Infecciones de vías respiratorias altas. Flashcards
El término infección aguda de las vías respiratorias superiores (IAVRS) - DEFINICIÓN
se refiere a la enfermedad infecciosa, que afecta el aparato respiratorio desde la nariz hasta de la epiglotis, durante un periodo menor de 15 días, frecuentemente ocasionado por virus y ocasionalmente por bacterias.
IAVRS- Salud pública
Es la principal causa de enfermedad, en México; igualmente el primer motivo por el cual se busca la atención médica.
La enfermedad se presenta en dos grupos etarios.
+Los pacientes pediatricos (< 4 años) representan 2/3 de la población en general.
Los niños presentan entre 2 a 4 episodios de infección respiratoria, anualmente; hasta 5 a 8 episodios de resfriado común al día.
-En el 80 a 90% la etiología es viral, siendo episodios benignos y se alutolimitan en corto tiempo.
De etiología bacteriana en niños del 15 a 30%, adultos del 5 al 20%, presentando como agente más frecuente. Streptoccocus Pyogenes (EBHA), Streptococcus Pneumoniae, Mycoplasma pneumniae, Nisseria meningitidis y Niseria gonorrhoeae.
Mecanismos de contagio de las IAVRSn
-Por contacto directo de persona a persona, especialmente a través de gotas de secreción respiratoria 5Um, que pueden alcanzar 1 m al toser o estornudar.
-Fomites
+La mayor contagiosidad es al inicio de la sintomatología y mientras el paciente se encuentra en el periodo febril.
Cuadro clínico relacionado con el resfriado común
- Congestión nasal.
- Fiebre
- Odinofagia
- Tos
- Disfonía
- Irritabilidad
- Congestión conjuntival
Cuadro clínico de faringoamigdalitis estreptocócica
+Fiebre
+Exudado amigdalino
+ Inflamación amigdalina o faringe hiperemica
+Adenopatía amigdalina o faringea hiperémica
+Adenopatía anterior dolorosa o linfoadenitis
+Ausencia de tos.
En que edad es más frecuente la faringitis por EBHGA
Es infrecuente en niños menores de 3 años de edad y raramente menores de 18 años de edad. Por lo que es más frecuente entre los 3 y los 14 años de edad.
Características clínicas en sospecha de faringitis de etiologia viral
- Tos
- Disfonía
- Congestión nasal
- Dolor faríngeo de más de 5 días de duración
- Vesículas o aftas en orofaringe, estas orientan a faringitis de etiología viral.
Características clínicas en pacientes con Rinitis alérgica.
- Congestión nasal.
- Rinorrea.
- Estornudos y prurito nasal asociados frecuentemente a cambios estacionales.
Características clínicas en pacientes con sospecha de sinusitis,
- Cuadro clínico de vías respiratorias superiores por más de 6 días
- Dolor facial que se intensifica con los cambios de posición y dolor en puntos de senos paranasales
- Congestión nasal
- En los lactantes el Dx de sinusitis puede basarse ante un cuadro de rinofaringitis con tos de más de 7 días de evolución.
Cantor score modificada auxilia al clínico en la predicción de la infección estreptócocica, con base en:
+Alta probabilidad de infección por estreptococo con criterios Centor de 3 a 5, el médico puede considerar el uso de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA, en caso de no disponer de ella evaluar riesgo/ beneficio de inicio de ABO.
+Baja probabilidad de infección por estreptococo con criterios de Centor entre 0 -2, el uso de prueba rápida dude detección de antígeno de EBHGA no ofrece mayor certeza diagnóstica.
Cuando se deberá realizar cultivo de exudado faríngeo
- Pacientes con criterios clínicos de faringitis estreptocócica
- Pacientes con faringoamigdalitis estreptócica que presenta falla al tratamiento (su realización dependerá de la disposición del recurso: primer o segundo nivel de atención).
El seguimiento con cultivos de control de exudado faringe se realiza solo en los siguientes casos;
- Pacientes con antecedentes de fiebre reumática.
- Pacientes con faringitis aguda en un brote de glomerúlo nefritis aguda post estreptócocica o de faringitis por estreptococo del grupo A en comunidades cerradas o parcialmente cerradas.
