Infecto Flashcards
Definition de de Onfalitis -Infección umbilical
corresponde a un enrojecimiento y endurecimiento de la piel alrededor del ombligo, pudiendo presentar superación o secreción sanguinolenta o mal olor.
Incidencia de la onfalitis
En países desarrollados representa una morbilidad del 3%
Factores de riesgo para Onfalitis.
Prácticas no higiénicas del cordón umbilical -Aplicaciones en el cordón umbilical por cuestiones culturales, RPM, infección materna, prematuro, bajo peso.
Agentes AERÓBICOS más frecuentes en onfalitis.
S. Aureus, S. epidermis, S. Grupo A, E. coli, Proteus.
Agentes ANAERÓBICAS asociados a ONFALITIS.
Bactericides fragilis, peptostreptococcus, clostridium perfringens.
-El tetanus todavía se presenta como agente causal en países desarrollados.
Clínicamente la onfalitis es caracterizada por.
Edema peri-umbilical, eritema e hipersensibilidad con o sin secreción de olor fétido, se reconocen 3 categorías basadas en la extensión de la infección:
-Descarga purulenta.
-Celulitis y linfangitis de la pared abdominal.
-Etensión de la inflamación a tejido celular subcutáneo y fascia profunda.
+ Vigilar datos de RIS.
En base en el diámetro de la zona de hiperemia y edema es considerado importante para estatificar la gravedad de afectación por onfalitis.
1) Área menor de 5 mm periumbilical sin SRIS -Tx local, medidas higiénico-dietéticas.
2) Área menor de 5 mm periumbilical con datos sintéticos- Tx iv, derivación a segundo nivel.
3) Área mayor de 5 mm periumbilical sin SRIS- TX IV y derivar urgente a segundo nivel.
Tratamiento para la ONFALITIS
Onfalitis no complicada -UNGÜENTO de NEOMICINA O DE MUPIROCINA.
En caso que presente SRIS.
Aminoglucósidos, clindamicina, cefotaxima, metronidazol, imipenem.
Complicaciones más comunes en onfalitis.
Septicemia
Fascitis necrosante -Edema periumbilical, piel de naranja por obstrucción de vasos linfáticos, coloración azul púrpura.
Complicaciones peritoneales- cómico biliar, diarrea, distensión abdominal e hipersensibilidad.
Complicaciones peritoneales- Vómito biliar, diarrea, sistencion abdominal e hipersensibilidad
Abscesos- localizados, peritoneales o retroperitoneales.
Prevention primaria para Onfalitis.
Lavado de manos,contacto piel con piel materna favorece a la rápida colonización de la flora normal, aplicación tópica de clorexidina al 4%en las primeras 24 h-
-La OMS recomienda secado natural para el cuidado del cordón umbilical cuando no hat acceso a antisépticos tópicos.
Definition de celulitis
Inflamación de tejido conjuntivo subcutáneo.
Definición de artritis séptica.
Se conoce también como artritis infecciosa, superlativa, piógna o pioartrosis.
-Repreenta la lesión más frecuente y una urgencia ortopédica por su rápido potencial de destrucción articular, y perdida irreversible de la función.
Mecanismos por los cuales las bacterias pueden colonizar la articulación.
1) Hematóena -Vía de colonización más frecuente, dado por bacterias de un proceso infeccioso lejano -Bacteremia transitoria.
2) CONTIGÜIDAD -sucede cuando la infección de tejidos próximos se extiende hasta la articulación (ej; niños <18 meses que presentan vamos sanguíneos transfisiarios que facilitan la diseminación de la metáfisis a través de la placa de crecimiento hasta la epífisi y articulación subyacente.)
3) Por inoculación directa del microorganismo por medio de punción directa de la articulación, gasometría arterial, artroscopía, aplicación de medicamentos etc.
Mecanismo fisiopatológico del proceso infeccioso en Artritis séptica.
Después de una diseminación hematógena o por entrada directa del microorganismos la articulación los actores de adherencia de las bacterias son facilitados por las características propias del líquido sinovial, y en ocasiones por la enfermedad articular subyacente o lesión traumática o qx, resultando en una mayor cantidad de proteínas de matriz extracelular expuestas, como fibronectina, colágeno, laminina, elástica y ác. hialuroinico que promueven la adherencia bacteriana.
La cantidad de productos bacterianos o toxinas directamente incrementan el daño titular de la articulación, generando hiperplasia de las células que recubren las superficies articulares generando inflamación, posteriormente, la síntesis de citosinas
que incluyen el TNF-a, IL-1, IL-6 estimulan la producción de proteinasas secretadas por las c. sinoviales y los condrocitos, así como la migración de leucocitos.
Etiología de artritis séptica.
El predictor más importante es la edad.
1. En recién nacidos-> S. AUREUS, Bacilos entéricos G-, S. Agalactiae (Grupo B).
2. En menores de 5 años; S. Aureus, Pyogenes, Pneuomniae y KINGELLA KINGAR.
+ Residen en la flora normal, se presentan principalmente en menores de 36 meses.
+ H. influenzae tipo B ha disminuido su incidencia por campañas de vacunación.
+ Pacientes inmunodeprimidos-> salmonella, brucella, candida.
*Hasta en el 40% de los casos no se logra aislar al agente.
Cuadro clínico de artritis séptica.
El principal signo e el dolor, hipomovilidad, posición antálgica, llanto a la movilización de articulación.
Cuáles son las articulaciones principalmente afectadas en la artritis séptica?
-Los sitios más afectados son las extremidades inferiores RODILLA (40%), TOBILLO (13%), HOMBRO (5%).
Hallazgos radiográficos en artritis séptica.
Aumento de la densidad de las partes blandas circundantes de la articulación, aumento del espacio articular o engrosamiento de la cápsula articular, y en ocasiones, sublevación y luxación, de articulación de la cadera.
+ La erosión del hueso subcondral puede manifestarse radiológicamente 2 a 4 semanas después del establecimiento de la infección.
+Cuando existen datos a nivel óseo, se tratara de OSTEOMIELITIS.
Hllazgos en USG en AS.
Determina alteraciones de la cápsula, el contenido y alteraciones vasculares de la articulación; pudiendo presentar colecciones anormal de líquido intra articular y también edema de las partes blandas.
+ En presencia de líquido intraarticular debe de realizarse una aspiración diagnostica de la articulación bajo guía de USG.
+ Es posible que no se muestren alteraciones si se realiza en < 24h.
Hallazgos de gammagrafía de partes blandas
Es útil para demostrar hipercaptación de la articulación afectada.
+ La RM se utiliza para zonas complejas como la articulación sacroiliaca, es la tomografía axial computarizada, la cual también muestra la erosión ósea, quistes subondrales y la extensión de la infección.
Estudios de laboratorio -Artritis séptica.
Existen datos clave para la determinación diagnostica de esta entidad, como leucocitos con predominio de neutrófilos y bandas.
El aumento de VSG -Se presenta con una velocidad promedio de eritrosedimentación de 65 mm/h, teniendo marcador de lesión ósea, siempre en relación con las manifestaciones clínicas y rx características. Se puede elevar como parte del proceso inflamatorio entre los días2 y 4 de haber iniciado el Tx. Puede sugerir falla en el tratamiento.
Proteína C reactiva que se eleva a las 8 hrs de haber iniciado el evento, con pico máximo de 36 a 50 h y desciende a los t días del tx, con elevación promedio de 8.5 mg/dl en niños.
+ El hemocultico es positivo hasta en el 40% de los casos.
+El frotis con la tinción gran puede dirigir mejor la terapéutica corroborándose con cultivo y antibiograma.
+ Cultivo de líquido- Valorar si es contenido de infección inflamatorio, leucocitosis 50 000, solicitar gran, cultivo DHL y glucosa.
+ En caso de sospecha de K. Kingae SE SOLICITA INOCULACIÓN EN MEDIOS DE CONCENTRACIÓN DE 10% DE CO2, ESTO SE LOGRA CON EL MEDIO AUTOMATIZADO BACETEC O BAC T/ALERT.
Diagnósticos diferenciales de Atritis séptica
Se debe descartar sinovitis reactiva, que se manifiesta con los mismos síntomas, los muestra con menor intensidad y con peritos de mejoría.
+ Descartar artritis tuberculosa, fiebre reumática, artritis reumatoide juvenil, celulitis y hemartrosis.
