Gastroenterologia Flashcards
1
Q
Qual é o tipo de musculatura da Faringe, do EES e do 1/3 superior do esôfago?
A
Musculatura estriada esquelética
2
Q
Quais nervos fazem parte do reflexo da deglutição (processo em que o alimento chega rapidamente ao esôfago sem penetra na via respiratória)?
A
NC IX (Inervação sensitiva) NC X e NC XII (Inervação motora)
3
Q
Quais são as 3 funções básicas do esôfago?
A
1 - conduzir o alimento da Faringe para o estômago
2 - evitar deglutição de ar (EES)
3 - evitar eructação (EEI)
4
Q
Descreva um quadro de disfagia orofaríngea (de transferência) e seus grupos etiológicos?
A
- O pct tem dificuldade em iniciar a deglutição. Ele se engasga ao tentar deglutir, experimentando regurgitação nasal e aspiração traqueal seguida de tosse.
- Pode haver sensação de desconforto na garganta, sialorreia e disfonia.
- Ocorre com sólidos e líquidos.
1 - causas anatômicas (fendas labiopalatinas, síndrome de plummer-vinson, aumento da tireoide…)
2 - Causas neurológicas (EM, AVE, ELA, Parkinson)
No caso de AVE, é preciso haver lesão dos dois tratos, acontecendo principalmente no tronco (síndrome pseudobulbar)
3 - Miastenia gravis, dermatopolimiosite
5
Q
Qual é a melhor forma de avaliar a disfagia orofaríngea?
A
Videofluroscopia baritada (videoesofagografia)
6
Q
Descreva um quadro de disfagia cricofaríngea
A
- Pct apresenta dificuldade em impelir o alimento da Faringe para o esôfago devido a uma constrição no EES (contração do M. Cricofaríngeo)
- disfagia cervical (sensação de bolo na garganta) + disfonia intermitente é o quadro mais comum.
- Pode haver Refluxo GE.
7
Q
Qual é o tto da disfagia cricofaríngea?
A
Esofagomiotomia cervical
8
Q
Descreva um quadro de disfagia esofagiana (de Condução).
A
- Geralmente é relatado como uma sensação de interrupção do bolo alimentar no tórax.
- se for para sólido e líquidos: obstrução mecânica severa ou distúrbios moteres do esôfago (acalásia, espasmo esofagiano difuso, esclerodermia…)
- apenas sólidos: provavelmente mecânico (Câncer, estenose péptica, cáustica…
Quando progressiva: pensar em câncer
Quando intermitente: membranas, Anéis esofagicos
9
Q
Qual é o distúrbio primário mais comum do esôfago?
A
Acalásia
10
Q
Qual é a principal característica da acalásia?
A
Déficit de relaxamento do EEI durante a deglutição.
11
Q
Descreva a fisiopatologia da acalásia.
A
Degeneração do plexo de auerbach. Há perda de interneurônios secretores de Óxido nítrico e, em casos avançados, de neurônio colinergicos.
A disfunção do EEI resulta em disfagia de condução
12
Q
Quando suspeitar de acalásia?
A
Quando houver disfagia e perda de peso ao longo e meses ou anos associadas à regurgitação e tosse crônica (principalmente noturna)
13
Q
A acalásia é uma lesão pré maligna, sendo o adenocarcinoma o tipo histológico mais comum.
V ou F
A
F
O tipo mais comum de Cancer associado é o carcinoma escamoso.
14
Q
Qual o método diagnóstico padrão ouro da acalásia e seus achados?
A
Esofagomanometria
1 - não relaxamento do EEI em resposta à deglutição
2 - graus variados de hipertonia do EEI
3 - aperistalse
15
Q
Descreva a classificação de Rezende para estadia o Megaesôfago.
A
I Forma anectásica, calibre normal (até 4cm). Pequena retenção de contraste 1 min após a deglutição
II Esôfago discinético, pequeno aumento de calibre (4 - 7 cm) e franca retenção de contraste (megaesôfago leve)
III Esôfago francamente dilatado (7 - 10 cm)
IV dolicomegaesôfago ( > 10 cm e tortuoso)
16
Q
Quais os principais DDX da acalásia e como descartá-los?
A
- carcinoma estenosante distal (pseudoacalásia) e estenose péptica
Faz-se biópsia do esôfago distal e da cárdia
17
Q
Qual a causa mais comum de de acalásia?
A
Idiopática (primária). Entre as secundárias, a causa mais comum no Brasil é a doença de Chagas.
18
Q
Como é feito o TTO da acalásia?
A
- nitratos e BCC reduzem a pessoa do EEI promovendo alívio sintomático.
- toxina botulinica (duração de 3-6 meses)
Casos mais graves ou refratários à terapia clínica devem ser considerados para cirurgia.
1 - Dilatação Pneumática (alívio dos sintomas em 60-85% dos casos, RGE 2%, recidiva 50%)
2 - miotomoa de Heller (secção da camada longitudinal circular)
3 - Seccionar todas fibras do EEI + fundoplicatura (70-90% de sucesso)
4 - casos avançados: esofagectomia (benefício adicional: evita câncer)
19
Q
A esofagite erosiva da DRGE é fator de risco para qual doença grave?
A
Adenocarcinoma de esôfago
20
Q
O que é o esôfago de Barrett?
A
Metaplasia intestinal do 1/3 distal do esôfago
21
Q
Infecção crônica por H. Pylori é fator protetor para adenocarcinoma de esôfago?
A
Sim
22
Q
Qual o risco de desenvolver adenocarcinoma gástrico em pessoas com pirose diária, mensal e em quem tem esôfago de Barrett?
A
Pirose diária: 1:2500 pcts/ano
Pirose mensal: 1:10.000 pcts/ano
EB: 1:200 pcts/ano
23
Q
Cite condições que aumentam a gravidade da DRGE.
A
1 - Síndrome de Sjogre (menor ação do bicarbonato salivar)
2 - distúrbios motores primários do esôfago (menos peristalse esofagiana para refluir o conteúdo gástrico para o estômago)
24
Q
Pirose pelo menos uma vez por semana por um período mínimo de 4 a 8 semanas é sugestivo de qual doença?
A
DRGE
25
Qual é o principal teste confirmatório da DRGE?
Prova terapêutica: redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP.
26
Cite indicações de EDA no contexto da DRGE.
1 - sinais de alarme: disfagia, emagrecimento, odinofagia, sangramento do TGI e anemia.
