Infectologia Flashcards
Qual o subtipo de HIV que mais comumente esta associado à AIDS?
HIV 1M
Quais são os três tipos celulares principais infectados pelo HIV e por quê?
Linfócitos T helper
Monócito/Macrófago
Células dendrítica/cel de Langerhans
São as principais responsáveis por expressar CD4 em sua membrana. O processo inicial de infecção celular pelo HIV é a ligação de sua glicoproteína 120 (gp120) com o CD4 da cel hospedeira.
Qual a proteína responsável pelo fusão do envelope viral com a membrana da célula e como isso ocorre?
A gp 41 é a responsável.
Quando dá gp 120 se liga ao CD4, os coreceptores CCR5 e CXCR4 da célula hospedeira são expostos. Isso causa causa uma mudança confornacional que expõe a gp 41 e permite a fusão entre a célula hospedeira e o vírus
Qual é a enzima responsável por fundir o DNA do HIV ao DNA da célula hospedeira!
Pela enzima viral Integrase
Qual é a enzima responsável por clivar as proteínas virais e torná-las ativas?
A enzima viral protease
Por que é tão difícil para o sistema imunológico erradicar o HIV?
Pela falta de fidelidade da transciptase reversa viral, a qual, durante cada processo replicativo, causa Mutações no genoma viral, podendo produzir vírus com variabilidade genética de até 50%
O pico inicial de virmeia após infecção por HIV constitui valor prognóstico do quadro de HIV, de tal modo que, quanto maior o pico inicial, mais rápida é a progressão da doença.
V ou F
F
O que define prognóstico é o set point viral após 6 meses a 1 ano da infecção. Isso estabelece a capacidade do hospedeiro em controlar a multiplicação do HIV
Cite um dos principais locais alvo do HIV no início da infecção.
GALT
Cite doenças associadas à ativação imunoinflamatória crônica em pessoas infectadas pelo HIV (síndrome do envelhecimento acelerado)
Osteopenia/porose Diversas neoplasias malignas DM 2 DRC DHC DCV Disfunção neurocognitiva (encefalopatia do HIV)
Por que em pessoas infectadas pelo HIV há um aumento exagerado da ativação Imunológica?
1 - destruição do GALT facilita a propagação de germes da microbiota intestinal (+ liberação de lipopolissacarídeo - LPS - por gram negativas; + translação bacteriana)
2 - estimulação Imunológica generalizada por glicoproteínas do envelope viral (gp 120…)
Células infectadas pelo HIV podem ter sua expressão do HLA I diminuída. Qual a consequência disso?
Os linfócitos T CD8 não conseguem reconhecer e destruir essas células infectadas
Por que a TARV atual não é suficiente para curar o HIV?
Um dos motivos é que uma fração dos LT-CD4 infectados permanecem com matérial genético do vírus integrado ao seu sem que ocorra, contudo, replicação viral. Nessas células, o HIV está verdadeiramente latente e imune às ações da TARV, podendo retomar a atividade caso a TARV seja parada. Como a meia vida de células de memória pode chegar a 70 anos, dificilmente é possível curar o paciente apenas com a TARV atual
Indivíduos com Mutações homozigóticas no gene que codifica o CCR5 são completa imunes ao HIV
V ou F
F.
Essas pessoas são imunes as cepas R5, as quais utilizam unicamente o CCR5 para poder se fundir às células do hospedeiro
Quais são as consequências da replicação viral contínua do HIV e da ativação Imunológica generalizada aberrante?
1 - fornecimento de substrato para multiplicação do HIV
2 - fadiga e apoptose das células de defesa
3 - Síndrome do envelhecimento acelerado
4 - fenômenos autoimunes
O uso de ACO aumenta, diminui ou não influencia no contágio do HIV por mulheres que o utilizam?
Aumenta.
ACO torna o epitélio da mucosa vaginal mais suscetível à infecção
Quais hemoderivados não transmitem o HIV?
Gamaglobulinas hiperimunes (imunoglobulina anti HBV por ex.) Concentrados de fatores de coagulação
O que a “lei do sangue” preconiza sobre avaliação de HIV no sangue doado?
Pelo menos dois testes de alta sensibilidade
1 - anticorpos anti HIV 1 e anti HIV 2
E 2 - anticorpos anti HIV 1 é 2 + antigeno p24
Se pesquisa de ácido nucleido disponível, usar este (diminui a janela imunológica - permite detecção do vírus antes de surgirem antigeno e anticorpos no soro). Positivo após 11-15 dias da infecção ativa
Em caso de discordância entre um IE de 4a geração e um teste molecular para o HIV, qual é o próximo passo?
Testagem por western blot, immunoblot ou immunoblot rápido
Quando o teste molecular pode ser falso negativo para o HIV?
Em controladores de elite
Por que a sorologia para HIV não é útil em menores de 18 meses?
Porque as imuglobulinas IgG anti HIV detectados em seu sangue podem ter sido produzidos pela mãe (IgM e IgA por ter maior peso molecular não passam a barreira placentária)
Costumam desaparecer aos 12 meses, não persistindo por mais de 18
Quais são os exames complementares iniciais que todos pacientes com HIV devem fazer já na primeira consulta?
Contagem de CD4 Carga Viral Hemograma Lipidograma Perfil glicemico Avaliação hepática e renal Parasitologico de fezes Hepatites A, B e C VDRL, RPR Prova tuberculínica e raio X de tórax HTLV I e II Chagas IgG anti toxoplasmose
Qual a conduta em um paciente com prova tuberculínica >/= 5?
Descartar TB ativa (critérios clínicos, radiográficos e teste de escarro). Se descartada, fazer monoterapia com isoniazida por 6 meses como tratamento de TB latente
Cite neoplasias não diretamente associadas à imunodepressão que tem sua incidência aumentada em PVHIV
Pulmão
Canal anal
Fígado
Linfoma de Hodgkin
Quais neoplasias apresentam critérios diferenciados da população geral para screening em PVHIV?
Mama (mulher > 40 anos, mamografia anual) Colo uterino (sexualmente ativas, papa nicolau anual) Anal (sexo anal, história de HPV, histologia vulvar/cervical alterada, papa nicolau + toque retal anual) Fígado (se cirrose ou HBsAg +, usg + alfafetoproteína semestrais)
Qual a ressalva sobre as vacinas em um PVHIV?
