Endocardite Infecciosa Flashcards
Pcts que estão sob risco elevado para EI
- Prótese cardíaca valvar
- Valvopatia corrigida com material prostético
- Antecedente de EI
- Cardiopatia congênita cianótica (CCC) não corrigida
- CCC com material prostético implantado nos últimos 6 meses
- CCC corrigida com lesão residual (shunt)
- Valvopatia em transplantado cardíaco
- Valvopatias (leve, moderada, grave)
- Prolapso mitral moderado/grave
Em quais procedimentos cirúrgicos a profilaxia para EI deve ser feita em pcts de risco?
- Odontológicos (perfuração e/ou manipulação da região periapical ou gengival do dente, ou perfuração da mucosa oral)
- TGI
- GU
- Trato resp (biópsia da mucosa e cirurgias otorrinolaringológicas)
- Dermatológicos e músculo-esqueléticos (drenagem de abcesso)
Medidas de prevenção não-específicas para EI que devem ser seguidas para a população geral, mas reforçadas em pcts com alto risco
- Acompanhamento odontológico semestral
- Desinfecção de feridas
- Evitar tatuagens e piercings
- Erradicação de infec crônicas (urina, pele)
- ATB curativo para qualquer foco de infecção
- Evitar ATB auto-medicada
- Seguir medidas de segurança de qualquer procedimento invasivo à risca
- Limitar uso de cateter infusional. Preferir uso de cateter periférico, trocar a cada 3~~4 dias
Qual o medicamento de escolha para profilaxia odontológica?
Amoxicilina 2g, ou ampilicina, 30~~60 minutos antes do procedimento
Medicamento para profilaxia do Trato respp
ATB anti-estafilo
Medic profilax TGI e GU
Anti-enterocócico (amoxicilina 2g). Uso de DIU pode ser considerado para prevenção de GU
Medic profilax proced dermat ou músculo/esq
Droga anti-estafilo
Que cuidado deve ser tomado pelo menos 2 semanas antes de uma cirurgia eletiva de troca valvar ou implantação de qualquer outro objeto estranho no coração?
Eliminar possibilidade de pct estar carreegando S.aureus no nariz, e se certificar de que não há fontes de sepse dental.
O manejo de uma EI deve ser feita ambulatorialmente, apenas com o médico assistente? Quando deve ser encaminhado a um centro de referência?
NÃO! Toda EI complicada (ICC, abcesso, complicação neurológica ou embólica ou CCC) deve ser encaminhada a centro de referência. Já as EIs não-complicadas podem ser manejadas em hospitais, mas com contato regular com centro de referência, com consultass com o Time da Endocardite, comunicação frequente, e até com visitas externas.
O perfil clínico da EI é simples e bem caracteristico da doença/ V/F
Falso. Perfil clínico varia muito do microorganismo causador, da presença ou ausência de válvula prostética e/ou doença cardiovasc e o modo de apresentação
Sintoma mais comum. Outros sintomas associados.
Febre (>90%), associado com calafrios, perda de peso e falta de apetite.
Embolias são complicações raras da EI. V/F?
FALSO. Embolias se apresentam em até 25% dos pcts com EI, o que torna mandatório que qualquer pct com febre + complicação embólica seja investigado para EI.
Regiões mais comuns para embolia na EI.
Pulmão, cérebro, baço (>30% dos pcts)
Quais os achados comuns da EI nos exames laboratoriais?
Sinais clássicos e inespecíficos de infecção (PCR elevado, VHS elevado, leucocitose, anemia, hematúria microscópica)
Quais achados laboratoriais podem ser usados para diagnosticar EI?
NENHUM! (valor preditivo positivo muito baixo). A interpretação dos achados laboratoriais são úteis apenas para estratificação de risco
Exame de imagem mais importante para diagn, manejo, avaliação do prognóstico, e seguimento antes a pós cirurgia.
Ecocardiografia
Quando Eco transtorácico (TT) deve ser usado? E transesofágico (TEO)?
Qualquer pct com suspeita inicial de EI, e com bacteremia por s. aureus (alta prevalência de EI e de baixo prognóstico).
- Pct com alta suspeita de EI, mas com TT negativo. -
- Quando TT for de qualidade subótima
- Todo paciente com TT positivo para EI (eliminar complicações)
- Pct suspeito de Ei com válvula prostética ou dispositivo intracardíaco.
Pct com alta suspeita de Ei, mas Eco TT e Eco TEO negativos. Como proceder investigação da EI?
Repetir TT e/ou TEO após 5-7 dias. Coontinuar repetindo nesse período se suspeita de EI continua alta
Pct com EI confirmado, mas com suspeita de nova complicação recente da EI. Como proceder investigação?
Repetir TT e/ou TEO para procurar complicação
Pct com EI confirmada, sem evidência clínica e/ou laboratorial de complicações. Eco deve ser repetido?
Sim! TT e/ou TEO (detectar novas complicações silenciosas e monitorar tamanho da vegetação). Tempo e tipo (TT OU TEO) do Eco vai depender dos achados iniciais, tipo de microrg e resposta inicial a terapia
Quando deve ser feito eco intraoperatório?
Em TODOS os pcts com EI que precisem de cirurgia
TEO é recomendada ao fim da ATB para avaliação da forma e morfologia da valva cardíaca. V ou F?
Falso. TT é o que deve ser usado
Quais os critérios maiores para diagn de EI?
Abcesso/pseudoaneurisma, vegetação, nova deicência da valva prostética
Porque o uso de Multi-slice TC é recomendado ao invés de uma angioTC das coronárias?
