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Hématologie > Instrumentation (Hématologie) > Flashcards

Instrumentation (Hématologie) Flashcards

1
Q

Formule VGM

A

Hématocrite (L/L)

————————————

nombre de globules rouges

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2
Q

Formule TGMH:

A

Hémoglobine (g/L)

Nombre de globules rogues

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3
Q

Formule CGMH:

A

Hémoglobine (g/L)

Hématocrite (L/L)

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4
Q

Ce que VGM nous dit:

A

Normocytaire, microcytaire ou macrocytaire

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5
Q

Ce que CGMH nous dit:

A

Normochrome, hypochrome ou polychromatophile

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6
Q

Formule règle de trois:

A

3 X GR = Hb

3 X Hb = Ht

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7
Q

Valeur normal VGM:

A

80-100 fL

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8
Q

Valeur normal TGMH:

A

27-31 pg

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9
Q

Valeur normal CGMH:

A

320-360 g/L

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10
Q

Hémoglobine male:

A

140-180 g/L

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11
Q

hémoglobine femelle:

A

120-160 g/L

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12
Q

Hématocrite male:

A

0.420-0.520 L/L

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13
Q

Hématocrite femelle:

A

0.370-0.470 L/L

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14
Q

V.G.M.

A

Volume globulaire moyen

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15
Q

T.G.M.H.

A

Teneur globulaire moyenne en hémoglobine

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16
Q

CGMH:

A

Concentration globulaire moyenne en hémoglobine

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17
Q

Les analyseurs de comptages de particules fournissent habituellement les huit paramètres standards de l’hémogramme:

A
  1. compte de plaquettes
  2. compte de globules blancs
  3. compte de globules rouges
  4. hématocrite
  5. hémoglobine
  6. VGM (MCV)
  7. TGMH (MCH)
  8. CGMH (MCHC)
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18
Q

Comment de sang est nécessaire à la machine:

A

100 uL

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19
Q

Calibration:

A

Tests et ajustements qui vont permettre d’assurer que les résultats qui sortent de l’instrument sont valide.

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20
Q

Une calibration de l’instrument doit être faite:

A
  1. à l’installation
  2. déplacement
  3. selon la procédure du lab
  4. quand les controles sont hors limite et le controle n’est pas le problème
  5. remplacement de parties
  6. quand les controles trend vers le haut ou le bas
  7. changement de température de plus de 12oC
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21
Q

Quels sont les étapes à faire avant de faire une calibration:

A
  1. nettoyer l’instrument
  2. vérifier qu’elle fonctionne bien
  3. s’assurer qu’il y a assez de réactifs pour la durée de la calibration
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22
Q

Quels sont les différents modules des instruments:

A
  1. module analytique
  2. module pneumatique
  3. module électronique
  4. module écran
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23
Q

Rôle du module analytique:

A

Assure l’aspiration, la dilution et le cheminement de l’échantillon à travers le système et la numération des éléments figurés du sang.

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24
Q

Quels sont les différents canaux de mesure selon l’instrument:

A
  1. GR et Plt
  2. hémoglobine
  3. réactions chimiques et peroxydases
  4. basophiles et lobularité
  5. rétics
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25
Q

Rôle du module pneumatique:

A

Assure les pressions et vides nécessaire pour le fonctionnement du module analytique.

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26
Q

Rôle du module électronique:

A

Recoit les signaux électriques de chaque canal de mesure et les convertit en résultats.

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27
Q

Qu’est ce qui est le centre de controle des opérations durant l’analyse:

A

module électronique

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28
Q

Rôle du module écran:

A

Affiche les résultats et les mal fonctionnement de l’appareil.

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29
Q

Le module écran contient:

A
  1. guide et vidéo qui explique chaque fonction et maintenance
  2. filière pour les controles de qualité
  3. sauvegarde les résultats
  4. communique avec le système informatique de l’hopital
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30
Q

Quels sont les deux principes de base d’opération des automates:

A
  1. principe de mesure électronique (impédance)
  2. principe optique
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31
Q

Le principe d’impédance du comptage de particules est basé sur:

A

La détection et la mesure des changements de la résistance électronique produit par les cellules lorsqu’elles traversent dans un petit orifice à la base d’un cylindre de verre.