Se o paciente apresentar imunodepressão profunda, devem ser evitadas vacinas com vírus/bacterias atenuados.
CD4 entre 200 e 350: pesar risco benefício
CD4 < 200 não vacinar
Obs.: nãos dosar CD4 ou CVHIV nos 30 dias subsequentes à vacina, visto que a vacinação há aumento transitório desses valores nesse período
Descreva o calendário vacina brasileiro para > 13 anos infectados pelo HIV
1 - triplice viral (1 ou 2 doses, CD4 > 200)
2 - varicela (2 doses com intervalo de 3 meses, CD4 > 200)
3 - Febre amarela (ver situação epidemiológica, uma dose se CD4 > 200)
4 - dT (3 doses, 0 2 e 4 meses, reforço a cada 10 anos)
5 - Henofilo B (2 doses, intervalo de 2 meses, em < 19 anos não vacinados)
6 - HAV (2 doses, 0 e 6 meses, em anti HAV negativo e hepatite crônica, mesmo B ou C)
7 - HBV (4 doses, 0 1 2 6 e 12 meses, com o Dobro da dosagem recomendada, em todos anti HBc e anti HBs negativos)
8 - antipneimocócica, 23 valente (1 dose se CD4 > 200, reforço após 5 anos)
9 - influenza (dose anual da inativada)
Quais vacinas o neonato sob suspeita de infecção pelo HIV deve receber nas primeiras 12 hrs de vida?
BCG (sem doses de reforço) e HBV (em doses dobradas)
Quais crianças HIV + devem receber a vacina antipneumococia 10 valente e não a 23?
< 2 anos
Cite critérios de suspeição de SIR (síndrome inflamatória da reconstituição imune)
1 - piora de doença conhecida ou surgimento de nova manifestação após início da TARV
2 - contagem de LT-CD4 < 100 cel/mm3 antes do início ou modificação da TARV
3 - relação temporal entre início da TARV e manifestações inflamatórias (geral// 4 a 8 semanas)
4 - presença de resposta imune e/ou virológica após início da TARV
5 - exclusão de falha ao tratamento, reação adversa ou superinfecção
Qual a conduta diante de um caso de SIR?
Tratamento específico da doença oportunista subjacente
Medicamentos anti-inflamatórios (AINEs ou, nos casos graves, corticoterapia)
Quando solicitar genotipagem viral pré TARV?
1 - pessoas que se infectam com parceiros em uso atual ou passado de TARV
2 - Gestantes HIV +
3 - crianças e adolescentes HIV +
4 - confecção HIV-TB
Conduta em um paciente diagnósticado simultaneamente com TB é HIV
CD4 < 200 ou sinal de SIDA avançada: iniciar TARV 2 semanas após início do tto da TB
CD4 > 200 ou TB meníngea: iniciar TARV 8 semanas após início do TTO para TB
Qual o esquema de TARV preferencial?
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)
Qual o esquema de TARV preferencial?
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)
Qual o esquema de TARV preferencial em confecção com TB?
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV)
Após conclusão do tratamento da TB, trocar EFV por DTG
OBS.: em TB-HIV + CD4 < 100, outra IO, necessidade de internação hospitalar e/ou TB disseminada, o esquema é:
TDF + 3TC + RAL
Esque inicial preferencial em crianças acima de 12 anos?
TDF + 3TC + DTG
Esquema inicial preferencial em crianças de 3 a 12 anos
ABC + 3TC + RAL
Se HLAB5701 negativo
Para paciente em que está contraindicado o TDF e que apresenta HLAB5701 positivo, qual ARV utilizar?
AZT (zidovudina, um ITRNN)
Efeitos adversos: mielotoxicidade e lipoatrofia
O uso de quais medicamentos contraindica o DTG?
Fenitoína
Fenobarbital
Ocicarbamazepina
O que define a falha virológica do tratamento para HIV?
CV-HIV detectável após 6 meses de tratamento
CV-HIV detectável em indivíduos em TARV que estavam com CV-HIV indetectavel
Cite eventos adversos associados aos ITRN/ITRNt
1 - Acidose lática 2 - esteatose hepática 3 - Miopatia esquelética 4 - neuropatia periférica 5 - pancreatite aguda
ITRNN apresentam maior especificidade à TR do HIV, tendo menos chances de causar esses efeitos
O que define falha Imunológica no contexto do uso de TARV no HIV? E falha clínica?
Imunológica: Incremento < 30% na contagem de CD4 após um anos de TARV.
Clinica: ocorrência de doença oportunista na ausência de falha virológica
Qual ação do Maraviroque (MVO) e quando o utilizar?
Inibidor do CCR5
Pode ser usado quando, mesmo com o emprego de RAL/DTG e DRV/r, a chance de supressão viral seja baixa
Só é ativo contra cepas R5 e não contra X4 ou cepas de tropismo duplo
Descreva a profilaxia primária de Infecções oportunistas no HIV
1 - Pneumocystis Jiroveci
Quando: CD4 < 200 ou candidíase oral ou febre indeterminada com mais de 2 semanas ou doença definidora de AIDS
Como: SMX-TMP (2° dapsona)
Suspensão: CD4 > 200 por mais de 3 meses
2 - Toxoplasma dondii
Quando: CD4 < 100 e IgG anti T. Gondii reagente
Como: SMX-TMP (2° dapsona [clindamicina] + pirimentamina + ácido folínico)
Suspensão: CD4 > 200 por 3 meses
3 - Mycobacterium tubérculosis (ILTB)
Quando: PT > 5mm ou história de contato ou Raio X com cicatriz de TB sem tto previo
Como: isoniazida, associar com piridoxina B6 reduz risco de neuropatia, ou rifampcina
Suspensão: 6 - 9 meses para ISO, 4 para R.
4 - Complexo Mycobacterium avium
Quando: CD4 < 50
Como: azitromicina (2 °Claritromicina)
Suspensão: CD4 > 100 por 3 meses
Descreva a profilaxia secundária das IO na AIDS.
1 - Pneumocystis Jiroveci
Como: SMX-TMP (2° dapsona)
Suspensão: CD4 > 200 por mais de 3 meses
2 - Toxoplasma dondii
Como: sulfadiazina + pirimentamina + ácido folínico (2° SMX - TMP)
Suspensão: CD4 > 200 por 6 meses
3 - Complexo Mycobacterium avium
Quando: CD4 < 50
Como: Claritromicina + etambutol (2° azitro + etamb)
Suspensão: após um ano de tto na ausência de sintomas e CD4 > 100 por 6 meses
4 - Cryptococcus sp.
