Insuficiência Cardíaca Flashcards
Definição
Síndrome clínica complexa,
na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a
atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo
somente com elevadas pressões de enchimento
Classificação de acordo com fração de ejeção
A principal terminologia usada historicamente para definir IC
baseia-se na FEVE e compreende pacientes com FEVE normal
(≥ 50%), denominada IC com fração de ejeção preservada
(ICFEp), e aqueles com FEVE reduzida (< 40%), denominados
IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Por outro lado,
pacientes com fração de ejeção entre 40 e 49% sempre foram
considerados como “zona cinzenta da fração de ejeção” e
não recebiam denominação específica. No entanto, mais
recentemente, passaram a ser definidos como IC de fração
de ejeção intermediária (mid-range ou ICFEi)
Qual dos subtipos tem melhor resposta terapêutica: ICFEr ou ICFEp?
ICFEr. O tt do subtipo de FE preservada é desafiador
Padrão típico de alteração estrutura e disfunção de cada subtipo da IC de acordo com fração de ejeção
ICFEr: Alteração estrutural e disfunção sistólica
ICFEr e ICFEi: Alteração estrutural e/ou disfunção diastólica
Classificação funcional da IC
Sistema NYHA
NYHA I: Ausência de sintomas, Assintomático
NYHA II Atividades físicas habituais causam sintomas. Limitação leve; Sintomas leves
NYHA III Atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas. Limitação importante, porém confortável no repouso; Sintomas moderados
NYHA IV Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas no repouso. Sintomas graves
Classificação de acordo com a progressão da doença. Associe com abordagens terapêuticas possíveis
Sistema AHA
A Risco de desenvolver IC. Sem doença estrutural ou sintomas de IC (Controle de fatores de risco para IC: tabagismo, dislipidemia, hipertensão, etilismo, diabetes e obesidade.
Monitorar cardiotoxicidade)
B Doença estrutural cardíaca presente. Sem sintomas de IC (Considerar IECA, betabloqueador e antagonistas mineralocorticoides )
C Doença estrutural cardíaca presente. Sintomas prévios ou atuais de IC (Tratamento clínico otimizado. Medidas adicionais
Considerar TRC, CDI e tratamento cirúrgico
Considerar manejo por equipe multidisciplinar)
D IC refratária ao tratamento clínico. Requer intervenção especializada (Todas medidas acima. Considerar transplante cardíaco e dispositivos de assistência ventricular)
Sobrevida após 5 anos
A sobrevida após 5 anos de diagnóstico pode ser de apenas 35%, com prevalência que aumenta conforme a faixa etária (aproximadamente de 1% em indivíduos com idade entre 55 e 64 anos, chegando a 17,4% naqueles com idade maior ou igual a 85 anos).
Etiologia mais prevalente
Isquêmica
Sinais típicos
Dispneia Ortopneia Dispneia Paroxística Noturna Fadiga/Cansaço Intolerância ao exercício
Sinais mais específicos
PVJ elevada
Reflexo hepatojulgular
B3
Desvio para a esquerda do impulso apical
Sintomas menos típicos
Tosse Noturna Ganho de peso Dor abdominal Perda de apetite e perda de peso Noctúria e oligúria
Sinais menos específicos
Crepitações pulmonares Taquicardia Hepatomegalia e ascite Extremidades frias Edema periférico
Utilidade do Eco
O ecocardiograma transtorácico é exame de imagem de
escolha para o diagnóstico e o seguimento de pacientes com
suspeita de IC. Permite a avaliação da função ventricular
sistólica esquerda e direita, da função diastólica, das espessuras
parietais, do tamanho das cavidades, da função valvar, da
estimativa hemodinâmica não invasiva e das doenças do
pericárdio
Quando deve ser pedido Eco? Para que objetivo
Ecocardiografia na avaliação inicial de todos
os pacientes com suspeita de IC para avaliar
estrutura e função cardíaca, para planejar
tratamento e para estratificação prognóstica
Principal biomarcador. Utilidade. Ponto de corte ambulatorial.