2 - sintomas refratários ao tto
3 - pirose há mais de 5 anos
4 - idade > 45 - 55 anos
* Náuseas, Vômitos, HF de câncer, sintomas intensos ou noturnos devem levar o médico a considerar a EDA.
27
Descreva a classificação de Los Angeles para DRGE.
Grau A: 1 ou + erosões < 5mm restritas ao fundo das dobras da mucosa
Grau B: pelo menos uma erosão > 5 mm, sendo todas restritas ao fundo das dobras de mucosa
Graus C: Erosões contínuas que cruzam o topo das dobras de mucosa, acometendo menos de 75% da circunferência lumial
Grau D: erosões contínuas que acometem 75% ou mais da circunferência do esôfago
28
Qual é o método padrão ouro para diagnóstico de DRGE? Cite indicações desse exame.
pHmetria de 24hrs. Diagnóstico confirmado quando índice de De Meester > 14,7 ou PH < 4 por mais de 7% do tempo de exame
1 - sintomas refratários ao tto clínico
2 - avaliação de sintomas atípicos
3 - antes de Cx antirreflexo
4 - Reavaliação de pcts sintomáticos após cx
29
Usuários de IBP devem para a medicação quantos dias antes de fazer uma pHmetria?
14 dias
30
Que exame define se a fubdopicatura na DRGE será parcial ou completa?
Esofagomanometria
31
Principais ddx da úlcera esofágica.
Síndrome de Zollinger-ellison e úlcera induzida por comprimidos
32
Quais são os efeitos adversos crônicos mais importantes dos IBP?
- Enterocolite infecciosa (incluindo por C. difficile
- maior risco de pneumonia (por enteropatógenos G-)
- Má absorção de ferro, Calcio, magnésio, B12
- pólipos gástricos fúndicos
33
Qual é a conduta em um caso de esôfago de Barrett?
- procura-se displasia ou neoplasia com biópsia
- se ausência de ambas, nova EDA com biópsia em 3 - 5 anos.
- se displasia de baixo grau, EDA anual ou terapia endoscópica (preferida)
- se displasia de alto grau, terapia endoscópica ou esofagectomia
34
Qual a relação da incidência do câncer de esôfago entre homens e mulheres?
Carcinoma escamoso: H 3:1 M
Adenocarcinoma: H 15:1 M
Obs.: adenocarcinoma é pouco comum em negros, prevalendo o escamoso nessa etinia
35
Em 50% dos casos, qual o local de origem do carcinoma escamoso de esôfago?
1/3 médio
36
No brasi, o carcinoma escamoso de esôfago é responsável por que porcentagem dos canceres de esôfago?
96%
37
Apesar de metástases em esôfago não serem comuns, quais são os canceres mais associados ao seu surgimento?
Pulmão, mama e melanoma
38
Cite os fatores de risco para carcinoma escamoso de esôfago.
- ETILISMO
- TABAGISMO
- ingestão de bebidas muito quentes
- alimentos ricos em nitratos e nitrosaminas (ex.: defumados)
- fungos produtores de toxinas
- Deficiência de selenio, zinco, molibdênio e vitaminas (A)
- Acalásia, síndrome de Plummer-Vinson e estenose cáustica
- Tilose palmar e plantar (autossômica dominante, hipeceratose de mãos e pés. Risco de 95%)
39
Cite os fatores de risco para adenocarcinoma.
- ESÔFAGO DE BARRETT
- tabagismo
- obesidade
- possivelmente bifosfonados orais
40
Metástases do Ca esofágico.
- FÍGADO
- PULMÃO
- Ossos
- Rins
41
Qual a estratégia cirúrgica mais recomendada para câncer esofágico?
Esofagectomia + linfadenectomia regional. Margens de pelo menos 8 cm.
Reconstrução do trânsito geralmente com o estômago
42
Cite dois fatores que aumentam muito o risco pós cirúrgico do tto do Ca esofágico.
- perda ponderal > 10% do peso.
| - albumina < 3,4 g/dl
43
Cite dois fatores que aumentam muito o risco pós cirúrgico do tto do Ca esofágico.
- perda ponderal > 10% do peso.
| - albumina < 3,4 g/dl
44
Qual tumor esofágico responde melhor à rádio e químio?
Escamoso
45
Qual achado clínico contraindica radioterapia no câncer de esôfago?
Fístula traqueoesofágica ou esôfago-brônquica
46
O que é a síndrome de Mallory-Weiss?
Laceração acometendo apenas a mucosa do estômago proximal e esôfago distal em resposta a vômitos rigorosos.
Se manifesta como sangramento GI alto
Comum em alcoólatras.
47
O que é a síndrome de Boerhaave?
Ruptura espontânea do esôfago.
48
Quais são os principais agentes etiológicos por trás de Infecções do esôfago?
1 - Cândida albicans (tto com fluconazol)
2 - Herpes Simplex (aciclovir)
3 - CMV (ganciclovir ou foscarnet IV e depois valganciclovir VO)
49
Biópsia de esôfago mostrando mais de 15 eosinófilos por campo de grande aumento é diagnóstico de qual doença?
Esofagite eosinófilica
50
Além da mucosa gástrica convencional, que outros lugares podem apresentar uma úlcera péptica?
- Mucosa gástrica heterotópica (ex. Diverticulo de meckel no íleo)
- reto
- EB
- úlcera de Cameron (porção do estômago herniada em uma hérnia de hiato)
- Síndrome de Zollinger-ellison (úlcera em jejuno, ileo)
51
Quais são os principais fatores de risco para úlcera péptica?
- INFECÇÃO POR H. PYLORI
- Aines
- Tabagismo
Obs.: mais de 2/3 das úlceras acometem homens
52
Em que local se encontra a maioria das úlceras pépticas?
Duodeno
53
Qual a função das células parietais (oxínticas)? E das principais?
Parietais: HCL e fator intrínseco
Principais: pepsinogênio
54
Que substâncias endógena estimulam a secreção de ácido pelo estômago?
- Acetilcolina (estímulo vagal)
- Histamina (células cromafim-like)
- Gastrina (células G do antro)
55
Qual a função da somatostatina no contexto gástrico e quais células a produzem?
Sua ação é inibir a secreção ácida (assim como o fator de crescimento epidérmico e prostaglandinas). É liberada pelas células D do antro
56
Qual a função das células foveolares do estômago?