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32
Q

Quelle solution est utilisé dans le principe électronique:

A

ISOTON ou solution de NaCl 0.85%

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33
Q

Le volume d’échantillon aspiré dans l’orifice est constant grâce au:

A

Manomètre à mercure intégré à l’appareil.

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34
Q

Quel est le principe d’impédance:

A

Lorsqu’une cellule passe dans l’orifice, celle-ci déplace un volume donné de solution électrolyte, augmente momentanément la résistance entre les deux électrodes et crée une variation d’impédance.

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35
Q

Le nombre de variations du courant obtenue est proportionnel au:

A

Nombre de cellules présent

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36
Q

Le volume de la cellule est proportionnel à:

A

Hauteur de variation ou impulsion

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37
Q

Les variations sont recueillis par:

A

Un circuit électronique qui les amplifie, les comptes et les transforme en données numériques.

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38
Q

L’oscilloscope indique:

A
  1. interférances électriques
  2. blocage à l’orifice
  3. bulles d’air dans le spécimen
  4. grosseur des particules compté
  5. nombre des particules compté
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39
Q

Les paramètres de l’hémogramme (type Coulter) sont soit:

A
  1. mesuré directement
  2. dérivé de l’histogramme des GR ou plaquettes
  3. calculé
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40
Q

Quels sont les paramètres de la mesure directe:

A
  • GR: impédance
  • GB: impédance
  • Hémoglobine: photométrique
  • paramètres du différenciel: analyse VCS (volume conductivity scatter)
  • rétics: analyse VSC
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41
Q

Quels sont les paramètres dérivés de l’histogramme des GR ou plaquettes:

A
  • VGM: histogramme des GR
  • IDVE (RDW): histogramme des GR
  • plaquettes: histogramme des plaquettes
  • VPM: histogramme des plaquettes
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42
Q

Quels sont les paramètres calculé:

A
  • hématocrite: calculé en utilisant GR, Hb et VGM
  • TGMH: calculé en utilisant GR, Hb, et VGM
  • CGMH: calculé en utilisant GR, Hb et VGM
  • valeurs absolues (différentiel)
  • rétics valeurs absolues
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43
Q

L’hémoglobine est le seul paramètre érythrocytaire déterminé à partir de:

A

Bac du comptage des globules blancs

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44
Q

Comment on fait le dosage de l’hémoglobine:

A

Un liquide hémolysant (Zaponin) lyse les GR et convertit l’hémoglobine libérée en cyanméthémoglobine.

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45
Q

Hémoglobine est lue où:

A

525 nm

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46
Q

Taille des particules identifiés comme érythrocytes:

A

Taille > 36 fL

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47
Q

La numération plaquettaire et la mesure des volumes sont pratiquées sur:

A

Les orifices de la numération érythrocytaire.

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48
Q

Taille des cellules comptées pour les plaquettes:

A
  • distribution brute: 2-20 fL
  • distribution extrapolée: 0-70 fL
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49
Q

Qu’est ce qui peut perturber la courbe des plaquettes:

A
  • bas volume: débris cellulaires
  • haut volume: GR microcytaire
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50
Q

L’agent de lyse a pour fonction de:

A
  1. lyse les GR
  2. transforme hémoglobine libéré en cyanméthémoglobine
  3. rétrécit le cytoplasme et membrane des GB
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51
Q

Taille des cellules conmtpées comme des leucocytes:

A

> 35 fL

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52
Q

L’histogramme de distribution est constitué de 3 populations leucocytaires différentes:

A
  1. lymphocytes sont regroupés dans le pic le plus à gauche entre 35-90 fL
  2. les monocytes apparaissent entre 91-160 fL entre les deux pics principaux
  3. les granulocytes (neutrophiles) est regroupé dans le large intervalle de volume compris entre 161-450 fL
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53
Q

Anomalies de R1 apparaissent en cas de:

A
  1. plaquettes géantes ou agrégats plaquettaires
  2. globules rouges nuclées
  3. lymphes anormalement plus petits
  4. cryoglobulines (immunoglobulines précipitent à froid)
  5. lyse incomplet des globules rouges
  6. particules lipidiques au cours d’une nutrition parentérale
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54
Q

Anomalies de R2 apparaissent en cas de:

A
  1. lymphes réactionnel ou atypique
  2. blastes
  3. plasmocytes
  4. basophiles
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55
Q

Anomalies de R3 apparaissant en case de:

A
  1. beaucoup éosinophiles
  2. population de cellules anormales
  3. granulocytes immatures
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56
Q

Anomalies de R4 apparaissant en cas de:

A
  1. Numération granulocytaire très élevée
  2. déviation par la droite (hypersegmenté)
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57
Q

Anomalies de M apparaissent en cas de:

A

Alarmes multiples dans plusieurs régions

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58
Q

Quels sont les trois types de code alarmes:

A
  1. alarme codée
    • non spécifique (…) qui remplacent certains résultats
    • résultat hors des limites (high ou low)
  2. message d’interprétation
    • globaux: populations normales ou anormales de GR, GB ou plaquettes
    • quantitatifs
    • qualitatif ou suspect (possibilité d’anomalie morphologique)
  3. alarme technique
    • signale l’opérateur aux anomalies de fonctionnement de l’appareil
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59
Q

Valeur normale de RDW:

A

11.5-14.5

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60
Q

On a besoin de 3 composantes essentielles pour le principe de mesure optique:

A
  1. canal de mesure
  2. détecteurs
  3. source lumineuse
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61
Q

Quel est le principe de la mesure optique:

A
  1. la source lumineuse produit un faisceau qui éclaire le canal de mesure dans lequel les cellules passent une à une
  2. le passage d’une cellule cause difraction d’une quantité de lumière; cette quantité de lumière varie en fonction de la taille et de la densité de la cellule
  3. un écran opaque est placé entre la source lumineuse et le détecteur pour empêcher la lumière non diffracté d’atteindre le déctecteur
  4. lorqu’une cellule passe dans le canal de mesure, celle-ci diffracte la lumière, les rayons passe à coté de l’écran et atteigne le détecteur
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62
Q

Angles de la mesure optique:

A
  • 2 ou 3o: permet de déterminer le nombre de cellules et leur taille
  • 5-15o: détermine la densité de la cellule
63
Q

Source lumineuse de la méthode optique:

A

Rayon laser ou une lampe de tungstène

64
Q

Les principes utilisés pour les mesures de différents paramètres (optique) sont:

A
  1. optique et cytochimie intraleucocytaire
  2. diffraction de la lumière
  3. cytofluorométrie en flux
65
Q

Le spécimen est divisé comme suit (optique):

A
  1. globules rouges et plaquettes
  2. globules blancs peroxydases
  3. baso et lobularité
  4. hémoglobine
66
Q

Comment les globules rouges et les plaquettes dans la méthode optique est compté:

A

Le diluant modifie les GR et les plaquettes afin qu’elles prennent une form sphérique.

67
Q

La lumière diffracté par les globules rouges est captée par 2 détecteurs:

A
  • 5-15o mesure la concentration d’hémoglobine des GR
  • 2-3o mesure la taille des cellules
68
Q

Théorie de Mie:

A

Basée sur la diffraction de sphères diélectrique.

69
Q

Plusieurs paramètres ou indices sont obtenus par les mesures dans le canal des GR:

A
  1. VGM: obtenu en utilisant la moyenne de l’histogramme du volume érythrocytaire
  2. CGMH, TGMH, hématocrite: obtenus par des calculs mathématiques en utilisant les valeurs de la numération des GR, hémoglobine et VGM
  3. RDW: calculé d’après le coefficient de variation de l’histogramme du volume érythrocytaire
  4. HDW (indice de distribution de la concentration d’hémoglobine): calculé comme l’écart type de l’histogramme de la concentration d’hémoglobine érythrocytaire
  5. CHCM (concentration de l’hémoglobine cellulaire moyen): mesure directe de la concentration d’hémoglobine de chaque cellule
70
Q

Valeur de référence de HDW:

A

2.2-3.2 g/dL

71
Q

Hémoglobine est lu à:

A

546 nm par photodétecteur par méthode cyanméthémoglobine

72
Q

Les mesures avec les deux détecteurs pour les plaquettes permettent d’éliminer les interférences telles les:

A
  • fragments érythrocytaires
  • microcytes
73
Q

Comment est fait la numération des plaquettes:

A

Semblable aux GR, avec 2 détecteurs (petit angle et grand angle)

74
Q

Les leucocytes sont comptés en double avec différentes méthodologie:

A
  1. canal de cytochimie peroxydase
  2. canal de basophiles/lobularité
75
Q

L’analyse peroxydase comprend 2 étapes:

A
  1. solution s’ajoute à 12 uL de sang pour fixer les leucocytes et les enzymes interleucocytaire. Les GB deviennent crénelés et lyse les GR et plaquettes
  2. réactifs s’ajoutent à la première solution pour la réaction peroxydase
76
Q

Quel est la réaction peroxydase:

A

H2O2 + 4-chloro-1-naphtol ———————-> précipité foncé

               <sup>peroxydase intraleuco</sup>
77
Q

Quantité de peroxydase dans les cellules:

A
  • neutrophiles, monocytes et éosinophiles contiennent de la peroxydase en quantité différente
  • basophiles: faible quantité de peroxydase
  • lymphocytes: aucune peroxydase
78
Q

Le système optique utilisé est une lampe de tungstène et deux détecteurs qui:

A
  1. capte la lumière diffracté, qui permet la numération et taille des cellules
  2. mesure l’absorbance de la lumière de chacun des cellules
79
Q

Comment fonctionne le canal de basophiles/lobularité:

A
  • Le réactif de baso contient un détergent et de l’acide phtalique dilué qui lyse les GR et les plaquettes.
  • les basophiles sont résistants à la solution
  • rompe le cytoplasme des autres leucocytes et reste seulement les noyaux
80
Q

Le canal de basophiles est mesuré par laser et comprend 2 détecteurs:

A
  • Petit angle: taille de la cellule, axe y
  • grand angle: densité du noyau (numéro de lobes et densité de la chromatine) sur axe x
81
Q

Comment on calcul l’index de lobularité:

A

LI = PMN (polylobés)/MN (mononuclées)

82
Q

Condition du cytogramme baso/lobularité:

A
  • le compte du canal de perox et du baso/lobularité doivent avoir moins que 10% de différence. sinon, la lame doit être regardé
  • CGMH et CHCM doivent correspondre à < 10%, si non un * apparait sur les paramètres qui correspond aux GR
83
Q

CD4:

A

T Helper

84
Q

CD8:

A

T supressor

85
Q

Phénotypage CD4:CD8 est une méthode basée sur:

A

Réaction immunoperoxydase

86
Q

Comment le phénotypage CD4:CD8 fonctionne:

A
  • ajoute un Ac monoclonal spécifique à l’Ag de surface des lymphs
  • ajoute un 2e Ac lié à la biotine
  • ajoute un réactif avidine-peroxydase
  • si le 1er Ac ou marqueur est attaché à l’Ag et que le 2e Ac lié à la biotine s’est attaché, un complexe se forme avidine-biotine-peroxydase et on mesure la peroxydase semblable à celle du canal de perox
87
Q

L’évaluation des rétics en utilisant le principe:

A

Optique de diffraction ou la fluorescence

La mesure est faite après avoir traité les GR soit avec un colorant fluorescent ou un colorant d’acide nucléique qui colore ARN résiduel.

88
Q

Quels canal les réticulocytes sont ils mesurés:

A

GR/plaquettes et Baso

89
Q

Comment on colore les rétics:

A

Le réactif rend les GR en sphères isovolumétriques et colore les rétics avec l’oxazine 750 (colorant à acide nucléique)

90
Q

3 détecteurs à réticulocytes mesurent:

A
  1. diffraction à petit angle 2-3o
  2. diffraction à grand angle 5-15o
  3. absorption simultanée quand les GR traversent la cellule de mesure
91
Q

On obtient 3 cytogrammes de rétics:

A
  1. grand angle vs absorption
  2. petit angle vs grand angle
  3. volume vs concentration d’hémoglobine
92
Q

Le cytogramme d’absorption (rétics) permet:

A

La séparation et la numération des rétics en plus de subdiviser les cellules basé selon l’intensité de la coloration avec absorption faible, moyen ou haute.

93
Q

Comment on obtient le volume et la concentration en hémoglobine de chaque cellule (rétics):

A

Cytogramme basé sur la théorie de Mie

94
Q

Tester les rétics est utile pour:

A

Détection précoce d’un érythropoièse avec carence en fer.