BNP e NT-proBNP. Usado quando há dúvida diagnóstica (esse marcador negativo praticamente afasta IC), e para estratificação diagnóstica de IC (níveis muito elevados = pior prognóstico)
BNP < 35-50
NT-proBNP < 125
Principais etiologias da IC
Isquêmica Hipertensiva Chagásica Valvar Cardiomiopatias Congênitas Cardiotoxicidade Alcóolica Doenças extracardíaca Taquicardiomiopatia Miocardites Periparto
Variação da mortalidade global entre os subtipos de FEVE
No que tange aos subtipos de IC, não parece haver grande diferença em relação à mortalidade global quando estratificados por fração de ejeção preservada, intermediária ou reduzida
Variação da mortalidade global de acordo com AHA e NYHA
A classificação da IC em estágios (A, B, C e D) estabelece
um contínuo de gravidade.47 No entanto, o estágio C
apresenta ampla gama de apresentações, envolvendo
diferentes classes funcionais da NYHA. Esta classificação, por sua vez, apesar de também agregar valor prognóstico,
depende de interpretação subjetiva
Avaliação do prognóstico do pct
Tal raciocínio deve ir além da estimativa de
classe funcional, incluindo dados de história, etiologia, exame
físico, exames complementares, avaliação hemodinâmica e
tolerância às medicações com impacto em mortalidade
Exame mais adequado para avaliação do NYHA. Utilidade
Teste da Caminhada de 6 Minutos ou do teste cardiopulmonar. Esclarecer possível NYHA II (já que esses pcts comumente se encontram autolimitados)
Escores mais utilizados para prognóstico
O Heart Failure Survival Score (HFSS) e
o Seattle Heart Failure Model (SHFM) são os mais aplicados na
prática clínica, mas parecem subestimar o risco do paciente,
especialmente naqueles hospitalizados por IC descompensada
Quando deve ser pedido ECG? O que deve ser buscado?
A realização de eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações
é recomendada na avaliação inicial de todos os pacientes
com IC, para avaliar sinais de cardiopatia estrutural como
hipertrofia ventricular esquerda, isquemia miocárdica,
áreas de fibrose, distúrbios da condução atrioventricular,
bradicardia ou taquiarritmias, que podem demandar
cuidados e tratamentos específicos. Vários destes aspectos
são marcadores prognósticos em muitas cardiopatias, como
na chagásica crônica
Quando deve ser pedido RX? Utilidade? Limitações?
A radiografia simples do tórax, por sua simplicidade, rapidez
de obtenção e ampla disponibilidade, é recomendada na
avaliação inicial dos pacientes com sinais e sintomas de IC, para avaliação de cardiomegalia e congestão pulmonar. Porém, vale ressaltar que a sensibilidade do método é bastante limitada e, ainda, que a disfunção sistólica cardíaca significativa pode ocorrer sem cardiomegalia na radiografia de tórax.66 O método tem maior valor no contexto da IC aguda, em que as alterações de congestão pulmonar são mais intensas. A radiografia de tórax também é útil por sua capacidade de identificar causas pulmonares de dispneia,
como doença pulmonar intersticial, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), neoplasia pulmonar e pneumonia
Exames laboratoriais iniciais
Realização de hemograma, eletrólitos séricos, função renal, glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, função tireoidiana e função hepática
É necessário monitorização laboratorial seriada?
Sim. Monitoração laboratorial seriada
de função renal e eletrólitos ao
longo do tratamento da IC
ECO deve ser repetido rotineiramente na IC?
Não se recomenda a realização de ecocardiograma
de forma rotineira nos pacientes com IC, mas sugere-se
sua repetição naqueles pacientes que exibem mudança
significativa de seu estado clínico, com descompensação
da IC ou perante progressão de sintomas. Também deve
ser considerada a realização de novo ecocardiograma 3 a
6 meses após o tratamento com medicações que modificam
o prognóstico, para avaliação do remodelamento reverso e
estratificação do prognóstico
método padrão-ouro para medidas dos volumes, da massa miocárdica e da fração de ejeção de ambas as cavidades ventriculares.