Como: Fluconazol (2° itraconazol ou anfo B)
Suspensão: término do tto de inclusão e consolidação e pelo menos + 1 ano de manutenção assintomática e CD4 > 200 por 6 meses
5 - Isospora belli
Como: SMX - TMP
Suspensão: CD4 > 200 por 3 meses
6 - CMV (em caos de retinite prévia)
Como: Ganciclovir (2° foscarnet)
Suspensão CD4 > 100 por mais de 3 - 6 meses
7 - Histoplasmose (disseminada ou no SNC)
Como: Itraconazol
Suspensão: tempo indeterminado. Considerar interrupção após pelo menos 1 ano assintomática e CD4 > 150 por mais de 6 meses
8 - Herpes simplex (infecção recorrente > 6 ep/ano
Como: aciclovir
Qual o tempo médio entre o contágio do HIV e a soroconversao!
4 semanas (3 - 12)
Caracterize a síndrome retroviral aguda no contexto do HIV
Sinais e sintomas inespecificos, comuns em viroses sistêmicas
Momento de maior infectividade (bilhões de cópias)
Curso autolimitado (3 - 4 semanas), manifestações residuais podem persistir por meses
TARV não indicada nessa fase
Caracterize obras cutâneo da SRA pelo HIV
Lesões maculopapulares de curta duração (< 3 dias), predominando em face, pescoço e região superior do tronco. Pode acometer membros e regiões palmo-plantares
Como é definida a linfadenopatia generalizada crônica que pode acometer PVHIV?
Linfadenomegalia (> 1cm) em 2 ou mais cadeias extrainguinas por período > 3 meses sem causa óbvia
Quando indicar biópsia de linfonodos aumentados em PVHIV?
CD4 > 200: presença de outros sinais e sintomas sugestivos de doença linfoproliferativa
CD4 < 200: biópsia indicada mesmo em assintomáticos
Na fase de latência clínica do HIV, cite um achado laboratorial comum
Plaquetopenia isolada (fazer ddx com PTI)
Pode também anemia normo normo e discreta Leucopenia
Quais são as doenças definidoras de AIDS (avançada)
1 - Síndrome consultiva do HIV (perda involuntária > 10% do peso) associada à diarreia crônica (2 ou + ep/dia por pelo menos 1 mês) ou fadiga crônica e febre >/= 1 mês.
2 - PNEUMONIA por P. JIROVECI
3 - PNEUMONIA BACT RECORRENTE (2 ou mais/ano)
4 - HSV com úlcera mucocutânea (>/= 1 mês) ou viceral
5 - candidiase de esôfago, traqueia, brônquios ou pulmão
6 - TB
7 - sarcoma de Kaposi
8 - Doença por CMV (exceto fígado, baço e linfonodos)
9 - Neurotoxo
10 - Encefalopatia pelo HIV
11 - Criptococose extrapulmonar
12 - Micobact. não tubecul. disseminada
13 - Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus John Crunningham - JC)
14 - Criptosporidíase intestinal crônica (>/= 1mes)
15 - Isosporidiase intest. Crônica
16 - Micoses disseminadas (histiop, coccidio)
17 - septicemia recorrente por salmonella não thyphi
18 - Linfoma não hodgkin de células B ou primário do SNC
19 - Carcinoma cervical invasivo
20 - reativação de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite=
21 - Leishmaniose atípica disseminada
22 - Nefro ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV
Cite achados sugestivos de pneumocistose pulmonar.
1 - CD4 < 200 ou sinais clínicos de imunodepressão grave
2 - dispneia progressiva aos esforços
3 - febre, taquipneia ou taquicardia
4 - Rx normal ou com infiltrado pulmonar difuso, perihilar, simétrico
5 - DHL serica elevada
6 - hipoxemia em repouso ou após esforço
7 - ausência de uso ou utilização irregular de profilaxia para PCP
Descreva o tto da Pneumocistose
Leve a moderava: SMX - TMP VO
Moderada a grave: SMX - TMP IV + corticoesteroides
Profilaxia secundária até CD4 > 200 por 3 meses
Em pcts sem TARV: esperar 2 semanas de tto para começar TARV
Cite causas de miocardite no contexto do HIV.
Infecção direta pelo HIV Sarcoma de Kaposi Criptococose Chagas Toxoplasmose
Quais estatinas utilizar em uma PVHIV em uso de TARV e com Dislipidemia?
Atorvastatina (1° opção)
Rosuvastatina
Pravastatina
Qual a investigação etiológica inicial em uma PVHIV que apresenta derrame pericárdico crônico?
TB MAC Criptococose Kaposi Linfoma ICC
Caracterize a leucoplasia pilosa no contexto do HIV
Sinal de imunodepressão progressiva
Lesão branca não exsudativa (não removível com espátula) associada à replicação do EBV
Não é pré neoplasica
Tto com podofilina tópica
Como costuma se apresentar a lesão esofagiana causada pelo CMV e pelo HSV na PVHIV?
CMV: úlcera única > 2cm
HSV: múltiplas pequenas úlceras agrupadas
Quais as PVHIV mais acometidos por Salmonela, shigella e campylobacter?
HSH
Quais as Infecções por protozoários que mais comumente causam diarreia na PVHIV?
1 - Criptosporidia (principalmente Criptosporidium parvum). Suporte + TARV, nitazoxanida pode ajudar
2 - Microsporidia (principalmente enterocytozoon bieneusi, intracelulares) suporte + TARV, albendazol pode ajudar
3 - Isospora (isospora belli) SMX-TMP
Como diagnosticar colite por CMV?
Colonoscopia: múltiplas ulcerações da mucosa
Biópsia: inclusões intranucleares (olho de coruja) e intracitoplasmaticas
Investigar retinite
Patogênese da enteropatia induzida pelo HIV
Causa atrofia e redução das figuras de mitose da mucosa intestinal (estado hipo regenerativo)
Ocorre perda de enzimas e causando deficiência de lactase e síndrome de má absorção
Qual a causa mais comum de doença perirretal no PVHIV)
HSV (principalmente tipo 2)
Tto com aciclovir ou foscarnet
Qual o fluxograma no diagnóstico de um PVHIV que apresenta diarreia?