- Contagio intrafamiliar “Ping-Pong” de Estreptococo del grupo A.
- Pacientes sintomáticos con tratamiento completo para faringitis estreptócocica aguda.
- Contactos asintomáticos de pacientes con faringitis estreptócocica del grupo A, excepto aquellos con riesgo elevado para infecciones frecuentes o secuelas no supurativas.
-No se recomienda realizar determinación de ANTIESTREPTOLISINAS en niños con FA estreptócocica aguda.
Manejo terapéutico en pacientes con
-Paracetamol es el medicamento de elección para el manejo en los pacientes con resfriado común.
-No se recomienda el uso de ABO en el resfriado común, centrarse en un plan conservador.
+No se recomienda usar en el resfriado común:
Antitusígenos.
Descongesionantes.
Spry nasal o bromuro de ipatropio
Vitamina C
Gluconato de Zinc
Dar ABO inmediato en pacientes
Faringoamigdalitis aguda estreptocócica
Otitis media agua bilateral en niños de 2 años
Otitis media aguda en niños con otorrea.
En que momento se recomienda enfatizar a los padres acudir a una nueva valoración médica cuando:
La fiebre persiste durante más de 3 días
Empeoran los síntomas o aparezcan nuevos después de 3 a 5 días de evolución
No presentar mejoría de los síntomas de 7 a 10 días.
Prevención en IVRAS
Evitar el contacto con personas que están cursando con enfermedades respiratorias agudas, así como evitar que los niños asistan a la guardería cuando presentan el proceso infeccioso.
-Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de edad y continuar con la leche materna hasta los 12 meses de edad.
+Lavado de manos.
Definición de sinusitis.
Los términos sinusitis y rinosinnusitis, se consideran sinónimos, en la actualidad el termino mejor aceptado es rinosinusitis que refleja de forma adecuada el proceso fisiopatológico de origen a la infección.
+Proceso infeccioso e inflamatorio agudo a nivel de la nariz y senos paranasales,que persisten por más de 10 días y menos de 3 meses, existe consenso de diferentes guía que refieren a la rinosinusitis aguda a la presencia del cuadro clínico de IVRA de 10 a 14 días hasta los 90 días sin memoria clínica.
-Se caracteriza por la presencia y persistencia de signos y síntomas de infección de vías respiratorias altas. Los senos maxilares y etmoidales anteriores, son los sitios más frecuente de infección los niños.
Rinosinusitis - Salud pública.
La sinusitis bacteriana es una de las complicaciones más frecuentes de la rinusinuitis viral, se calcula en 7% en niños de 6 a 11 meses de edad 10% en los de 12 a 33 meses y 7% en los de 24 a 365 meses.
Factores de riesgo para sinusitis
Puede ser infecciosa, alérgica y no alérgica.
+Los mayoría de los cuadros en fase aguda es precedida por una infección de vías aéreas altas de etiología viral.
A partir de los 7 días de inicio del cuadro cínico se tiene mayor probabilidad de presentar invasión bacteriana subsecuente, dando como resultado la rinusinusitis bacteriana aguda.
-Los pacientes se presentan asintomáticos posterior a la infección.
+huesos etmoidales anteriores y senos maxilares son los sitios más frecuentes en los niños.
La rinusinusitis viralmente procede a la súper infección por que agentes
S. pneumoniae
H. influenzae
M. Catarrhalis
- S. oneumoniae presenta una resistencia a la penicilina en 3 a 12% con sensibilidad reducida, mostrando como factor de riesgo:
- Asistencia a guardería
- Infección respiratorias altas.
- Nivel socioeconómico.
Otras enfermedades asociadas con la presenciad e rinosinusitis bacteriana anda y predisponentes a eventos recurrentes o crónicos …
- Rinitis alérgica
- ERGE
- Inmunodependecncias adquiridas o congénitas
- Pólipos nasales
- Fibrosis quística
- OM
- Bronquitis
- Hipertrofia de adenoides
- Tumores o cuerpos extraños
+La sinusitis alérgica precede el desarrollo de la sinusitis, debido a la obstrucción nasal e inflamación con interrupción de la depuración normal mucociliar.
