CRUP Flashcards
CRUP- Definición
La laringotraqueitis, es una enfermedad respiratoria aguda. súbita, de presentación en edad pediátrica. Se caracteriza por tos traqueal, estridor laringe inspiratorio y disfonía, estos datos clínicos conforman la triada característica de la enfermedad.
+Los agentes causales más frecuentes, son el virus parainfluenza tipo 1 3; con menor frecuencia; Adenovirus, VSR, influenza A y B, Echovirus, micoplasma.
Ocasionalmente puede presentarse también por Enterovirus, sarampión, parotiditis, rhinovirus y difteria
Se considera una enfermedad que se autolimita, pero puede evolucionar a dificultad respiratoria grave.
Laringotraqueítis- Patogenia
Es una enfermedad infecciosa aguda, que afecta predominantemente a la población pediátrica de 6 meses a 3 años de edad y es una causa común de obstrucción de la vía respiratoria alta.
-Predomina más en varones.
Agentes más frecuentes:
- Virus parainfluenza tipo 1 y 3
- Con menor frecuencia: Adenovirus, VSR, influenza A y B, ECHOVIRUS, Micoplasma, Enterovirus, SARAMPÓN, Parotiditis, Rhinovirus, Difteria
+Se considera una enfemedadad que se autolimita, sin embargo en algunos casos puede evolucionar a dificultad respiratoria grave.
Triada clásica de la laringotraqueitis
Disfonía, estridor inspiratorio, tos traqueal
Se debe investigar a los pacientes graves por LTA
Estado mental, estridor laríngeo inspiratorio, dificultad respiratoria, FC, FR, Sato2, palidez, hipología o cianosis.
Escala de WSTLEY
+
Hallazgos radiográficos en AP de cuello
Solo el 50% de los pacientes muestra el signo clásico de aguja o torre, este consiste en una disminución de la columna de aire subglótico y en proyección lateral, la presencia de sobre distensión de la hipo faringe.
-No se recomienda su uso rutinario.
Hallazgos en la Citometria hemática
Ocasionalmente se observa leucocitos con predominio de linfocitos.
Ventajas de usar los criterios de escala de westley y el uso de glucocorticoides;
Westley:
-Menor número de revaluaciones o reingreso, EIH más corta, menor dosis de unos de epinferina, disminución en la intensidad de los síntomas, disminución del estrés en padres y pacientes en las 24h posterior al inicio del tratamiento.
Glucocorticoides:
-Reducción en el número y duración de las hospitalizaciones, reducción en la frecuencia de revalorizaciones médicas por síntomas persistentes por lo que su uso se considera la piedra angular en el manejo de la LTA ya sea IM O VO.
+Dosis: 0.60 mg/kg du
+Pacientes con vómitos, la budesónida (fluticasona un poco menos efectiva) NUS o dexametasona IM pueden ser preferible.
Ventajas del uso de epinefrina nebulizada:
La epinefrina racémica y la L-epinefrina nebulizada, presentan la misma eficacia,
- Su uso disminuye a dificultad respiratoria a los 10 minutos de su administración.
- Reduce la necesidad de incubación.
Se recomienda el uso de epinefrina neblinada de 4ml, 4 amps de 1mg/mLi 1:1000, sin diluir administrada con O2 sup.
Definición de la epiglotis aguda
También conocida como supra glotitis es un proceso inflamatorio, el cual involucra la epiglotis y estructuras adyacentes: superficie lengua posterior, tejidos blandos contiguos, y pliegues aritenoepiglótico. Es considerada una infección grave de la vía aérea supraglótica que amenaza la vida por lo que se considera una urgencia médica.
El Heamophilus influenza es una bacteria gram -; de los 6 tipos capsulados (A,B,C,D,E,F) de tipo b (Hib) es la principal causa de enfermedad invasiva en los niños, especialmente en regiones no industrializadas, causando meningitis, epiglotis, sepsis, osteomielitis, arteritis y dentro de las enfermedades no invasivas: neumonía y otitis media. Se reconoce al Hib como etiología más frecuente de la epiglotis aguda, sin omitir que algunos cuadros de epiglotis aguda pueden ser causa no infecciosa.