Manejo terapeutico para artritis séptica
La evacuación quirúrgica de la articulación se considera una urgencia real, las metas de la astronomía son vaciar los restos místicos de los productos bacterianos por medio de drenaje, liberar la presión intraarticular, y con ello el dolor articular.
+Considerar drenaje quirúrgico con ABO
+ Se debe iniciar antibiotico empírico inicial IV en las primeras 6-12 h con duración mínima de 2 a 5 días, menores de 1 mes puede prolongarse hasta 1 mes, en sospecha de SAMR 10-14 días.
Hallazgo en el grosor de ce la cápsula sinvial sugestivo de derrame articular.
Grosor de 5 mm. Con el Doppler se recomienda buscar aumento de flujos.
Tratamiento para AS en menores de 2 años o con menos de 3 dosis vacunales contra H. Influenzae y S. pneumoniae.
Iniciar tratamiento contra H. influenza y S. Pneuoniae -CEFUROXIMA, DICLOXACILINA con CEFOTAXIMA O AMOXICILINA CLAVULANATO.
Tratamiento en menores de 3 mesasen AS
Asociar DICLOXACILINA y CEFOTAXIMA, o CEFALOTINA más un AMINOGLUCÓSIDO como alternativa.
TX Si se sospecha de infección por SAMR en AS
Clindamicina asociada a un betalactámico en menores de 5 años para cubrir K. Kingae ante sospecha o confirmación de infección por SAMR -Considerar RIFAMPICINA o en combinación con VANCOMICINA valorando datos de SEPSIS.
Empleo de dexamentasona en AS
Un curso de 4 días de dexametasona al inicio del tratamiento ABO 30 minutos antes con dosis de 0.15 mg/kg/ c 6 manteniéndola durante 4 días - con la finalidad de reducir la disfunción articular y acortar la duración de los síntomas.
Cuando emplear el tratamiento quirúrgico en AS-
Se opta por artrocentesis más ABO en niños con cuadro muy agudo, debe considerarse la ARTROTOMÍA EVACUADORA cuando después de 2 o 3 artrocentesis no exista respuesta satisfactoria.
-Debe ser considerada siempre que exista sospecha de infección o sepsis, material más denso y organizado, parámetros inflamatorios muy elevados, patógenos muy virulentos SAMR y articulaciones más profundas como la cadera.
+ En los pacientes con VSG >25 mm/Hr al ingreso, se recomienda considerarla como un factor pronóstico para la decisión entre astronomía o artrocentesis e irrigación succión en contexto al cuadro cínico.
EXANTEMA SÚBITO
-También se denomina Roséola infantil o sexta enfermedad.
Enfermedad causada por virus, que afecta fundamentalmente a niños de entre 4 y los 2 años -La mayoría de los niños presentan inmunidad.
Desarrollo y prevalencia de la roseola infantil.
Posee un periodo de incubación de entre 5 y 14 días, presentando principalmente en primavera, verano y otoño, una vez adquirida no vuelve a presentarse.
* Enfermedad autolimitable, afecta principalmente a menores de 2 años, siendo poco común en menores de 3 meses y mayores de 4 años.
Agente causal asociado al exantema súbito/ roseola infantil.
Agente más frecuente es el virus herpes humano 6 tipo A y tipo B (99%), se asocia también al VHH7.
+ Se transite por sangre y por saliva.
Diagnóstico para exantema súbito.
Se deberá tomar encuesta la edad, historia clínica y hallazgos clínicos.
Characteristics clínicas principles -> 2 a 3 días de fiebre alta, normalmente asociada a un buen estado en general y sin sintomatología previa.
- Al desaparecer la fiebre, aparece un exantrma puntiforme de color rosado que blanquean con la presión, comienzan apareciendo por el pecho, para diseminarse a cara y abdomen principalmente, tienden a estar separadas unas de otras, aunque se pueden observar zonas de confluencia No pruriginosas, sin presencia de vesículas o pústulas, presentando duración de 1 a 2 días.
+ En caso que se presenten sintomas prodrómicos, se limitan a una minima rinorrea clara, hiperemia conjuntiva, con o sin edema palpebral, e inflamación faringe -Puede presentarse adenopatía occipitales.
- En la fase febril se reportan leucocitosis, en periodo exantemático presencia de leucopenia con monocitosis y neutropenia.
Diagnóstico diferencial de exantema súbito -Roseola infantil.
Realizar diferencial para rubéola, sarampión y escarlatina. Se produce una reacción similar en las hipersensibilidad a fármacos.
Manejo terapéutico en el exantema súbito.
Niños irritables o con alguna molesta, PARACETAMOL, IBUPROFENO, adecuado aporte hídrico.
Diagnóstico diferencial en los exaltemos infecciosos en la infancia.
Se conocen como enfermedades eiantemáticas a un grupo de infecciones sintéticas, con diferentes grados de contagiosidad, que tienen como características principal la presencia de una erupción cutánea (EXANTEMA) simétrica y que se presenta con mayor frecuencia durante la edad pediátrica.
correlation epidemiologia de los exantemas.
+ Los niños con exantemas están usualmente relacionados con infecciones.
+ Se ha reportado del 65-100% de los exantemas con fiebre en la edad pediátrica tiene una causa infecciosa y en el 72% de los casos de infección viral- La mayoría de las ocasiones son inofensivos como el ENTEROVIRUS. El resto pueden ser síntoma de erupciones farmacológicas y enfermedades reumatológicas, encontrando otras causas potenciales como bacterias, espiroquetas, rickettsia, medicamentos y enfermedades reumatológicas.
Principales causas de EXANTEMAS.
Las causas más conocidas son el sarampión, la varicela y la rubéola; las más comunes son por adenovirus, citomegalovirus, enterovirus, virus de Epstein Barr, Herpes 6 o 7, sarampión, Parvovirus, rubéola y virus del oeste del Nilo, y de estas el exantema súbito y los exantemas por enterovirus son las principales causas a nivel global.
Principales agentes de la púrpura fulminante
Meningococo, Pneumoccoco y H influenza tipo B son agentes potencialmente mortales en la infancia.
Manchas de KOPLIK- Sarampión.
Pueden presentarse al existir afección a la mucosa oral, son pápalas pequeñas de color blanco con areola eritematosa.
Características del periodo prodrómico del sarampión.
Presencia de tos, coriza, conjuntivitis e irritabilidad, una vez presentándose el exantema disminuye la intensidad de la fiebre y los síntomas prodrómicos.
Factores de riesgo para desarrollar SARAMPIÓN.
Asistir a guarderías o estancias infantiles, inmunodeficiencia congénita o adquirida, desnutrición, personal de salud, personas parcialmente inmunizadas o no vacunadas.
En que momento se recomienda realizar ELISA- igM
+ Deberá tomarse en los primeros 35 días de haber iniciado el exantema para determinación de anticuerpos específicos.
+ El exudado faríngeo y l muestra de orina deberán realizarse en los primeros 5 días de haber iniciado el exantema, se requiere aislamiento y genotipificación del virus asilados de sarampión o rubéola.
Terapeutica a emplear en el sarampión
No existe tratamiento especifico, se quiere la administración de Vitamina A 200 000 UI en > 1 año, y 100 000 UI en menores de un año, se deberá repetir la dosis en niños con defectos oftalmológicos para mejorar las condiciones generales y prevenir complicaciones.
+ Enfermedad de notificación inmediata a sanidad para realizar estudio epidemiológico, se deberá vacunar a los contactos susceptibles en las siguientes 72 horas post exposición.
Incidencia de Rubéola en méxico.
La mayor incidencia es en menores de 1 año y de 1 a 4 años y en personas inmunocomprometidad.
+ Predominio en primavera y verano.
+ La vía de transmisión es por contacto directo, inhalación de aerosoles y vertical (congénita).
Perido de incubación de la rubéola
Periodo de entre 14 y 20 días, con un periodo de contagio de 10 días ANTES y 7 días después de que inicia el exantema.
+ Los prodromes se presenta2 a 4 días a la aparición del EXANTEMA, se caracteriza por fiebre de bajo grado.
Aparición del cuadro clínico en la rubéola.
El exantema es maculopapular rosado, se asocia a adenomegalias en región retroaricular cérvico-suboccipital. Las lesiones tienen una aparición cefalocaudal que pueden llegar a ser confluentes; con dirección descendente, pruriginosas y pueden durar hasta tras días, desapareciendo en orden invertido a su aparición.
