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Cardio e Pneumo > Insuficiência Cardíaca - Caso 07 > Flashcards

Insuficiência Cardíaca - Caso 07 Flashcards

1
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Conceito

A

Síndrome clínica decorrente de alterações estruturais e/ou funcionais do coração que resultam em prejuízo ao seu enchimento e/ou esvaziamento de sangue, gerando aumento nas pressões intracavitárias que culminam em congestão venocapilar pulmonar e/ou venosa sistêmica.

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2
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Grupos

A
  • IC com fração de ejeção normal do ventrículo esquerdo(ICFEN);
  • IC com fração de ejeção reduzida do ventrículo esquerdo(ICFEP).
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3
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Valor NORMAL Fração de Ejeção

A
  • HOMEM -> 52-72%
  • MULHER 54-74%
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4
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Valor Fração de Ejeção - ICFER

A

FE < 40%

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5
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Valor Fração de Ejeção - ICFEN/P

A

FE ≥ 50%

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6
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Epidemiologia

A
  • 1-2% da população;
  • Prevalência igual entre sexos;
  • Aumento da prevalência com aumento da idade(10% pessoas com >65 anos).
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7
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Principal Etiologia

A

Doença Arterial Coronariana(DAC)

60-75% Casos

HAS - Fator Contribuinte em 75% dos casos

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8
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Principais Causas - ICFER

A
  • DAC;
  • Sobrecarga de Pressão;
  • Sobrecarga de Volume;
  • Pneumopatias Crônicas;
  • Cardiomiopatias dilatadas não isquêmicas;
  • Infecções - CHAGAS!;
  • Arritmias crônicas.
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9
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Causas de Sobrecarga de Pressão

A
  • HAS;
  • Estenoses Valvares.
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10
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Causas de Sobrecarga de Volume

A
  • Insuficiências Valvares;
  • Shunts intra ou extracardíacos.
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11
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Principais Causas - ICFEN

A
  • DAC;
  • HAS;
  • Estenoses Valvares;
  • Envelhecimento…
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12
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Principais Causas - IC DE ALTO DÉBITO

A
  • Beribéri(Def. B1);
  • Tireotoxicose;
  • Eritrodermia;
  • Anemia grave;
  • Insf. Hepática.
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13
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Prognóstico

A

RUIM

30-40% dos pctes morram dentro de um ano após diagnótico de IC Sintomática.
60-70% em 5 anos.

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14
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Principal Determinante de Prognóstico

A

CLASSE FUNCIONAL

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15
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Principal Sistema - Classe Funcional

A

NYHA

New York Heart
Association

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16
Q

V ou F

O NYHA se fundamenta em parâmetros puramente clínicos

A

VERDADEIRO

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17
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

NYHA I - Descrição

A

Atividade física comum não provoca fadiga excessiva, dispneia ou palpitação.

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18
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

NYHA II - Descrição

A
  • Atividade física comum provoca fadiga, dispneia palpitação ou angina.*
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19
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

NYHA III - Descrição

A

Confortável em repouso; menos que a atividade física normal causa fadiga, dispneia, palpitação ou angina.

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20
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

NYHA IV - Descrição

A

Sintomático em repouso; qualquer atividade física aumenta o desconforto.

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21
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

NYHA II - Sobrevida

A

75% em 5 anos

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21
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

NYHA I - Sobrevida

A

85% em 5 anos

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22
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

NYHA III - Sobrevida

A

50% em 5 anos

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23
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

NYHA IV - Sobrevida

A

50% em 1 ano

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24
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Escala Utilizada para classificar Progressão da Doença

A

AHA

American Heart Association

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25
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

AHA A - Descrição

A

Paciente assintomático e SEM alterações estruturais/funcionais cardíacas, mas sob risco de desenvolver IC devido à presença de fatores etiológicos.

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26
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

AHA B - Descrição

A

Paciente assintomático COM alterações estruturais/funcionais cardíacas.