La presentación de la rinosinusitis bacteriana en los niños se clasifican en 2 formas:
Presentación común:
-Persistencia de los síntomas posterior a 10 a 14 días con:
descarga nasal o retrofaringea de cualquier calidad o purulenta, malestar general.
+puede estar presente o no; fiebre, tos, irritabilidad, letargia, dolor facial, ronquidos, variabilidad en la presencia de fiebre, dolor facial y cefalea, tos diurna que empeore en la noche.
Presentación severa:
- Fiebre >39 (con pobre respuesta a antipirético).
- Descarga nasal purulenta asociada a tos.
- Cefalea.
- Dolor facial: arriba de los ojos entrecejos
- edema facial.
- Hipersensibilidad a los senos.
La presentación de la rinosinusitis bacteriana en los niños se clasifican en 2 formas:
Presentación común:
-Persistencia de los síntomas posterior a 10 a 14 días con:
descarga nasal o retrofaringea de cualquier calidad o purulenta, malestar general.
+puede estar presente o no; fiebre, tos, irritabilidad, letargia, dolor facial, ronquidos, variabilidad en la presencia de fiebre, dolor facial y cefalea, tos diurna que empeore en la noche.
Presentación severa:
- Fiebre >39 (con pobre respuesta a antipirético).
- Descarga nasal purulenta asociada a tos.
- Cefalea.
- Dolor facial: arriba de los ojos entrecejos
- edema facial.
- Hipersensibilidad a los senos.
+La rinosinusitis disminuye su incidencia a partir de los 7 años de edad al igual que la otitis media supurada.
Sintomas clínicos en pacientes con rinosinusitis
Eritema leve, edema, descarga mucopurulenta, dolor facial. hipersensibilidad sobre los senos paranasales, raro en lactantes, este signo desconsiderado para un proceso bacteriano agudo. Dolor unilateral reproducible a la percusión o a la digitopresión sobre el cuerpo del seno frontal o maxilar, este signo puede indicar proceso bacteriano agudo. Edema periorbitario, sugestivo de sinusitis etmoidal.
En el examen físicos de rinosinusitis se debe considerar
Faringe
Membranas timpánicas
Ganglios linfáticos cervicales, usualmente con contribuyen al Dx de sinusitis bacteriana aguda.
+EL valor de la transiluminación de los senos muestra líquido en los senos paranasales frontal y maxilar es controversial.
+La rinosinusitis aguda puede desencadenar hiperreactividad bronquial o asma.
Pruebas diagnósticas para rinofaringitis
La punción y/o aspirado tiene como objetivo la visualización directa del contenido y las características del antro maxilar y permite tomar cultivos para guiar el tratamiento antimicrobiano.
El cultivo de secreción de los senos paranasales obtenida por punción se considera el estándar de oro para el Dx, para confirmar la presencia bacteriana se requiere una recuperación de >10x4 unidades formadoras de colonias/mLI de las actividades paranasales.
Otros:
-RX
- TAC nariz y SPN (sensibilidad del 87%, especificidad 41%, VPP 24%, VPN 93%).
-USG
-BHc y cultivo nasofaríngeo.
Tratamiento medico en pacientes con Rinosinusitis
El tiempo de tratamiento medico recomendado es de 10 a 14 días
+ El tratamiento de primera línea para sinusitis bacteriana aguda en los niños es con amoxicilina sola o con clavulanato.
Se recomienda una dosis de 80-90 mg/kg/día en dos dosis para el tratamiento de sinusitis bacteriana aguda por 10 a 14 días.
En pacientes con sinusitis aguda bacteriana de bajo riesgo, se recomienda amoxiclav a dosis de 45mg/kg/día en dos dosis por 10 a 14 días
+Tratamiento de segunda linea la cefuroxima, cefpodoxime o cefdinir.
- En álergicos a la penicilina tipo 1 y sinusitis bacteriana aguda cual es el tratamiento de primer elección:
- Claritromicina
- Azitromicina
+El uso de esteroides tópicos en el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda puede usarse como terapia coadyuvantes.
+La humificación de la mucosa nasal y la solución salina pueden ser útiles para el tratamiento de sinusitis aguda bacteriana al favorecer el drenaje de la secreción de los senos paranasales.