95
Q

VCS:

A
  • volume: déterminé par la mesure de la variation d’impédance
  • conductivité: une onde électromagnétique de haute fréquence pénètre la cellule qui permet de déterminer la taille de la cellule et ses structures internes (densité du noyau et composition chimique)
  • scatter light: quantité de lumière laser diffractée par la cellule fournit l’information nécessaire sur la surface membranaire et les granulations cytoplasmiques
96
Q

CVS sont réalisés sur combien de cellules ciblés durant le passage dans le dispositif:

A

8000

97
Q

Rôle du réactif (CSV)

A

Maintient les leucocytes dans un état presque réel

98
Q

Qu’est ce qui maintient les cellules alignées et au centre du dispositif de mesure (CVS):

A

Un liquide d’engainage (sheath flow)

99
Q

Les appareils les plus récents (à partir du GEN S) ont été équipés de 2 nouvelles particularités:

A
  1. intellikenetics: logiciel compense pour les fluctuations de température dans les réactifs
  2. accugate: amélioration au niveau des alarmes signalant les différentes anomalies
100
Q

DF1:

A

Axe des y (volume) versus axe des x (diffraction)

101
Q

DF2:

A

Axe des y (volume) versus axe des x (conductivités)

102
Q

Lorsque la population de neutrophiles est soustraite du cytogramme DF2:

A

la population de basophiles est visible et quantifié

103
Q

Quels sont les résultats erronés causé par des agglutinines froides:

A
  • diminution des GR
  • augmentation VGM
  • augmentation CGMH
104
Q

Quels sont les résultats erronés causé par une lipémie, ictère et chylomicrons:

A
  • augmentation hémoglobine
  • augmentation CGMH
  • augmentation TGMH
105
Q

Quels sont les résultats erronés causé par une hémolyse:

A
  • diminution du nombre GR
  • augmentation TGMH
  • augmentation CGMH
  • diminution hématocrite
106
Q

Quels sont les résultats erronés causé par des GR résistants à la lyse:

A
  • augmentation des GB
  • diminution de l’hémoglobine
  • diminution de TGMH
  • diminution de CGMH
107
Q

Quels sont les résultats erronés causé par microcytose et shistocytose:

A
  • diminution des GR
  • augmentation des plaquettes
  • augmentation TGMH
  • augmentation CGMH
108
Q

Quels sont les résultats erronés causé par érythroblastes, fragments mégacarycytaires ou micromégacaryoblastes:

A
  • augmentation des GB
109
Q

Quels sont les résultats erronés causé par des agrégats de plaquettes:

A
  • augmentation des GB
  • diminution de plaquettes
  • augmentation de VPM
110
Q

Quels sont les résultats erronés causé par une augmentation des GB > 100:

A
  • augmentation hémoglobine
  • hématocrite erroné
111
Q

Quels sont les résultats erronés causé par leucémie spécialement avec chimiothérapie:

A
  • diminution des GB
  • augmentation des plaquettes
112
Q

Quels sont les résultats erronés causé par un spécimen âgé:

A
  • VGM augmenté (gonflé)
  • VPM augmenté (gonflé)
  • plaquettes diminués (éclatés)
113
Q

Quels sont les résultats erronés causé par une thrombocytose:

A

Plaquette (si par dessus le seuil de linéarité)

114
Q

Quels sont les résultats erronés causé par du satellitisme:

A

Diminution des plaquettes

115
Q

Quels sont les résultats erronés causé par une thrombocytopénie:

A

Plaquettes anormales

116
Q

Quels sont les raisons des erreurs des agglutinines froides:

A

Agglutination des GR

117
Q

Quels sont les raisons des erreurs de lipémie, ictèere et chylomicrons:

A

Augmentation de la turbidité qui influe sur la mesure photométrique.

118
Q

Quels sont les raisons des erreurs de l’hémolyse:

A

Les GR qui devraient être comptés sont hémolysés.

119
Q

Quels sont les raisons des erreurs de GR résistants a la lyse:

A

Hémoglobinose C, F ou S résistant a la lyse et comptés comme GB.

120
Q

Quels sont les raisons des erreurs de microcytose et shistocytose:

A

GR sont trop petits donc ne sera pas dans la bonne catégorie.