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27
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

AHA C - Descrição

A

Paciente sintomático e com alterações estruturais/funcionais cardíacas

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28
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

AHA D - Descrição

A

Paciente sintomático em repouso apesar de tratamento otimizado, que interna com frequência e apresenta alterações estruturais/funcionais avançadas.

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29
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Definição - Débito Cardíaco

A

DC = FC x DS

FC - Frequência Cardíaca
DS - Débito Sitólico

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30
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Cálculo Fração de Ejeção

A

FE = DS/VDF x 100

VDF - Volume Diastólico Final

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31
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Determinantes Débito Sistólico

(3)

A
  • Pré-carga;
  • Contratilidade;
  • Pós-carga.
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32
Q

Lei de Frank-Starling do Coração

Definição

A

DS aumenta em proporção à pré-carga ventricular.

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32
Q

Pós-carga Ventricular

Definição

A

Tudo aquilo que promove resistência à ejeção de sangue do ventrículo.

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33
Q

Pós-carga Ventricular

Determinantes

A
  • Grau de vasoconstrição das arteríolas periféricas;
  • Estenose de Valva Aórtica;
  • Rigidez da parede Aórtica;
  • Dilatação ventricular.
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34
Q

Aumento de Pós-carga

Consequência

A

Diminuição DS e DC

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35
Q

Lei de Laplace

Definição

A

A tensão da parede ventricular é:
* Diretamente proporcional ao raio da cavidade e à pressão intracavitária;
* Inversamente proporcional à espessura do miocárdio.

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35
Q

COMPLETE:

O aumento da espessura do VE _ _ _ _ _ _ (reduz/aumenta) a tensão em sua parede, assim _ _ _ _ _ _(reduzindo/aumentando) a pós-carga.

A

Reduz
Reduzindo!

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36
Q

ICFER

Fisiopatologia

A

Evento Índice -> Perda cardiomiócitos/Perda de força nos cardiomiócitos -> Diminuição da capacidade de bombear sangue.

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37
Q

ICFER

Fisiopatologia - Sistemas Neuro-Hormonais Compensatórios

(3)

A
  • Sistema Adrenérgico;
  • Sistema R-A-A;
  • Sistema de Citocinas
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38
Q

ICFER

Ativação interrupta dos sistemas compensatórios culmina em….

A

REMODELAMENTO CARDÍACO

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39
Q

ICFER

Consequências do excesso de Adrenlina, Angiotensina II e Aldosterona no coração

(3)

A

Primeiro gera hipertrofia compensatória e posteriormente..:

  • Disfunção Contrátil;
  • Necrose/Apoptose/Autofagia dos Cardiomiócitos;
  • Substituição da matriz extracelular por arcabouço fibrótico.
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40
Q

ICFEN

Fisiopatologia

A

Hipertrofia concêntrica do VE -> Grande aumento nas pressões de enchimento

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41
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Principal Manifestação Clínica

A

DISPNEIA

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42
Q

Conceitue

Ortopneia

A

Dispneia que surge com o decúbito dorsal, sendo uma queixa mais tardia na evolução da doença

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43
Q

V ou F

A principal causa de insuficiência do coração direito é a insuficiência do coração esquerdo.

A

VERDADEIRO!!

BORDÃO CLÁSSICO

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44
Q

Qual nome dessa Respiração e em qual IC está mais presente?

A

Respiração de Cheyne-Stokes - Presente em até 40% dos portadores de ICFER avançada.

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45
Q

Caquexia Cardíaca

Definição

A

Perda ponderal involuntária do paciente com IC avançada superior a 6% do peso basal em período menor ou igual a seis meses.

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46
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Sinais Clínicos

A
  • Dispneia em repouso;
  • Caquexia;
  • Diminuição PA(IC avançada);
  • Baixa Pressão de Pulso;
  • Turgência Jugular Patológica.
47
Q

Pulso Alternans

Típico de…

A

ICFER MUITO GRAVE

48
Q

V ou F

A ausência de estertores pulmonares no exame físico permite afastar o diagnóstico de IC

A

FALSO!

NÃO permite!

49
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

B3 pode aparecer na…

A

B3 - ICFER!