Pq angioTC aumenta risco de embolização de vegetações e descompensação hemodinâmica.
Qual a utilidade de um TC multi-slice na EI?
- Detectar abcessos/pseudoaneurismas.
- Detecção de lesões cerebrais
- Detecção de abcessos esplênicos
RM tem maior sensibilidade do que TC para diagnóstico de lesões cerebrais. V ou F?
V.
As lesões mais comuns mostradas no RM em pcts com EI são de microlesões isquêmicas. V ou F?
V
Principais preocupações com o uso de FFDG PET/CT como ferramenta suplementar de diagn de EI
1) Inflamação pós-operatória cardíaca aumenta captação de F-FDG no coração, mimetizando o achado de EI, então CUIDADO
2) Várias condições podem aumentar captação de F-FDG (trombo ativo, tumor cardíaco primário, metástase etc). A variação desse exame (WBC SPECT/CT) é bem mais específica para EI, o que ajuda, mas é um procedimento mais complexo e que consome mais tempo
Principal uso dos exames de imagem nuclear para EI
Elucidar diagn de “Possível EI” segundo os critérios de Duke.
Toda coleta de sangue positiva para bacteremia deve ser submetida a cultura na suspeita de EI?
Sim
Uma vez identificado bacteremia, o exame deve ser repetido? Se sim, por que? E quando?
Sim, para verificar se há resposta ao tratamento atual. Após 48-72 horas
Causa mais comum de EI com cultura sanguínea negativa para bacteremia
Uso prévio de ATB (necessário suspender ATB e repetir exame) e EI causada por fungos e bactérias fastidiosas, principalmente as intracel obrigatórias. Aí, tem que fazer testes específicos para cada
Padrão ouro para diagn de EI
Examinação patológica de tecido valvar ressecado ou fragmento embólico
Critérios Patológicos de Duke para EI definitiva
• Microorganisms demonstrated by culture or on histological
examination of a vegetation, a vegetation that has embolized, or an intracardiac abscess specimen; or
• Pathological lesions; vegetation or intracardiac abscess confirmed by histological examination showing active endocarditis
Critérios Clínicos de Duke para EI definitiva
2 Maiores OU 1 Maior + 3 menores OU 5 menores
Critérios Clínicos de Duke para EI possível
1 maior e 1 menor
OU
3 menores
Critérios Clínicos de Duke para EI rejeitada
- Não cumpre os critérios para EI possível
- Resolução dos sintomas de uma EI Possível após até 4 dias de ATB
- Sem evidência patológica de EI em pct passando por ATB por até 4 dias
- Diagnóstico alternativo firme
Sensitividade dos critérios de Duke. Onde ele é menos eficaz?
80%. Menos eficaz para diagn precoce na prática clínica, especialmente em pct com endocardite valvar prostética, e EI devido a marcapasso ou defibrilador (Eco é normal ou inconclusiva em até 30% dos casos). Uso de CT cerebral/de corpo inteiro, RMI cerebral, F-FDG PET/CT pode aumentar sensibilidade dos critérios de Duke em casos difíceis
3 pilares do diagn de EI de acordo com os critérios de Duke
Imagem (Eco TT ou TEO) + cultura de sangue positivas + achados clínicos
Lista de critérios maiores de Duke
- Blood cultures positive for IE
a. Typical microorganisms consistent with IE from 2 separate blood cultures:
• Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), HACEK group, Staphylococcus aureus; or
• Community-acquired enterococci, in the absence of a primary
focus; or
b. Microorganisms consistent with IE from persistently positive blood cultures:
• ≥2 positive blood cultures of blood samples drawn >12 h apart; or
• All of 3 or a majority of ≥4 separate cultures of blood (with
and last samples drawn ≥1 h apart); or
c. Single positive blood culture for Coxiella burnetii or phase I IgG antibody titre >1:800 - Imaging positive for IE
a. Echocardiogram positive for IE:
• Vegetation;
•Abscess, pseudoaneurysm, intracardiac fistula
• Valvular perforation or aneurysm;
• New partial dehiscence of prosthetic valve.
b. Abnormal activity around the site of prosthetic valve implantation
detected by 18F-FDG PET/CT (only if the prosthesis was implanted for >3 months) or radiolabelled leukocytes SPECT/CT.
c. Definitive paravalvular lesions by cardiac CT
Critérios menores
- Predisposition such as predisposing heart condition, or injection drug use.
- Fever defined as temperature >38°C.
- Vascular phenomena (including those detected by imaging only): major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, infectious (mycotic) aneurysm, intracranial haemorrhage, conjunctival haemorrhages, and Janeway’s lesions.
- Immunological phenomena: glomerulonephritis, Osler’s nodes, Roth’s spots, and rheumatoid factor.
- Microbiological evidence: positive blood culture but does not meet a major criterion as noted above or serological evidence of active infection with organism consistent with IE
Se suspeita clínica de EI, mas cultura sanguínea está negativa, o diagn deve ser descartado?
NÃO! Deve-se seguir com mais testes microbiológicos, como os testes para microrg raros
Quando o ECO TT ou TEO se mostra duvidoso ou negativo, como a sensibilidade da modalidade de imagem para diagn da EI deve ser aumentado?
Uso de outros exames de imagem (PET/CT, RMI)
Quatro principais fatores que influenciam prognóstico da EI
- Características do pct
- Complicação cardíacas e não-cardíacas da EI
- Tipo de microg
- Achados ecocardiográficos
Complicação mais frequente de EI de lado de valva esquerdo
ICC
Principais indicadores para cirurgia precoce na EI valvar esquerda
ICC, infecção descontrolada, prevenção de eventos embólicos