121
Q

Quels sont les raisons des erreurs des érythroblastes, fragments mégacarycytaires ou micromégacaryoblastes:

A

Comptés comme des GB

122
Q

Quels sont les raisons des erreurs d’agrégats de plaquettes:

A

Plaquettes sont contés comme des GB

123
Q

Quels sont les raisons des erreurs des GB > 100:

A

Mélange devient turbide

124
Q

Quels sont les raisons des erreurs de leucémie spécialement avec chimiothérapie:

A

GB sont défaits et les fragments sont conmptés comme des plaquettes

125
Q

Quels sont les raisons des erreurs d’un spécimen agé:

A

Les GR et les plaquettes vont gonfler et s’hémolyser. Les GB sur EDTA va donner des artéfacts (cellule de Ryder).

126
Q

Quels sont les raisons des erreurs de thrombocytose:

A

Si les plaquettes dépasse le seuil de linéarité

127
Q

Quels sont les raisons des erreurs de satellitisme:

A

Réaction avec anticoagulant

128
Q

Quels sont les raisons des erreurs de thrombocytopénie:

A

Sous le seuil de linéarité

129
Q

Quels sont les indicateurs d’agglutinines froides:

A
  • histogramme: déviation vers la droite
  • cytogramme: voir 2 populations
  • spécimen semble granuleux
130
Q

Quels sont les indicateurs d’une lipémie, ictèere et chylomicrons:

A
  • plasma trouble
  • hémoglobine x 3 ne sera pas égal èa l’hématocrite
131
Q

Quels sont les indicateurs de l’hémolyse:

A
  • plamsa rouge
  • hémoglobine x 3 n’est pas égal a l’hématocrite
132
Q

Quels sont les indicateurs des GR résistants a la lyse:

A
  • augmentation du bruit de fond
  • augmentation de la population sur histogramme
133
Q

Quels sont les indicateurs de microcytose et shistocytose:

A
  • sur frottis
  • déviation vers la gauche des GR
  • histogramme des plaquettes
134
Q

Quels sont les indicateurs d’érythroblastes, fragments mégacarycytaires ou micromégacaryoblastes:

A

Population anormale sur cytogramme et histogramme

135
Q

Quels sont les indicateurs d’agrégats de plaquettes

A
  • population anormale sur histogramme et cytogramme
  • frottis
136
Q

Quels sont les indicateurs GB > 100:

A
  • règle de 3
  • machine indique si les GB sont au dessus de la ligne de linéarité
137
Q

Quels sont les indicateurs d’une leucémie spécialement avec chimiothérapie:

A
  • delta check
  • histogramme pas normal
138
Q

Quels sont les indicateurs d’un spécimen agé:

A

Population anormale sur histogramme et cytogramme

139
Q

Quels sont les indicateurs de thrombocytose:

A
  • résultat des plaquettes
  • histogramme et cytogramme anormale
140
Q

Quels sont les indicateurs de satellitisme:

A
  • frottis
  • population GB anormale
141
Q

Quels sont les indicateurs de thrombocytopénie:

A
  • flag de la machine
  • résultat de plaquettes
142
Q

Quels sont les mesures correctives des agglutinines froides:

A

Incuber 37oC pour 15 minutes

143
Q

Quels sont les mesures correctives de lipémie, ictère et chylomicrons:

A

Remplace le plasma avec un volume égal de diluant ou saline

144
Q

Quels sont les mesures correctives d’hémolyse:

A

Demande un autre spécimen

145
Q

Quels sont les mesures correctives pour les GR résistants à la lyse:

A

Incuber plus longtemps avec le diluant

146
Q

Quels sont les mesures correctives de microcytose et shistocytes:

A

Peut corriger le nombre de plaquettes avec estimation

147
Q

Quels sont les mesures correctives d’érythroblastes, fragments mégacarycytaires ou micromégacaryoblastes:

A

Formule de correction

148
Q

Quels sont les mesures correctives d’agrégats de plaquettes:

A

longue procédure

149
Q

Quels sont les mesures correctives de GB > 100:

A

Dilution et correction (GB)

hématocrite manuelle

150
Q

Quels sont les mesures correctives de leucémie spécialement avec chimiothérapie:

A
  • décompte de plaquette
  • albumine avec le sang pour etre moins fragile
151
Q

Quels sont les mesures correctives d’un spécimen agé:

A

Nouveau spécimen

152
Q

Quels sont les mesures correctives de thrombocytose:

A

Dilution et correction

153
Q

Quels sont les mesures correctives de satellitisme:

A

Sang directe du patient sans anticoagulant

154
Q

Quels sont les mesures correctives de thrombocytopénie:

A

décompte ou estimation manuel

Hématologie (20 decks)

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