Produzir muco e secretar bicaronato
57
Por qual células a H. Pylori tem afinidade?
Pelas células produtoras de muco no antro gástrico
58
Qual enzima permite que a H. Pylori habite o estômago?
Urease (neutraliza o Ph ácido estomacal ao converter ureia em bicarbonato e NH3
59
Quais são os genes associados à maior virulência por uma cepa de H. Pylori?
- cagA (citotoxinas)
- vacA (citotoxina vacuolizante)
- babA (aderência)
- OipA (outer inflammatory protein)
60
Classifique as úlceras gástricas.
Tipo I: úlcera na pequena curvatura (normo/hipocloridria)
Tipo II: úlcera do corpo gástrico associada à úlcera duodenal
Tipo III: úlcera pré-pilórica
Tipo IV: úlcera da parte alta da pequena curvatura próximo à junção gastresofágica (normocloridria)
61
Em que local estão situadas a maioria das úlceras que evoluem para perfuração?
Parede anterior do bulbo duodenal
62
Em que local estão a maioria das úlceras que sangram?
Na parte posterior do bulbo duodenal (próximo à artéria gastroduodenal)
63
O que é um úlcera penetrante (terebrante)?
Úlcera que perfura e é contida (tamponada) por órgãos adjacentes
64
Em quais pacientes com dispepsia a EDA está indicada desde o início da avaliação do caso?
- pcts > 45 anos
- sinais de alarme: emagrecimento, anemia, sangramento, massa abdominal, Vômitos recorrentes, disfagia, adenopatia, HF de câncer gástrico e gastrectonia parcial prévia
65
Quando uma úlcera gástrica deve ser investigada para câncer?
SEMPRE
66
Antiácidos que contém alumínio quando utilizados em grandes quantidades, depletam qual eletrólito?
Fosfato
67
Uso a longo prazo de carbonato de Cálcio pode resultar em qual síndrome?
Síndrome leite-álcali: hipercalcemia, hiperfosfatemia e calcinose renal
68
Qual a ação do sucralfato?
Forma uma película que envolve a úlcera e a protege da ação do HCL, da pepsina e dos sais biliares.
Ademais, estimula a produção de bicarbonato e muco e tem efeito trofico sobre o epitélio.
69
Quando se deve erradicar a H pylori?
- DUP
- LINFOMA MALT
Outras possibilidades:
- dispepsia não ulcerosa
- pcts com síndrome dispeptica que não realizam EAD
- HF de Ca gástrico em parente de 1° grau
- lesões pré neoplasias (gastrite atrófica, metaplasia intestinal)
- usuários crônicos de AINEs
- pcts com púrpura trombocitopênica Imune
- após tto de adenocarcinoma gástrico
70
Como é feito o TTO da H pylori?
Mais usados no Brasil:
- IBP + Claritromicina + amoxicilina
- IBP + Claritromicina + Furalozidona (se alergia a penicilinas)
Segunda linha
- IBP + levofloxacino + amoxicilina
- IBP + levofloxacino + Furalozidona
Pode-se adicional sal de bismuto
71
Quando um paciente com úlcera péptica tem indicação cirúrgica?
- Instabilidade clínica (não cicatrização da úlcera após o tto medicamentoso ou recidiva)
- Complicações (hemorragia, perfuração, obstrução)
72
Quais são os procedimentos cirúrgicos disponíveis para tto da úlcera péptica?
- Vagotomia
| - Antrectomia
73
Quais são os nervos de latarjet?
Pequenas ramificações do tronco posterior e anterior do vago que inervam o fundo e o corpo gástrico
74
Cite dois problemas básicos de uma piloroplastia (geralmente de Heinecke-Mikuliz)
1 - GASTRITE ALCALINA OU BILIAR: Refluxo de bile e suco pancreatico para o estômago
2 - SÍNDROME DE DUMPING: esvaziamento acelerado de sólidos fazendo com que o conteúdo hiperosmolat do estômago atinja rapidamente o Intestino proximal
75
Em relação à antrectomia associada à Vagotomia troncular na cirurgia da DUP, classifique os dois tipos.
Billroth I: gastroduodenostomia
| Billroth II: gastrojejunostomia
76
Principais indicações de cirurgia na hemorragia por DUP.
1 - persistência de instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação volêmica (> 6 chad)
2 - Falência da EDA em controlar o sangramento
3 - Choque associado à ressangramento
4 - sangramento contínuo com necessidade de > 3 chads/dia
77
Qual o achado histiopatológico inicial da gastrite aguda por H pylori?
Gastrite neutrofílica
78
Com a cronicidade da infecção por H pylori, como se apresenta a histiopatologia gástrica?
Gastrite linfocítica
79
Qual a forma da gastrite por H pylori associada a hipercloridria e DUP?
Gastrite antral crônica
80
Qual a forma da gastrite por H pylori associada a hipocloridria, úlceras gástricas, metaplasia intestinal e hiperestimulação de MALT (aumentando risco de LINFOMA B de baixo grau)?
Pangastrite grave
81
Qual a porcentagem dos portadores crônicos de H pylori desenvolve DUP, adenocarcinoma gástrico e LINFOMA MALT?
Dup: 10%
Adenocarcinoma gástrico: 0,1-3%
Linfoma MALT: < 0,01%
82
Quais são as 3 condições clínicas principais associadas à gastrite erosiva/hemorrágica?
- Gatropatia por AINES
- Gatropatia alcoólica
- Lesão aguda da mucosa gástrica (frequentemente associada à pcts em UTI. Fatores de risco principais: plaquetas < 50000 e/pu INR > 1,5 e ventilação mecânica > 48hrs. Profilaxia com IBP).
83
O que é a gastrite flefmonosa?
Processo infeccioso purulento causado principalmente por estreptococos alfa-hemolítico, mas tão por estafilococos.
Indícios desse diagnóstico são for aguda na região superior do abdomen, febre, sinais de peritonite, ascite purulento com amilase normal.
84
Descreva a doença de Ménetriér (gastropatia hipertrófica gigante).
Etiologia desconhecida.
Caracterizada por intenso e tortuoso aumento das pregas da mucosa gástrica.
Principalmente em homens em todo dos 50 anos.
Há espessamento da mucosa com proliferação das células produtoras de muco e perda de células parietais e principais.
Pode haver perda de proteínas e síndrome de hipoproteinemia (com anasarca) conhecida como gastropatia perdedora de proteínas
Não há tto específico.