1°: Anamnese + EF Coprocultura EPF × 4 Toxina C difficile
2°: não diagnóstico com passo inicial
Suspeita de colite: colonoscopia + biópsia
Sem suspeita de colite: EDA + biópsia
3°: ainda sem diagnóstico
Enteropatia pelo HIV
PVHIV com pancreatite aguda, suspeitas iniciais
Medicamentos (ddI pentamidina)
CMV
Infecções fungicas disseminadas
Descreva o quadro IRC no contexto do HIV
Principal causa é nefropatia associada ao HIV (HIVAN)
Apresenta-se com GESF (80%), GPM (10-15%)
Clinica: proteinúria, azotemia e rins de tamanho AUMENTADO hiperecogênicos
Edema e HAS são incomuns
Típica de AIDS avançada
Tto: Glicocorticoides se evolução com piora da função renal
Outras possibilidades: nefrotoxicidade medicamentosa (TDF, anfo B, foscarnet…)
Qual a forma mais comum de sífilis no PVHIV?
Secundária
Quais as principais causas de Insuficiência adrenal no PVHIV?
1 - TB/MAC 2 - CMV 3 - Criptococose 4 - Histioplasmose 5 - Cetoconazol por longos períodos
Costumam ser irreversível em caso de IO por se manifestar quando > 90% do parenquima foi destruído
Qual elemento associado à facilitação da síndrome de cushing no PVHIV?
Ritonavair
Por ser um potente inibidor da CYP3A4, a mesma que metaboliza os Glicocorticoides, usuários de Ritonavair têm maior propensão a desenvolver síndrome de cushing
Descreva o quadro de tireoodeopatia no PVHIV
Forma mais comum: hipotireoidismo subclínico
Pode ser uma manifestação leve de SIR em resposta à invasão por P jiroveci, CMV, Toxo, mocobact…
Pode ser reativação da doença de hashimoto
Descreva o quadro de hipogonadismo no PVHIV
Comum em homens (20-50%)
Pode ser secundário à toxicidade pelo ganciclovir
Diagnóstico pela dosagem de testosterona serica
Tto com reposição hormonal
Quais os fenômenos autoimunes que ocorrem com frequência aumentada no PVHIV?
1 - reações de hipersensibilidade imediata (ex.: rash cutâneo induzido por SMX-TMP 65%. Anafilaxia é rara)
2 - artrites reativas
3 - linfocitose infiltrativa difusa (acomete múltiplos órgãos, principalmente glândulas salivares, lacrimais e pulmão. Predomina LT-CD8, em Sjogren é CD4,)
Principais causas de anemia no PVHIV
AZT: tipicamente Macrocítica
Dapsona: hemólise em deficiência de G6PD e pode influenciar metemoglobinemia
SMX-TMP, ganciclovir, foscarnet…
Falência mesulara: micobacteriose/micose disseminada, linfomas
Deficiências nutricionais: acloridria, síndrome dsabsortiva (carência de B12)
Parvovírus B19: tropismo por precursores eritroides na medula, pode causar aplasia vermelha
Qual a consequência de uma esplenectomia na avaliação da resposta Imunológica em um PVHIV?
Resulta em aumento da contagem de LT-CD4 fisiologicamente “estacionados” aumentando artificialmente sua contagem.
Nesses casos, deve-se avaliar o status imune do pct por meio do percentual de LT-CD4, tendo como referência que um percentual de 15% de CD4 do total de linfócitos é equivalente à LT-CD4 = 200 cel/mm3
Cite as principais manifestações dermatológicas do PVHIV
1 - Dermatite sevorreica (50%)
2- Foliculite (20%)
3 - Psoriase: não é mais comum que pessoas SEM HIV, mas se torna mais disseminada com o HIV
4 - Herpes Zoster
5 - HSV
6 - Fatmacodermias (sulfas, abacavir, nevirapina…)
7 - rash eritematoso nodular (pode ser histiop, micobacter. sistêmicos ou Kaposi)
Quais são as evidências de que o HIV está presente no SNC!
1 - síntese intratecal de anticorpos anti HIV (90%)
2 - HIV RNA no líquor (75%)
3 - Pleocitose linfocítica (50-60%)
4 - Hiperproteinorraquia (35%)
Caracterize o líquor da meningite asséptica associada ao HIV
1 - normoglicorraquia
2 - Pleocitose linfocítica
3 - Hiperproteinorraquia
O que a RM costuma revelar em um quadro de encefalopatia por HIV?
Atrofia cerebral difusa
Cite doenças da medulas espinhal associada ao contexto do HIV
1 - Mielopatia vacuolar: forma mais comum, aparentemente causada por citocinas neurotoxicas. Não costuma melhorar com TARV
2 - Ataxia sensorial: lesão predominante dor cornos dorsais (perda da propriocepção e sensibilidade vibratória)
3 - infecção por HTLV 1 (paraparesia espastica tropical)
4 - tabes dorsalis
5 - HSV, Zoster, linfoma
6 - CMV (AIDS avançada, fulminante, Pleocitose neutrofílica e DNA do CMV no líquor)
Qual a forma mais comum de neuropatia periférica na AIDS? Descreva o quadro
Polineuropatia sensitiva distal (neuropatia sensitiva dolorosa)
Causada pelo próprio HIV ou por ddI, Dapsona, metronidazol.
Dor em queimação nas extremidades
Hipoestesia distal em luvas e botas
Retira do medicamento (se houver) e tto sintomático com anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos
ARV principal associado à Miopatia e achado clássico
AZT
Red ragged fibers (miocitos vermelhos rasgados)
Qual a principal causa de meningite na AIDS? Descreva o quadro
Neurocriptococose
Principalmente se LT-CD4 < 100 Quadro subaguda Bioquímica liquorica pouco expressiva HIPERTENSÃO LIQUORICA significativa por entupimento dos pontos de drenagem liquorica pelos antigenos agregados do fungo Terapia: Indução - anfo B Consolidação - fluconazol Manutenção - fluconazol
Qual a principal causa de lesão com efeito de massa na PVHIV? Descreva o quadro
Neurotoxoplasmose
Abscesso necrosante do parenquima cerebral por recrudescimento de cistos teciduaia de T. gondii
Déficit neurológico focal subagudo + febre e cefaleia
Diagnóstico por imagem (lesões focais com centro hipodenso e captação anelar de contraste com edema associado (principalmente em núcleos da base)
Biópsia só em pcts que não respondem ao tto após 2/4 semanas
Tto: sulfadiazina + pirimentamina + leucovorin por pelo menos 4 semanas
Caracterize a leucoencefalopatia multifocal progressiva
Causada pelo vírus JC
Focos de desmielinização da substância branca cortical que aumentam progressivamente de tamanho
Déficits neurológicos focais sucessivos e cumulativos
Convulsões em 20%
Diagnóstico com DNA do vírus no líquor (por PCR) + imagem sugestiva (lesões hipodensas que não captam contraste ou hiperintensas em T2)
Sem tto específico
Quais são as principais causas de uma primeira crise convulsivas na PVHIV?