Ventajas de la aplicación extensa de la vacuna conjugada contra H. influenza tipo B
La incidencia de epiglotis ha disminuido en forma significativa en niños y a aumentado su incidencia en adultos.
-Es una enfermedad infecciosa que progresa rápido poniendo en peligro la vida por obstrucción de la vía aérea, por lo que es considerada una urgencia.
+Presenta una efectividad de hasta un 98%
Factores de riesgo ante una obstrucción de la vía aérea superior por epiglotitis aguda
Niños sin inmunizar contra Hib, edad de entre 5 a 11 años, sexo masculino, adultos jóvenes, inmunosuprimidos, uso de ABO persistente, enfermedad oncológica, inmunodeficiencia primaria o adquirida, defectos de la motilidad de neutófilos, hipoparatiroidsmo.
Cuales son los agentes etiológicos más frecuentes en la epiglotitis aguda en pacientes inmunocomprometidos:
- Cándida spp
- VHSx tipo I
- Virus zóster
- Parainfluenzae.
Cuales son las 4 D`s en epiglotitis aguda:
Sialorrea, disfagia, disfonía, disnea o dificultad respiratoria.
Diagnostics diferenciales cuando un paciente presenta obstrucción de la vía aérea superior y sospecha de epiglotitis aguda realizar diagnóstico diferencial con:
Laringotraqueitis, traqueítis bacteriana, absceso retrofaríngeo, cuerpo extraño, anafilaxia, daño por inhalación, edema angioneurótico, daño por líquidos calientes, agentes cáusticos, enfermedades linfoproliferativas.
Complicaciones por epiglotitis auda en niños cuando presentan de inicio una evolución insidiosa
Otitis, meningitis, neumonía, celulitis, propagación de la infección a tejidos profundos de cuello, infección nosocomial: neumonía asociada a ventilador.
Considerar la exploración física de la vía aérea por medio de laringoscopia directa en caso de:
- Obstrucción grave de la vía aérea con estridor.
- Sospecha de infección (edema localizado en cía aérea superior) con o sin complicación que implique cirugía de la vía aérea.
En la radiografía lateral de cuello el hallazgo indicativo de edema grave de epiglotitis: “signo del pulgar” sin embargo, presenta una baja sensibilidad de 38% y especificidad 78% para el diagnóstico de epiglotitis aguda.
+No se recomienda la realización de hemocultivo y Bh de rutina como parte del escrutinio inicial.
Que hallazgos se pueden encontrar en TAC contrastada o RMN de cuello
En epiglotitis aguda ante la sospecha de complicación o diagnóstico diferencial en busca de :
- Absceso en la epiglotitis o en la base de laguna.
- Traqueitis bacteriana.
- Angiodema hereditario
- Granuloma de cuerda vocal.
Manejo terapéutico en CRUP
Considerar los siguiente medidas en los pacientes con epiglotitis aguda:
-Asegurar la vía aérea por la posibilidad de evolución a la obstrucción completa.
-Evitar ansiedad e incremento de la dificultad respiratoria, no agitar al niño con procedimientos inecesarios, evaluando riesgo/beneficio:
Prescindri de lavisualización directa con abate lenguas
Ver punciones
Separación del paciente de su familiar
Adopción de postura no elegidas por el paciente
Favorecer:
+Adopción de posición libremente elegida, no forzar al niño a adoptar la pupina.
+Si el paciente se encuentra estable y requiere traslado, mantener al paciente cargado en brazos de su familia (no recostado) y acompañar de personal médico.
-Asegurar la vía aerea si se requiere movilizar al paciente.
En pacientes con sospecha de epiglotitis se debe tener en consideración
Hospitaliazar
- Vigilar estrechamente los datos de progresión de obstrucción de la vía aérea superior.
- Considerar que el paciente con dificultad respiratoria grave (inestable) y que amenace con la vida debe admitirse a UCI.