Tratamiento quirúrgico:
En algunos pacientes es convenientes que un ORL efectúe una aspiración del seno maxilar por vía transvasar (como procedimiento diagnóstico-terapéutico). Está indicado cuando el tratamiento empírico ha fallado, pacientes con dolor intenso, sospecha de complicaciones (orbitarias o intacraneales, sospecha de sepsis, sospecha de malignidad). pacientes inmunodepreimidos.
La falla en el tratamiento con amoxicilina sola es habitualmente por la presencia de;
- M. catarrhalis
- H. influenzas resistentes a amoxicilina.
- S. pneumoniae resistente a penicilina.
La frecuencia de cepas resistentes de S. pneumoniae y H. influenzas es mayor en los pacientes con rinosinusitis aguda recurrente en comparación con aquellos con sinusitis aguda.
-Se considera que es por el antecedente previo de tratamiento con amoxicilina,
-El Ac clavulánico, es másactivo contra M. catarrhalis y H. influenzas resistentes a la amoxicilina.
+En niños con pobre tolerancia oral, se puede requerir tratamientos cortos por vía parenteral.
Criterios de referencia en pacientes con Rinosinusitis
Cuando el paciente no mejore en las siguientes 72 horas de haber iniciado el tratamiento deberá revisarse y considerarse la modificación del esquema ABO.
-Con pobre respuesta al tratamiento con amoxicilina sola, agregar clavulanato y subir la dosis, sin memoria adecuada en las siguientes 48 horas referir al segundo nivel de atención.
Tumor de Pott
La sinusitis aguda frontal se manifiesta como una cefalea frontal intensas con aumento de la sensibilidad en la región, la disminación anterior produce edema del periosto y osteomielitis que se manifiestan por un aumento de volumen frontal conocido como tumor de POTT.
La diseminación intracraneal a partir de esta vía origina un absceso intacraneal.
Mecanismo FB de la celulitis preseptal
Es una complicación orbitaria de la sinusitis aguda, involucra únicamente el tejido anterior al sexto orbitario (capa fina de tejido fibroso, que se origina del periostio del reborde ordinario tanto superior como inferior y sirve como barrera entre los párpados y la órbita, por detrás de este se encuentra la grasa orbitria., limitando la diseminación de proceso infeccioso o hemorragias ). Manifestandose por: -Edema palpebral -Eritema -Conjuntivas -Fiebre
Medidas preventivas para la infección de vías respiratorias altas:
Lavado de mano
Evitar el humo del tabaco
Reducción la exposición a alérgicos
-Vacunación anual contra la influenza.
Considerar la visita médica como una oportunidad de educar e informar a los padres en la prevención de las infecciones respiratorias altas y por lo tanto la disminución del riesgo de rinosinusitis bacteriana, otorgar información sobre:
+Historia natural de la enfermedad de las infecciones respiratorias altas.
+ Diagnóstico de probabilidad etiología bacteriana de la sinusitis aguda.
+Indicaciones de uso de los ABO viral y resistencia bacteriana.
+Observación de las complicaciones: datos de alarma.
Otitis media- Definición.
La OMA es una enfermedad del oído medio, de inicio súbito, que se caracteriza por la presencia de líquido, asociado a signos y síntomas de inflamación local.
Constituye una de las principales IRA en la edad padiatrica y representan una proporción importante como causa de consulta en atención primaria en todo el mundo.
OMA- Salud pública
Hasta el 60% de los pacientes de 6 meses de edad.
En México se presenta en menores de un año hasta el 4.2%.
De 1 a 4 años (17.8%)
+ Los niños menores de 4 años representan casi la cuarta parte de todos los casos (17.8%)
-El mayor riesgo de complicaciones médicas mayores las tienen los niños menores de 2 años.
La vacuna conjugada heptavalente incluye los 4 serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23 F, que cubren del 65 al 88% de los casos de la enfermedad invasora por neumococo
Patogenia de la OMA
Es causada por múltiples factores, que alteran la función de la trompa de eustaquio (infecciones, alergias o paro trauma que estimulan la mucosa del oído medio y las células inflamatorias para la liberación de mediadores que ocasionan el proceso infamatorio, con lo que las bacterias y los virus de la nasofaringe normalmente eliminan mediante los movimientos celulares).