85
Descreva a gastrite granulomatosa.
Idiopática ou associada a doenças Sistêmicas (Sarcoidose, Crohn (50 - 60%), infecções (TB, histioplasmose)
86
Descreva a gastrite linfocítica.
Causa desconhecida
| EDA mostra mucosa espessada com pequenos nódulos com depressão central (gastrite varioliforme)
87
Descreva a ectasia vascular antral (estomago em melancia).
Presença de dobras eritematosas e riscos angiomatosos lineares que convergem para o piloro.
Principalmente em mulheres > 70 anos com anemia ferropriva por sangramento crônico.
Maior incidência em cirroticos.
88
Descreva a dispepsia não ulcerosa (funcional)
Pode ser dividida em tipo úlcera, tipo dismotilidade, tipo inepecífica.
Para diagnóstico é preciso pelo menos 12 semanas de sintomatologia, não necessariamente consecutivas.
Pcts apresentam hipersensibilidade visceral
Tto: Tranquilizar, ajustar dieta, psicoterapia, tto medicamentoso não é tão eficaz se comparado com placebo. Os tipo úlcera podem receber IBP por 1-2 meses. O tipo dismotilidade pode receber domperidona. Antidepressivos tricíclicos é fluoxetina em baixas doses pode ser eficazes.
89
Descreva o triângulo do gastrinoma (síndrome de Zollinger-ellison).
Ângulo superior: junção do ducto hepático comum com o ducto cístico
Ângulo inferiro: na região da união da 2° com a 3° porção do duodeno
Ângulo medial: união da cabeça com o corpo do pâncreas.
Contém 90% dos gastrinomas localizados
90
Qual a tríade descrita por Zollinger e Ellison?
DUP severa, hipergastrinemia e tumores de células pancreática não beta
91
Qual o local mais comum de se encontrar um gastrinoma?
Duodeno (principalmente proximal)
92
O gastrinoma é uma neoplasia maligna ou benigna?
Tem comportamento maligno em 60% dos casos. Metástase principalmente para linfonodos regionais, depois para fígado e tardiamente para outros órgãos (ex ossos).
93
Quais outros tumores além do gastrinoma que induzem hipergastrinemia?
Neuroma acústico, ca de pulmão e cólon (não suficiente para causar síndrome de Zollinger-ellison)
Ca de ovário, raramente pode causar SZE.
94
Qual a porcentagem dos casos de SZE é esporádica?
75%
| 25% associadas à Neoplasia Endócrina Múltipla I (NEM I)
95
Qual o local mais comum de úlcera no contexto da SZE?
1° porção do duodeno (75%)
96
Cite a característica que difere a diarreia no contexto da SZE das demais diarreias secretórias.
Melhora com a drenagem nasogástrica
97
Na SZE, pode haver má absorção de B12 não corrigível com administração de fator intrínseco.
V ou F
V. Possivelmente por inativação de proteases pancreáticas
98
Cite diferenças entre os casos de SZE esporádica e no contexto da NEM I.
Os pcts com NEM I apresentam alta incidência de tumor carcinoide gástrico
Na NEM I, os gastrinomas tendem a ser menores, múltiplos e localizados, com maior frequência no duodeno
Na NEM I a chance de metástase é MENOR
99
Cite as principais características da NEM I
1 - Hiperparatireoidismo
2 - Adenoma hipofisário
3 - Tumor Endócrino pancreática (mais comum é o gastrinoma)
100
Qual o exame inicial após suspeita clínica de gastrinoma?
Gastrina sérica
101
Se paciente tiver hipergastrinemia, qual o próximo passo?
Medir o pH estomacal (Gastrina sérica superior a 1000 pg/ml - normal até 100 - e pH estomacal < 2,5 o pact quase certamente tem SZE.
Se pH < 2,5 e gastrinemia de 101 a 999 pg/ml (60%) deve-se medirba secreção basal de ácido
Deve-se ainda solicitar um teste de estimulação pela secretina. Na SZE há aumento intenso da gastrinemia (> 200 pg/ml em relação ao basal)
102
Qual é o marcador histioquímico comum a todos os gastrinomas?
Cromogranina A
103
Qual o teste de maior sensibilidade para gastrinomas primários e suas metástases?
E quais são os dois exames de imagem que todo pct com gastrinoma deve fazer?
Cintilografia de receptores de somatostatina (utiliza octreotide radioativamente marcado)
Pcts com gastrinoma sempre devem realizar CRS e TC com contraste
104
Descreva o tto do gastrinoma.
Remoção cirúrgica (no contexto da NEM I, não há definição)
Uso de IBP
Avaliar Calcemia, PTH e prolactinemia. Se elevados, paratireoidectomia.
105
Qual é o principal determinante do prognóstico do gastrinoma?
Presença de Metástase hepática (metástases nodais não influenciam no prognóstico).
106
Epidemiologia do Ca gástrico no Brasil
À exceção dos ca de pele não melanoma
3° mais comum em homens
5° mais comum em mulheres
Adenocarcinoma é o mais comum (95%)
H 2 X 1 M
Pico aos 50-70 anos
Estomago é o sítio extranodal mais frequente de metástase de linfoma não hodgking
107
Epidemiologia do adenocarcinoma gástrico
Tem diminuído na região de antro e piloro e aumentado em região de cardia, principalmente em homens brancos.
Associado à Tabagismo e alcoolismo
108
Quais os subtipos de adenocarcinoma gástrico segundo a classificação de Lauren?
TIPO INTESTINAL (bem diferenciado, estruturas glandulares, subtipo mais comum no BR, lesões expansiva polipoides ulceradas, estômago distal, disseminação hematogênica)
TIPO DIFUSO (indiferenciado, células em anel de sinete - acúmulo de muco -, infiltrativo, linite plástica - infiltração difusa de órgão -, idade média de 40-48, disseminação por contiguidade e via linfogênica, relação com tipo sanguíneo A, 1-3% herança autossômica dominante - mutação no gene da e-caderina)
109
Fatores de risco para adenocarcinoma gástrico.
- Dieta rica em conservantes, defumados, alimentos mal conservados
- pouca fruta e vegetais
- pouca proteína e gordura animal
- ingestão elevada de nitrato
- elevado consumo de carboidratos complexos
- baixo nível sócio econômico
- tabagismo
- HF
- grupo sanguíneo A (tipo difuso)
- infecção por H pylori
- Anemia perniciosa
- gastrectonia parcial
- pólipo gástrico adenomatoso
- pólipo gástrico hiperplásico
- doença de Ménetriér
110
Quando um pólipo gástrico adenomatoso necessita ressecção cirúrgica por não ser suficiente ressecção via EDA?