Indicaciones para incubación oro o nasotraqueal:
+pO2 < de 60 mmHg con FIO2 de 0.6, en ausencia de cardiopatía congénita cianógena.
+Pao2 > de 50 mm Hg
+Obstrucción de la vía aérea
+Fatiga neuromuscular
+Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (tos, deglución, náuseas).
+Inestabilidad hemodinámica
+Depresión neurológica
+Considera que la laringoscopia o broncoscopia ser de utilidad par diagnóstico diferencial.
La entubación usualmente puede ser realizada a las 24 a 48 h, en espera a la respuesta a antibióticos. Si se dispone de la laringoscopia o nasofibroncospia se recomienda realizar para apoyar la decisión del tiempo de incubación.
Tratamiento farmacológico en EPIGLOTITIS-CRUP
La piedra angular en el tratamiento de epiglotitis aguda infecciosa es la estabilización de la vía aérea (manejo de la obstrucción de la vía aérea) y el inicio temprano de los ABO.
-Se recomienda cefalosporina de segunda o tercer generación durante 7 a 10 días.
Ceftriaxona:
- Adolescentes y adultos 75-100 mg/kg/día IV/IM c/12 a 24 h
- Lactantes y escolares: 50 a 75 mg/kg/día iv o im c/12 h o 24h sin exceder 2g al día.
Cefotaxima:
<12 años: 100 a 200 mg/kg/día IV/IM dividido cada 8 horas
> 12 años: dosis adulto 1-2 gr cada 6 o 8 horas, dosis máxima de 12 gr día
Infecciones que ponen en peligro la vida 1 a 2 gr cada 4 horas, sin exceder de 12 g/d
Cefuroxima:
100 a 150 mg/kg/día IV/IM cada 8 horas con dosis máxima de 6 gr al día.
En caso de no contar con cefalosporinas que tratamiento ABO se puede usar en pacientes con epiglotitis
TMP/SXZ 8 a 12 mg/kg/día dividido cada 12 horas.
Ampicilina sulbactam 100 a 200 mg cada 6 hrs im/iv
+No se recomienda el uso de epinefrina racémica o esteroides IV en niños con epiglotitis aguda infecciosa.
Cuando esta indicado la quimioprofilaxis contra Hib
Debido a alta colonización por Hib posterior a la exposición en poblaciones cerradas, se indica a los contactos del caso índice:
- Contacto intradomiciliario.
- menores de 4 años no vacunados o con esquema incompleto.
- Todos los miembros del domicilio con un > de 12 meses, a pesar de haber recibido las tres primeras dosis.
- Todos los miembros de un domicilio con un niño inmunodeficiencia
- Guarderias y unidades pediatricas
Esquema de rifampicina
La Rifampicina erradica el hib de faringe en el 95% de los portadores, se recomienda vía oral por 4 día, dosis máxima de 600 mg, una vez al día según el siguiente esquema:
- De menos un mes 10 mg/kg día cada 24 horas
- 1 mes a 12 años de edad 20 mg/kg/día (máximo 600 mgs)
- Adultos 600 mg/día
- No se recomienda en embarazadas.
Esquema de vacunación contra Hib:
Consta de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad con refuerzo a los 18 meses.
El esquema recomendado es:
Aplicar a los <12 meses de edad, tres dosis de 0.5 con un intervalo de dos meses, aplicándola idealmente la primera a los 2 meses, la segunda a los 4 y la tercera a los 6 meses de edad.
-El esquema de vacunación en niños que no recibieron vacuna pentavalente: Cuando se inicia el esquema de vacunación entre los 12 y 14 meses, sólo se requieres 2 dosis, con intervalo entre las mismas de 60 días, si la vacunación se inicia a partir de los 15 meses de edad solo se necesitara una dosis.
Todos los niños deben contar con esquema completo de vacunación contra Hib a las siguientes edades:
-De 3 dosis a la edad de 2,4 y 6 meses, refuerzo a los 18 meses, considerar con riego al niño que no esté inmunizado contra Hib