Las frecuencias de IRA o OMA de etiología viral son similares, aunque la OMA de origen bacteriano generalmente es precedida por una infección viral que se presenta en promedio 3 a 4 días antes, la frecuencia de OMA es más elevada en niños menores de 2 años de edad debido a las canciones anatómicas de la trompa de Eustaquio y la inmadurez del sistema inmune.
Son factores de riesgo para OMA Y OMA con derrame que deben ser identificados en forma oportuna:
Asistencia a guardería, exposición ambiental a humo de cigarro y otros irritantes y alérgenos que interfieren con la función de la trompa de eustaquio, falta de alimentación con leche materna, uso de chupones, antecedentes familiares, anormalidades crüneofaciales, deficiencias inmunológicas, ERGE.
Consideraciones diagnosticas en pacientes con OMA
Los signos y síntomas iniciales de OMA a menudo son inespecíficos, similares a una IAVRA, el diagnóstico sede ser difícil en menores de 2 años de edad.
+Es importante la valoración con otoscopio neumático, para establecer el diagnóstico de certeza de OMA y como consecuencia, se ocasiona un sobrediagnóstico tardío y por consiguiente, se usa en forma inadecuada los ABO lo que favorece el incremento a resistencias bacterianas o bien al desarrollo de complicaciones.
+En niños se requiere de una combinación de los siguientes puntos para establecer el diagnóstico:
- Historia de inicio agudo de signos y síntomas
- Presencia de líquido en oído medio
- Identificación de signos y síntomas de inflamación del oído medio mediante otoscopio neumático.
Hallazgos clínicos en pacientes con OMA
+La presencia de líquido en oído media se identifica mediante otoscopio neumático;
- Inflamación de la membrana timpánica
- Movilidad de la membrana timpánica limitada o ausente
- Nivel hidro-aéreo detrás de la membrana timpánica
- Otorrea
Los signos síntomas de inflamación de oído medio se identifica mediante:
-Otalgia, que interfiere con las actividades normales del niño, o eritema de la membrana timpánica, pueden presentarse acompañados de fiebre, irritabilidad o hiporexia.
Son signos y síntomas sugestivos de OMA en niños menores de 3 años:
+Irritabilidad, fiebre, hiporexia, falta de sueño, escurrimiento nasal, conjuntivitis, disminución de la audición, otalgia.
Son criterios cínicos para el diagnóstico de OMA con derrame;
Oído enrojecido, irritabilidad o alteraciones del sueño en lactantes, falta de respuesta de los lactantes a las voces o sonidos ambientales, alteraciones en el lenguaje, dolor intermitente de oído medio, problemas en e desarrollo escolar, otoscopia neumática opaca o amarilla, en posición neutral o retraída, con disminución de movilidad o nivel hidroaéreo.
Manejo terapeutico en pacientes con OMA
- Los ABO deben indicarse cuando se requiere reducir la morbilidad que no puede disminuir con el uso de analgésicos.
- La amoxicilina a dosis elevadas, es el ABO de elección en cada episodio de OMA, a menos que exista otra razón para seleccionar un agente diferente.
Se recomienda usar de primera elección AMOXCICILINA a dosis de 80 A 90 MG/kg durante 5 a 10 días de acuerdo a la edad del paciente y el momento de inicio de la OMA bacteriana. En mayores de 6 años, la duración recomendada es de 5 a 7 días, con lo que se disminuye costos.
En pacientes con enfermedad grave (otalgia moderada a grave o fiebre >39ºc) y en aquellos en quienes se desea cubrir otras etiologías como microorganismos B-lactamasa positivos como H. influenzae y M. catarrhalis, la terapia debe iniciarse con dosis alta del componente B-láctamico (90mg /kg/día) valorar respuesta a las 72 horas.
+No se recomienda el uso de tmp-smxz por su alta resistencia.
En pacientes alérgicos a betalactámicos, las alternativas terapéuticas en OMA por adecuada concentración de oído medio son CLARITROMICINA, CLINDAMICINA y AZITROMICINA.