> 2 cm, sésseis ou com evidência histológica de invasão da submucosa
111
Descreva a classificação de Borrmann para câncer gástrico.
I - carcinoma polipoide (fungoide). Sobrevida em 5 anos de 40%
II - ulcerado com margens bem demarcadas. S5A de 35%
III - Ulcerado infiltrativo com margens rasas puco definidas (apresentação mais comum). S5A de 20%
IV - Infiltrativo difuso. Quando há interação de todo o estômago, dizer-se linitis plástica
V - quando não se encaixa em nenhuma definição
112
Qual a definição de câncer gástrico precoce?
Tumor restrito à mucosa e submucosa independente da presença de linfonodos regionais acometidos
Chance de cura superior a 85%
113
O que é a síndrome de Trouseau?
Síndrome paraneoplásica caracterizada por trombloflebite migratória superficial.
114
O que é o sinal de Leser Trelat?
Ceratose seborrêica difusa, podendo ser uma síndrome paraneoplásica
115
Qual a localização mais comum do câncer gástrico?
Pequena curvatura (incisura angular is)
116
Qual quadro clínico pode se apresentar como garrafa de couro na serigrafia esôfago estômago duodeno!
Linite plástica
117
Opções de tto em tumores gástricos do 1/3 distal.
```
Billroth II (gastrojejunostomia)
Gastrectomia subtotal e y de roux
```
118
Tratamento das Neoplasias do 1/3 médio a menos de 5cm da junção esofagogástrica e daquelas localizadas na cardia.
Gastrectomia total com reconstrução esofagojejunal em y de roux
119
Caracterize a linfadenectomia quanto a D1 (R1), D2 (R2) ou D3 (R3).
D1 - ressecção de linfonodos perigástricos até 3 cm de distância das margens do tumor
D2 - D1 + os que acompanham as artérias próximas
D3 - D2 + os do ligamento hepatoduodenal, cabeça do pancreas e raiz do mesentério
120
Qual quimioterápico deve ser adicionado em tumores + para her-2?
Trastuxumab
121
Quando um tumor gástrico pode ser tratado por EDA?
```
Quando preencher os seguintes critérios
1- restrito à mucosa
2- não ulcerado
3- ausência de invasão linfovascular
4- menos de 2cm de diâmetro
```
122
Quais são os tipos mais comuns de linfoma gástrico!
Linfoma difuso de grandes células B (55%), é um linfoma não hodgkin
Linfoma MALT (linfoma de baixo grau de linfócitos B da zona marginal). Associado à H pylori
123
Qual o tumor mesenquimal mais comum do TGI?
GIST, 60-70% surgem no estômago
Derivado das células de Canal (marca-passos endógeno que regulam a peristals) localizadas na camada muscular.
Relação com a mutação C-kit, resultando em receptor anômalo (CD 117)
Prognóstico depende do número de mitoses (5 ou menos, "benigno". 5 - 50 maligno. > 50 altamente maligno) e tamanho (5cm ou menos, "benigno").
Não se faz linfadenectomia de rotina
Mesilato de imatinibe (bloqueia função enzimática CD 117)
124
Epidemiologia da estenose hipertrófica de piloro
1:300 - 1:1000 nascidos vivos
| H 5:1 M
125
Quadro clínico da estenose hipertrófica de piloro.
Vômitos de suco gástrico não bilioso, alcalose metabólica.
Pode haver icterícia secundária a bilirrubina indireta.
Ondas de peristaltismo no abdomem
Massa cilíndrica móvel (a oliva pilorica)
126
Tto da estenose hipertrófica de piloro.
Correção hidroelétrolítica
| Piloromiotomia extramucosa à fredet-ramsted
127
Qual síndrome está associada ao enfisema mediastinal?
Síndrome de Boerhaave (perfuração esofágica espontânea). Pode-se ter sinal de Hamman: Estertorrs bolhosos e crepitantes em sincronia com os batimentos cardíacos
128
Qual a porcentagem de EEI hipertensivo (> 35%) na acalásia?
50%
129
Achados no esofagograma baritado que indicam acalásia.
Chama de vela e bico de pássaro
130
Qual sinal do exame físico sugere pneumoperitônio?
Jobert - hipertimpanismo à percussão da loja hepática
131
Descreva o sinal de rovsing
Dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda. Palpação no cólon descendente desloca os gases para o cólon ascendente, atingindo o apêndice inflamado hipersensível, provocando dor.
132
Descreva o sinal de lapinski.
Dor à compressão da FID enquanto se eleva o membro inferior direito esticado. Presente no apêndice retrocecal.
133
Diferencie as manifestações clínicas, em geral, da úlcera duodenal e gástrica.
Duodenal: epigastralgia 2-3hrs após refeições e à noite (0-3hrs pico de secreção ácida por descarga vagal), aliviada pelo uso de antiácidos, tipicamente irradiada para o dorso
Gástrica: sintomas desencadeados pelo alimento, alguns pcts perdem peso, náusea
134
Classifique as diarreias quanto a sua duração
Aguda: até 2 semanas
Protraída, persistente: 2-4 sem
Crônica: > 4 sem
135
Classifique as diarreias em alta (delgado) e baixa (cólon)
ALTA
episódios mais volumosos pode ultrapassar 10 L/dia. Síndrome disabsortiva associada à esteatorreia
BAIXA
Pouca quantidade mas frequentes, associadas à tenesmo e urgência fecal
136
Em qual porção do Intestino os ácidos biliares são absorvidos?
Íleo
137
A diarreia associada a ácidos biliares melhora com qual medicamento!
Colestiramina (quelante de ácidos biliares)
138
Diarreia que apresenta anion gap aumentado? É reduzido?
Aumentado: diarreia osmotica (poucos eletrólitos secretados)
Reduzido: diarreia secretoria (grande secreção de eletrólitos)
139
Quais as possíveis complicações caso se utilize antidiarreicos em casos de diarreia inflamatória (invasiva)?
Síndrome hemolítico urêmica (se ecoli O157:H7)
| Megacólon toxico
140
Quais são as drogas de escolha em pcts que necessitam ATB empírico por diarreia?