B4 - ICFEN

50
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Exames Complementares

(6)

A
  • Laboratórios;
  • ECG;
  • RX Tórax;
  • Ecocardiograma;
  • Biomarcadores(BNP e NT-ProBNT);
  • Teste de Esforço.
51
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Exames Laboratorias Solicitados

(8)

A
  • Hemograma;
  • Hepatograma;
  • Lipidograma;
  • Função Renal;
  • Eletrólitos;
  • Glicemia;
  • Hormônios Tireoidianos;
  • EAS.
52
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Alterações RaioX de Tórax

A
  • Cardiomegalia;
  • Linhas B de Kerley…
53
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Exame Obrigatório

A

Ecocardiograma Transtorácico

54
Q

Ecocardiograma Transtorácico

Quado Repetir

A

Após 3-6 meses de tratamento com drogas modificadoras de doença.

Descompensações Agudas

55
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Critérios Diagnósticos

(2)

A

Framingham e Boston

56
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Critérios Maiores - Framingham

(9)

A
  • Dispneia paroxística noturna;
  • Turgência jugular patológica;
  • Estertores pulmonares;
  • Cardiomegalia no Rx de tórax (índice cardiotorácico > 50%);
  • Edema agudo de pulmão;
  • B3;
  • PVC > 16 cmH2O;
  • Refluxo abdominojugular;
  • Perda de peso > 4,5 kg em cinco dias em resposta ao tratamento.
56
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Critérios Menores - Framingham

(7)

A
  • Edema de membros inferiores bilateral;
  • Tosse noturna;
  • Dispneia aos esforços ordinários;
  • Hepatomegalia;
  • Derrame pleural;
  • Diminuição da capacidade funcional em 1/3 da máxima registrada previamente;
  • FC > 120 bpm.
57
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Critérios de Framingham - Diagnóstico

A
  • 2 CRITÉRIOS MAIORES;
  • 1 CRITÉRIO MAIOR + 2 MENORES
58
Q

ICFER

Tratamento - Drogas que prolongam a sobrevida

A

IECA e BETABLOQUEADORES

59
Q

ICFER

Tratamento - BB que podem ser utilizados

(3)

A
  • Carvedilol;
  • Metoprolol;
  • Bisoprolol
60
Q

V ou F

A combinação IECA + BB deve ser prescrita para todo paciente que apresenta queda significativa na FE do VE (< 40%), exceto aqueles que se encontram assintomáticos.

A

FALSO!!

Prescrito inclusive para ASSINTOMÁTCOS

61
Q

Tratamento - ICFER

Paciente com franca congestão pulmonar… O que fazer antes de iniciar BB

A

Controlar Hipovolemia com Diuréticos de Alça

62
Q

Tratamento ICFER

Paciente DPOC/Asmático - Qual BB de escolha

A

Bisoprolol

63
Q

Tratamento ICFER

ICFER Sintomática… o que associar ao IECA+BB

A

Antagonistas da aldosterona

Espironolactona e Eplerenona

64
Q

Tratamento ICFER

Paciente NYHA III e IV… qual droga associar?

A

Espironolatona

  • Evitar em pacientes com creatinina > 2,5 mg/dl ou K+ sérico persistentemente elevado.
65
Q

Tratamento ICFER

Paciente não tolera IECA + BB… Qual estratégia é adotada?

A

Hidralazina com Nitrato

66
Q

Tratamento ICFER

ICFER + DM2… Droga de escolha para controle glicêmico

A

Primeira escolha = Metformina

Segunda Linha = ISGLT2

67
Q

Tratamento ICFER

Drogas que melhoram sintomas

A
  • Furosemida;
  • Digoxina.
68
Q

Tratamento ICFER

Medidas Não Farmacológicas

A
  • Exercício Físico - APENAS se Controlada;
  • Dieta com limitação de Sódio;
  • Abstenção de tabagismo, etilismo, drogas ilícitas;
  • Vacinação Influenza e Pneumococo.
69
Q