Tiempo minimo por el que se debe suspender la asistencia a clases en un paciente con rubéola
No deberán presentarse hasta después de 7 días de haber iniciado la erupción. Y los pacientes hospitalizados requieren aislamiento de la vía aérea.
+ Para prevenir la rubéola congénita es indispensable vacunar en la etapa de lactante y revaluar en la adolescencia y a adultos en edad reproductiva.
Exantema súbito.
Enfermedad viral, caracterizada por fiebre elevada y exantema. Causada por HHV-6 en un 50% a 60% de los niños, presentándose principalmente a los 12 meses de edad y así todos a los 3 años.
- Se transmite por secreciones respiratorias, aun de individuos asintomáticos. Los niños la transmiten el pedido febril y una semana previa.
Curso clínico del exantema súbito
Inicia con aparición súbita de fiebre sin otros síntomas en niños > 3 años, que dura de 3 1 5 días, cuando la fiebre desaparece, aparecen exantema caracterizado por máculas eritematosas en forma de almendras y pápalas en el tronco, cara, cuellos y extremidades superiores.
- También presenta exantema con pápalas eritematosas en paladar blando y vúlva (manchas de Nagayma).
+ La principal morbilidad asociada con roséola son las crisis convulsivas (6-15%) durante la fase febril de la enfermedad.
Mononucleosis infecciosa.
+ Epstein Barr, predomina en edades temprans 2 a 3 años, los humanos son su único reservorio.
Periodo de incubación del virus del virus epstein barr
Presenta un periodo de incubación de va de 4 a 6 semanas.
Sintomas prodrómicos de la mononucleosis infecciosa
Síntomas inespecíficos precediendo a los signos clásicos -Fiebre, cefalea, faringodinia con faringoamigdalitis y linfadenopatía.
+ Tríada de fiebre, linfadenopatía y faringitis (50%).
+ Del 3 al 15% presentan exantema eritematoso macupapular, pero también puede presentar como urticariforme, buloso, morbiliforme, petequial y purpúrico. Lesiones que generalmente se presentan en el tronco y brazos, menos frecuente cara y antebrazos, con duración de 1 a 7 días.
Diagnostico de Epstein Barr
-Paul bunnell y monospot para buscar la producción de AC específicos y heterófilos.
+ Los anticuerpos heterófilos tienen reacción cruzada con los eritrocitos de animales y causa aglutinación.
-De sospecharse infección primaria deben buscarse inicialmente anticuerpos heterófilos y AC específicos. La PCR se indica cuando igM VCA está presente e igM EBNA es negativo.
este estudio molecular aumenta la posibilidad diagnostica hasta en un 16% si los resultados saliesen normales y se tubuiese gran sospecha clínica.
Principales patológicas de exantemas purpúricos-petequiales y vasulitis.
- Púrpura fulminans.
- Súndrome de choque tóxico
- Dengue.
Púrpura fulminans
Es un síndrome raro de trombosis intravascular e infartos hemorrágicos de la piel que roídamente progresa y se desarrolla colapso vascular y CID.
-La causa bacteriana es la más común por medio de endotoxina que consume antitrombina III, proteína c y s.
+Se presenta como complicación de una sepsis por meningococo en 10 a 20% de los casos, y menos frecuentemente en la sepsis por STREPTOCCOCCUS, HEAMOPHILUS Y STAPHYLOCOCCUS principalmente en pacientes asplénicos.
+ La meningococcemia es secundaria a una infección por nisseria meningitdis, coco gran negativo, presentándose antes de los 4 años.
Manifestaciones dermatológicas de la púrpura fulminans
El exantema progresa rápidamente a macular, maculopapular o urticariforme o petequial o purpura o equimosis. Finalmente, estas lesiones evolucionan a grandes áreas de necrosis que involucran palmas y plantas.
-Siendo estas manifestaciones dermatológicas resultado de la vasculitis y CID producida por el microorganismo.
Principal diangóstico diferencial de pacientes que presenten petequias/purpura y fiebre.
Meningococcemia.
Metodo diagnóstico de meningococcemia.
Cultivo y tinción Gram de sangre y/o LCR.
Un diagnóstico rápido puede obtenerse de realizar una tinción gran de las lesiones dérmicas, con una sensibilidad del 72% en relación l LCR con un 22%
posee una mortalidad de hasta el 20 % de los casos.
Tratamiento profiláctico en pacientes que han estado en contacto con paciente con meningococcemia.
Rifampicin 600 mg vo c/12 h 2 dosis, Ciprofloxacino dosis unica de 500 mg, ceftriaxona 125 mg - 250 mg IM
Cuales son los predicadores de mal pronostico en la meningococcemia.
Edad temprana, ausencia de meningitis, coma, hipotermia, hipotensión, leucopenia y trombocitopenia.
Síndrome de choque tóxico
Es una enfermedad aguda mediada por toxinas principalmente por una infección secundaria a saphylococcus o streptococcus del grupo A.
Factores que pueden desencadenar un sx de choque tóxico.
Principalmente en mujer de 15 a 25 años de edad quienes usan tompones u otros artefactos vaginales durante la mensutruación, en presencia de colonización vaginal.
+ Otros factores asociados; lesiones en piel, traumas menores, quemaduras, higiene deficiente, picaduras de insectos, diabetes, infección primaria por caribeña, enfermedades dérmicas preexistentes como el ECZEMA, dermatitis atómica, quelitis hipogammaglobulinemia e infección por VIH.
Inicio clínico del sx de choque tóxico.
Inicia con un eritema generalizado que progresa rápidamente a un exantema escarlatiniforme que predomina en las flexoras o zonas pero-orificios y progresa a la información de ampollas y/o exfoliación.
Hepatitis viral tipo A
Es una infección viral aguda; que produce inflamación hepática por un virus de RNA. El cuadro c luvelínico, varía a fulminante y que generalmente sin progresión a infección crónica o hepatitis crónica.
Salud pública en infección por VHA
De manera universal, la infección en el VHA en el 90% <2 años es asintomática, con edad promedio de 6 años.
Estudio de cohorte de 259 niños no vacunados de un rango de edad promedio de 8.59 años solo el 51% tenía anticuerpos anti IgG.
Characteristics del VHA.
Pertenece a la familia de picornavrus; pudiendo sobrevivir por días, semanas en mariscos, agua, tierra o sedimento marino. Permanece viable en el ambiente durante semanas o meses puede sobrevivir en las manos por periodos de hasta 4 horas.
+ Termolábil a 85º por un minuto, puede ser inactivo mediante autoclave a 121 grados por 30 minutos.
- Se transmite a través de contacto estrecho, ya sea mediante contacto sexual o mediante objetos superficiales contaminados.
Factores de riesgo para desarrollar VHA
-Consumo de agua-comida contaminada, personas con trastornos de la coagulación que requieren administración de factores de coagulación, contacto con personas infectadas, escuelas o guarderías.
+ Principal modo de transmisión fecal-oral, debido a las malas condiciones higiénicas del país.
Características clínicas de VHA.
+ Inicialmente presenta malestar general (80%), náuseas (69%), vómito (47%) y dolor en CSD (37%).
+ De 3 a 7 días después, el paciente desarrolla coliuria acopia, ictericia y prurito.
+ Los sintomas prodrómicos, desaparecen generalmente al momento de la aparición de la ictericia, que se presentan típicamente en las primeras semanas.
EF-> ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, exantema, edema, petequias, y arritmias cardiacas (7%).
Hallazgos laboratoriales y en gabinete en pacientes con VHA
- El IgM anti-VHA se utilizan para diagnosticar infección aguda, reciente o subclínica de hepatitis A.
- Es detectable, a partir de los 15 días previos a la aparición de los síntomas y permite hasta 6 meses posterior a la infección.
- Se han reportado IgM anti-VHA falsos positivos, en personas sin historia reciente de hepatitis aguda.
- Investigar IgM, para confirmar el diagnóstico de hepatitis A.
- Se recomienda considerar como No diagnóstico, el hallazgo de IgM anti-VHA positivo en pacientes SIN evidencia clínica o de laboratorio de hepatitis aguda.
- En pacientes sintomáticos, los hallazgos notables incluyen, la elevación significativa de bilirrubina total, directa y aminotransfersasas serias, generalmente a 1 000 UI/dL.