Fluoroquinolonas (cipro, levo)
Alternativa:
SMX-TMP
Doxiciclina
141
Quando indicar ATB empírico em um caso de diarreia?
1- leucócitos fecais no EAF
2- Disenteria + febre + dor abdominal intensa
3 - desidratação importante
4 - >/= 8 evacuações/dia
5 - paciente imunodeprimido
7 - necessidade de hospitalização pela diarreia
142
Caracterize a síndrome VIPoma
Também chamada de síndrome de Werner-Norrison ou síndrome de diarreia aquosa hipocalêmica-hipoclorídica
Produção excessiva do peptidio intestinal vasoativo (VIP) por tumores nas ilhotas pancreáticas
Elevado níveis de VIP causam hipersecreção intestinal de água e eletrólitos (diarreia aquosa e volumosa)
Pode haver hipocalemia e acidose metabólica
Tto com octreotide
Cura com remoção do tumor (60-80% tem mtx no diagnóstico)
143
Cite a porção do Intestino em que as principais substâncias da dieta são melhores absorvidas
```
Gorduras: delgado proximal
Proteínas: delgado medio
Carboidratos: delg prox é medio
Ferro: delgado proximal
Calcio: delgado proximal
B9: delgado proximal é médio
B12: íleo distal
Sais biliares: íleo distal
Água e eletrólitos: delgado e grosso
```
144
Cite as substâncias em que o precessão de adaptação da absorção intestinal não funciona, de tal modo que a perda da porção específica que as absorve resulta em sua deficiência por não absorção
B12 e ácidos biliares (íleo distal)
145
Quais sãos as 5 causas básicas de má absorção de vitamina B12?
```
1- hipocloridria
2- Deficiência de fator intrínseco
3- Deficiência exocrina do pâncreas
4- supercrescimento bacteriano
5- Lesão ileal
```
146
Quais são as etapas do teste de Schiling
1 - B12 livre
2 - B12 livre + FI
3 - B12 livre + extrato pancreatico
4 - B12 livre após ATB
147
Cite um teste bastante sensível para diagnosticar supercrescimento bacteriano intestinal
Teste da exalação de xilose marcada
148
Cite o exame padrão ouro para diagnosticar supercrescimento bacteriano intestinal
Cultura quantitativa do fluido aspirado do delgado
149
Por que pode haver síndrome disabsortiva num quadro de gastrinoma?
1- a hipersecreção gástrica inativa a lupase pancreatica
2- a acidez faz precipitar os Sais biliares
3- a acidez pode lesar a mucosa do delgado
150
A deficiência abortiva de quais vitaminas predominam num quadro de colestase acentuada?
```
Vit K (coagulopatias)
Vit D (doença óssea)
```
151
Qual o esquema antibiótico de escolha para tratamento de supercrescimento bacteriano?
Cefalexina + metronidazol
Opções
Ciprofloxacino, norflo, amoxi/clavu...
152
Qual a deficiência de dissacaridase mais comum
Deficiência de lactase
153
Qual a causa mais comum de diarreia crônica no mundo?
Deficiência de lactase
154
Características das fezes em casos de deficiência de lactase
pH < 5,5
| Gap osmolar alto
155
Qual o AE da doença de whipple?
Tropheryma whipplei (actinomiceto de proliferação lenta)
156
Manifestações clínicas da doença de Whipple
```
Esteatorreia
Perda de peso
Dor abdominal
Febre
Atrite (poliatralgia ou artrite migratória de grandes articulações)
Linfadenomegalia periférica
Nistagmo
Oftalmoplegia
Distúrbios dos nervos cranianos
Endocardite sunaguda
```
Miorritmia oculomastigatória (patognomônico)
157
Como é feito o diagnóstico da doença de whipple
Biópsia de delgado (90% dos casos)
Infiltração da mucosa por Macrófago Pas-positivos
Coleta do LCR é feita de rotina
158
Principal ddx da doença de whipple
Infecção pelo complexo micobacterium avium (contexto da AIDS)
159
Tto da doença de whipple
Ceftriaxone ou meropenem por 2 semanas
| Seguidos de bactrim durante 1 ano
160
Qual doença do TGI pode se manifestar como dermatite herpetiforme (rash papulovesicular, Pruriginoso, em regiões extensoras, tronco e couro cabeludo)?
Doença celíaca
161
O teste IgA anti transglutaminase tecidual (IgA anti-tTG) é indicado no diagnóstico de qual doença?
Doença celíaca
Se, este teste é negativo em casos de grande suspeita da doença, deve-se dosar em seguida IgA total l
162
Cite doenças autoimunes de incidência aumentada em pacientes celíacos?
```
Doença de addison
Doença de graves
Doença de hashimoto
DM 1
Miastenia Gravis
Esclerose Sistêmica
Síndrome de Sjogren
Gastrite atrófica autoimune
Pancreatite autoimune
```
163
Cite fatores associados à uma incidência aumentada de doença intestinal inflamatória idiopática
```
HF
países mais ao norte
Brancos (especialmente judeus)
15-40 anos
Síndrome de Turner
Síndrome de wiskott-Aldrich
Gene NOD2/CARD15
```
164
Qual a relação do tabagismo com a doença de crohn e a retocolite ulcerativa?
Doença de crohn: fator de risco
Retocolite ulcerativa: fator de proteção
165
Cite os 3 princípios básicos da RCU
1- doença exclusiva do Cólon
2- doença exclusiva da mucosa
3- tipicamente ascendente e uniforme
166
Descreva a porcentagem de RCU em relação ao local de acometimento
Proctite (até 15cm da linha dentada) ou Proctossigmoidite (até 30cm da linha dentada): 40-50%
Colite esquerda (até a flexura esplênica): 30-40%
Pancolite: 20-30%
167
Quais são achados de imagem vistos em pacientes com RCU de longa evolução?
Perda das haustrações
Espessamento da musculatura resultando no aspecto de cabo de chumbo
168
Qual o sentido típico de recuperação com o tratamento da RCU?
De proximal (mais próximo ao delgado) para distal
169
Cite princípios básicos da doença de crohn
1- pode acometer qualquer porção do TGI
2- acomete o TGI de forma heterogênea (não contínua) - lesões salteadas
3- Alterações patológicas transmurais
170
O achado de um granuloma não caseoso no cólon exclui o diagnóstico de qual DII?