1 - Lesão com efeito de massa (neurotoxo 28%, linfoma prinario do SNC 4%)
2 - encefalopatia do HIV
3 - meningite criptocócica
Principais causas de déficit focal no PVHIV
1 - neurotoxo
2 - LMP
3 - Linfoma prim do SNC
Qual é a alteração ocular mais comum na fundoscopia da PVHIV?
Exsudato algodonoso (isquemia retiniana secundária à microangiopatia associada ao HIV)
Descreva a retinite por CMV
Maioria em pcts com LT-CD4 < 50 (todos nesse estágio devem passar por screening)
Perda visual progressiva e indolor
Bilateral geralmente assimétrica
Aspecto queijo com Ketchup (exsudatos brancos mesclados com focos de hemorragia nos trajetos vasculares)
Se dúvida, DNA do CMV no humor aquoso ou vitreo
Qual é a etiopatogênese do sarcoma de Kaposi
Interação entre HIV, HHV 8 (ou KSHV - Herpes vírus associado ao sarcoma de Kaposi) e ativação aberrante do sistema imune
Há proliferação de células vasculares imaturas previamente transformadas pelo HHV 8 (células fusiformes)
Em que locais as lesões do sarcoma de Kaposi costumam aparecer!
Locais expostos ao sol
Após traumas locais (fenômeno de Koebner)
Principalmente em pele, linfonodos, TGI e pulmão
Manejo do sarcoma de Kaposi persistente mesmo com TARV
Local
Radioterapia
Injeção local de vinblastina
Crioterapia
Sistêmico
Interferom ALFA
Quimio
Quais os tipos mais frequentes de linfomas na AIDS?
1 - Linfoma inumoblástico (60%)
2 - Linfoma de burkitt (20%)
3 - Linfoma prim do SNC (cerca de 20%)
A maioria deriva de células B transformadas
EBV tem forte associação
Como diferenciar por imagem uma lesão do SNC por neurotoxo e por linfoma primário do SNC?
Difícil
Neurotoxo costuma ter lesões múltiplas
LPS costuma ter lesão unica
Qual é o esquma preferencial de profilaxia pós exposição ao HIV e por quanto tempo)
TDF + 3TC + DTG por 28 dias
Se não pode TDF: AZT
Se não pode DTG: ATV/r
Se não pode ATV/r: DRV/r
Gestantes: trocar DTG por RAL
Descreva o esquema PEP preferencial em crianças e adolescentes
0 - 14 dias: AZT + 3TC + NVP
14 dias - 2 anos: AZT + 3TC + LPV/r
2 - 12 anos: AZT + 3TC + RAL
Quando deve-se fazer a testagem de uma pessoa exposta ao HIV que realizou PEP?
30 - 90 dias após a exposição
Quais são os critérios de bacteriuria significativa?
- para mulheres com sintomas de cistite não complicada: >/= 10^2 UFC/ml + piuria (>/= 10 leucoc./campo)
- para mulheres com pielonefrite não complicada ou homens com qualquer ITU: >/= 10^4 + piuria
- para mulheres com ITU complicada: >/= 10^5
Definição de bacteriuria assintomática
> /= 10^5
Quais fatores associadas à ITU a tornam complicada
1 - obstrução urinária 2 - bexiga neurogênica 3 - nefropatia diabética 4 - imunodepressão 5 - IRC 6 - Anemia falciforme 7 - DRP 8 - Alterações anatômicas do TU 9 - presença de cateter vesical ou cálculos 10 - gravidez
Quais soa os principais patogenos causadores de ITU por via hematogênica
S. Aureus
Cândida
Qual é o receptor urinário que permite a adesão das fimbrias da E coli e dos proteus uropatogênicos?
Antigeno do grupo sanguíneo P
Por que a gravidez predispõe uma ITU? E quais os prejuízos da ITU para o feto?
Na gravidez há:
1 - Redução do tonus e da peristalse da musculatura lisa urinária
2 - compressão da bexiga pelo útero (Refluxo vesicoureteral)
3 - dextroversao uterina (hidronefrose à direita)
Prejuizos:
Prematuridade
Baixo peso
Maior norbimortalidade pré Natal…
Qual o principal mecanismo de defesa contra as ITUs?
Esvaziamento vesical (efeito de lavagem dos tecidos urinários)
Quais os agentes causadores de ITU esporádica não complicada mais comuns?
E. Coli (80-85%) Staphylococcus saprophyticus (10-15% em mulheres sexualmente ativas) Klebsiella Proteus Enterobactet
Qual é o principal fator de risco para ITU?
ITU prévia
Qua é o tipo de infecção nosocomial mais frequente?
ITU (45%)
Quais os principais causadores de uretrite na mulher?
Neisseria gonorrhoae, clamidia trachomatis e HSV
O que é o sinal de Prehn?
Melhora da dor com a elevação dos testículos (visto em casos de epididimite)
Tríade da ITU alta
Febre alta, calafrios, dor lombar
O que é o sinal de Giordano?
Dor à punhopercussão lombar (no ângulo costovertebral)
Quais quadros de ITU costumam alterar a proteína C reativa e o leucograma?
Pielonefrite e prostatite
No que consiste o teste do nitrito?
Avalia a presença de bacterias bram negativas entericas (não pseudomonas) por possuírem a enzima nitrato-redutase (transforma o nitrato urinário em nitrito)
Indicações de punção suprapubica
Dificuldade de coleta em crianças
Adulto com suspeita de ITU mas com resultados inconclusivos
Suspeita de ITU por germe anaeróbio
Bacteriuria assintomática (critérios completos)
Mulheres, em micção espontânea: >/= 10^5 em duas amostras separadas por 24hrs e com o mesmo germe
Homens, em micção espontânea: >/= 10^5
Cateter vesical: >/= 10^2
Puncao suprapubica: qualquer contagem
Como é feito o iagnóstico de ITU baixa esporádica não complicada?
