Informations à recueillir lors de l’appel téléphonique/ Notes au Dossier Flashcards
Guide de tenue de dossier => Concernant les appels téléphoniques, les visites à domicile ou toute autre situation ou le dossier n’est pas accessible
La sage-femme doit rédiger une note en temps réel sur une feuille d’évolution ;
•À des fins de confidentialité, l’identité de la femme doit y être indiquée à l’aide d’une codification préétablie par l’équipe ;
•Dès que le dossier de la femme est accessible, la sage-femme doit y insérer la feuille de note d’évolution après l’avoir identifiée correctement au nom de la femme ;
•Si pertinent, un résumé de la note d’évolution sera consigné sur le formulaire OBS 4
Pour les suivis téléphoniques, une note d’évolution doit être rédigée immédiatement après chaque communication, pour ensuite être insérée au dossier dans un délai raisonnable.
Pour les suivis téléphoniques, => on ecrit sur quel feuille?
une note d’évolution doit être rédigée immédiatement après chaque communication, pour ensuite être insérée au dossier dans un délai raisonnable.
pour chacun des appels ou visites, Ces notes doivent inclure les informations suivantes
Date et heure de l’appel ou de la visite, y compris le lieu ;
• L’état général de la femme ;
• L’état du bébé : mouvements fœtaux ;
• L’état émotionnel des personnes entourant la femme et la capacité de
soutien ;
• Conseils donnés
suggeston en latence SOGC : ecouter CF (quel intervale)
chaque heure (faut tenir un dossier qui demontre on surveille le bien etre fœtale )
Les notes d’accouchement doivent inclure quels détails?
- les drogues administrés,
- la durée et progrès du travail
- la raison pour une épisiotomie et
- la raison pour une réparation du périnée
- les détails de l’état du bb : APGAR
- les détails de l’examen physique de la mere
- le volume de perte sanguine
- les détails de l’examen du placenta et des membranes (présence des anormalités)
La responsabilité professionnelle de la s-f avec des notes?
-l’objective principale est d’assurer une transmission efficace et complète d’un dossier en cas de transfert de soins pour chaque mère et bébé PAS la protection contre le risque de litige => les besoins de la femme et son bb sont le focus primaire de notre pratique
Objectifs du dossier sage-femme
- Témoigner de la qualité et de la conformité des actes professionnels posés
- Assurer le suivi et la continuité des services et des soins donnés
- Servir d’outil de communication entre les sages-femmes, avec les professionnels des établissements et avec la clientèle
- Fournir des données utiles pour la recherche et l’enseignement en matière de statistiques et d’évaluation de la pratique sage-femme
- Offrir un élément de protection juridique ou constituer une preuve en cas d’enquête ou de litige
Il existe plusieurs systèmes de consignation des notes professionnelles => pour les notes d’evolution
SOAP
HSOAPIER
soap = Données Subjectives, données Objectives, Analyses des données, Plan de résolution de la situation
HSOAPIER : Histoire (anamnèse), données Subjectives, données Objectives, Analyses des données, Plan de résolution de la situation, Intervention, Évaluation, Recommandations
but des notes d’évolution ?
:La sage-femme doit inscrire sous «Traitements ou remarques » du formulaire (OBS 4) => info clinique
Les feuilles d’évolution sont, quant à elles, utilisées pour consigner les détails complémentaires. Ses notes d’évolution peuvent inclure des informations d’ordre plus personnel en lien avec :
•Son état émotionnel et psychologique ;
•Sa compréhension de la situation actuelle ;
•Les choix qui lui sont proposés ;
•L’évolution de sa condition psychosociale (famille, couple, travail…) ;
•La documentation qui lui a été remise ;
•Une citation pertinente et éclairante ;
•Tout autre élément pertinent au dossier
Sur l’OBS 5 => l’information qu’on ecrit apres un TV?
dilatation
effacement
station