RCU
171
Quais as porções do TGI mais acometidas pela DC?
Porção distal do íleo e cólon ascendente
172
O envolvimento do canal anal não permite diferenciar um quadro de DII entre DC e RCU
V ou F
F
| Apenas DC pode afetar o canal anal
173
O envolvimento do canal anal não permite diferenciar um quadro de DII entre DC e RCU
V ou F
F
| Apenas DC pode afetar o canal anal
174
Qual doença está associada à invasão da serosa por tecido adiposo (fat wrapping)
DC
175
História clínica de um quadro de RCU
1- crescente urgência para defecar
2- leves cólicas abdominais baixas
3- aparecimento de sangue e muco nas fezes
Paciente pode apresentar febre
176
Um quadro de constipação descarta o diagnóstico de RCU
| V ou F
F
RCU restrita ao cólon retossigmoide pode cursar com constipação e fezes endurecidas (processo de alentecimento da peristalse)
177
Cite as características clínicas mais comuns da DC
Diarreia crônica inflamatória associada à dor abdominal
Sintomas como febre, Toxemia e perda de peso
Massa palpável no quadrante inferior direito (alça intestinal edemaciado ou abscesso intra abdominal)
Doença perianal
178
Qual a DII mais assinada à hematoquizia?
RCU
179
O Megacólon toxico é uma complicação da RCU e da DC, sendo mais frequente em cólon ascendente e tranverso
V ou F
V
180
Qual o diâmetro usado como ponto de corte geral para diagnóstico de Megacólon toxico?
6cm na radiografia simples de abdômen
181
Critérios diagnóstico de Megacólon toxico
Evidências radiografias de distensão colônica
Pelo menos três destes:
- febre > 38
- FC > 120
- leucocitose com neutrofilia
- Anemia
Pelo menos 1 destes:
- desidratação
- alteração da consciência
- distúrbio hidroelétrolítico
- hipotensão
182
Quais são as fístulas mais encontradas na DC?
```
1- enteroentéricas
2- enterovesicais
3- enteromesentéricas
4- enterocutâneas
5- retovaginais
6- fístulas é abscessos perianais
```
183
Qual a DII mãos associada ao surgimento de adenocarcinoma colorretal?
RCU
184
Quando deve-se iniciar colonoscopia e bipsias de vigilância em pcts com RCU?
Após 8 anos de evolução da doença
| Uma a cada 1 ou 2 anos
185
Na DC, mesmo com menor incidência associada de Ca de cólon que a RCU, deve-se fazer biópsia de vigilância após 8 anos de sua evolução
V ou F
V
186
Caracterize as manifestações articulares das DII
Podem acometer qualquer articulação e ter qualquer padrão de acometimento
É não deformante, muitas vezes migratória
Ocorrem principalmente em pacientes com doença do Cólon
Oligoartrite periférica (principalmente em grandes articulações de MI) tem correlação com a atividade da doença
187
Cite manifestações cutaneomucosas das DII
Eritema nodoso (tem relação com a intensidade da doença intestinal)
Pioderma gangrenoso (lesão ulcerativa relativamente indolor, geralmente cura. Mais associada à RCU. Sem correlação com a doença intestinal)
Estomatite
188
Manifestações oculares das DII
Uveíte (sem relação)
Conjuntivite (com relação)
Episclerite (com relação)
189
Cite manifestações hepáticas da DII
```
HEPATITE FOCAL
ESTEATOSE
pericolangite
colangite esclerosante
Cirrose biliar
Colangiocarcinoma
```
190
Manifestações renais das DII
Cálculos de oxalato de Cálcio (enterite de crohn)
Cálculos de ácido úrico
Uroparia obstrutiva
191
Pacientes com DII tem incidência aumentada de fenômenos tromboembolicos
V ou F
V
| Alguns pacientes com DII apresentam um estado de hipercoagulabilidade
192
A presença de p-Anca (anticorpo abticitoplasma de neutrófilo, padrão perinuclear de imunoflorecencia) está mais associado à qual DII?
RCU (60-70% dos pcts)
DC apenas em 5-10%
Sua presença indica pior prognóstico
193
Quais anticorpos estão mais associados à DC que à RCU
ASCA (anti-saccharomyces cerevisiae)
Anti-OmpC (antiporina)
Anti-CBir1 (antiflagelina)
194
Cite as drogas usadas no tto das DII
1- derivados do ácido 5-aminosalicílico (5-ASA)
2- Glicocorticoides
3- imunomoduladores
4- agentes biológicos
195
Caracterize o grupo de medicamentos derivados do 5 ASA
1- compostos não ligados a radicais sulfa (mesalamina)
2- compostos ligados a radicais sulfas (balsalazina, olsalaziba, sulfassalazina - este tem mais efeitos adversos)
Usuário de sulfassalazina deve fazer reposição de folato
196
Quando usar Glicocorticoides na DII?
Usados para indução de remissão nas DII moderadas e graves
Preferência pela budesobida quando não é necessário gc IV. A budesonica tem ação potente e apresenta grande metabolismo hepático de primeira passagem, diminuído efeitos sistêmicos
197
Quais imunomoduladores usados na DII?
Azatioprina (pro droga convertida em mercaptopurina)
Mercaptopurina
Risco de Infecções oportunistas
Risco de câncer (linfoma não hodgkin, ca de pele não melanoma, câncer de colo uterino)
Todo paciente deve dosar a atividade da tiopurina metiltransferase
DII moderada a grave, usadas em combinação com agente anti TNF
Metotrexate
Segunda linha
198
Qual classes de agentes antibilogicos estão disponíveis para tto de DII?
Agentes anti TNF
| Agentes anti-interina
199
Quais infecções oportunistas principais podem ocorrer com o uso de agentes anti TNF?