Em mulheres, clínica, indicando-se tto empírico
Homens, urocultura obrigatória
Diagnóstico de ITU alta?
Sempre neceasita urocultura
Colher também duas amostras para hemocultura
Quando fazer investigação por imagem em crianças com ITU?
Sempre
Cite uma complicação rara de cistite típica dos diabéticos
Cistite enfisematosa (principalmente E. Coli)
Qual a conduta para um paciente com ITU que ie não responde ao tto após 48-72hrs?
Investigar abscesso ou obstrução
Qual o maior fator de risco para pielonefrite crônica?
Refluxo vesicoureteral
Cite uma complicação de ITU alta que pode simular uma neoplasia
Pielonefrite xantogranulomatosa
Tto da cistite
Norfloxacino
Foafomicina
Nitrofurantoína
Tto da uretrite
Doxiciclina
Tto da prostatite
< 35 anos: ofloxacina
> 35 anos: Ciprofloxacino
Tto da pielonefrite
Ciprofloxacino ou cefuroxima + Gentamicina
ITU hospitalar (+ cateter vesical)
Ciprofloxacino Ceftazidima Cefepime Ampi-sulba Piperaci-tazobactam
Tto da ITU em Gestantes
Cistite: amoxicilina, cefalexina, nirrofurantoina
Pielonefrite: Ceftriaxone, Cefotaxima, ceftizoxima
Quando tratar a bacteriuria assintomática?
- Gestantes
- pré op de cx que necessita cateterismo vesical e em pcts com risco aumentado para pielonefrite
- Tx renal
- infecção por proteus mirabilis
- infecção por providência stuartii em pcts com cateter vesical e bexiga neurogênica
Qual a classe de pacientes que precisa de urocultura de controle após tto de ITU?
Gestantes
Qual a conduta inicial em homens com quadro sugestivo de cistite
1- urocultura + antibiograma
2 - gram da urina
3 - exame de próstata
Qual a duração do tto da prostatite aguda
Tto IV no hospital + 30 dias de VO domiciliar
Tempo de duração do tto da prostatite crônica
3 meses VO
Duração do tto da pielonefrite
14 dias
Indicação da antibioticoprofilaxia para ITU
- ITU sintomática de repetição (mais de 3 por ano)
- gestante com ITU recorrente
- pós tx
- prostatite crônica
- crianças com Refluxo vesicoureteral
Qual o principal fungo do trato urinário
Cândida
Quando tratar candiduria?
- sintomas de ITU
- cilindros hialibos com pseudonhifas no EAS
- pós tx renal
- Neoplasia hematológica
- Neutropenia
- quimioterapia
- obstrução urinária
- bexiga neurogênica
- pcts graves (UTI)
- candidemia
Principais agentes etiológicos da EI em valva nativa em não usuários de drogas
1° Streptococcus viridans
2° Enrerococcus faecalis e faecium (cocos gram +)
Streptococcus bovis (gallolyticus. É necessário pesquisar tumores de cólon)
HACEK (haemophylus parainfluenzae, haemophylus aphrophilus, actinobacillus, cardiobacterium hominis, eikenella corrodens, kingella kingii. Gram - de crescimento lento)
Principais causadores de EI aguda em valva nativa em não usuários de drogas
S aureus S pneumonie (destaque para alcoólatras com pneumonia e meningite)
O que é a síndrome de austrian, caracterizada pela tríade de Osler?
Pneumonia + meningite + endocardite
Principais causadores de EI em usuários de drogas IV
S aureus (Infecção comum de valva tricúspide) Quando em valva esquerdas, considerar também pseudomonas, Salmonela, Klebsiella, Enterobactet, E coli, serratia, enterrobacter, Cândida, aspergilus)
Qual a diferença entre os germes causadores de EI em usuários de drogas IV HIV + e -
Não há diferença
Principalmente causadores de EI em prótese valvar
S epidermidis (coagulase negativo) S aureus São os dois mais comuns em EI de início precoce (primeiros 2 meses após cx) e de início intermediário (2-12 meses)
Após 1 anos, início tardio, os germes costumam ser semelhantes ao da pop geral (streptococcus viridans, s aureus, enrerococcus, haeck)
Principais causadores de EI nosocomial
Streptococcus epidermidis
S aureus
Patogênese da EI
1 - impacto do fluxo sanguíneo de alta velocidade
2 - Estresse mecânico pelo turbilhonamento de sangue
3 - corpos estranhos
Como é o nome do quadro em que há um tampão estéril após lesão do endotelio cardíaco?
Endocardite trombótica não bacteriana
Endocardite não infecciosa vista em pacientes com LES ou síndrome do anticorpo antifosfolipideo
Endocardite de Libman-Sacks
Quais são as situações que geram alto risco para EI
- valvas protéticas
- endocardite prévia de valva nativa
- cardiopatia congênita ciabótica completa
- derivações cirúrgicas sistêmico pulmonares
- coartação de aorta
Quais são as situações de risco moderado para EI
- febre reumática
- doença cardíaca degenerativa
- outras cardiopatias congênitas (exceto ostium secundum)
- CMH
- prolapso de valva mitral com regurgitação e folhetos espessados
Quais são os agentes etiológicos mais associados a fenômenos de macroembolia na EI?
Fungos
H. Parainfluenzae
S aureus
O que são as manchas de Janeway
Máculas hemorragicas indolores na pele das extremidades, afetando palmas e solas secundárias à êmbolos da endocardite
O que são as manchas de roth?
Hemorragias retinianas associadas a fenômenos imunológicos
Quais são as alterações laboratoriais associadas à glomerulonefrite secundária à EI?
Queda no complemento sérico
Fator reumatoide positivo
Imunocomplexos circulantes
Qual a principal causa de óbito na EI?
IC rapidamente progressiva
Caracterize os nódulos de Osler
Lesões de 2-15mm, dolorosas, usualmente em polpas digitais (pés e mãos). Desaparecem em horas ou dias
Decorrentes tanto de deposição de Imunocomplexos quanto de vasculites e embolizacao séptica
Quais são os critérios maiores de Duke?