Ressonância magnética Cardíaca
Indicações para avaliação inicial com RM
A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser
empregada como método alternativo para as avaliações
estrutural e funcional, naqueles pacientes em que o ecocardiograma convencional se mostre inadequado pela
pobre janela acústica. Pode ser empregada para a caracterização
anatômica diagnóstica em pacientes com IC e cardiopatia
congênita complexa
Indicações para AngioTC das coronárias. Que cautelas devem ser consideradas?
A angiotomografia pode ser considerada método de imagem
para a avaliação não invasiva da presença de DAC nos pacientescom IC que tenham probabilidade baixa a intermediária da presença de DAC, ou que apresentem resultados inconclusivos em outros testes de imagem para avaliação de isquemia. Este método deve ser indicado após se considerar seu risco para pacientes específicos, principalmente relacionados à função renal e ao risco de toxicidade, devido ao contraste radiológico, além da necessidade de bradicardia nesses pacientes para a obtenção de imagens diagnósticas de boa qualidade
Utilidade do BNP e NT-proBNP
A dosagem de peptídeos natriuréticos BNP ou NT-proBNP
pode ser útil em casos de dúvidas diagnósticas em pacientes
com queixa de dispneia, podendo servir como exame de
triagem na atenção primária. Valores de BNP < 35 pg/mL
ou NT-proBNP < 125 pg/mL praticamente excluem o
diagnóstico de IC. Valores acima destes cortes necessitam de
avaliação clínica e complementar com ecocardiografia para
confirmar o diagnóstico, caso haja dúvidas pela avaliação
clínica isolada.
Como o BNP e/ou NT-proBNP podem auxiliar na avaliação do prognóstico da IC?
4 Após o ajuste medicamentoso, espera-se redução
dos valores dos peptídeos natriuréticos em resposta ao
tratamento. A ausência desta redução ou o aumento dos
valores indicam mau prognóstico.
Prevenção de IC no grupo A
TT da HAS (meta pressórica < 120)
Interrupção do tabagismo
Redução do consumo excessivo de álcool
Estatinas para pcts com DAC estável ou elevado risco CV
Empaglifozina para diabéticos tipo II (inibidor de SGLT2)
Prevenção de IC no grupo B
IECA +Beta-block para pcts assintomáticos com disfunção do VE de etiologia isquêmica e não isquêmica
Vacinas para todo paciente com IC
Influenza e pneumococo
Pra quais grupos da IC há benefício comprovado e seguro de exercício físico regular?
NYHA II e III
Quando é seguro a prática de atividade sexual na IC? Indicação de medicamento.
Segura nos NYHA I e II. Acima disso, deve ser suspensa até estabilização da condição. Sildenafil.
Quando deve ser desencorajado a gravidez na IC?
NYHA III e IV
Classe medicamentosa de primeira linha para tt da IC
IECA (BRA, caso haja intolerância aos efeitos adversos do IECA, como tosse e angiedema, ou caso haja alergia). Tomar cuidado ao associar IECA + BRA (aumento de efeitos adversos), e NUNCA fazer IECA + BRA + Antagonista de mineralocortidoide (risco elevado de hiperpotassemia)
Cuidados na dosagem de IECA e BRAs
Devido ao risco de piora da função renal, hipercalemia e
hipotensão arterial, os IECAs/BRAs devem ser introduzidos
em doses baixas (especialmente nos pacientes com pressão
arterial limítrofe) e titulação progressiva, até atingir as
doses-alvo, que garantem os benefícios documentados
nos grandes estudos clínicos multicêntricos
Quando deve ser suspenso IECA/BRA com relação a função renal do paciente?
Aceita-se aumento de até 50% da creatinina basal, ou
valor absoluto de até 3 mg/dL, ou clearance da creatinina
estimado > 25 mL/min/m2, sem necessitar reduzir
a dose dos fármacos (IECA ou BRA). Nestes casos, é
recomendável estreita vigilância da função renal e dos
níveis de potássio. Se o potássio ultrapassar os valores
de 5,5 mEq/L, ou a creatinina ultrapassar os valores de
3,5 mg/dL, ou clearance estiver < 20 mL/mim/m2 deve
ser considerada a suspensão do IECA ou do BRA.