```
Infecções por patogenos intracelulares
Tb
Micoses profundas
Nocardiose
Listeriose
HBV, EBV, varicela, herpes
```
200
Doença grave associada ao uso de nataluzumab
Leucoencefalopatia multifical progressiva
201
Classifique a DC quanto à gravidade
Leve a moderada: tolera dieta oral, não apresenta desidratação. Sem sinais de inflamação Sistêmica/intestinal, massas, obstrução intestinal ou perda de peso
Moderada a grave: inflamação Sistêmica, náuseas, Vômitos, dor e hipersensibilidade abdominal, perda pondera > 10%. Doença leve à moderada qie não responde ao tto inicial
Grave a fulminante: toxemia, obstrução intestinal, Vômitos persistentes, irritação peritoneal, caqueixa, abscesso intra abdominal, não responsivo à anti TNF
202
Quais são as principais indicações de cx na DC
```
Obstrução intestinal (estricturoplastia)
Abscessos
Fístulas refratárias
Hemorragia maciça
Refratariedade ao tto clínico
Displasia de alto grau
Câncer
```
203
Classifique a RCU quanto à gravidade
Leve: <= 4 evacuações dia, sem sinais de inflamação Sistêmica, VHS normal, cólicas leves, tenesmo, períodos de constipação
Moderada: > 4 evacuações dia, anemia leve e dor abdominal moderada, febre baixa, sem desnutrição
Grave: >=6 evacuações dia, dor abd intensa, inflamação Sistêmica, anemia moderada ou grave, VHS alta, desnutrição
204
Tto usual da colite distal no contexto da RCU
Mesalamina via retal
205
Tto de primeira linha em RCU moderada
Deriva 5 ASA VO
206
Cite 2mesicamebtoa que devem ser prescritos a todos pacientes com Megacólon toxico por RCU.
ATB (cipro + metronidazol; amoxi + clavulanato
| Corticoide IV
207
Indicações de cx na RCU
Cite fulminante ou Megacólon toxico que não melhora em 48/72hrs
Hemorragia grave
Perfuração
Displasia de alto grau
Câncer
Refratariedade ao tto clínico
Retardo do crescimento em crianças
208
Qual o procedimento cirúrgico de escolha na RCU?
IPAA (ileal pouch anal anastonosis = colectomia abdominal + protectomia mucosa + anastomose entre bolsa ileal e canal anal)
209
Como é feito o TTO cirúrgico de um quadro de RCU que necessita cx de urgência?
Em 2 tempos
1° colectomia abdominal + ileostomia + fechamento retal à hartmann
2° protectomia mucosa + anastomose ileoanal (IPAA)
210
Quais sao os atbs mais associados ao surgimento de colite pseudomembrabosa?
Clindamicina (2%)
Ampivilina (0,3%)
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
211
Quais são os principais inimigos do c difficile na microbiota intestinal?
Bacterioides
212
Quais são os fatores de risco para colite pseudomembrabosa
```
Uso de atb
Idade >= 65
Cx gastrointestinal prévia
Sonda enteral
Uso de IBP ou quimioterápicos
Companheiro de quarto portador
Baixos títulos de anticorpos antitoxina (especialmente A)
```
213
Cite as 7 formas de apresentação da infecção pelo C difficile
```
1- assintomática
2- diarreia sem colite
3- colite sem pseudomembrana
4- colite pseudomembranosa
5- colite fulminante
6- colite com enteropatia perdedora de proteína
7- infecção recorrente
```
214
Manifestações clínicas da colite pseudomembranosa
surgem manifestações sistêmicas
mais graves como astenia, cólicas aliviadas pe-
las evacuações, hiporexia, diarreia aquosa pro-
fusa (5 a 15 evacuações aquosas/dia) e desidra-
tação. Há febre baixa (37,2°C a 38,3°C) e leu-
cocitose. A retossigmoidoscopia mostra eritema
difuso ou em placas, sem pseudomembrana.
215
Quadoe clínico da colite fulminante
```
Corresponde de 2% a 3% dos casos sintomáticos,
expressando-se por febre alta, calafrios, desidra-
tação, cólicas e distensão abdominal com íleo
prolongado e, eventualmente, megacólon tóxico
e perfuração com peritonite grave. Há leucocito-
se acentuada (30.000 a 40.000/mm³) e acidose
metabólica. A diarreia pode faltar nos casos que
evoluem com íleo intenso,
```
216
Como é definido um caso de colite pseudomembranosa grave, que necessita vancomicina?
(1) leucocitose > 15.000/ml,
(2) injúria renal
aguda e
(3) albumina plasmática < 3 g/dl.
217
Tto da colite pseudomembranosa que cursa com íleo paralítico
Enema de vancomicina + metronidazol IV
218
Quão o tto em pacientes com colite importante refratária ao tto clínico?
Colectomia subtotal (preservação do reto + ileostomia)
219
Cite um importante fator de risco para desenvolvimento da SII
Gastroenterite bacteriana
220
A sintomatologia mais comum da sii é...
A sintomatologia mais comum é a cólica abdo-
minal, caracteristicamente aliviada pelas evacu-
ações.
221
Quais são os critérios de Roma IV?
```
Dor abdominal recorrente, pelo menos um
dia por semana nos últimos três meses,
associada a dois ou mais dos seguintes:
- Relação com evacuação;
- Associada à mudança na frequência das
evacuações;
- Associada à mudança na forma (aparência
geral) das fezes.
```
222
Fatores de risco para tumor carcinoide
HF positiva em parente de primeiro grau
223
Local mais comum de surgimento d e tumor carcinoide
TGI (2/3 aprox) (íleo se clinica; apêndice se cx)
| Árvore bronquica (quase 1/3)
224
Quais elementos compõem a síndrome carcinoide?
Flushing Cutâneo 80%
Diarreia 30-80%
Lesão Cardíaca (endomiocardiofibrose) 10-70%
Asma < 25
225
Descreva a crise carcinoide, seu desencadeador clássico e seu tto
Cursa tipicamente com flushing
generalizado, diarreia, broncoespasmo, hipo-
tensão arterial, taquicardia e hipertermia. O
quadro pode ser espontâneo, mas classica-
mente é desencadeado pela indução anesté-
sica.
Tto com octreotide e antagonistas dos receptores H1 e H2
226
Diagnóstico de um tumor carcinoide
Análise histológica do tumor
imuno-histoquímica para cro-
mogranina A (CgA), enolase neurônio-es-
pecífica (NSE), sinaptofisina e serotonina,
representa o método de escolha para confir-
mação da origem neuroendócrina das células
tumorais,
227
Qual o exame de escolha para localizar um tumor carcinoide?
cintilografia para receptores de serotonina (osteoscan)
| 80-90% de sensibilidade
228
Qual o exame mais sensível para detectar um tumor carcinoide?
tomografia por emissão de pósitrons
utilizando 5-HTP marcado com carbono-11
(C11-5-HTP PET-scan)
229
Cite fatores associados ao prognóstico em um caso de tumor carcinoide
Mtx
| Níveis de CgA no plasma