1 - hemocultura positivas para:
- micro-organismos típicos da EI (s viridans, s aureus, enrerococcus, strepto bovis, Haeck,) em duas amostras separadas
- hemocultura persistentemente positivas para qualquer micro-organismo (3/3 ou 3/4 com intervalo entre a primeira e última coletada de 1hr; ou apenas duas com intervalo de 12hrs)
2 - Ecocardio positivo
- Vegetações
- abscesso endomiocardico valvar
- valva protéticas com deiscencia parcial que não existia previamente
- regurgitação valvar que não existia previamente
3 - sorologia positiva para coxiella Burnetti (título IgG > 1:800) ou amostra de hemocultura positiva para esta bactéria)
Quais os critério menores de Duke
- predisposição
- febre maior que 38°C
- Fenômenos vasculares (êmbolos arteriais grandes, infartos sépticos pulmonares, hemorragia inrracran, hemorragia conjuntival, manchas de janeway, aneurisma micotico)
- Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de roth, fator reumatoide
- evidências microbiológicas que não preenchem os critérios maiores
Caracterize a EI em definitiva, provável é rejeitada
Ei definitiva: 2 maiores ou 1 maior e 2 menores ou 5 menores
EI provável: 1 maior e 1 menor ou 3 menores
Rejeitada: diagnóstico alternativo firme
Resolução da síndrome em 4 dias
Ausência de EI na cx ou necropsia aos 4 dias de atb
Tto empírico em EI de valva protetica
Vanco + genta + Cefepime + rifampcina
A partir de quantos dias de tto eficaz para EI torna, a persistência de febre necessário investigar complicações?
7 dias
Que pacientes devem receber profilaxia ATB para EI em procedimentos dentários?
- valva cardiaca protetica
- EI previa
- CC cianotica não operada
- até 6 meses após cirurgia completa de CC
- correção cirúrgica incompleta de CC
- valvopatias em receptor de tx cardíaco
Qual a primeira escolha de ATB profilatica para EI?
Amoxicilina 2g VO 1hrs antes do procedimento
Qual a faixa etária mais acometida por mingite bacteriana no Brasil?
Um mês até 5 anos
Qual o tipo de edema cerebral causado pela ação das citocinas? E do exsudato da degradação bacteriana e leucocítica?
Citocinas: edema vasogenico (aumento da permeabilidade da barreira hematoencefalica)
Exsudato: edeme intersticial (redução da absorção liquorica pelas granulaçoes aracnoideas)
Quais são os principais AE da meningite do recém nascido (até 3 meses)?
Streptococcus agalctiae (do grupo B) Listeria monocytogenes BGN entericas (e coli, enterobacter...)
Quais os principais AE da meningite dos 3 meses aos 18 anos?
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumonie
Haemophylus influenzae tipo B
Quais os principais AE da meningite bacteriana em pessoas dos 18 aos 50 anos?
Streptococcus pneumonie
Neisseria menigitidis
Haemophylus influenzae
Quais os principais AE da meningite em pessoas > 50 anos?
Streptococcus pneumonie
Listeria monocytogenes
BGN entericos
Quais os principais AE de meningite bacteriana em pacientes submetidos a procedimentos neurocirugicos!
S aureus Streptococcus epidermidis (principalmente)
Principais AE da meningite bacteriana pós punção lombar?
S aureus
Pseudomonas aeruginosa
Tríade sindronica clássica das meningite bacterianas
Síndrome toxêmica
Síndrome de irritação meníngea
Síndrome da HIC
Manifestações clínicas da síndrome toxêmica
Febre alta
Mal estar geral
Prostração
Sinal de faget (dissociação pulso-temperatura, muita febre pra pouca taquicardia) é relativamente comum
Rash cutâneo hemorrágico (40-60% das meningocócicas) com petequias e equimoses disseninadas
Manifestações clínicas da síndrome de irritação meníngea
Rigidez e nuca
Sinal de kernig (em decúbito dorsal, posicionar MI em flexão da coxa em 90°. Ao se realizar a extensão passiva da perna, se o paciente sente dor no trajeto do nervo ciático, o sinal é positivo)
Sinal de brudzinski (flexão involuntária da perna sobre a coxa e da coxa sobre a bacia ao se tentar fletir a cabeça)
Sinal do desconforto lombar
Síndrome da HIC
Cefaleia holocraniana intensa Vômitos (destaque quando for em jatos) Fotofobia Confusão mental Convulsões
Como é feito o diagnóstico da meningite?
Clinica
Confirmação por punção lombar
Contraindicação absoluta da PL: infecção no local de punção
Qual o valor normal da pressão de abertura liquorica? E como ela se encontra na meningite?
Normal é cerca e 18 cmH2O
Na meningite está aumentada em 90% dos casos
Qual ATB empírico usar em meningite em < 3 meses?
Ampicilina + Ceftriaxone (Cefotaxima)
ATB empírico em meningite em 3 meses a 50 anos
Ceftriaxone (acrescer vancomicina se >2% de pneumococos resistentes à penicilina
ATB empírico em meningite em > 50 anos ou alcoólatras/doenças debilitantes em adultos de qualquer idade
Ampicilina + Ceftriaxone (Cefotaxima). Acrescentar vancomicina se > 2% d pneumococos resistentes
ATB empírico em meningite intra hospitalar ou pós neuro cx ou Neutropenicos/imunossuprimidos
Ampicilina + Ceftriaxone + vancomicina
Qual ATB deve ser acrescentado quando se utilizar dexametasona em casos de meningite por pneumococo resistente à penicilina?
Rifampcina
Medidas adicionais à terapia antibiótica na meningite bacteriana
Corticoides sistêmicos (15-30 min antes)
Isolamento respiratório por 24hrs (haemophylus, meningococo)
Hidratação com solução isosmolar
Elevar cabeceira
Manitol
Diazepam para convulsões e hidantoina ou fenobarbital para controle
Ventilação mecânica se coma ou arritmias respiratórias
Em quanto tempo os sinais e sintomas de síndrome de irritação meníngea costumam desaparecer com ATB eficaz?
3-5 dias
Em quadros de meningite meningocócica, o retorno da febre após alguns dias de melhora pode estar associado a qual quadro?
Artrite reativa
Qual o ATB usado na profilaxia da meningite meningocócica?
Rifampcina
Em Gestantes, Ceftriaxone
Quais são os vírus mais comumente associados à meningite viral?