Manejo terapéutico de VHA
Tanto la inmunoglobulina, como la vacuna contra VHA; son eficaces en la prevención de la infección por VHA, post exposición; si se aplican dentro de las 2 primeras semanas, posteriores al inicio de los síntomas del caso índice.
+ De no tiene acceso a inmunoglobulina, se considera adecuada la aplicación de la vacuna.
-No hay evidencia del tratamiento antiviral disponible para el tx de la hepatitis A.
-Evitar uso de Paracetamol.
Pronóstico de paciente de VHA
El 85% de los pacientes, tienen una recuperación clínica y bioquímica completa dentro de los primeros 3 meses posteriores, prácticamente la totalidad tiene una recuperación completa a los 6 meses.
Principales complicaciones del VHA
+ La hepatitis, puede complicarse con náuseas y vómito persistente, deshidratación fiebre alta, alteraciones de conciencia y falla hepática.
Se presenta recurrencia de los síntomas y alteraciones de laboratorio en 10 a 15% de los pacientes, esta puede durar hasta 6 meses, y 20% de estos pacientes pueden tener recurrencias múltiples.
+ La hepatitis A, puede presentarse como FULMINANTE, caracterizada por aumento de la severidad de ictericia, alteraciones del estado de alerta (encefalopatía), deterioro de la función hepática y alargamiento de los tiempos de coagulación.
+ Mortalidad varía del 0.01% al 2%.
+ Hay recuperación espontánea en 30 a 60% de los pacientes con hepatitis fulminante -Estos pacientes recuperan función hepática AD INTEGRUM.
+ la infección por VHA, puede desencadenar la presentación de hepatitis autoinmune.
Infection por VHB crónica
Es una enfermedad crónica necroinflamatoria del hígado, causada por infección persistente por VHB, el cual es un virus DNA, hepatotropo, perteneciente a la familia HEPADNAVIRIDAE.
Criterios diagnósticos para la infección crónica por el VHB
+ La hepatitis B crónica puede subdividirse en HBeAg positivos y HBeAg negativos.
+ Persistencia de la infección (HBsAg +) superior a 6 meses, nivel DNA del VHB > 104 copias/ml, niveles de AST/ALT persistentemente o intermitentemente elevados y evidencia de hepatitis crónica con moderada o severa necroinflamación en la biopsia hepática.
VHB -Salud pública
- Constituye un grave problema de salud pública en el ámbito internacional.
+ Una tercera parte de la población mundial tiene evidencia serológica de infección previa o actual VHB. - Se tiene evidencia de que VHB infecta a 4 millones de personas en todo el mundo, incluidos 400 millones de personas que tienen una infección crónica, presentando riesgo permanente de desarrollar carcinoma hepatocelular o cirrosis.
+ De los 400 millones de personas portadores crónicos, 15 a 40% presentan complicaciones graves como la cirrosis hepática y/o carcinoma hepatocelular, las cuales son responsables del 5% al 10% de los casos de transplante hepático.
-Las infecciones crónica por VHB se encuentra dentro de las 10 principales causas de muerte en el mundo, 500 000 a 1,2 millones de muertes cada año son causadas por hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular.
+La transmisión vertical ocurre en 90% de los embarazos de las madres con HBeAg + y cerca del 10% de las que tienes positivo el HBsAg, más del 90% de los recién nacidos infectados llegan a ser portadores crónicos.
+ Esta incidencia puede reducirse con la aplicación de inmonoglobulina específica para hepatitis B.
Indicaciones para la aplicación del a vacuna para el VHB.
Se aplican en 3 dosis IM a los 0,1 y 6 meses. Produce AC. protectores en aproximadamente el 30% a 55% de los adulto sanos < 40 años después de la primera dosis, del 75% después de la segunda dosis y >90% después de la tercera dosis.
+ Edad > 40 años de edad, tabaquismo, obesidad e inmunocompromiso, los factores genéticos disminuyen la respuesta a la vacuna contra VHB.
+ La vacuna debe ofrecerse en principio a personas no vacunadas con alto riesgo de infección.
- La prueba de respuesta a la vacunación, debe tener títulos serios de AC anti- HBs >10 UI/L, idealmente > 100i.u./l entre 4 a 12 semanas después de la última dosis
+ La prueba post-producción debe realizar entre los 9 y 15 meses de edad en los bebes de madres portadoras y dos meses después de la última dosis en las demás personas.
+ En personas inmunocpetentes qe respondan a la caución inicial, es probable que las dosis adicionales de la vacuna no se requieran posterior a 15 años.
+El riesgo de infección después de la transfusión de sangre y transplante de órganos no hepáticos (riñones, los pulmones, corazón) de personas con anti-HBc es de 0 a 13%.
Dosis de alcohol necesaria para desarrollar cirrosis hepática.
> 20g /día en mujeres y > 30 g/día en el hombre
+ Carcinógenos como AFLATOXINA, tabaquismo, incrementan el riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma.
Características del VHB
+ Pertenece a la familia de Hepadmaviridae.
La historia natural es un proceso dinámico, en el que los pacientes pueden fluctuar entre los `periodos de inflación hepática activa y los periodos de enfermedad inactiva.
-La progresión de la enfermedad está influenciada por diversos actores, dentro de los que destacan el genotipo viral, subgenotipo, mutaciones específicas y las características demográficas.
En pacientes inmunocomprometidos que serología deberá incluirse
Se debar incluir HBsAg y anti-HBc.
+ Todas las pacientes con estado seronegativo deberán ser vacunadas.
+
Personas con infección crónica por VHB sin historia previa de hepatitis A, deben recibir dos dosis de vacuna contra hepatitis A , con que diferencia deberán aplicarse las vacunas
su aplicación entre 6 y 18 meses, por el riesgo de hepatitis fulminante.
Incidencia de VHB a cirrosis hepatica
Incidencia anual de cirrosis en pacientes con infección crónica por el VHB es aproximadamente 6%, con una incinera acumulada de 20% a los cinco años.
Las fases de la infección crónica por VHB son:
A) Inmunotolerncia
B) Inmunoeliminación
C) Portador inactivo
D) Hepatitis crónica HBeSg negativa.
La exploración física se debe enfocar en búsqueda de signos y síntomas de enfermedad hepática crónica y cirrosis
Eritema palmar, teleangectasis, ginecomastia, atrofia testicular, hipertensión portal (ascitis, circulación abdominal colateral, esplenomegalia)) y falla hepática (ictericia, encefalopatía).
Que marcadores bioquímicos ayudan para la evaluación de severidad en la enfermedad hepática.
AST,ALT, GGT, FA, TP, ALBÚMINA, BHC, TFG,
Hallzgos esperados en USG de Hígado en pacientes con VHB crónico
Cirrosis hepatica, hipertensión portal, lesiones hepaticas.
En la evaluación inicial del paciente con sospecha de infección crónica por VHB se deberá solicitar.
Pruebas de realización del virus HBeAg, anti HBeAg y DNA del VHB, AC, IgM para infección core anti-HBC.
+La PCR HABITUALMENTE TIENE UN LIMITE DE DETECCIÓN DE 50 A 200 IU/mL (250-1,000 copies/mL), La PCR en tiempo real, mejora la sensibilidad y su limite de detección es de 5 a 10 IU/MI
Criterios para establecer la infección crónica por VHB
1) HBsAg + por más de 6 meses.
2) Carga viral >20 000 UI/ml (105 copies/ml), valores más bajos 2 000- 20 000 UI/ml (104-105 copias/ml) son observados en HBeAg negativos.
3) Niveles de ALT/AST persistentemente o intermitentemente elevados
4) biopsia con hepatitis cronica con moderada o severa necroinflamación.
Criterios para establecer el estado de portador inactivo HBsAg son:
1) HBsAg + por más de 6 meses.
2) HBeAg negativo, Anti HBe +
3) carga viral < 2 000 UI/ml
4) Niveles ALT/AST persistentemente normales
5) La biopsia hepatica confirma ausencia de hepatitis significativa.
Los criterios pra establecer hepatitis B resuelta son:
1) Historia previa conocida de hepatitis B aguda o crónica o la presencia de anti HBc, anti HBs.
2) HBsAg negativo.
3) DNA VHB undetectable.
4) NIiveles de ALT normales.
Define infección oculta por VHB
La detección de carga viral DNA del VHB en ausencia de HBsAg, con o sin presencia de anticuerpos anti-VHB fuera del periodo de venta de la fase aguda.