Quando deve ser considerado IECA + BRA?
BRA associado à IECA para
disfunção de VE sintomática
para reduzir hospitalização por
IC
Quanto tempo leva para a ocorrência de remodelamento reverso e melhora da FEVE no uso de BB?
Demora (de alguns meses até 12 anos). Desta forma, deve-se iniciar o tratamento com doses baixas, com aumento progressivo a cada 2 semanas,
mediante monitoração de bradicardia ou piora dos sintomas
de IC. Caso haja acentuação dos sintomas, ajuste de diuréticos
e vasodilatadores deve ser tentada antes de se considerar a
redução da dose ou suspensão do BB
Principais BB na IC
Bisoprolol, carvedilol e succinato
de metoprolol para disfunção
de VE sintomática para reduzir
morbidade e mortalidade
Indicações de antagonistas de mineralocorticoides. Cite os 2 principais medicamentos dessa classe.
Estão indicados em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, em classes funcionais II a IV da NYHA, associados ao tratamento padrão, apresentando efeitos contundentes sobre mortalidade e taxasde re-hospitalização. espironolactona/eplerenona
Quando o uso de espironolactoma deve ser usado com cautela? E quando é contraindicado?
O uso de espironolactona em pacientes com insuficiência
renal e níveis séricos limítrofes de potássio deve ser
feito com cautela, necessitando-se de monitorização
frequente e periódica da função renal e de eletrólitos.
• Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes
com insuficiência renal avançada (creatinina > 2,5 mg/dL)
e em pacientes com hipercalemia persistente (em geral
potássio > 5,9 mmol/L).
Indicações para uso de sacubitril/valsartana
Sacubitril/valsartana, em substituição do IECA (ou BRA), para disfunção de VE sintomática, já em uso de terapêutica otimizada com terapia tripla para reduzir morbidade e mortalidade
Mecanismo da ivabradina
inibe seletivamente a corrente If
no tecido do nó sinoatrial, reduzindo a FC
Indicação da ivabradina
Ivabradina para disfunção de VE sintomática, em paciente com terapêutica otimizada, em ritmo sinusal e com FC ≥ 70 bpm, para redução de hospitalização, morte cardiovascular e morte por IC
Contraindicação absoluta da ivabradina
Gravidez
Indicações da Digoxina
Digoxina para disfunção de VE
sintomática, apesar de terapêutica
otimizada com terapia tripla, para
reduzir sintomas e hospitalizações
Digoxina para disfunção de VE, em pacientes com FA sintomáticos, apesar de terapêutica otimizada (incluindo BB), para controle de frequência ventricular
Indicações de diuréticos tiazídicos
Diurético tiazídico associado ao diurético de alça para controle de congestão persistente, apesar de terapêutica otimizada e incrementos na dose de diurético de alça
Principal utilidade de diuréticos de alça
Diuréticos de alça para controle
de congestão.
Principais vasodilatadores para tt da IC
Associação hidralazina + nitrato
Indicações de vasodil
Associação de hidralazina e nitrato para disfunção sistólica sintomática em classe funcional II-IV (NYHA) com contraindicação à IECA ou a BRA (insuficiência renal e/ou hipercalemia), independente de raça
Associação de hidralazina e nitrato para negros autodeclarados com disfunção sistólica sintomática em classe funcional III-IV (NYHA), apesar de terapêutica otimizada
Associação de hidralazina e nitrato para disfunção sistólica assintomática com contraindicação à IECA ou a BRA (IR e/ou hipercalemia), independente de raça
Quando deve ser considerado sucesso terapêutico do TT inicial da IC?
NYHA I 3 a 6 meses após tratamento.
Se for NYHA IV ainda, considerar enviar para especialista em IC
Se for NYHA II-III, realizar nova avaliação da função VE, e acrescentar novo procedimento dependendo da FEVE (Se estiver menor ou maior que 35%), raça do paciente, Ritmo (se sinusal)
