscular => síndromes de transmissão
- MARCHA PARÉTICA OU ESCARVANTE
- Perda funcional de fibras musculares devido a falhas na sua ativação
- Fraqueza flutuante (pior no final do dia ou após esforços, e melhora com repouso)
- Manobra de Mingazzini => fatigabilidade muscular
- Miastenia gravis
Lesão do Músculo
- Diminuição no número ou na força contrátil das fibras musculares ativadas dentro de unidades motoras.
- Lesão muscular
- Fraqueza associada a aumento de enzimas musculares (creatinofosfoquinase, até aldolase, LDH e TGO), sem alterações neurológicas que comprometem reflexo ou trofismo
- Geralmente na miopatia a fraqueza é proximal (cintura escapular e pélvica)
- OBS: Às vezes, a distinção clínica entre fraqueza neuropática (neurônio motor inferior) e miopática é difícil, embora seja mais provável que a fraqueza distal seja neuropática e a simétrica proximal seja miopática