+ La frecuencia del dx depende de la sensibilidad de las pruebas de acido nucleico para detectas el DNA del VHB así como la prevalencia de la infección en la población de estudio.
- Se presenta en el paciente con carcinoma hepatocelular, en individuos con infección crónica por VHB y VHC y en pacientes con inmunocompromiso-> VIH + con CD4+ > 200 células, con HBAg + y anti-HBc+, se sugiere solicitar cara viral para VHB en busca de hepatitis B oculta.
Indicaciones para realizar biopsia hepática en px con VHB oculta.
Se recomienda la biopsia para determinar el grado de necroinflamación y fibrosis en pacientes con niveles elevados de ALT o DNA de VHB > 2000 IU/ml.
Es importante que el tamaño de la muestra sea lo suficientemente grande para precisamente analizar adecuadamente el grado de lesión hepática y fibrosis.
+ En pacientes con hepatitis B CRÓNICA HBAg +, se deberá considerar biopsia hepática en pacientes con niveles de ALT elevados minimamentes o de forma fluctuante, especialmente en >40 años.
+ También considerar en pacientes con hepatitis B crónica y HBeAg -, que tienen niveles bajos de DNA del VHB (2,000-20,000 IU/mL) y niveles de ALT mínimamente elevados o en el limite normal.
- No debe realizarse biopsia hepática en pacientes con evidencia de cirrosis hepática o en aquellos en los que este indicado el tratamiento independiente del grado de actividad o fibrosis.
- Se debe considerar la biopsia en pacientes HBsAg e +, con: 1.- carga viral mayor de 105 copias/ml y ALT normales; 2.- opcional si la carga viral e menor de 105 copias/ml y ALT normal.
-Se debe considerar biopsia en pacientes HBsAg E negativo, si: 1.- carga vital mayor de 104 copias/ml y ALT normales; 2.-Opcional si la carga viral es menor de 104 copias/ml y ALT normal.
Alternativas para la biopsia hepática en pacientes con hepatitis crónica por VHB
FIBROTRST- Ayuda a determinar el grado de fibrosis.
Se debe considerar la combinación de 3 elementos en las Indicaciones terapéuticas en pacientes con HBeAg- Positivo y HBeAg-negativo con infección crónica por VHB
- Nivel de la carga viral.
- Nivel sérico de aminotransferasas, sai como el grado y estadio histólogo.
- El objetivo del tratamiento de la hepatitis B crónica, es mejorar la calidad de vida y sobreviva al prevenir la progresión de la enfermedad a cirrosis, cirrosis descompasada, enfermedad hepática en estado terminal, hepatocarcinoma y muerte. Esta meta e logra al suprimir de forma sostenida la realización del VHB.
Se deberá considerar iniciar tx en hepatitis B, cuando se presenten datos de virulencia de DNA VHB titulados en …
Niveles de DNA VHB alrededor de 2 000 UI/ml (aproximadamente 10 000 copias/ml), niveles de ALT por arriba del limite superior y evidencia de actividad necroinflamatoria moderada o severa y/o fibrosis A2 O estdio F2 METAVIR.
+ Considerar tx en pacientes con cirrosis compensada y DNA VHB detectable, incluso si las cifras de alta SON NORMALES O LA CARGA VITAL ES MENOR DE 2000 UI/ml (10000 copias).
+En pacientes sin cirrosis, se recomienda el inicio de la terapia antiviral cuando el nivel de DNA del VHB es al menos de 1.0 x 105 c/ml (2.0x104 IUml), existe elevación de nivel de ALT dos veces por arriba del limite superior normal por lo menos durante 3 meses y si hay presenciad e hepatitis interfase o fibrosis significativa en biopsia hepática.
-Pacientes con elevación de ALT menor de 2 veces su limite normal y lesiones histologicas leves (
Objetibvos en el tratamiento de hepatitis B
+ La seroconversion HBeAg, es considerada como un de los desenlaces más importantes del tratamiento en pacientes con infección crónica por el VHB.
+En pacientes con HBeAg positivo, la seroconversion HBe permanente , se ha demostrado presentar un mejor pronóstico.
Al termino del tx en pacientes con hepatitis B crónica, que sérologia se asocia con remisión completa de la actividad y se asocia con un mejor desenlace.
Desenlace ideal al termino del tratamiento en pacientes con HBeAg POSITIVO, y HBeAG negativo, con perdida sostenida de HBsAg con o si seroconversión a anti-HBs.
Tratamientos aprobados por la FDA para infección crónica por VHB:
INFERFERONES; ALFA (2b y 2a)
ANTIVIRALES (análogos nucleótidos); LAMIVUDINA, ADEFOVIR, ENTECAVIR, TENOFOVIR, TELBIVUDINA, EMTRICICABINA) -Pueden usarse en monoterpía o combinación.
-La administración de interferir alfa incrementa la incidencia de seroconversion HBeAg y perdida de HBsAg, prolonga la remisión clínica y mejor la histología del paciente, mejorando la sobre vida y el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma.
Ventajas del PEGINTERFEON ALFA-2a en comparación con interferir alfa 2a convencional
Presenta mayor eficacia respecto a la eliminación del HBeAg, supresión de la carga viral y normalización de los niveles de ALT.
+La ventaja con el intrferón es que no se ha asociado con con el desarrollo de resistencia viral.
+El interferón pegilado debe considerarse como una opción terapéutica útil en pacientes sin ninguna contraindicación, debido a la elevada probabilidad de alcanzar respuesta sostenida, comparado con los análogos nucleótidos, particularmente en pacientes HBeAg-Positivo.
-El interferon puede ser empleado como opción de tratamiento en pacientes con cirrosis compensada, y en pacientes con cirrosis avanzada, debido a que incrementan el riesgo de sepáis y descompensación.
+La probabilidad de alcanzar una mayor eliminación de HBeAg, se incrementa en pacientes que reciben Peginterferon que tienen genotipo B. Los pacientes que tienen alta probabilidad de tener respuesta a peginterferon, son aquellos con genotipo A o B, viven serio dude DNA VHB menor de 1.0 x 109 copias/ml (2.0x108IU/ml) y niveles séricos de ALT dos veces por arriba del límite superior normal.
Cuales son los predicadores de respuesta para la seroconversion de HBe, previa al tratamiento con interferón
Baja carga viral (DNA, VHB menor de 107 IU/ml o 7 log 10 IU/ml), niveles serios elevados de ALT (arriba de 3 veces el límite superior normal), así como elevados índices de actividad mediante la biopsia hepática.
En que situación se encuentra mayor probabilidad de alcanzar una mayor eliminación de HBeAg
Pacientes que reciben PEGINTERFERON con genotipo B.
+Los pacientes que tienen alta probabilidad de tener respuesta a peginterferon, son aquellos con genotipo A o B, nivel sérico de DNA VHB menor 1.0 x 109 copias /ml (2.0x108 IU/ml) y niveles séricos de ALT dos veces por arriba del límite superior normal.
+El genotipo por si solo, no debe determinar el tipo de tratamiento a emplear.
+ Se recomienda que la duración del tratamiento con peg-IFN sea de un año, tanto en pacientes HBeAg-positivo y HBeAg- negativo.
En que condiciones los análogos nucleótidos, constituyen una opción terapéutica de primera línea
Paciente con infección crónica por VHB, particularmente en pacientes con enfermedad autoinmune, desorden psiquiátrico o Cirrosis avanzada.
En pacientes sin adecuada respuesta al tratamiento con interferón (estándar o pegilado), que tratamiento se debe iniciar
pueden ser RETRATADOS con análogos núcletidos (AN), particularmente si hay elevación de los niveles de ALT.
-Se debe considerar en pacientes no elegibles que no toleran o no responden a tratamiento con peginferon.
Cuales son los predicadores de respuesta para seroconversion HBe previo al tratamiento con análogos nucleótidos:
+ DNA VHB menor de 107 IU/ml o 7 log10 IU/ml), niveles séricos elevados de ALT (arriba de 3 veces el límite superior normal), así como elevados índices de actividad mediante la biopsia hepática-> Una vez queocurra la seroconversion HBe con análogos nucleótidos, el tratamiento se debe prolonga de 6 12 meses adicionales (preferetemente).