Se recomienda administrar ABO en menores de 6 meses a 2 años con diagnóstico de OMA y datos clínicos de infección grave para evitar complicaciones. Es indispensable vigilar en forma estrecha las primeras 48 a 72 horas para evaluar respuesta a terapéutica y presencia de complicaciones en este grupo de pacientes.
+No se recomienda el uso de gotas éticas, con o sin antibióticos, gotas nasales, mucolíticos o antihistamínicos, pues no aportan beneficios al tratamiento de OMA.
El manejo de OMA debe incluir manejo del dolor y fiebre, por lo que se recomienda usar analgésicos-antipiréticos para el control de los síntomas en el paciente, por lo que puede darse paracetamol o ibuprofeno.
Mastoiditis -Definición.
Se define como disminución de la infección a la estructura trabecular ósea de la apófisis mastoides.
El término parálisis facial se aplica a la parálisis del VII PC de tipo periférico y de comienzo agudo, puede ser completa o con pérdida total de la movilidad o incompleta.
Absceso de BEZOLD
El absceso consiste en un absceso originado como complicación de una mastoiditis formando una colección purulenta que se extiende hacia el músculo esternocleidomastoideo y digástrico o las láminas de la facia cervical profunda.
-El absceso subperióstico se presenta como colección purulenta que produce desplazamiento anterior de pabellón auricular, edema e hipertermia con dolor en la región mastoidea y en los cuadrantes posteriores del conducto auditivo externo.
+La laberintitis es un desorden inflamatorio del oído medio se puede ser producido por el paso de microorganismos o toxinas en casos de otitis media.
Otitis media- Patogenia
Los patógenos responsables son los mismos que los de OMA;
Neumococo (30%), H. influenzae (15%), Estreptococo beta hemolítica (15%), Estafilococo aureus (10%), otros gram (-)
Teoría de tschiassny
Parálisis facial; menciona que el nervio facia se involucra durante la OM debido a la presencia de una dehiscencia ósea donde se produce una comunicación neurovascular entre el oído medio y el nervio facial. Otra teoría menciona que la infección produce una compresión en los vasos sanguíneos que nutren al nervio facial y esto puede provocar isquemia local e infarto del nervio, con la consecuente parálisis.
Agentes responsables del absceso de subperiósticos y absceso de Bezold:
Absceso subperióstico: S. pneumoniae en un 36%, S. epidermis en 13.9%, Pseudomonas auriginosa en un 8.3%, Fusobacterium necrophorum, en un 8.3%, H. influenzas en 2.8%
absceso de Bezold se aisló como agente causal a Streptococcus sp. puede acompañarse de tortícolis, hipoacusia, otorrea.
+La laberintitis es una complicación potencial de la otitis media que puede ocurrir por invasión dieta del oído interno por organismos o por el paso de toxinas bacterianas u otros mediadores inflamatorios a través de la membrana de la ventana redonda. presenta vértigo, nistagmo e hipoacusia neurosensorial, acompañandose de síntomas vágales.
+En petrositis, el orgaismo predominante es P. aeruginosa.
Metodo diagnostico en otitis media
-Factotres de riesgo asociados son la neumatización de la mastoides con adelgazamiento de la corticas que se inicia después de los 2 años de edad por lo que el absceso de Bezold antes de esta edad es raro.
Otros factores de riesgo son pacientes con alteraciones en el sistema inmune, DM, VIH inadecuado o falta de adherencia al tratamiento para la otomastoiditis aguda así como el tipo, virulencia y resistencia del agente etiológico.
Algunos factores de mal pronóstico evolutivo de OMA son: inicio antes de los 6 meses de edad, episodios recurrentes, familiares directos con complicaciones éticas por enfermedad inflamatoria.
Signo de Jaques
La mastoiditis se presenta con cuadro caracterizado por otalgia, fiebre y otorrea, puede ocurrir abobamiento del tímpano y pared posterior del CAE y edema retroauricular con desplazamiento de pabellón auricular.
-La parálisis facial es evidenciada por inmovilidad o disminución de movimientos de la hemicara afectada.
Sx de Gradeingo
Triada caracterizada por dolor facial, otitis media, y parálisis del nervio abducens (VI pc), característica de la petrositis.