Tratamento ICFER

AHA A

A

Controle das comorbidades

70
Q

Tratamento ICFER

AHA B

71
Q

Tratamento ICFER

AHA C

A

IECA/BRA + BB + ESPIRONO

  • Pode fazer ISGLT2
72
Q

Tratamento ICFER

AHA D

A

Cardioversor Implantável

73
Q

Tratamento ICFEP

Pilares

(4)

A
  • Controle Congestão Pulmonar;
  • Controle Pressão Arterial;
  • Prevenção/Tratamento Taquicardia;
  • Tratamento comorbidades associadas.
74
Q

Tratamento ICFEP

Tratamento - Congestão Pulmonar

A
  • Diuréticos;
  • Nitratos.

OBS: Ambos devem ser feitos de forma muito cautelosa.

75
Q

Tratamento ICFEP

Controle - HAS

A
  • Não há preferência de anti-hipertensivos
76
Q

Tratamento ICFEP

Principal meta terapêutica

A

Controle Pressão Arterial

77
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Formas de Classificação

(4)

A
  • Síndrome Clínica;
  • Tempo de evolução da doença;
  • Tipo de Disfunção Ventricular;
  • Perfil Hemodinâmico.
78
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Classificação - Perfil Hemodinâmico

A

● “Quente e Seco”(A);
● “Quente e Úmido”(B);
● “Frio e Úmido”(C);
● “Frio e Seco”(L).

79
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Perfil Hemodinâmico - Perfil A

A

“Quente e Seco”

Sem baixo DC e sem congestão pulmonar

80
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Perfil Hemodinâmico - Perfil B

A

“Quente e Úmido”
Sem baixo DC e com congestão pulmonar

81
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Perfil Hemodinâmico - Perfil C

A

“Frio e Úmido”
Com baixo DC e com congestão pulmonar

82
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Perfil Hemodinâmico - Perfil L

A

“Frio e Seco”
Com baixo DC e sem congestão pulmonar

83
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Abordagem Inicial - Etapas

4

A
  • Triagem dos pacientes com risco imediato à vida;
  • Fluxograma diagnóstico de ICA;
  • Estratificação do prognóstico intra-hospitalar;
  • Terapêutica inicial.
84
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Abordagem Inicial - Definição de Risco imediato à vida - Critérios Avaliados

A
  • O provável fator causal;
  • O estado clínico do paciente;
  • A presença de arritmias e/ou sinais de isquemia no ECG;
  • O aumento de marcadores de necrose miocárdica; e
  • Parâmetros inflamatórios sistêmicos.
85
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Paciente com risco imediato à vida, tratamento deve ser iniciado nos primeiros…

(tempo)

A

30 minutos!

86
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Fluxograma Diagnóstico - Pontos Chave

A
  • Confirmar a existência de ICA;
  • Definir forma de apresentação (ICA “nova” ou IC “crônica agudizada”);
  • Definir tipo de IC (ICFER, ICFEN);
  • Identificação de fatores etiológicos/descompensadores;
  • Identificação de comorbidades não cardíacas associadas;
  • Traçar perfil hemodinâmico.
87
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Fluxograma Diagnóstico - Critério Diagnóstico Utilizado

A

Framingham

* OBS: Algumas pessoas comentaram que o boston era utilizado

88
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Exames Complementares

A
  • Peptídeos natriuréticos;
  • Laboratório básico;
  • ECG;
  • Ecocardiograma;
  • USG de tórax.
88
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Exames Laboratorias

11

A
  • Hemograma;
  • Função renal (ureia e creatinina);
  • Hepatograma;
  • Coagulograma (TAP e PTT);
  • Glicemia;
  • Eletrólitos (sódio, potássio e magnésio);
  • Gasometria venosa;
  • Lactato;
  • Proteína C-reativa;
  • Marcadores de necrose miocárdica, com preferência pelas troponinas cardioespecíficas;
  • TSH se > 60 anos ou suspeita de tireoidopatia.
89
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Ecocardiograma deve ser realizado em até…

90
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

IC Crônica “Descompensada”

Padrão de Congestão

A

Hipervolemia Absoluta

91
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

IC Crônica “Descompensada”