-El empleo a largo plazo de los análogos nucleótidos es recomendado en aquellos pacientes que no alcanzan respuesta virológica sostenida, también es recomendable en pacientes con cirrosis hepática independientemente del estatus de HBeAg o seroconversion HBe.
Porque no se recomienda el uso de la lamivudina en monoterapía
Por presentar una alto nivel de resistencia durante el primer año de hasta el 24% elevados al 71% después de 5 años.
En caso de resistencia a la lamivudina, que medicamento esta indicado para agregar al manejo terapéutico.
Se recomienda agregar en un principio TENOFOVIR, de no contar con el, usar ADEFOVIR.
-Se recomienda que el tratamiento de pacientes con infección crónica por VHB, se conforme mediante la combinación de inmunomoduladores y antivirale, debido a una menor eficacia y elevadas riesgo de resistencia de la administración de LAMIVUDINA en la monoterapia.
Principales ventajas del empleo terapéutico de TELBIVUDINA vs LAMIVUDINA en pacientes HBeAg- POSITIVO (N= 921) y HBeAg- NEGATIVO (n=446).
Presenta una eficacia superior, debido a que los pacientes reciben TELBIVUDINA, logran una mayor tasa de viremia indetectable y menor resistencia viral.
+La TELBIVUDINA debe ser administrado VO 600 mg/día.
En caso a resistencia a TELBIVUDINA, que medicamento se recomienda agregar en el manejo terapéutico.
Se recomienda agregar TENOFOVIR, de no contar con el, ADEFOVIR, No se conoce la seguridad a largo plazo con esta combinación.
+ La administración de ADEFOVIR 10 mg/día durante 48 semanas, en pacientes HBeAg-Positivo con infección crónica por el VHB, permite mejoría histológica hepática, reduce los niveles serios de carga viral y AMINOTRANSFEASAS e incrementa la tasa de seroconversión HBeAg.
Cuales son los indices de resistencia a ADEFOVIR
Durante el primer año es del 0%, 22% a los 2 años y el 28% a los 5 años de tratamiento.
+ Se debe administrar el ADEFOVIR VO en dosis de 10 mg/día, dosis mayores pueden entrar neurotoxicidad
+ El ADEFOVIR respecto al TENOFOVIR, es más costoso, menos eficiente y genera altas tasas de resistencia.
Ventajas del TENOFOVIR VS ADEFOVIR
Mayor costo, menos eficiente y genera altas tasas de resistencia.
+ La proporción de no respondedores primarios es más frecuente en pacientes que reciben ADEFOVIR (10 a 20%) en comparación con otros análogos nucleótidos, debido principalmente al empleo de dosis sub óptimas.
-En este grupo de pacientes, se recomienda realizar switch a TENOFOVIR o ENTECAVIR.
En pacientes que reciben LAMIVUDINA, ADEFOVIR o TELBIVUDINA y que presentan respuesta virológica parcial a la semana 24, que estrategia terapéutica se deberá seguir.
Se recomiendan 2 estrategias: Cambiar una droga más potente (ENTACAVIR o TENOFOVIR) o bien, agregar otra intervención con la que no comparta resistencia cruzada, agregar TENOFOVIR-LAMIVUDINA ó ENTECAVIR-ADEFOVIR.
Ventajas de la administración de ENTECAVIR vs LAMIVUDINA
+ Durante 52 semanas, se mostró que la tasa de mejoría histológica, virológica y bioquímica, presentando mejores resultados con ENTECAVIR, disminuyendo significativamente el nivel de DNA del VHB en pacientes HBe-Ag-POSITIVO y HBeAg-NEGATIVO.
De los análogos nucleótidos disponibles, cual presenta menor riesgo de resistencia antiviral.
Entecavir tiene el menor riesgo de resistencia antiviral (Comparado con lamivudina, adefovir y telbivudina).
+ENTECAVIR y TELBIVUDINA, ejercen una mayor supresión viral.
-ENTECAVIR se debe administrar en dosis de 0.5 mg/día vía oral. La dosis de 1 mg/día se deberáadministrar en pacientes con resistencia preexistente a lamivudina.
-ENTECAVIR y TENOFOVIR tienen un óptimo perfil de residencia y se recomiendan como análogos nucleótidos de primera línea respecto a tratamiento en monoterapia..
Cuando se puede considerar un fracaso en la respuesta primaria al tratamiento en pc con VHB
Canado se presenta una disminución de <2 log en carga de DNA VHB después de al menos 6 meses de tratamiento con AN, se deberá modificar el tratamiento a otra alternativa o recibir terapia adicional.
+ La elevación de la carga viral, es el primer signo de residencia antiviral y es a menudo seguido de una elevación del nivel de ALT. siendo preferible la adición de un segundo AN, en lugar de un switch a otra droga para reducir el riesgo de resistencia antiviral a la segunda intervención.
+ En pacientes que desarrollen resistencia mientras reciben AN, se debe evaluar tolerancia y apego a tratamiento.
- Se debe realizar prueba confirmatoria de resistencia a antivirales, para diferenciar entre la falta de respuesta primaria y brote de infección (resistencia), así como para determinar si este resistencia a múltiples drogas en pacientes que han siendo expuestos a más de un AN.
- Ante la resistencia a tenofovir, se debe investigar genotipo, fenotipo y perfil de resistencia cruzada.
+Se recomienda agregar ENTECAVIR, TELBIVUDIA, LAMIVUDINA o EMTRICICABINA, se desconoce la seguridad de estas combinaciones.
Al haber resistencia al tratamiento primario y al modificar esquema terapéutico en VHB crónica, cuales son las metas a alcanzar con dicho proceso.
- Se deberá reducir la carga viral a nivel más bajo posible, idealmente por debajo del límite inferior de detección (10-15 UI/ml), lo que permite garantizar supresión virológica, remisión bioquímica, mejoría histológica y la prevención de complicaciones en px con VHB crónica y HBeAg positivo.
+La administración de peginterferon alfa 2a, incrementa la tasa de seroconversion en pacientes HBeAg-Positivo y mejora la histología hepática. - La administración de peginterferon alfa-2a (180 mcc/semana) y peginterferon mas LAMIVUDINA (100 mg/día) vs LAMIVUDINA en MONOTERAPIA, durante 48 semanas, ha demostrado mayor eficacia en lograr seroconversion de HBeAg, supresión de DNA VHB y SEROCONVERSION+ de HBsAg.
-Se recomienda a administración de Peg-interferon-alfa2b (100mcg/semana) + LAMIVUDINA (100 mg/día) durante 52 semanas, presenta una mayor eliminación de HbeAg en el genotipo A.
+El tratamiento aniviral recomendado debe incluir preferentemente peginterferon (PEGinf.aLFA, TENOFOVIR O ENTRECAVARI.)
+ Los pacientes que tienen elevación de ALT 2 veces por arriba del límite superior normal, hepatitis moderada o severa en la biopsia y nivel de DNA de VHB > 20 000 iu/mL, deben ser considerados para recibir tratamiento.. - Se debe retrasar el tratamiento por 3 a 6 meses en pacientes con enfermedad hepática compensada, para determinar si ocurre seroconversion HBeAg espontánea.
Que hallazgos se espera encontrar en pacientes con sospecha de hepatitis para retrasar el tratamiento
Niveles alts de ALT persistentemente normales o mínimamente elevados deben iniciar tratamiento, si este evidencia de necroinflamación moderada/severa o fibrosis significativa en la biopsia hepática.
¿Hata que momento es necesario mantener el tratamiento con AN en HBeAg-Positivo?
El tratamiento con AN, debe mantenerse al menos hasta la seroconversion de HBeAg y hasta alcanzar y mantener una reducción de niveles de una VHB menor a 400 c/ml (80 IU/ml) durante 6 meses de tratamiento.
¿En pacientes HbeAg-POSITIVO, que combinación se prefiere para iniciar tratamiento?
La administración de telbivudina versus lamivudina produce mayor tasa de supresión de la carga viral y menor resistencia.
+Se a observado seoconversion HBeAg en 21% de pacientes HBeAg-POSITIVO que reciben ENTECAVIR durante un año, mientras el nivel sérico de DNA VHB está por debajo de 300 c/ml (IU/ml), se observa en 67% de los pacientes.