Vírus da caxumba (um paramoxivirus) Epstein barr Enterovirus HIV CMV
Qual meningite viral demanda isolamento respiratório?
Pelo vírus da caxumba
Compare os LCR nas meningite por bacterias, vírus e tuberculosa
Normal bactéria vírus TB
Celularidade 0 a 4. > 500. < 500. <500
PMN. 0. > 66-70%. <34%. <34%
Linfomononucl. 100%. <34%. >66%. >66%
Proteínas 40. > 40. 20-80. >100
Glicose. >40. <40. Normal. <40
Bacterioscopia. Neg. Posi. Neg. ?
Cultura. Neg. Posi. Neg. ?
Situações que podem estar relacionadas ao surgimento de um abscesso cerebral
1- foco supurativo (sinusite para nasal, infecção dentária…)
2- TCE
3- disseminação hematogênica
4- criptogênico (20-30%)
Locais mais comuns de um abscesso cerebral
Frontal > front o parietal > parietal > cerebelar > occiptal
Tríade clássica de um abscesso cerebral
Febre
Cefaleia
Déficit neurológico focal
(menos de 50%)
Colo a cerebritebse apresenta na RM?
Hipointensa em T1, com reforço irregular após contraste
Hiperintensa em T2
Que drogas pacientes com abscesso cerebral devem receber além dos antibióticos? E por quanto tempo?
Anticonvulsivantes por 3 meses
Qual o AE mais comum do impetigo crostoso?
Streptococcus pyogenes
Tto do impetigo crsotoso
Penicilina G benzatina 1,2 milhões de UI
penicilina V oral 10 dias
Tto do impetigo bolhoso
Cefalexina
cefadroxil
Eritromicina
VO por 7 dias
O que é um ectima?
Piodermitr por streptococcus pyogenes
Inicialmente uma pustula, se aprofunda a pra derme e forma uma úlcera cutânea com bordos elevados
Tto = impetigo crostoso.
AE da erisipela e porção da pele acometida
Streptococcus pyogenes
Derme superficial e profunda
Acomete vasos linfáticos e pode atingir a epiderme
Caracterize a lesão da erisipela
Lesões francamente eritematosas com bordos bem definidos e às vezes elevados
É quente e dolorosa
Após 2-3 dias podem surgir bolhas (erisipela bolhosa)
O comprometimento linfático facilita a disseminação lateral, determinando um aspecto em casca de laranja
Tto da erisipela
10-14 dias
Graves: Penicilina G cristalina
Leves/moderadas: penicilina G procaina ou V VO
Alérgicos: eritromicina
AE da celulite e local da pele afetado
1° S aureus e 2° Streptococcus pyogenes
Derme profunda e gordura subcutânea
Caracterize a lesão da celulite
Sem bordas delimitadas
Eritema menos proeminente
Toxemia
Tto da celulite
10-14 dias
Grave: oxacilina IV
Leve/moderada: cefalexina, cefadroxil, eritromicina
Alérgicos: cefazolina, vancomicina, cefalotina
Não dúvida entre erisipela e celulite: penicilina cristalina + oxacilina
Diferencia um furúnculo de um carbunculo
Furúnculo: nódulo supurativo na deerme profunda que surge a partir de uma Foliculite
Carbúnculo: lesão mais extrema e profunda, atingindo a gordura subcutânea e manifestando múltiplos abscessos separados por septos conjuntivos
Ambos por S aureus
Qual o principal achado clínico de uma osteomielite secundária a uma fratura?
Não consolidação da fratura após alguns meses
Qual a localização preferencial da osteomielite hematogênica aguda? Quais os AE mais envolvidos
Metafises de ossos longos
S aureus e pneumococo
Para quais doenças Sistêmicas uma osteomielite crônica pode evoluir?
Amiloidose AA
Carcinoma escamoso
Qual a forma mais comum de apresentação clínica da osteomielite por disseminação hematogênica em adultos? Quais os principais AE?
Osteomielite vertebral (espondilodiscite) S aureus e s coagulase negativo Em drogas IV, pseudomonas aeruginosa e Cândida
O que é a doença de gaucher?
Condição genética em inexuste a enzima glicocerebrosidase
Acúmulo de glicocerebrosídeos em vários órgãos, incluindo ossos
Pcts podem apresentar uma crise óssea aguda (geralmente estéril)
Principais AE da osteomielite fungica
Cândida
Cryptococcus
Aspergilus
Histoplasma
Abscesso frio
O que é a síndrome SAPHO?
Sinovite Acne Pustulose Hiperostose Osteomielite
Exames laboratoriais importantes na osteomielite
VHS
Proteína C reativa
Tto empírico da osteomielite hematogênica em adultos
Baixo risco de MRSA: oxacilina
Alto risco de MRSA: vancomicina
Tto empírico da osteomielite em adultos pós fixação de fratura exposta
Vancomicina + droga antippseudomonas (Ceftazidima, Cefepime)
Se material exógeno de fixação, associar rifampcina
Tto empírico da osteomielite no RN
Oxa ou vanco + cobertura de gram - e pseudomonas
Tto empírico da osteomielite na Anemia falciforme
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Qual o sexo mais acometido por ITU no primeiro ano de vida?
Masculino
RVU, VUP
Padrão clínico característico de meningoencefalite herpetica
Meningoencefalite viral + alteração de fala e comportamento + acometimento de lobo temporal
O que e o sinal de Prehn?
Melhora da dor testicular com a elevação do testículo
visto na orquiepididemite
Não visto em torção testicular
Quando a cirurgia é de caráter emergencial na EI?
- regurgitação aórtica aguda com fechamento precoce da valva mitral
- Abscesso do seio de valsalva roto para o coração direito
- ruptura do saco pericárdico
O que é a síndrome de fournier?
Infecção disseminada do perineo que acomete a fascia de buck (fascia profunda do pênis, continuação da fascia espermatica externa no escroto e do ligamento suspensor do pênis) e outras regiões da genitalia masculina
Quando é necessário realizar uma TC de crânio antes da PL em casos de meningoencefalite?
Imunossuprimidos História de doença no SNC (AVE ou infecção do SNC recentes...) Epilepsia de início recente Papiledema Rebaixamento do nível de consciência Déficit neurológico focal
AE da celulite e local da pele afetado
S aureus
Derme profunda e gordura subcutânea
Qual o maior fator de risco para pielonefrite crônica?
Refluxo vesicoureteral