Início dos Sintomas

92
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

IC Crônica “Descompensada”

Sintoma Principal

A

Dispneia progressiva ou fadiga

93
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

IC Crônica “Descompensada”

PA Sistólica

A

Normal ou Baixa

94
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

IC “Aguda Nova”

Padrão de Congestão

A

Redistribuição da volemia da periferia para pulmões

95
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

IC “Aguda Nova”

Início dos Sintomas

96
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

IC “Aguda Nova”

Sintoma Principal

A

Dispneia Aguda

97
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

IC “Aguda Nova”

PA Sistólica

A

Alta ou Normal

98
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Principais Fatores Etiológicos/Descompensadores

A
  • Medicamentos inapropriados;
  • IAM;
  • TEP;
  • Miocardite;
  • Arritmias;
  • IRA;
  • HAS não controlada.
99
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Principais Comorbidades NÃO Cardíacas Associadas

A
  • DPOC;
  • Asma;
  • Ansiedade;
  • IRA;
  • Tireoidopatias.
100
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Perfil Hemodinâmico mais frequênte e de melhor prognóstico

A

Quente-úmido

Perfil B

101
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Perfil Hemodinâmico de pior prognóstico

A

Frio-úmido

Perfil C

102
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Ferramenta para estratificação de Risco

103
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

ADHERE - Parâmetros

A
  • Ureia;
  • PA Sistólica.
104
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

ADHERE - Baixo Risco

A
  • Ureia ≤ 43 ;
  • PA Sistólica ≥ 115.
105
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

ADHERE - Intermediário Baixo Risco

A
  • Ureia ≤ 43 ;
  • PA Sistólica ≤ 115.
106
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

ADHERE - Intermediário Médio Risco

A
  • Ureia ≥ 43 ;
  • PA Sistólica ≥ 115.
107
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

ADHERE - Alto Risco

A
  • Ureia ≥ 43 ;
  • Cr > 2,7;
  • PA Sistólica ≤ 115.
107
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

ADHERE - Intermediário Alto Risco

A
  • Ureia ≥ 43 ;
  • Cr < 2,7;
  • PA Sistólica ≤ 115.
108
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA NOVA

TRATAMENTO - Quente-seco

A
  • PAS > 110mmHg:
    IECA/BRA
    BB
    Suspende Diurético.
109
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA NOVA

TRATAMENTO - Quente-úmido

A
  • PAS 85-110mmHg:
    Vasodilatador
    Furosemida
    BB
    IECA/BRA
  • PAS > 110mmHg:
    Vasodilatador
    Furosemida
    BB
    IECA/BRA
110
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA NOVA

TRATAMENTO - Frio-úmido

A
  • PAS 85-110 mmHg:
    Avaliar Volemia
    Vasodilatador
    Inotrópicos
    Furosemida
    BB Suspenso
    IECA/BRA Suspenso
  • PAS < 85 mmHg:
    Avaliar Volemia
    Inotrópicos
    Vasoconstritores
    Furosemida
    BB Suspenso
    IECA/BRA Suspenso
111
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA NOVA

TRATAMENTO - Frio-seco

A

Repor volume
IECA/BRA suspenso
BB suspendo

112
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA AGUDIZADA

TRATAMENTO - Quente-seco

A

IECA/BRA
BB
Suspende Diurético

113
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA AGUDIZADA

TRATAMENTO - Quente-úmido

A

Vasodilatador
Furosemida
BB
IECA/BRA

114
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA AGUDIZADA

TRATAMENTO - Frio-úmido

A
  • PAS 85-110 mmHg:
    Vasodilatador
    Inotrópicos
    Furosemida
    BB suspenso
    IECA/BRA
  • PAS < 85 mmHg:
    Inotrópicos
    Vasoconstritores
    Furosemida
    BB suspenso
    IECA/BRA suspenso
115
Q

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA AGUDIZADA

TRATAMENTO - Frio-seco

A

Reposição de volume
IECA/BRA suspenso
BB suspenso

Cardio e Pneumo (10 decks)

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