+La proporción acumulada de pacientes con DNA indefectible (300 c/ml) incrementa a 82% después de 3 años de tratamiento y la normalización del nivel de ALT se alcanza hasta en un 90% y la pérdida de HBeAg hasta en un 39%
Incidencia de resistencia a entrecavir en pacientes vírgenes a tratamiento con AN
La tasa de incidencia de resistencia a los 2 años de su administración, puede considerarse rara, 3.6% a 96 semanas en pacientes naive (1.2% anual) Pacientes con hepatitis B crónica y HBeAg negativo.
En pacientes HBeAg negativo con nivel serio de DNA del VHB >20,000 IU/mL que otro hallazgo seria indicador para iniciar tratamiento
Niveles de ALT > 2 veces el limite normal.
+ Se debe iniciar tratamiento si existe evidencia de inflamación moderada/severa o fibrosis significativa en la biopsia hepática.
-Iniciar tx principalmente con pegINF-alfa, tenofovir o entecavir.
+La dosis de peginterferon alfa-2a debe ser de 180 Ug una vez a la semana y de aplicación SC.
+Otros antivirales recomendados incluye: interferón estándar, adefovir, telbivudina y lamivudina.
-En pacientes HBeAg- NEGATIVO, la administración de telbivudina vs lamivudina produce mayor tasa de supresión de carga viral y menor resistencia.
+Se desconoce si los AN pueden ser interrumpidos de forma segura, ya que habitualmente lo requieren por tiempos prolongados o indefinidos aquellos pacientes con resistencia a lamivudina o telbivudina.
+ En pacientes con resistencia a lamivudina, se prefiere emplear adefovir en lugar de switch a entecavir, debido a un incremento en el riesgo de resistencia a entecavir.
Si el adefovir es empleado, la adm de lamivudina o telbivudina, debe continuar indefinidamente para reducir el riesgo de exacerbación de la enfermedad durante el periodo de transición, así como para reducir el riesgo de resistencia subsecuente a adefovir.
En que situación es conveniente el cambio de antiviral en pacientes tratados con telbivudina
Si el nivel DNA VHB > 400 copias/ml (80 UI/ml) después de 24 semanas de tratamiento, debido al riesgo de resistencia.
+ Si el tenofovir es empleado, se recomienda continuar con la administración de lamivudina, para disminuir el riesgo de resistencia antiviral subsecuente.
+ Si el TENOFOVIR es empleado, se recomienda continuar la administración de lamivudina, para disminuir el riesgo de resistencia antiviral subsecuente.
- Entacavir no es una intervención optima en pacientes con resistencia a lamivudina, debido a un incremento en el riesgo de resistencia a entrecavir.
Pacientes con resistencia a ADEFOVIR
+ En pacientes sin previa exposición a otro AN, lamivudina, telbivudina o entrecavir puede ser empleado. Otra alternativa es suspender adefovir y emplear más lamivudina o emtricicabina.
- En pacientes tratados con adefovir, se recomienda cambio a otro antiviral cuando el nivel de DNA VHBes > 1 000 copias/ml (200 IU/ml) después de 12 meses de tratamiento y ante el riesgo de resistencia antiviral.
Pacientes con resistencia a ENTECAVIR
+ Estudios han demostrado que el ADEFOVIR o TENOFOVIR tienen actividad contra resistencia a ENTECAVIR.
Complicaciones en tratamiento en pacientes con cirrosis compensada
+ Se debe considerar inicio de tratamiento en pacientes con elevación de ALT (2 veces su valor normal) y en pacientes con nivel de ALT normal o mínimamente elevados que tienen niveles serios de DNA VHB > 2 000 IU/mL.
+ En este grupo de pacientes, se debe favorecer el uso de AN, debido al riesgo de descomposición asociado con el empleo de interferón. En vista de la necesidad de tratamiento a largo plazo, puede preferirse el empleo de tenofovir o entrecavir.
Complicaciones en tratamiento en pacientes con cirrosis descompensada
+ Se debe considerar inicio de terapia antiviral, en pacientes con cirrosis descompasada que tienen nivel sérico de DNA VHB de 1 000 copias/ml (200 IU/ml) o mayor, independientemente del nivel de ALT y del status HBeAg.
- Se debe iniciar de forma inmediata el tratamiento con AN que permita supresión viral rápida y reducir el riesgo de resistencia.
- Lamivudina o telbivudina pueden ser el tratamiento inicial en conminación con adefovir o tenofovir, para reducir el riesgo de resistencia.
- El entecavir o tenofovir solos pueden ser una opción de tratamiento, sin embargo, la evidencia clínica sobre la seguridad y eficacia es escasa. El tratamiento de este grupo de pacientes debe ser coordinado con una unidad de TRANSPLANTE.
Cuales son los predicadores más importantes que determinan la necesidad de reducción de la dosis o interrupción del tratamiento en pacientes con hepatitis B crónica y enfermedad hepática compensada ?
+La administración de peginterferón alfa, en pacientes con hepatitis B crónica y enfermedad hepática compensada durante 52 semanas es segura. La presencia de CIRROSIS y NEUTROPENIA previa al inicio del tratamiento, son los predicadores más importantes que determinan la necesidad de reducción de la dosis o interrupción temprana del tratamiento.
Principales efectos adversos así como contraindicaciones que se presentan en el empleo de PEGINTERFERON ALFA 2b.
Alteraciones psiquiátricas (depresión, psicosis), citopenias y síntomas similares a la gripe.
- Se contraindica en cirrosis avanzada, enfermedad psiquiátrica grave (depresión, ideas suicidaras), enfermedad cardiaca grave, hepatitis autoinmune u otras enfermedades de índole autoinmune.
-Se recomienda realizar monitoreo de los efectos secundarios de forma mensual.
+No se recomienda la combinación de pegiterferon y telbivudina, debido a que se ha documentado neurópata periférica, en los pacientes tratados.
En que momento de haber iniciado el tratamiento con peginterferon alfa se deven determinar HBeAg en pacientes con resultado previo positivo
Se debe determinar HBeAg y AC anti-HBe a la semana 24 y 48 durante el tratamiento, así como a las 24 semanas post-tratamiento.
-La seroconversion HBe aunado a la normalización de ALT y niveles serios de DNA VHB por debajo de 2000 IU/ml (aproximadamente 10 000 copias/ml) deben ser los desenlaces deseables.
+Los niveles indectables de carga viral del VHB durante el seguimiento, mediante PCR en tiempo real, es un desenlace óptimo que se asocia con una elevada probabilidad de pérdida de HbsAg. Se recomienda checar HBsAg a intervalos de 6 meses después de la seroconversion HBe, si la carga viral es indefectible.
Se debará cambiar el tratamiento a base de interferón por AN en caso de no tener una reducción de carga viral con títulos de
Falla para alcazar reducción de 1 log 10 desde la basan a las 12 semanas de tratamiento.
+En pacientes HBeAg-, se debe evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con interferón durante las 48 semanas de tratamiento. Se recomienda checar HBsAg a intervalos de 6 meses, sí la carga viral es indetectible.
Ventajas y desventajas del empleo terapeutico de AN
Administración vía oral, disminución rápida de DNA del VHB y un mínimo de efectos secundarios, Las desventajas incluyen: necesidad de tratamiento prolongado o permanente, limitada respuesta sostenida posterior a su interrupción e incremento en el riego de resistencia.
-Se recomienda realizar monitoreo de os efectos secundarios de forma trimestral, particularmente estudios de función renal y evolución de la re
Cual es e objetivo del tratamento finito con AN
Es la seroconversion HBe. Se debe medir la carga viral cada 12 semanas, la supresión del DNA del VHB a niveles indetectibles y la serconversión HBe, se asocian con respuesta bioquímica e histológica. Algunos estudios sugieren que el empleo de AN pueden suspenderse entre 24 y 48 semanas después de la seroconversión HBe.
+Se debe investigar el HBsAg a intervalos de 6 meses después de la seroconversión Hbe. La pérdida del HBsAg, rara vez se observa con empleo de AN.
+En pacientes en tratamiento con AN por tiempo prolongado, se recomienda vigilar el nivel de carga viral a la semana 12, para evaluar respuesta vriológica y posteriormente cada 12 a 24 semanas. Idealmente, la carga viral se debe mantener en niveles indetectables (por ejemplo debajo de 10-15 IU/ml) para evitar resistencia.
+monitorizacion de ALT cada 3 a 6 meses, de presentar ALT elevada se recomienda solicitar carga viral en HBeAg positivo, de presentar un carga mayor de 20 000 UI/mL y que son mayores 40 años se deberá considerar la niposia hepática.
VHC -Definición
Infección viral del hígado ocasionada por un virus RNA, miembro de la familia FLAVIVIRIDAE, genero de hepacivirus, que se replica preferentemente en los hepatocitos y que al no ser directamente citopático, se asocia a una infección crónica y persistente. Existen 6 genotipos y más de 50 subtipos.
VHC - Salud pública.
La hepatitis C, constituye un grave problema de la salud pública. La enfermedad crónica, producida por el VHC; se presenta de manera silenciosa, aspecto que determina su importancia epidemiológica.
-170 millones de personas se encuentran infectadas aproximadamente en el mundo. Prevalencia en México del 1%.
+ La infección crónica es responsable de 250 000 y 35 000 defunciones al año, esencialmente relacionadas con la descompensación de la cirrosis, la enfermedad hepática terminal y el carcinoma hepatocelular.
+ Se ha situado como la principal causa de hepatopatía crónica en el mundo, cerca del 27% de los casos de cirrosis y el 25% de los casos de hepatocarcinoma en el mundo.
- La evolución clínica es variable; aproximadamente del 55 al 88% tienen un curso clínico, de ellos, entre el 5 a 25% desarrollan cirrosis hepática en un lapos de 20 a 25 años con un riesgo aproximado de 1 a 2% por año de aparición de carcinoma hepatocelular.
En relación al virus de hepatitis C, cuál es el genotipo que presenta mayor incidencia ?
El genotipo 1, es responsable de 70 a 75% de todas las infecciones por VHC en EUA y México.
Metodo diagnóstico del VHC
En todo paciente con factores de riesgo, se deberá realizar estudios de detección específicos:
-Pruebas de detección para infección por VHC en poblaciones de alto riesgo; donadores de sangre/tejidos, pacientes en hemodiálisis, y trabajadores de salud.
+ Pacientes con elevación persistente e inexplicable de ALT, uso de drogas IV, portadores de VIH, personas que reciben transfusión de sangre o derivados, relaciones sexuales en pacientes infectados.
+De manera infrecuente se presentan manifestaciones clínicas extra hepáticas, principalmente dermatológicas.
+Como evaluación medica integral, se debe investigar en todas las personas conductas o factores que impliquen alto riesgo de infección por VHC.
Investigar la presencia de enfermedades autoinmunes asociadas (reumáticas, gastrointestinales, endocrinas, dermatológicas).
+ El tratamiento con INTERFERÓN, puede exacerbar o complicar enfermedades autoinmine (diabetes, enfermedades tiroides, psoriasis, AR, enfermedad de CROHN).
Que se deberá incluir en la evaluación inicial de pacientes con sospecha infección por VHC
Se debe incluir Qs, BHc, Rx de tórax y USG abdominal.
-Aproximadamente el 25% (10 40%) de los pacientes con infección crónica por VHC, tienen nivel serio de ALT persistentemente normal. Esta situación es mas común en mujeres con enfermedad leve.
En pacientes con infección crónica por VHC, que es necesario solicitar previo al tratamiento ?
Marcadores bioquímicos de lesion y función hepática (ALT, AST, Albúmina, Bilirrubinas, tiempo de protombina) biometría hemática, cuenta de plaquetas, Crs, USG abdominal, pruebas de función tiroidea. Investigar confección de VHB y VIH. Se debe solicitar glucosa o hemoglobina glucosilada, ante el antecedente de diabetes y ECG en aquellos en enfermedad cardiaca preexistente.
- Considerer prueba de embarazo ya que el uso de RIBAVARINA es teratogénico.
+ Valoración oftálmica.
+Las pruebas de diagnóstico realizadas en suero o plasma son más fiables.
-El Ac anti-virus de hepatitis C, se utiliza como prueba de escrutinio desde los 90´s. Se determina por ensayo por INMUNO ABSORCIÓN LIGADA A ENZIMAS (ELISA) con una sensibilidaded del 97 al 100%.
-En un px inmunocompetente, un aprueba de ELISA negativa, es suficiente para excluir el diagnóstico de infección crónica por VHC.
+Los resultados falsos negativos de prueba de ELISA para VHC, se presentan ante pacientes con inmunosupresión grave (Infección por VIH y post-transplantados), pacientes hemodiálisados e HIPO o AGAMAGLOBULINEMIA.
Uso de pruebas de ACIDO NUCLEICO del VHC
+ La prueba de ACIDO NUCLEICO, tiene sensibilidad suficiente para detectar 50 a 100 UI/ml de virus. Se emplean para detectar infección reciente, son invaluables en el diagnóstico y proporcionan información pronostica.
+ La detección de acido nucleico del VHC, se puede realizar de forma temprana desde la primera y segunda semana de la infección, mientras que los ac, se pueden detectar entre las séptima y octava semanas posteriores a la infección.
-En pacientes con una prueba anti-VHC positiva, se debe realizar prueba PCR-ARN-VHC.
+ Se debar solicitar prueba de RNA de VHC, en los pacientes en quienes se está considerando administrar tratamiento antiviral. Se debe emplear una prueba cuantitativa sensible.
-Se debe solicitar PCR-ARN-VHC en pacientes con enfermedad hepática inexplicable, quienes tienen una prueba de anti-VHC negativa, están inmunocomprometidos (infección por VIH con cuenta de CD4+ < 200 células/ml) o tienen sospecha de infección aguda por VHC.
Cuando se deberá solicitar genotipo en px con VHC
En todas las personas infectadas por el VHC, para determinar la respuesta al tratamiento. En México la prevalencia del genotipo 1 es del 71.2%, la del genotipo 2 es del 18% y genotipo 3 es del 9.8%.
+Las personas con infección del genotipo 1, requieren administración del tratamiento durante un tiempo mayor en comparación a las personas con infección por el genotipo 2 y 3.
-La biopsia hepática, proporciona información histológica de utilidad sobre e grado y extensión de lesión hepáticas. Esta deberá ser de al menos 25 mm de longitud con el fin de reportar la etapa de fibrosis con un 75% de exactitud.
-La biopsia hepática, no debe ser considerada como una prueba esencial, previo al inicio de tratamiento antiviral, especialmente en pacientes con genotipo 2 y 3.
+ Es importante señalar que los métodos no invasivos (Fibrotest, fibroscan, actitest, fibroindex, fibrometer y hepascort) no sustituyen a la biopsia hepática en la evaluación del grado de lesión hepática.
Cual es el objetivo del tratamiento antiviral para hepatitis C
Lograr una respuesta viral sostenida, reduciendo las complicaciones y la incidencia de muerte, el tratamiento deberá ser individualizado, considerando gravedad de la enfermedad hepática, efectos secundarios del tx, respuesta al tx, presencia de comorbilidades y el grado de aceptación del paciente.
- Los factores que influyen en la efectividad del tratamiento antiviral son: edad, género y etina. La efectividad es menor en pacientes con genotipo 1, carga viral alta, mayores de 40 años, sexo masculino y etina afroamericana.
- Se a demostrado que pacientes <75 Kg presentan una mejor respuesta viral sostenida.
- Debe evaluarse el inicio de tratamiento, en pacientes con fibrosis portal o en los que presentan cirrosis compensada y que tienen contraindicación para recibir el tratamiento antiviral. En los pacientes que no reciban tratamiento antiviral, requerirán de supervisión clínica y con estudios bioquímicos, al menos 1 vez por año. Los pacientes con cirrosis requieren una vigilancia cada 6 meses.
Cual es el tratamiento estándar para el manejo de pacientes con infección crónica por VHC
La combinación de interferón pegilado y ribavarina.
+En pacientes con genotipo 1 y 4, el tratamiento con interferón pegilado mas ribavirina, deberá administrarse por 48 semanas.
En pacientes con infección por VHC con genotipo 2 y 3, cual es el manejo terapéutico indicado?
Tratamiento con interferón pegilado más ribavarina (dosis fijas de 800 mg) durante 24 semanas.
Duración del tratamiento combinado en pacientes con infección por VHC genotipo 2 y 3
Iniciar tratamiento combinado con interferón pegilado más ribavarina, en principio, se debe administrar de 12 a 24 semanas.
Duración del tratamiento combinado en pacientes con infección por VHC genotipo 1 y 4
Tratamiento combinado de interferón pegilado más ribavarina por 48 semanas.
